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tion du nombre des cellules médullaires. Or, la disparition d'un certain nombre de cellules de la moelle est une grosse, très grosse, irréparable lésion. Elle correspond à la perte définitive des fibres nerveuses qui en dépendent et des éléments musculaires auxquels ils transmettent l'influx moteur et trophique. Il doit en être ainsi dans les cas anciens, abandonnés à eux-mêmes, pour ces cas où la déchéance musculaire est chose acquise. A l'articulation supprimée, aux muscles perdus, doivent correspondre des éliminations d'éléments médullaires, comme on en voit chez les amputés après l'ablation d'un segment du membre.

Pour ces cas il n'y a point de doute, et ces expériences viennent corroborer ce que Klippel avait constaté dans son cas.

Mais le point délicat et que l'expérimentation doit éclaircir encore, c'est de savoir ce qui se passe dans la cellule dès le début. Ces atrophies s'installent avec une rapidité extrême, et elles sont rapidement curables, spontanément parfois, et pour ainsi dire toujours quand le traitement convenable est appliqué à l'heure opportune.

On ne saurait admettre, dans ces conditions, des perturbations très profondes du système nerveux, ni très graves, ni surtout tardives. Ces lésions tardivement constatées sont très intéressantes, mais elles constituent l'aboutissant d'un processus de longue durée. Elles ne sont pas les lésions de Famyotrophie arthropathique, pas plus que l'ankylose qui termine une arthrite ne constitue la lésion de cette affection, pas plus qu'une cicatrice ne représente l'anatomie pathologique d'un abcès.

Leur constatation est donc de très grande importance, car elles montrent qu'à un moment donné la moelle est gravement atteinte; mais sur les changements qui surviennent dès le début dans les cellules, nous sommes encore loin d'être éclairés. Et cependant ce sont ces modifications précoces dans la morphologie ou la composition des cellules qu'il importerait de saisir.

Il n'est point douteux, à l'heure actuelle, que l'état anatomique des cellules de la moelle ne doive subir une modifica-

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tion en rapport avec les phénomènes observés du côté des muscles. De plus en plus nous sommes porté à admettre des changements dans la composition du protoplasma de la cellule, la longueur et la forme de ses prolongements, non seulement dans les états pathologiques, mais même au cours des actes physiologiques les plus simples. A cet égard les recherches des neuro-histologistes nous ont apporté dans ces dernières années des notions très précieuses (Nissl, Forel, Marinesco) en montrant la solidarité étroite du tube nerveux et de la cellule dont il n'est qu'un prolongement très allongé, et la rapidité extrême avec laquelle les altérations de l'un retentissent sur la nutrition de l'autre. Déjà d'autres travaux, exposés et complétés par Klippel et Durante {Rev. méd., 1895, Th. Durante 1891) avaient fait connaître la dégénérescence ascendante, processus très commun, et cependant jusque-là pour ainsi dire complètement méconnu.

Ces travaux ont une portée très générale et s'appliquent à toutes les lésions périphériques. Appliquant ces données à l'étude des amyotrophies d'origine arthropathique, Klippel et Durante se demandent s'il n'y a pas là l'explication de ces très curieux phénomènes.

Ces notions sont extrêmement séduisantes et nul doute que dans certains cas cette pathogénie ne puisse être invoquée, mais cependant on remarquera que le processus de dégénérescence ascendante bien que très précoce ne peut être décelé que quelques semaines après la lésion initiale, dans les cas les plus favorables à cette observation, tandis que lamyotrophie s'installe d'une façon très rapide, et qu'elle est en quelques jours déjà très manifeste.

D'autre part, dans le cas particulier des amyotrophies arthropathiques, les recherches entreprises pour déceler une altération des nerfs sont restées encore complètement stériles.

Il semble donc encore aujourd'hui impossible de renoncer complètement à cette notion déjà ancienne de l'acte réflexe. C'est une explication commode, qui nous rend de grands services, et que l'on peut garder encore provisoirement tout au moins. Cela ne veut pas dire, que cette action trophique

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réflexe soit purement dynamique, car il n'est plus admissible qu'un acte de la physiologie cellulaire s'accomplisse sans qu'il y ait dans les parties constituantes de la cellule, des modifications anatomiques concomitantes ; et cela est principalement vrai pour les neurones.

Mais ces nuances, ces légers changements, leur étude est encore à l'état d'ébauche.

Quand la lésion survient dans l'enfance, elle exerce une influence fâcheuse, non seulement sur quelques muscles, mais sur le membre tout entier, et pour peu que l'évolution de la maladie ait été de quelque durée, on observe d'une manière définitive une atrophie numérique. Un certain nombre de fibres musculaires sont pour ainsi dire supprimées. Des modifications de même ordre s'observent sur les os, les nerfs, et enfin on note la diminution du nombre des cellules motrices des cornes antérieures et l'atrophie globale de ces dernières. On le voit, il y a là quelque chose d'analogue à ce qu'on observe chez les animaux en expérience tardivement sacrifiés. Il y a eu disparition définitive d'un certain nombre d'éléments moteurs, nerveux, etc. C'est que le centre spinal chez l'enfant ne commande pas seulement l'action trophique. Il joue encore un rôle important sur le développement des parties. Ce rôle est temporairement entravé par la maladie, et il suffît d'une obnubilation très courte de cette fonction, pour qu'il en résulte une perturbation dans la croissance du membre.

Traitement. — Les conséquences de ces amyotrophies sont si sérieuses, qu'il importe au plus haut point de s'en préoccuper tant que dure l'affection articulaire, pour les prévenir, ou pour les combattre dès le début. Autant la guérison sera facilement obtenue par un traitement précoce, autant la thérapeutique tardive sera lente en ses effets. Au cours des entorses, le massage est de règle; précoce, il est souverain contre l'atrophie, plus tard il est insuffisant (Castex. Étude clin, et exp. sur le massage. Arch méd., 1891).

Pour les fractures articulaires, le massage bien fait peut rendre d'immenses services, ainsi que l'enseigne Lucas-Cham-

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pionnière ; cela est particulièrement vrai pour le coude. De toutes les fractures articulaires, la plus commune et la plus grave est celle de la rotule. En pareille circonstance, la thérapeutique par le massage peut rendre d'utiles services ; c'était déjà mieux que les nombreux appareils usités autrefois, tous ingénieux, mais peu utiles. Mais ce n'est cependant qu'une pauvre ressource comparée à la suture des fragments, actuellement entrée dans les mœurs. On rend au triceps sa longueur, son insertion, la possibilité de fonctionner au bout de quelques jours, en même temps qu'on libère l'articulation. L'intervention sanglante est en partie justifiée par la crainte de l'atrophie du triceps, dont elle devient le traitement préventif.

Des considérations du même ordre guident les déterminations du chirurgien dans d'autres circonstances. Il y a longtemps que M. Ollier a donné l'atrophie musculaire comme une indication de la résection de certaines jointures, celle du poignet par exemple. La suppression de l'articulation malade suffit pour enrayer l'atrophie, et avec la reconstitution d'une néarthrose, les muscles reprennent de l'ampleur et de la puissance.

Le pronostic de certaines résections, au point de vue fonctionnel, dépend pour beaucoup de l'état des muscles. Ce sont naturellement celles pour lesquelles on recherche surtout de la mobilité (coude, épaule, poignet).

Les opérations articulaires constituent, il ne faut pas l'oublier, de véritables traumatismes. A leur suite, on peut voir aussi survenir des amyotrophies, et c'est une des raisons pour lesquelles le chirurgien doit veiller lui-même avec sollicitude sur les soins consécutifs. Mais tout d'abord il est indiqué de réduire au minimum ce traumatisme, en pratiquant des sections méthodiques, en coupant les ligaments au lieu de les arracher violemment, en extirpant sans précipitation les extrémités osseuses après les avoir mises à sec et préparées comme il convient au lieu de déchirer et contondre les tissus par des manœuvres irrégulières .

Gela est surtout vrai pour certaines opérations articulaires délicates, comme l'extirpation de l'astragale, par exemple.

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A la suite de cette dernière opération, même très bien faite on voit survenir fréquemment une véritable fonte des muscles du mollet, contre laquelle on doit lutter préventivement parle massage et l'électrisation précoces, si Ton veut obtenir tous les bénéfices de l'intervention.

Il est sage aussi d'immobiliser le moins possible après toutes ces opérations, tant pour laisser aux surfaces articulaires la faculté de se déplacer, que pour permettre aux muscles de s'exercer un peu.

Une fois l'atrophie constatée, quel'on n'ait paspula prévenir, qu'on ait négligé de le faire, ou, ce qui arrive le plus souvent, que le malade vienne tardivement à notre observation, il faut commencer le traitement sans délai, sans perdre un jour. Tout retard est préjudiciable, et d'autant plus blâmable que ce traitement est simple. Il demande plus de patience, de bonne volonté et de dévouement que de science ou d'adresse. Deux cas sont à considérer, selon que la lésion articulaire est en évolution ou guérie. Dans le premier, on ne peut toujours instituer une thérapeutique rigoureuse, mais à moins de douleurs vives causées par les contractions musculaires, il faut électriser les muscles, ou prendre telle détermination convenable au sujet de la maladie articulaire dont le traitement prime tout et dont la guérison sera la première condition pour obtenir l'arrêt du processus amyotrophique.

Dans le second, on est plus à l'aise, et les agents physiques doivent être employés avec persistance, avec ténacité pour obtenir le rétablissement des fonctions. Quand le malade peut lui-même exercer des mouvements, c'est déjà un appoint considérable, et l'on peut affirmer alors que le succès sera obtenu d'une manière relativement facile. Au membre inférieur la situation sera en général moins bonne, car le malade fait mal cette distinction entre les mouvements modérés qui suffisent à la mobilisation d'une jointure et à l'entretien des muscles, et la marche qui peut être une fatigue, une imprudence et une source de graves rechutes quand elle est prématurée.

Le traitement comprendra donc en premier lieu la mobilisation spontanée de la jointure si le malade le peut ou le

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veut. L'éducation du muscle par la volonté est un facteur considérable. Mais on ne peut obtenir cet effort de tous les malades, et il y en a qui, malgré leur grand désir d'obtenir la guérison ne peuvent nous aider.

Ayant déjà réduit au minimum la période d'immobilisation, et abrégé autant que possible la durée de la maladie, même au prix d'une intervention sanglante, on doit faire des mouvements provoqués avec ou sans l'aide de machines. C'est là le secret d'un certain nombre de guérisons obtenues par Bonnet.

Mais ce serait très insuffisant si l'on ne faisait plus. Le massage est un précieux adjuvant, à condition d'être quotidien, prolongé et pratiqué méthodiquement. Il est complètement inutile s'il est fait avec négligence , si les séances sont trop courtes, les manœuvres trop superficielles.

Les douches locales, les douches sulfureuses, les frictions chaudes, les bains dans le courant des rivières, aident au rétablissement des fonctions. Certaines eaux chlorurées sodiques ou sulfureuses peuvent aussi rendre des services. Mais le grand remède, est-il besoin de le dire, c'est l'électrisation des muscles. Celle-ci fait merveille, et dans les cas rebelles, c'est notre meilleure ressource, ou plutôt elle seule peut procurer la guérison.

Toutes les machines et les courants sont utiles, mais pas au même degré. Les courants induits sont moins bien tolérés et leur action plus lente ; les courants continus et l'électricité statique donnent les meilleurs résultats.