II. — ARTHRECTOMIE

Entre Farthrotomie, simple taille articulaire et les résections, qui suppriment de notables parties du squelette, prennent place diverses interventions d'importances très différentes : ainsi la syr.ovectomie plus ou moins complète, le grattage articulaire ou arthroxésis, le curettage, intégral ou non, Yévidement à la curette des foyers ostéo-articulaires, les résections dites atypiques, Varthrectomie. De ces opérations la dernière seule comporte une technique bien réglée ; les autres sont conduites au hasard des lésions. — Elles ne sont pas pour cela dépourvues de valeur, et nous avons eu soin d'indiquer chemin faisant quelques circonstances où l'on pouvait faire ces tentatives, à titre curatif ou palliatif. Mais elle ne doivent pas nous arrêter ici, et nous nous occuperons seulement de Farthrectomie. —

En dépit de connexions assez intimes avec les opérations précitées, Farthrectomie ne saurait être confondue avec elles. On est surpris de voir cette confusion faite par beaucoup d'auteurs, car il est très facile de concevoir avec netteté ce que peut et doit être une arthrectomie .

C'est la suppression méthodique et complète de la loge articulaire, sans changement notable dans la configuration ou les rapports des extrémités osseuses.

Une telle intervention, rigoureuse et précise, peut être d'avance fixée dans ses moindres détails. Les résultats qu'elle est susceptible de fournir seraient toujours méconnus, si l'on voulait quand même l'assimiler aux curettages articulaires, ou les lui faire englober. Loin d'être perdue dans le groupe des opérations atypiques, Farthrectomie est au contraire circons-

crite et définie. C'est à cause de la signification vague et variable que beaucoup de chirurgiens ont attribuée à ce terme, que Ton a tant de peine à se mettre d'accord sur la valeur de l'opération elle-même. Gomment s'entendre sur ce point si l'arthrectomie de l'un n'est pas l'arthrectomie de l'autre. Pour nous l'arthrectomie n'est pas le traitement d'une maladie déterminée mais un acte de médecine opératoire, applicable dans des affections diverses ; tout en restant une, elle peut jouer des rôles thérapeutiques différents, ici servir à provoquer l'ankylose, là à supprimer une tuberculose à évolution endo-articulaire, ailleurs à enrayer l'évolution d'une arthrite traumatique ouverte. Ce n'est pas à dire que l'arthrectomie telle que nous la comprenons réponde à des indications très nombreuses. Tout au contraire il importe au plus au haut degré de ne pas trop lui demander et de restreindre son emploi à certaines articulations et à certains cas spéciaux. Mais dans des conditions déterminées elle peut être très utile.

Historique. — L'histoire de l'arthrectomie est fort intéressante, car elle est liée étroitement à celle du traitement opératoire des tumeurs blanches. Son origine a été préparée par toutes les tentatives, qui ont eu pour but de guérir ces lésions par une thérapeutique sanglante, mais parcimonieuse.

Parmi celles-ci rappelons l'artroxésis de Létiévant1 — lequel se proposait « d'enlever le mal, rien que le mal », en respectant « ce qui est sain, tout ce qui est sain », intention comme Ton voit excellente, mais mal servie par une technique des plus imparfaites.

L'arthrectomie proprement dite est surtout l'œuvre de Volkmann, qui abjurant son erreur, passa de la chirurgie trop radicale, en matière de tumeurs blanches, à la thérapeutique conservatrice.

C'est vers 1884-85 que l'arthrectomie commença à se répandre, avec les communications de Volkmann (Congrès de Copenhague 1884, 13e Cong. Soc. ail. Chir., 1884), de Koenig (Cong. S. A. Chir). de Petersen, Brons, etc.

1 Lyon médical, 1879, Thèse de Laprade, 1880, Paris.

ARTHRECTOMIK 537

Pour les détails de cet historique je renverrai aux thèses de mes amis Gordillot (Paris 1891), Mauglàire (Paris 1893), Paul André (Nancy 1896). Prenons simplementlaquestionaumoment où elle fut soumise à la Société de chirurgie en 1888. Delorme adressait quatre observations, discutables à la vérité ; les faits n'étaient pas comparables, la technique variable et imparfaitement réglée, les résultats médiocres. C'étaient là cependant des tentatives extrêmement intéressantes.

La discussion qui suivit fut manifestement influencée par les insuccès de l'auteur, et la Société fut sévère à Farthrec tomie.

Deux ans plus tard1, Farthrectomie soulève un débat plus important. Lucas-Championnière2 venait de communiquer à la Société de chirurgie un important travail sur la résection du genou. À ce propos Richelot vient plaider la cause de Farthre c tomie « opération de même ordre, mais dans laquelle on épargne les os ». Se plaçant immédiatement sur le bon terrain, il déclare que les conditions dans lesquelles l'arthrectomie est bonne sont très nettement limitées, mais qu'elle est bonne dans ces conditions. Le talent bien connu deRicHELOT, la forme séduisante de son argumentation, la netteté de ses vues, ni même les probantes observations annexées à son mémoire, ne parurent guère entraîner la conviction; et même son opinion et sa pratique furent énergiquement combattues.

Pourtant les chirurgiens d'enfants savaient très bien déjà la réserve extrême qu'il convient d'apporter aux résections du jeune âge, et les succès que peut fournir la chirurgie articulaire conservatrice.

En 1893, Mauclaire, dans un important travail infiniment documenté, rassemblait tout ce qui concerne ce sujet, défendait, vantait et conseillait Farthrectomie précoce et répétée avec ou sans adjonction de la méthode sclérogène, dans un grand nombre de cas de tuberculose ostéo-articulaire de l'enfance.

Parmi les travaux plus récents concernant cette question je

1 26 novembre 1890.

2 30 juillet 1890.

citerai ceux de Ménard, (de Berck)1, d'ALBERTix et de ses élèves. 2

Indications. — En dépit de ces diverses publications il faut reconnaître cependant, que Farthrectomie n'est pas très répandue, que la plupart des chirurgiens ne lui font même aucune place dans leur pratique.

Ses indications sont peu nombreuses à la vérité, mais elles n'en sont pas moins fort nettes; dans les limites de ces indications, elle est très satisfaisante et l'on aurait tort de la rejeter. Elle trouve son principal emploi dans certaines tuberculoses, mais en dehors de la tuberculose elle est encore parfois très utile.

En ce qui concerne la tuberculose de Vendant, Farthrectomie avaitparu une ressource précieuse, quand il s'agissait de réagir contre les résections dont on avait fait à l'étranger un si cruel abus. Il y a quelques années l'intervention sanglante semblait pleinement justifiée dans les tuberculoses même fermées des jointures chez les jeunes sujets. Eviter la résection tout en supprimant le mal, c'était une conception sage et séduisante. Mais en ce moment les chirurgiens d'enfants sont pour la plupart très conservateurs et ce n'est pas Farthrectomie. c'est la thérapeutique sanglante tout entière qui a perdu du terrain. Les tumeurs blanches de l'enfance guérissent en effet très bien par des moyens simples, compression, immobilisation, injections médicamenteuses, traitement général. Il faut et il suffit que cette thérapeutique soit instituée à temps, rigoureusement appliquée et poursuivie avec la patience nécessaire. Chez l'enfant, la tuberculose articulaire fermée non suppurée doit être complètement respectée. C'est là pour le moment l'opinion générale.

Les abcès eux-mêmes seront fort avantageusement traités par des ponctions suivies d'injections modificatrices et dans la très grande majorité des cas se cicatrisent sans opération pro-

1 Revue d'orthopédie, 1898.

- Â.LBERTIN. Congrès de chirurgie, 1895. Soc. Chlr., 1902; Clavel. Th. de Lyon, 1900; Couturier. Th. Lyon, 1901.

ARTIIRECTOMIE 539

prement dite. Tout au plus est-il besoin de les ouvrir et de les gratter dans les cas de surinfection ou quand les choses traînent indéfiniment.

Dans les cas de tuberculoses fistuleuses, les opérations sont mieux justifiées, mais ici encore il ne faut pas trop se hâter de recourir aux grandes interventions. Les organismes jeunes ont de merveilleuses ressources, et il suffit souvent de peu de chose pour procurer la guérison. Mais les circonstances peuvent forcer la main et conduire alors à des interventions diverses d'importance variable, arthrectomie, résection, amputation.

La question a donc changé de face depuis la thèse de Mauclaire, qui vantait extrêmement l'arthrectomie dans la chirurgie infantile. Mauclaire lui-même a modifié sa manière de voir et sa pratique est actuellement conforme à celle que nous avons attribuée à la plupart des chirurgiens d'enfants.

Pourtant les bons résultats que nous font connaître Albertin et Méaard sont assez rassurants, et nous rappellent qu'à l'occasion, il ne faut pas négliger l'arthrectomie. D'ailleurs si on l'abandonne chez l'enfant, ce n'est pas qu'elle donne des insuccès, au contraire, mais parce qu'il n'a ordinairement aucun avantage à la cure sanglante. Et encore n'avons-nous pas spécifié que l'arthrectomie pour tuberculose a fait ses preuves au genou, mais pas ailleurs, ce qui réduit encore beaucoup ses indications.

Chez l'adulte, la question est bien différente. Laissons de côté les vieillards, les adultes avancés, que la tuberculose trouve sans résistance, et qui ont plus souvent besoin de résections que de tentatives conservatrices, et d'amputations que de résections.

Ces dernières réussissent surtout chez les adultes jeunes, et les adolescents voisins de l'âge adulte. Les résections typiques leur sont donc couramment appliquées, et dans cette période de la vie constituent en quelque sorte le traitement régulier et classique des tumeurs blanches. Aussi quand on propose l'arthrectomie chez l'adulte jeune on se

h eurte à des habitudes prises, à une tradition déjà constituée. Mais déclarons tout de suite qu'à notre sens les deux manières ne s'opposent nullement. A côté des résections, méthode fondamentale, il y a simplement une petite place pour l'arthrectomie.

L'arthrectomie est d'ailleurs très voisine de la résection moderne. Réséquer une articulation, c'était autrefois essentiellement, et même exclusivement, la suppression d'un ou plusieurs fragments du squelette articulaire. Du moment qu'on se servait d'une scie, et qu'on ouvrait l'article, c'était une résection.

Mais qu'est cela à côté du traitement des parties molles, de l'éradicationde la synoviale et de ses prolongements, de l'extirpation de tous les foyers suppures, de la poursuite vétilleuse des fongosités. Cette dissection soigneuse, cette préparation, ont une valeur décisive et toute intervention pour tumeur blanche dans laquelle on néglige ces soins attentifs est mauvaise et stérile. Cela est si vrai que l'on sacrifie souvent des os sains dans le seul but de permettre une exploration directe et complète, et la recherche des fongosités sous le contrôle de la vue. Pour n'en citer qu'un exemple, l'ablation de l'astragale est aujourd'hui le temps initial d'une résection du cou-de-pied, que cet os soit atteint ou non. Son ablation s'impose pour que le trait ement des synoviales adjacentes soit régulièrement conduit.

Or dans une arthrectomie on fait une toilette identique des parties molles, on détruit ligaments, cartilages ; seulement on ménage les extrémités osseuses. On le voit la distance n'est pas énorme entre les deux interventions, et pour accepter la moins mutilante, il suffit que les os soient sains.

Qu'ils soient souvent altérés, cela ne fait aucun doute, mais le sont-ils toujours? C'est là le point de doctrine où se retranchent les adversaires de l'arthrectomie. Vous laissez dit-on des os, mais ils ne valent rien. Non seulement votre peine est perdue, mais l'opération pèche par la base. Elle est illogique et l'anatomie pathologique l'interdit.

Mais justement il n'est nullement démontré que la tubercu

ARTHRECTOMIE 541

lose articulaire ait toujours un point de départ osseux. Cela paraît être en effet la règle chez l'enfant. Or nous parlons en ce moment de l'adulte, ou d'individus presque adultes. A cette période de la vie la proportion des tuberculoses d'emblép synoviales est assez grande et il suffit d'examiner les pièces recueillies au cours des résections pour en être persuadé. Très fréquemment les os sont fort peu ou nullement altérés. Sur les coupes ils offrent absolument l'apparence du tissu osseux normal. On peut faire des constatations analogues au cours des opérations d'arthrectomie.

Ce sont là des recherches purement macroscopiques dira-ton. D'accord, mais s'il fallait chercher si loin, la même objection se présenterait à propos de la résection elle-même. Si l'aspect des os, leur consistance, leur friabilité plus ou moins grande ne renseignent pas le chirurgien, il décide donc arbitrairement de la hauteur à laquelle doit passer son trait de scie. Peut-il affirmer qu'au delà il ne laisse point quelques bacilles, ou quelques granulations invisibles.

Évidemment on peut toujours élever quelques doutes sur l'état des os, et parce qu'on aura découpé une tranche du fémur et du tibia, on ne saurait émettre la prétention d'avoir détruit jusqu'au dernier germe, avec une certitude quasi mathématique. Le même soupçon plane donc sur la résection la plus large aussi bien que sur farthrectomie. D'ailleurs s'il fallait vraiment tout enlever, que vaudraient donc tant de belles observations de résections laborieuses avec évidedement, tunnellisation, mise en contact de bouts osseux dont on avait dû soigneusement ménager les parties encore bonnes. Et comment croire à la guérison spontanée de la tumeur blanche elle-même chez tant de sujets, ou de la guérison obtenue par quelques injections de naphtol ou d'éther, l'ignipuncture, etc. 11 suffit de songer à ces cas pour comprendre l'inanité des reproches théoriquement adressés à farthrectomie.

Être partisan de cette dernière opération, ce n'est pas vouloir l'appliquer aune jointure dont les os croulent, mais renoncer à sacrifier par habitude ou par système des os qui, de quelque façon qu'on les explore, se montrent sains et solides.

Or, pour se déterminer à cet égard, il est nécessaire de pouvoir procéder à un examen complet des extrémités osseuses, toujours suspectes à priori. Cette considération jointe à l'obligation d'apporter un soin très minutieux au traitement des parties molles, conduit à rejeter l'arthrectomie dans les articulations serrées, complexes, comme le poignet ou le cou-depied, ou très profondément situées comme la hanche. Les arthectomies qu'on a tentées sur ces jointures ne paraissent ni bien réglées ni très satisfaisantes, et en ce qui concerne la tuberculose de l'adulte sont en tout. cas complètement à rejeter. Au coude l'opération peut être bonne, mais elle est difficile et la résection, qui ne l'est point, donne habituellement de très beaux succès. Aussi pour ma part ai-je traité toutes les tumeurs blanches du coude chez l'adulte par la résection. Je n'ai pas trouvé non plus l'occasion de faire l'arthrectomie de l'épaule pour tuberculose, ayant toujours trouvé les os très abîmés.

Le genou est au contraire une très bonne articulation pour l'arthrectomie. Les formes synoviales, les synovites arborescentes avec lipomatose, les synovites fongueuses, les arthrites à grains rhiziformes, certaines hydarthroses tuberculeuses, comportent comme traitement radical l'arthrectomie.

C'est en somme pour le genou qu'il faut discuter sérieusement l'opportunité d'une telle intervention; mais à vrai dire c'est là la plus chirurgicale des articulations, de beaucoup la plus frappée chez l'adulte.

En dehors de la tuberculose, l'arthrectomie a été conseillée dans l'arthrite suppurée traumatique par Albertin et ses élèves. Elle a été pratiquée dans l'arthropathie tabétique (Muller), l'arthrite sèche (Winiwarter), la laxité articulaire (Righelot). L'arthrodèse est d'ailleurs obtenue dans nombre de cas par arthrectomie d'une articulation saine. Savariaud a traité par l'arthrectomie une arthropathie ostéomyélitique {Revue tf Orthopédie, 1902).

Moi-même j'ai fait l'arthrectomie dans un cas d'arthrite j blennorrhagique du genou chez une jeune femme. Cette malade était impotente du fait de son arthrite devenue chronique et interminable. Le genou était extrêmement doulou-

ARTI1RKCÏU.MII-:

reux, et loutes les tentatives faites soit dans l'espoir de le mobiliser, soit dans le but del'ankyloser, avaient échoué complètement. Il ne restait donc plus qu'à lui procurer chirurgicalement une ankylose définitive. Celle-ci fut promptement obtenue, et j'ai présenté à la Société de chirurgie \ la malade guérie et marchant avec la plus grande aisance peu de temps après l'intervention. Le résultat s'est perfectionné encore; mon ancienne opérée fait chaque jour de longues courses, ce qui ne l'empêche point de danser le soir (fig. 56, 57).

Les douleurs persistantes étant dues à la rétraction, aux adhérences et aux transformations de la synoviale, il y aurait lieu de renouveler cette tentative pour

Fis. 56.

Soc. Chir., 1901

un certain nombre de vieilles arthrites blennorrhagiques, soit pour les mieux mobiliser, soit pour terminer leur pénible histoire par une ankylose, infirmité bienfaisante dans l'espèce.

Chez un jeune officier qu'une arthrite blennorrhagique du cou-depied traînant indéfiniment forçait à abandonner sa carrière, je me proposais de pratiquer une opération de ce genre. La sous-as tragalienne était mobile et intacte, les lésions étaient localisées à la tibio -péronéo -astraga lienne. L'opération, insuffisante pour une tuberculose, eût sans doute été valable dans ce cas particulier. Mais je n'ai pu donner suite à mon projet d'arthrectomie libératrice.

De même chez une femme ayant une ankylose non osseuse sousastragalienne consécutive à une blennorrha- Fig. 57. gie, le pied était placé

dans une attitude vicieuse et l'intensité des douleurs rendant la marche impos-

AHTHRECTOMIE 54o

sible je voulais faire une sorte d'arthreetomie libératrice sousastragalienne, mais la malade s'y refusa.

On conçoit quel champ peut être ouvert à l'arthreetomie appliquée aux articulations mal ankylosées et douloureuses.

Manuel opératoire. — Commençons par le genou et supposons qu'il s'agisse d'une tumeur blanche. Voici la technique que m'a enseignée M. Kichelot quand j'étais son interne, et que j'ai appliquée dans son service dès cette époque sur deux malades, dont l'une fut présentée à la Société de chirurgie1.

Bien que l'examen clinique fournisse quelques éléments de diagnostic entre les formes osseuses et synoviales, il persiste toujours des incertitudes au sujet des lésions du squelette. On n'est donc jamais absolument sûr d'avance de ce que révélera l'ouverture de l'article. En conséquence on est outillé pour la résection, et prêt à la pratiquer séance tenante.

Le genou est très légèrement fléchi. Une incision transversale divise les téguments sur plus de la moitié de la circonférence du genou, à la partie moyenne de la rotule. Cet os immédiatement découvert est scié transversalement ; le manchon fibreux péri-articulaire et les ailerons rotuliens sont sectionnés suivant la même ligne. Les ligaments latéraux interne et externe sont coupés. La moitié supérieure de la rotule est pincée avec un tracteur à griffes et relevée. Toute la partie sous-tricipitale de la synoviale est soigneusement disséquée et enlevée d'un seul bloc. On se sert du bistouri, non de la curette. La jambe est alors fléchie, les croisés sont coupés comme dans la désarticulation du genou, et le fémur est maintenu par l'aide en position haute à l'aide d'un crochet, d'un écarteur, prenant prise dans l'espace intercondylien. Les os sont examinés avec grand soin, tàtés, sondés du bout de la curette avec insistance. S'ils ne présentent ni friabilité, ni changement de coloration, ni enfin rien de suspect on continue l'arthreetomie, en extirpant la partie péri-tibiale delà synoviale et les ménisques, puis en disséquant le côté poplité. Il faut extirper le ligament postérieur et toute la synoviale, poursuivant cette éradication

1 Soc. de Chir., 1891.

jusque dans les tendons excavés des jumeaux. On n'a rien à craindre de la poplitée, si l'on dissèque méthodiquement. Les cartilages sont pelés, grattés, enlevés. C'est le temps le plus fastidieux de l'opération. Il ne faut rien omettre, vérifier le prolongement de la synoviale qui accompagne le tendon du muscle poplité, s'assurer de l'état de l'articulation péronéotibiale, bien gratter derrière et au-dessus des condyles, et s'assurer qu'il n'y a pas de petite caverne s'ouvrant dans l'espace interconiylien, en arrière du plateau tibial, ou sous le tendon horizontal du demi-membraneux. Tout étant net et propre, muni d'une compresse chargée d'eau phéniquée ou de chlorure de zinc, on brosse toute la surface cruentée, à deux ou trois reprises. Puis la rotule est suturée par trois anses de gros catgut. Un surjet rapproche les tissus fibreux péri-articulaires et la peau est finalement cousue ou agrafée. Les drains sont de rigueur. Aucune ligature n'est nécessaire, à moins que l'opérateur sacrifiant à une mauvaise coutume, n'ait employé la bande d'EsMARCH. Il n'est pas utile de mettre un plâtre. La gouttière de Boeckel, ou une simple gouttière en fil de fer maintient le membre pendant quelques jours. Si rien ne vient troubler les suites, l'ankylose est obtenue au bout de deux mois, et l'opéré peut alors commencer à marcher.

On peut s'apercevoir à cette description que c'est là une opération qui n'a rien à voir avec les interventions de petite chirurgie, parfois encore confondues avec l'arthrectomie.

Notre arthrectomie côtoie la résection, avec la prétention fondée d'être aussi une opération complète et curative. Entre les deux opérations il y a même des faits intermédiaires ; on a pu supprimer d'un coup de curette, ou avec la pince gouge une toute petite lésion osseuse initiale ou consécutive. On rencontre encore des cas où la tumeur blanche a eu une période osseuse, où le cas a guéri par un traitement non sanglant, alors que la synovite continue à évoluer. Une de mes malades, venue de Luxeuil à Paris pour se faire opérer était dans ces conditions. Elle avait eu un abcès froid d'origine tibiale, demeuré parfaitement guéri alors que se manifestait et se développait une synovite tuberculeuse à forme végétante. Je me suis borné chez

AUTHRECTOMIE 547

elle à l'arthrectomie, sans tourmenter l'os cicatrisé. La guérison paraît stable, la marche est indolente, facile, et l'opérée mène aujourd'hui une existence très active.

Mais si l'opération n'est pas plus simple qu'une résection, pourquoi ne pas s'en tenir à celle-ci, tenant compte de la garantie plus grande qu'elle offrirait peut-être. Il est vrai, elle n'est pas beaucoup plus simple au point de vue technique. Dans la résection le sciage des os abrège même notablement les manœuvres, et donne plus de jour pour la dissection postérieure.

Aussi n'aperçoit-on les avantages de l'arthrectomie qu'au moment où l'intervention est terminée. Les os en effet se réadaptent immédiatement, ne montrant aucune tendance à s'abandonner. On peut soulever le membre en le prenant par le talon, et l'application du pansement n'exige aucune précaution parliculière. C'est là une commodité qui n'est pas négligeable, surtout dans les soins consécutifs. Une fois les drains et fils retirés on n'a pour ainsi dire plus à s'occuper du malade.

La consolidation est souhaitable dans l'opération faite pour la tuberculose; or il n'y a qu'a laisser aller les choses, et la s"oudure des os s'effectuera toujours, si l'on a bien dépouillé les surfaces cartilagineuses. Ni retard dans la soudure, ni absence de soudure, ni tendance aux déviations primitives, à la subluxation d'un os sur l'autre, comme il est si fréquent de L'observer dans les résections. Donc idéale simplicité des suites, et simplification des rapports post-opératoires du chirurgien et du malade.

Que si l'on voulait non l'ankylose, mais la mobilité, il faudrait respecter les cartilages, et comprendre tout autrement le traitement consécutif; appliquer un appareil à traction avec un poids léger, et mobiliser d'une façon précoce, prudente, graduelle, très méthodique. Mais dans la tuberculose du genou, chez l'adulte, il est sage de renoncer à cette chimère.

Divers auteurs ont indiqué d'ingénieux artifices pour garder les ligaments de l'articulation. Ainsi Tilling1 fait l'ostéotomie

1 In Rev. C/m\, 1885.

de la tubérosité antérieure du tibia, et détache pareillement l'insertion fémorale des ligaments latéraux. L'opération faite on réimplante les bandes fibreuses.

Plus près de nous voici Albertin1 qui conseille la mobilisation temporaire des surfaces d'insertion des ligaments latéraux par l'ostéotomie verticale des surfaces condyliennes. Il taille deux sortes d'écaillés, ayant bien soin de ne pas interrompre le périoste en arrière, si bien que ce périoste constitue une sorte de charnière.

Les deux écailles retournées en arrière pendant la dissection du creux poplité sont ensuite réappliquées dans leur position première. Les collègues lyonnais d'ALBERTiN se sont montrés peu rassurés au sujet des fémurs ayant subi cette double ostéotomie verticale. Étant donné qu'il s'agissait d'enfants, ils ont émis des craintes pour l'avenir, redoutant un arrêt de développement ou des déviations du membre.

Ces objections ne paraissent pas très fondées, car en somme on ne détache qu'un copeau superficiel et très mince. L'innocuité de cette manœuvre permettrait même de la recommander comme une précaution bonne à prendre au cas où l'on rechercherait la mobilité. Mais si l'on veut simplement l'ankylose, ce qui doit être la règle, la même manœuvre est une complication dont l'utilité n'est pas démontrée. La conservation des ligaments peut contribuer dans une certaine mesure à maintenir la solidité de l'article ; pourtant elle n'est pas absolument indispensable, même si l'on se propose de rendre ou laisser persister les mouvements. De nouveaux ligaments, de nouvelles capsules, se constituent aux dépens des parties molles voisines, et ces formations nouvelles, quoique très irrégulières sont susceptibles d'acquérir une force et une résistance suffisantes pour satisfaire aux principaux besoins de l'articulation. Toute l'histoire des néarthroses que l'on observe dans le cas de luxations invétérées, et toutes celles obtenues après les résections le prouvent surabondamment. Les os, gardant leurs rapports naturels, déjà modelés et configurés en vue de leurs

1 Soc. Chir., Lyon, 1902. et Th. Couturier.

ARTHBECTOMIË 549

fonctions, sont ici des tuteurs capables de guider efficacement cette néo-formation ligamentaire.

Au coude l'arthrectomie rigoureuse ne serait possible qu'après la section de l'olécràne. Il conviendrait donc de tracer une grande incision postérieure en U à convexité inférieure passant un peu au-dessous de cette apophyse, celle-ci divisée au niveau de sa base et relevée avec le triceps serait à la fin de l'opération réunie par suture au cubitus. Le nerf cubital peut être évité assez facilement comme dans la résection. Le point le plus délicat sera de sectionner complètement les ligaments latéraux, après quoi il sera possible de faire bâiller l'interligne, de disjoindre les os, etde traiter la partie antérieure de l'articulation.

V arthectomie de l'épaule demande une voie d'accès plus large encore que la résection. L'incision verticale antérieure qui est le plus ordinairement employée pour celle-ci ne suffirait pas pour une bonne arthrectomie. Il serait indispensable d'y adjoindre soit une grande incision horizontale détachant la partie supérieure du deltoïde, soit, ce qui est préférable, la section de l'acromion, permettant de rejeter en dehors celle-ci et le deltoïde. C'est d'ailleurs ce que recommandent déjà pour la résection Severeanu1 et Duplay2. Ensuite il conviendrait de couper le tendon du sous-scapulaire et la partie antérieure de la capsule pour exposer la tête et la glénoïde. Il serait peutêtre utile de couper délibérément le tendon intra-articulaire du biceps, et de changer son insertion supérieure en transportant le bout inférieur du tendon sur la courte portion du biceps. On aurait ainsi les coudées plus franches, sans que l'action du muscle fût diminuée. Même pour la résection c'est là un point à examiner.

Quoi qu'il en soit l'arthrectomie de l'épaule ne peut être qu'une opération délicate et difficile, dont les indications au reste nous paraissent devoir être fort restreintes.

Résultats. — Les résultats de l'arthrectomie chez l'enfant

1 Congr. Chir.

* Congrès de Moscou, 1897, Th. Alivisatos, Paris.

ont été passables pour plusieurs des grandes articulations. Chez l'adulte il n'y a guère à envisager que le genou. Nous nousbornerons à cette jointure, où l'arthrectomie a été fréquemment pratiquée. Les suites opératoires sont généralement très simples, et la cicatrisation obtenue sans incident. Telle est du moins la marche habituelle, et qui doit être la règle. Les accidents susceptibles de se développer dans les jours qui suivent l'intervention, sont d'ailleurs les mêmes qu'après les résections. Ils sont donc évitables par les précautions habituelles. Mais dans le cas d'accidents septiques, les soins consécutifs seraient beaucoup plus aisés, le membre étant infiniment plus maniable. Les fistules persistantes, la repullulation des fongosités ne s'observent guère, réserve faite des opérations trop sommaires, demeurées incomplètes.

L'échec même de l'arthrectomie ne constituerait pas un insuccès définitif, puisqu'une résection pourrait être encore tentée secondairement.

En dehors de la tuberculose, les arthrectomies semblent avoir fourni d'une façon à peu près constante des guérisons opératoires rapides.

On sait que la valeur des opérations pour lésions tuberculeuses est jugée principalement par les résultats éloignés .

L'épreuve du temps est nécessaire. Elle l'est d'autant plus dans le cas particulier que les détracteurs de l'arthrectomie lui ont trop souvent adressé le reproche d'être insuffisante, et de laisser dans les os les éléments d'une récidive prochaine. Or j'ai pu suivre plusieurs de mes opérés et m'assurer que leur guérison était stable, assez longtemps prolongée pour que je sois autorisé à la considérer comme définitivement acquise. Parmi ces malades je citerai une jeune femme que j'ai eu l'occasion de revoir récemment, et dont la guérison persiste depuis plus de douze ans. Je lui ai fait l'arthrectomie du genou en 1893 dans le service de M. Le Dektu, dont j'étais alors l'interne. Elle avait dix-sept ans. Depuis elle est entrée comme élève à la Maternité ; devenue sage-femme elle exerce sa profession d'une façon très active. Elle s'est mariée, elle a eu trois

ARTHRECTOMIË

enfants. C'est précisément pour l'un d'eux atteint de spina venlosa qu'elle venait me consulter. Son genou est resté indolent, sec. solide, ànkylosé pour toujours dans une bonne attitude.

Dans la même année 1893, j'ai opéré à Necker un jeune homme, âgé de seize ans, originaire de la Creuse, que m'avait adressé mon tant regretté ami Baudron.

Pendant plusieurs années Baudron, qui le voyait périodiquement aux vacances, m'en a donné les meilleures nouvelles.

Un autre de mes malades ayant subi l'arthrectomie en 1900 est devenu infirmier et supporte excellemment les fatigues. C'est lui qui nous a fourni les figures 58, 59.

Une jeune fille opérée aussi en 1900 s'est mariée, est devenue mère de famille. Sa santé générale est parfaite et le genou reste très bien guéri . Je l'ai vue il y a peu de temps à l'occasion d'une entorse.

Fier. 58.

Ces faits suffisentà montrer que dans la tuberculose du genou, Farthrectomie estparfois bonne et susceptible de fournir des résultats durables.

Mais ce n'est pas tout. Comment marchent ces malades ? Lors de la discussion de la Société de Chirurgie, Lucas -Championnière a mis au passif de Farthrectomie la conservation intégrale du squelette; Fankylose en position rectiligne, serait désastreuse au point de vue de la marche, et les sujets affligés d'un genou figé dans cette attitude contraints de progresser en fauchant.

Le raccourcissement que présente la résection serait donc un bienfait véritable. C'est là un très médiocre argument contre Farthrectomie. D'abord les

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malades qui fauchent avec un membre ankylosé au genou, s'habituent très bien à cette situation; ils fauchent moins au bout de quelque temps. Il n'est pas démontré d'autre part qu'une claudication due à un notable raccourcissement soit plus élégante et plus utile que le fait de faucher très légèrement.

Quoi qu'il en soit après i'arthrectomie les malades ne doivent pas faucher, parce que précisément pour faciliter l'usage du membre il convient de laisser le membre s'ankyloser dans une légère flexion.

La tonicité du biceps et des muscles de la patte d'oie suffit à donner au cours de la cicatrisation osseuse le degré d'inclinaison nécessaire. C'est un point sur lequel a insisté avec juste raison Richelot et je ne saurais trop appuyer ce qu'il a dit à ce propos. Il importe de ne pas contrarier par un appareil rigide et une immobilisation trop absolue cette tendance à s'infléchir légèrement que présente le genou. Cette attitude spontanément prise diminue la longueur du membre dans la très faible mesure nécessaire pour que la marche s'exécute correctement. Défait, c'est ce qui s'est passé régulièrement chez mes opérés. Au bout de peu de temps ils ont appris à se servir de leur membre, et cela d'une façon si parfaite que leur infirmité ne déterminait qu'une claudication presque imperceptible, parfois même inaperçue, et ne les gênait en aucune manière.

On remarquera par contre que l'arthrectomie laisse au genou une configuration quasi normale, que les malades n'ont jamais besoin d'appareils, de tuteurs, de souliers ni de talons spéciaux, du moins s'il s'agit d'adolescents avancés ou d'adultes.

Chez l'enfant se présente en effet une question importante à propos des suites éloignées ; mais une question qui se pose d'une façon bien plus pressante encore à propos des résections, c'est celle des arrêts de développement, et des attitudes vicieuses 1. Le développement en retard par rapport au membre sain correspondant, ne peut être imputé d'une manière constante à

1 André. Th. Nancy, 1896.

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l'intervention subie. 11 est en effet de connaissance vulgaire que la tuberculose articulaire évoluant dans l'enfance suffit, sans adjonction d'aucun traumatisme opératoire, à déterminer des perturbations profondes dans la nutrition du membre tout entier, qui pour peu que la maladie se prolonge, reste grêle, rabougri, par comparaison avec le côté sain. 11 serait très injuste de faire peser sur l'acte thérapeutique la responsabilité de troubles imputables à la lésion primitive.

Les attitudes vicieuses parfois très accusées que l'on observe après l'arthrectomie ne sont pas, elles non plus, forcément une conséquence directe de l'opération. Il faut bien reconnaître que les difformités sont très fréquentes dans les tumeurs blanches du jeune âge.

Mais, chose plus curieuse, on a vu ces difformités survenir d'une façon plus ou moins tardive après l'arthrectomie, alors que la lésion articulaire demeurait guérie.

Il va sans dire que des erreurs de technique ou des soins consécutifs trop sommaires sont fréquemment les causes initiales de ces résultats défectueux; que l'ankylose incomplète, ou la mobilité, avec triceps insuffisant, en sont des facteurs habituels, que l'action des fléchisseurs et surtout du biceps, n'ayant pas en avant de résistance capable de la contrebalancer, amène graduellement la flexion permanente, ou la flexion avec abduction. Cette action des muscles s'exerce même quelquefois alors que la soudure osseuse est effectuée, déformant le squelette qui se laisse modeler docilement par toute force dont l'application est lente et continue.

Ces déviations sont un gros inconvénient de l'arthrectomie chez l'enfant. Pourtant Ménard et Albertix qui opèrent de jeunes sujets ne les ont pas observés. Cela tient évidemment d'une part à la technique bien plus précise que celle appliquée dans la période où la plupart des exemples de ces attitudes vicieuses ont été recueillis, d'autre part à la rigueur des soins consécutifs, surveillés d'autant plus que cet écueil de l'arthrectomie est maintenant connu, prévu, redouté. Des précautions mieux prises permettent donc d'espérer que l'on peut réduire à une faible proportion les attitudes vicieuses, pourvu que le

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sujet reste longtemps soumis à l'observation du chirurgien. Une surveillance attentive et le port d'appareils inflexibles dispensera sans doute d'avoir recours préventivement, comme on l'a proposé à la ténotomie des fléchisseurs, à la transplantation des tendons de ces muscles sur celui du triceps, ou encore à l'extirpation de la rotule avec suture des tendons rotuliens au ligament de même nom.

Ces considérations laissent entendre que l'arthrectomie chez l'enfant n'est pas condamnée parce qu'à un certain moment on a oublié que son squelette était en voie de constante et rapide transformation, qu'il était le jouet des muscles, et qu'un groupe musculaire étant paralysé, la tyrannie des antagonistes finissait par créer des difformités énormes. Ce n'est pas cela qui fait repousser l'arthrectomie comme traitement ordinaire, c'est la bénignité de la tuberculose articulaire chez l'enfant, notion elle-même obscurcie pendant quelques années.

En réalité l'arthrectomie chez l'enfant n'est pas mauvaise ; seulement elle est presque toujours inutile, et remarquez-le bien, l'enfant opéré et guéri de son opération, a encore besoin d'un traitement d'au moins plusieurs mois pour valider sa guérison.

Au total, l'arthrectomie donne ses meilleurs résultats chez les sujets dont la croissance est à peu près terminée, quand on l'applique aux arthropathies chroniques à évolution synoviale.