CINQUIÈME PARTIE DE QUELQUES OPÉRATIONS ARTICULAIRES

.ARTHROTOMIE

L'arthrotomie, c'est l'ouverture chirurgicale d'une articulation. Quand l'incision de la synoviale n'est que le premier temps d'une intervention complexe, ce terme devient insuffisant et l'opération doit être qualifiée par ses manœuvres fondamentales, et selon le but qu'elle poursuit. — Autrefois il est vrai on a abusé du mot et fait entrer trop de choses dans l'étude de l'arthrotomie. On était alors sous l'impression de la liberté reconquise en chirurgie; le fait de pouvoir ouvrir les jointures impunément, était d'une importance considérable, qui renouvelait toute la thérapeutique articulaire.

Depuis longtemps on a ramené le mot à son sens véritable. L'arthrotomie n'est donc qu'une taille articulaire permettant selon le besoin de vider la synoviale, de débarrasser sa cavité des corps étrangers qui pourraient s'y rencontrer, de la drainer. Ainsi comprise l'opération n'est pas absolument moderne ; elle était pratiquée au moyen âge, et peut-être antérieurement. Mais au siècle dernier, avant l'antisepsie, on sait quelle réserve, et combien justifiée, était imposée aux chirurgiens.

L'arthrotomie antiseptique était en vérité bien différente des incisions hasardeuses, pratiquées timidement, tardivement, d'une main tremblante et sous la pression des événements. 11 suffit de rappeler à propos de cette transformation les noms de Lister, Schede, Albert (parrain del'Arthrotomie) Scriba, Panas, Nicaise, Lucas -Championnière, Saxtorph. L'histoire de cette renaissance est clairement exposée dans les travaux fort connus de Piéchaud (Th. 1880), Nicolas (Th. Nancy 1883), Jalaguier (Th. Ag. 1886). Depuis cette époque, l'arthrotomie, acceptée, dif-

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fusée et vulgarisée, est tombée dans le domaine de la petite chirurgie. Peut-être même, dépassant la mesure, en a-t-on multiplié à l'excès les indications. Ici plus que partout ailleurs il faut se garder des exagérations, des déterminations précipitées et des opérations pratiquées à la légère, la thérapeutique articulaire réclamant avant tout du chirurgien du bon sens, de l'expérience, une activité patiente et réfléchie. Chemin faisant, nous avons indiqué déjà antérieurement la plupart des circonstances où l'ouverture des articulations paraissait justifiée. Nous devons ici rappeler ses indications principales, et entrer dans quelques considérations au sujet du manuel opératoire applicable aux diverses articulations.

Indications. — L'arthrotomie dans les limites que nous lui avons plus haut assignées, est applicable aux épanchements sanguins, séreux, séro-purulents, purulents, et aux corps étrangers. Elle est d'abord et avant tout évacuatrice . Quand la jointure est infectée, cette exonération de son contenu ne suffit pas ; il faut en plus assurer l'exact écoulement des liquides septiques, en établissant un drainage rigoureux. La variété des cas, l'intensité très diverse des infections, et les dispositions anatomiques bien différentes d'une articulation à l'autre, ne permettent guère de se confiner dans une pratique uniforme. Ce qui est excellent pour le genou, peut être ailleurs discutable ou mauvais.

Ainsi les hémarthroses du genou ont été l'objet d'un grand nombre de tentatives chirurgicales, alors que pour les autres articulations nul ne s'avise d'instituer l'arthrotomie comme un traitement systématique des épanchements sanguins. — Pour des raisons bien connues ceux du genou ont en clinique une place à part. — Sans doute une incision permet alors de vider la synoviale en peu d'instants. Il est juste aussi de reconnaître que c'est là une opération des plus faciles, dont l'innocuité est à peu près complète. Aussi est-elle énergiquement recommandée par quelques auteurs1. En principe je n'y suis pas

1 G. de Rouville et Donnet, Arch. Méd., 1894. Langlois. Th. Paris,

hostile, mais j*ai toujours pu jusqu'à préseut épargner à mes malades cette intervention, quand l'hémarthrose était simple, c'est-à-dire quand il n'y avait pas de fracture articulaire, de corps étranger traumatique, ou de mobilité anormale résultant de la rupture de gros ligaments.

La ponction aspiratrice, ou mieux la ponction avec un trocart ordinaire, l'application de la baude élastique m'ont dispensé de prendre le bistouri. Les résultats ainsi obtenus sont d'autant meilleurs que l'on peut appliquer sans retard le massage manuel, ou le massage automatique que réalise la bande de caoutchouc, et que le blessé est en mesure d'exercer plus tôt et plus librement sa jointure. Les indications de l'arthrotornie d'emblée me paraissent donc en somme assez limitées même dans leshémarthroses, du genou; et réserve faite pour celles qui accompagnent les fractures de la rotule, les ruptures du tendon ou du ligament rotulien, je ne vois qu'avantage à recourir aux moyens de douceur. Convenablement appliqués, en temps opportun, ils doivent guérir les malades à leur entière satisfaction.

Si Farthrotomie doit être appliquée avec réserve aux épanchements sanguins traumatiques, elle est formellement contreindiquée dans les arthropathies hémopliiliques1. Ces dernières imposent une prudence extrême, car la simple incision articulaire peut être suivie de mort. Tout au plus serait-elle permise dans les castrés rares d'hémarthroses spontanées non tuberculeuses 3.

Pour les épanchements liés aux arthrites infectieuses, l'arthrotornie est devenue d'application courante entre les mains de beaucoup de chirurgiens. A l'égard des arthrites suppurées, la question est réglée, et l'ouverture large, sur un, deux ou plusieurs points de l'articulation, s'impose comme une mesure nécessaire. Encore convient-il de rappeler : 1° qu'une arthrotomie, bien faite, suivie d'un drainage efficace, peut éviter parfois la résection du genou ; 2° que dans les articulations

1 Rossner. (Th. Breslau, 1895). Launay. Th. P. 1899. Piollet. Gaz. hop., 5 avril 1902. Dommartin. Th. P. 1902. Mermingas. Arcli. f. Klin. Chir., 1902.

2 Niort. Th. Paris, 1902.

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serrées et diverti culaires l'arthrotomie simple est très souvent insuffisante, et qu'au poignet, au eou-de-pied. par exemple, la résection d'emblée est une mesure qui s'impose dans certains cas.

Mais pour les épanchements séreux, il est abusif de vanter . l'arthrotomie précoce, car ils guérissent en général aisément et d'une manière prompte et complète parla ponction, ou la compression, avec ou sans immobilisation. Il va sans dire que les arthrites dont l'épanehement séro-purulent est à la veille de devenir purulent doivent être traitées comme s'ils l'étaient déjà; une intervention hâtive trouve alors son indication. Et en cela on sera guidé par l'intensité des phénomènes généraux et locaux, la résistance de ceux-ci à une thérapeutique diligemment comprise, et méthodiquement appliquée, enfin par les renseignements que donnent les ponctions, explorations et l'examen cytologique du liquide.

C'est surtout à propos de l'arthrite blennorrhagique que l'on a formulé cette proposition d'arthrotomie faite de bonne heure, dans l'espoir d'une guérison meilleure et plus rapide. J'ai combattu énergiquement cette opinion soutenue au congrès de chirurgie par M. Thizry. qui s'en est fait le défenseur depuis plusieurs années. Certes l'arthrite blennorrhagique est d'un traitement fort délicat, mais ce n'est pas l'ouverture systématique des articulations gonococeiées qui supprimera les réelles difficultés de cette thérapeutique.

L'arthrotomie, parfois, rarement indiquée, n'est ici le plus souvent qu'une violence inutile surajoutée à la maladie première. — Les moyens de douceur sont préférables, en dépit des soins assidus et de la ténacité patiente que demande leur emploi. — De toutes les arthrites infectieuses, les arthropathies blennorrhagiques sont peut-être celles qui justifient le moins l'intervention sanglante précoce.

Les articulations infectées par les traumatismes ne sauraient être par contre trop largement drainées — avant même l'infection confirmée, au moindre soupçon, il faut ouvrir la jointure menacée. — Enfin la présence d'un corps étranger libre exise la taille articulaire.

Manuel opératoire. — La technique à suivre varie dans ses détails, mais cependant toutes les opérations de cet ordre reposent sur les mêmes principes, et, réduites à leurs termes essentiels, offrent une grande analogie.

Que veut-on en effet? Ouvrir une jointure dans des conditions favorables : 1° à l'évacuation de son contenu, 2° à son exploration, 3° à l'établissement d'un bon drainage; le tout en ménageant le mieux possible les moyens d'union, les muscles et tendons, en un mot en prenant pour l'avenir toutes les précautions compatibles avec l'efficacité de l'intervention.

Mettons d'abord à part les cas un peu spéciaux où Ton est amené à inciser directement sur un corps étranger, à débrider une plaie articulaire, à pénétrer dans la jointure à travers une collection superficielle, et supposons les circonstances les plus ordinaires.

Quelques connaissances au sujet de l'anatomie et de la physiologie des articulations permettent d'inventer sans effort les diverses arthrotomies. Par contre les auteurs qui s'éloignent de ces données tutéiaires tombent aisément dans d'inutiles complications. L'examen de chaque jointure montre aisément ses côtés abordables, marqués d'avance comme des voies d'accès naturelles. Le plus simple est de les utiliser pour entrer dans l'article. Ceci, dit-il, est clair que chacun reste libre de se créer une manière personnelle de couper les parties molles périarticulaires. L'essentiel est d'ouvrir en bon lieu, dans l'étendue suffisante. Parfois cette incision est tout le traitement. Ailleurs ce n'est au contraire qu'un commencement, le but de l'intervention étant d'assurer par le drainage une évacuation permanente.— On le conçoit sans peine, les cas différents comportent quelques variantes dans les procédés dont on aura fait choix pour sa pratique habituelle.

C'est principalement au genou que se présentent les indications de l'arthrotomie, tant à cause de la fréquence considérable des maladies de cette articulation, que des circonstances favorables au succès de l'intervention. Prenons donc tout d'abord le genou comme exemple, puisque c'est à lui que l'on aura affaire le plus souvent.

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De chaque côté de la rotule la synoviale est largement accessible, recouverte de parties molles d'une très faible épaisseur, dans lesquelles n'existe aucun vaisseau digne de quelque considération, aucun organe à ménager. En dedans ou en dehors de la rotule, on a devant soi plus que l'espace nécessaire pour pénétrer dans la synoviale et ouvrir largement sa vaste loge antérieure. On éprouve donc quelque peine à comprendre que la section transversale ait pu être conseillée pour une simple arthrotomie \ — On ne voit pas bien non plus l'utilité de passer à travers le ligament rotulien2 sans être bien sûr de pouvoir lui rendre par la suture sa solidité primitive. — Les incisions latérales sont d'ailleurs adoptées par presque tous les chirurgiens 3. Elles doivent être faites longitudinalement et placées non contre la rotule, mais à deux bons travers de doigls de ses bords. — Si l'on réfléchit à la disposition de la synoviale, on comprendra qu'elles doivent remonter beaucoup, de plusieurs centimètres, au-dessus de l'interligne, et qu'il n'est pas nécessaire de les faire descendre bien loin au-dessous.

S'il s'agit d'une arthrotomie simplement évacuatrice pour donner issue à une collection aseptique, ou à un corps étranger, une seule et courte incision est suffisante, et cette incision ne peut être mieux placée que sur les côtés de la rotule.

Les épanchements septiques exigent par contre des incisions longues, bilatérales. Il est possible à la rigueur, surtout dans le cas de petite arthrotomie aseptique de se borner à l'anesthésie locale, dont l'infiltration de cocaïne est actuellement le modèle plus répandu et qui paraît le meilleur.

Dans les suppurations du genou, on est souvent obligé d'ajouter aux ouvertures antéro-latérales, des trous de décharge placés plus en arrière pour obtenir un drainage plus complet. Ces incisions complémentaires répondent au bord postérieur des condyles, et doivent ouvrir les loges rétro-condyliennes.

Kaufmann v avait recommandé un procédé ingénieux de drai-

1 Tourette. Arthrotomie transosseuse, Th. Paris, 1893. - Lazaroff. Th. Paris, 4901.

3 V. Coche. Th. Lyon, 1895.

4 Corresp. bl. f. Schweit. Aerzt., 1885.

nage du genou, à l'aide d'incisions postéro-latérales. Bien que Jalaguier l'ait vanté chaleureusement, ce procédé ne semble pas avoir eu grande fortune. En dehors le tendon du biceps sert de repère. L'incision doit être placée immédiatement au devant. Du côté interne il convient de se guider sur le demitendineux. Gomme le fait remarquer Jalaguier, l'incision interne doit se placer entre le de mi -tendineux et le droit interne. La jambe doit être placée en flexion légère.

J'ai eu recours plusieurs fois à cette technique. Je l'avais même mise en pratique avant d'avoir lu dans la thèse de M. Jalaguier l'exposé du procédé de Kaufmann.

Le drainage est assuré d'une façon très satisfaisante par ces incisions,, si Ton ouvre bien les loges rétro-condyliennes dans toute leur hauteur, et si l'on impose au membre la flexion. Sans drainage rétro-condylien il y a toujours rétention, et rétention extrêmement préjudiciable, si le pus est très virulent. — D'ailleurs il n'y a aucune raison de ne pas faire en même temps des incisions pararotuliennes, si l'on a besoin d'une évacuation très rapide et très large. — Plus l'arthrite est grave, plus il convient de multiplier les orifices de drainage, et de surveiller ce drainage. Je viens de recommander la flexion comme un moyen adjuvant très utile. Jaboulay conseille en vue de faciliter également le drainage, l'élévation du membre, en trouant le culde-sac sous-tricipitai à son sommet, devenu le point le plus déclive.

Ce n'est pas tout, les soins consécutifs ont dans le pronostic une part prépondérante, et les échecs de l'aithrotomie sont souvent imputables à ce qu'on nry a point apporté assez de persévérance, de bon vouloir et d'attention. On est souvent obligé d'immobiliser le membre. Certains malades ne cessent de souffrir qu'à ce moment et demeurent jusque-là privés de sommeil. Chez d'autres on voit persister de la température tant qu'on n'a pas imposé à la jointure le repos absolu.

Les lavages avec les antiseptiques, tels que l'eau phéniquée ou avec de l'eau oxygénée, les courants d'oxygène (Thiriar) sont presque toujours indispensables dans les cas de suppurations graves. Les drains doivent être maintenus le moins long-

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temps possible, mais autant qu'il est nécessaire, c'est-à-dirè tant que persiste un suintement louche.

Ensuite viennent les tentatives, combien prudentes, ménagées, graduelles, douces et patientes, pour rétablir les mouvements en totalité ou en partie.

On le voit l'arthrotomie pour lésions suppurées n'est qu'un moment d'un traitement long et difficile, au lieu que l'ouverture d'une articulation aseptique ne comporte aujourd'hui, ne doit comporter que des suites simples et brèves.

Au cou-de-pied les conditions sontmoinsbonnes qu'au genou; sans doute la synoviale de l'articulation tibio-péronéo-astragalienne est directement abordable en dedans et en dehors des tendons extenseurs des orteils. Les incisions prémalléolaires ouvrent donc aisément la partie antérieure du sac synovial. Mais la jointure est serrée, anfractueuse, peu propice aux explorations et au drainage. Ses inflammations se propagent volontiers aux gaines tendineuses voisines et àlasous-astragalienne.

Quand il s'agit d'une arthrotomie pour corps étrangers, que la radiographie permet maintenant de localiser avec précision, les choses vont encore; mais pour les arthrites infectieuses assez graves pour nécessiter une intervention, il faut s'attendre à de fréquents échecs des simples incisions articulaires. Les ouvertures pratiquées au-devant des malléoles n'offrent aux liquides septiques qu'une issue insuffisante. C'est le trop-plein qui se déverse par ces orifices. C'est néanmoins par là qu'il faut nécessairement commencer, les incisions rétro-malléolaires ne conduisent qu'à grand'peine vers la partie postérieure de l'article, en écartant les tendons et menaçant les gaines tendineuses. — L'envahissement de ces gaines exige d'ailleurs immédiatement ces débridements postérieurs. Mais s'il est sage de commencer par l'arthrotomie, il ne faut pas trop attendre pour s'adresser à des mesures plus énergiques.

Le drainage du cou-de-pied ne peut être obtenu d'une façon complète, dans le cas très sérieux d'une arthrite suppurée que par l'ablation de l'astragale.

De même à la hanche l'arthrotomie n'est souvent que le prélude d'une résection, d'autant plus qu'on ne va pas ouvrir

cette articulation sans des motifs très sérieux. Tel est le cas de l'arthrite suppurée consécutive à l'ostéomyélite. Le drainage de la hanche par l'arthrotomie peut être tenté en ouvrant la capsule par deux incisions l'une antérieure, l'autre postérieure, la première verticale, en prenant pour repère le droit antérieur de la cuisse qu'on réclinera en dehors, le psoas étant rejeté en dedans, pour fendre la capsule longitudinalement dans la plus grande étendue possible; la seconde oblique de haut en bas, de dedans en dehors pour aborder l'articulation en traversant le grand fessier, et passant ensuite entre le pyramidal et le moyen fessier. Dans une arthrite grave, menaçant prochainement l'existence, il ne serait pas prudent de s'attarder à cette demimesure, et la résection s'impose comme un sacrifice très pénible, mais nécessaire.

Parmi les articulations où l'arthrotomie ne peut guère fournir de bon résultats, il faut citer le poignet. Deux incisions l'une dorsale externe, immédiatement en dehors des tendons extenseurs des doigts, une interne sur le bord cubital de la main permettent bien d'ouvrir l'articulation, et c'est à elles qu'il convient de s'adresser tout d'abord. Mais après avoir à diverses reprises pratiqué des arthrotomies du poignet pour arthrites suppurées sans pouvoir éviter plus tard la résection, je suis devenu partisan de la résection d'emblée ou du moins de l'extraction d'une partie ou de la totalité du carpe par la voie cubitale, avec ou sans incision dorsale, mais avec large drainage déclive cubital.

Au coude deux incisions latérales peuvent permettre l'arthrotomie dans d'assez bonnes conditions.

A l'épaule, il conviendrait d'inciser en avant et en arrière, verticalement, en passant à travers les faisceaux du deltoïde et en ménageant le plus possible les tendons profonds périarticulaires.

Résultats. — L'arthrotomie est devenue une opération à peu près inoffensive dans les lésions aseptiques. Mais il faut se rappeler sans cesse la gravité des infections articulaires, les précautions dont il est nécessaire de s'entourer avant de tenter la

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moindre incision sur les jointures, la discrétion que l'on doit apporter dans les manœuvres exécutées dans une synoviale saine, pour ne pas s'exposer quelque jour à de pénibles remords.

Sous cette réserve elle est permise toutes les fois qu'il en peut résulter un bénéfice plus grand que d'une simple ponction, de la compression, etc. Donc dans les cas aseptiques, ni mortalité, ni suites fâcheuses, l'articulation ne doit souffrir aucun dommage fonctionnel imputable à l'acte chirurgical.

Dans les lésions septiques les résultats dépendent : 1° de la lésion elle-même, de la nature de l'agent infectieux, de son degré de virulence, et des altérations concomitantes du squelette; 2° de l'articulation considérée; 3° de la précocité, ou plus exactement de l'opportunité de l'intervention, et de la façon dont elle aura été conduite; 4° des soins consécutifs.

Les conditions que nous venons d'énumérer laissent à entendre que l'arthrotomie peut être insuffisante à enrayer une lésion, qu'elle est parfois une opération d'attente et que ces échecs sont malheureusement à prévoir pour certaines articulations. Impuissante donc, elle l'est dans nombre de cas ; dangereuse-elle ne peut l'être dans une forme grave, et ne peut qu'apporter au pronostic un allégement.

Dans une infection bénigne, elle peut par contre favoriser une surinfection. Supposons l'article mis à l'abri de toute complication de ce genre, l'opération peut être inutile et même au point de vue fonctionnel constituer plutôt une source de raideur et un retard dans la récupération des mouvements qu'un facteur de guérison. Gela est surtout vrai pour l'arthrite blennorrhagique, et nous ne saurions trop conseiller de ne pas négliger dans le traitement de cette affection les moyens de douceur pour une thérapeutique agressive.

Dans les épanchements chroniques, les hydarthroses persistantes, les résultats ont été souvent très satisfaisants.

J'ai obtenu notamment sur une jeune fille la guérison de deux vastes épanchements des genoux qui duraient indéfiniment depuis des années avec périodes de recrudescences et de diminutions, par arthrotomie suivie de frottement de toutes les

parties accessibles de la synoviale avec la solution de chlorure de zinc à 1/ 10. La guérison fut obtenue avec une certaine raideur persistante, diminuant l'étendue des mouvements. Il s'agissait d'hydarthroses tuberculeuses. Quelques mois après la malade présenta d'ailleurs des adénopathies suppurées de l'aiselle. et l'on put constater tous les signes de la tuberculose pulmonaire. — Cet exemple joint à d'autres me permet de dire avec beaucoup d'auteurs que l'hydarthrose persistante des jointures (laquelle est souvent chez les sujets encore jeunes la conséquence d'une lésion tuberculeuse) est susceptible d'être traitée efficacement par l'arthrotomie avec application de topiques à la surface interne de la synoviale. Mais ici encore il ne faut pas faire abus de l'arthrotomie, et les ponctions suivies d'injections modificatrices fournissent également de si bons résultats, qu'il ne faut pas recourir d'emblée à l'intervention sanslante.