DE VOISINAGE

Les arthrites dites infectieuses sont celles' où l'infection est apportée par la voie sanguine. Les causes locales sont insuffisantes à en expliquer l'éclosion, et la porte d'entrée de l'agent pathogène n'est pas en rapport direct avec l'articulation considérée. Il faut donc que le sang serve d'intermédiaire, de véhicule.

C'est dire qu'il y a toujours en pareil cas une participation plus ou moins nette de l'état général, et que les lésions qui nous occupent sont ou bien des déterminations d'une maladie frappant d'emblée tout l'organisme, ou bien des localisations secondaires d'une affection septique antécédente.

Ces faits sont demeurés très obscurs jusqu'à une époque toute récente. En l'absence de données bactériologiques, il était en effet à peu près impossible de les interpréter convenablement.

Étiologie. — Les arthrites infectieuses constituent un groupe très vaste. Elles peuvent en effet s'observer dans une foule de maladies, dans les fièvres éruptives, dans les septicémies, dans toutes les phlegmasies, circonscrites ou diffuses, superficielles ou profondes.

On connaît depuis fort longtemps les manifestations articulaires qui se produisent au cours de la variole, de la rougeole et surtout de la scarlatine. La varicelle elle-même, ordinairement si bénigne, se complique parfois d'arthrites, dont l'évolution peut assombrir notablement le pronostic (Broca, Braquehaye, Laçasse).

Les arthrites qui surviennent au cours ou au déclin de l'éry- *j sipèle, de la pneumonie, de la fièvre thyplioïde, de la diphtérie, sont actuellement hien connues des cliniciens.

Les arthrites puerpérales sont plus rarement observées aujourd'hui qu'autrefois, elles devraient avoir disparu complètement.

Les arthrites blennorrhagiques, celles du début de la syphilis, I sont bien aussi des arthrites infectieuses, mais leur impori tance et leur physionomie trop spéciale exigent qu'elles soient y étudiées à part avec les détails qu'elles méritent.

Les lésions articulaires étaient très communes dans l'ancienne

s infection purulente. Celle-ci a fait son temps ; mais nous avons

encore affaire à des septicémies graves chez des blessés, chez

I des urinaires, chez des malades qui suppurent depuis long-

| temps.

Dans toutes les infections d'ordre chirurgical, comme dans i toutes les maladies médicales,, surviennent de temps à autre j; des arthropathies secondaires. On en a vu au cours de [i suppurations mal drainées ou intarissables, de phlegmons, d'angines, de stomatites; on en a vu à la suite d'interventions i chirurgicales même peu importantes, ou de lésions très cir- | consentes, comme des panaris ou des furoncles. La grippe, la I méningite cérébro-spinale épidémique, le choléra, tout en f vérité, tout ce qui reconnaît pour cause la pénétration dans l'organisme d'agents infectieux peut à un moment donné retentir sur les jointures.

La porte d'entrée sera donc tantôt une blessure, ou une lésion

externe, tantôt une affection interne, générale ou locale ; et

i la lésion articulaire se manifestera secondairement. Elle se

; présentera comme une complication, une lésion consécutive.

Il en est ainsi du moins dans l'immense majorité des cas, et

l'on n'aura en général aucune peine à rattacher la maladie

articulaire, à une infection antécédente nettement caractérisée.

Toutefois un certain nombre d'arthrites infectieuses offrent

en apparence les caractères d'une affection primitive. Ainsi

par exemple, on peut voir survenir une arthrite accompagnée

de fièvre, de douleurs vives et cette arthrite suppurer sans

qu'il y ait eu auparavant ni pneumonie, ni dysenterie, ni aucune autre maladie définie. Ce que nous savons de la pénétration des micro-organismes à travers les muqueuses des voies aériennes ou digestives, sans qu'aucune trace subsiste de leur passage, explique ces faits anormaux. Il faut admettre alors qu'il s'est produit une pneumococcie, ou staphylococcie légère qui s'est localisée au niveau d'un article.

C'est ainsi que j'ai cru devoir interpréter deux cas d"artlirite suppurée du poignet, survenue chez deux hommes jeunes et robustes, sans que l'examen le plus minutieux ait pu révéler une maladie antérieure, ou une lésion quelconque en un autre point de l'économie.

Il est certain d'ailleurs que notre bonne volonté dans ces recherches est quelquefois stérile, que nos moyens d'investigation ne nous permettent pas toujours de retrouver le point de départ de l'infection, la lésion primitive étant minuscule, effacée, ou profonde et cachée, ou encore insuffisamment caractérisée pour que nous puissions en affirmer l'existence.

Si les arthrites sont les complications éventuelles d'une foule de maladies parasitaires et infectieuses, il s'en faut qu'on les observe avec une égale fréquence au cours des diverses pyrexies. infections et maladies locales.

Ainsi dans le domaine des fièvres éruptives, les arthrites consécutives sont rares dans la rougeole, alors qu'elles constituent une complication attendue, prévue et tout à fait banale de la scarlatine.

Certaines maladies infectieuses ont le fait est donc certain, une sorte de prédilection pour les localisations articulaires consécutives.

Mais pour une même maladie, on note de très grandes variations dans la fréquence des arthrites secondaires, et aussi dans leur gravité, dans leur évolution, sans qu'on en puisse bien souvent en fournir aucune raison plausible.

On supposerait à priori que les complications articulaires sont particulièrement fréquentes dans les formes graves des maladies infectieuses; mais il n'en est rien, et ce sont souvent les cas les plus bénins en apparence qui retentissent sur les jointures.

A cet égard aucune règle ne peut être solidement établie, et nous voyons les articulations se prendre au hasard des cas ou des séries, mais il semble néanmoins que les arthropathies sont plutôt l'expression d'une infection générale faible que d'une infection forte.

D'ailleurs en regard de la question de nature, ou de degré de l'infection, il faut mettre les résistances de l'organisme, variables elles-mêmes à l'infini, et l'on conçoit dès lors avec quelle lenteur se dissiperont les obscurités que présente l'étiologie de ces accidents. Certains sujets y semblent prédisposés : il est possible, mais non prouvé, que ces sujets soient surtout des arthritiques.

Ge qui paraît mieux établi c'est qu'une lésion préexistante, une tare articulaire quelconque peut intervenir dans la localisation de l'infection. Ainsi une jointure présentant une laxité anormale, ou des lésions d'arthrite sèche, une articulation modifiée par le tabès, peuvent aisément suppurer, si le sujet qui en est porteur contracte une maladie infectieuse.

Mais ces faits ne sont pas communs et dans l'immense majorité des observations d'arthrite infectieuse, on ne relève rien de semblable. L'articulation frappée, presque toujours, était jusque-là parfaitement saine, et pour expliquer comment c'est celle-là et pas une autre, on ne peut en général invoquer aucune raison valable. En particulier les traumatismes, les mouvements anormaux, l'effort, la fatigue, sont des causes déterminantes inapplicables aux malades que la complication articulaire vient surprendre dans leur lit, après plusieurs jours du plus complet repos.

Les surmenés, les misérables, les amoindris, tous ceux qui sont débilités, tous ceux dont la nutrition souffre, dont la résistance fléchit, semblent naturellement plus exposés que les autres, mais les faits sont souvent en contradiction flagrante avec cette supposition si logique, et parmi les cas de ma pratique un bon nombre ont été observés chez des sujets normaux, robustes, vigoureux.

Anatomie pathologique.. — Les circonstances dans les-

quelles se produisent les arthrites infectieuses, sont, nous l'avons vu, très diverses. Elles présentent toutefois, malgré les conditions différentes où elles prennent naissance de grandes analogies. Aussi, nous réservant de revenir plus particulièrement, sur certaines arthrites spécifiques, pouvons-nous les rapprocher dans cette étude sommaire.

Les arthrites infectieuses tantôt frappent plusieurs articulations, simultanément ou successivement, tantôt et plus souvent se localisent à une ou deux jointures. Que l'affection soit uni, pauci ou pluriarticulaire,elle peut se présenter à divers degrés : l'arthrite est souvent si légère qu'elle ne donne lieu ni à un épanchement dans la synoviale, ni à une modification dans l'aspect de la région. C'est cliniquement une arthralgie. Les cas de ce genre, pour fréquents qu'ils soient, sont totalement inconnus au point de vue de l'anatomie pathologique. Il nous est seulement permis de conjecturer qu'il existe alors une vague ébauche des lésions bien connues qui sont à la base des formes plus graves.

Celles-ci se montrent sous deux aspects principaux, selon que la synoviale contient ou non du pus. Mais entre l'arthrite à épanchement séreux et l'arthrite suppurée, tous les intermédiaires existent. Il arrive parfois que deux jointures d'un même malade étant prises simultanément, l'une d'elles soit atteinte d'une simple arthrite séreuse tandis que l'autre suppure.

Les arthrites suppurées sont sinon les plus communes, du moins de beaucoup les plus importantes pour le chirurgien, appelé fréquemment à les traiter. Les interventions pratiquées fournissent sur l'anatomie pathologique des notions positives. D'autre part, les autopsies ne manquent pas, non plus que les examens sur des membres amputés, ou des pièces expérimentales.

Le caractère le plus frappant de la lésion est naturellement la présence du pus, accumulé en quantité plus ou moins grande selon l'articulation considérée, l'intensité de la phlegmasie et la durée pendant laquelle elle a été abandonnée à elle-même. Ce pus est assez variable comme aspect; tantôt il est poisseux et verdâtre, tantôt jaune et bien lié, tantôt mé-

DES ARTHRITES DITES INFECTIEUSES i3îj

Jangé à de la sérosité, parfois blanchâtre. On conçoit que la consistance, la coloration et la composition du liquide épanché puissent changer par le fait même de l'évolution de l'arthrite, et se modifier d'un jour à l'autre. C'est là évidemment un facteur dont il convient de tenir compte dans l'appréciation de ces différences d'aspect du pus articulaire. Ainsi selon le moment où l'examen sera pratiqué, selon la marche plus ou moins rapide de la lésion, les constatations pourront ne pas être identiques. Il faut de plus, faire intervenir ici les propriétés particulières du micro-organisme pathogène. Ainsi dans les arthrites à pneumocoques le pus est souvent particulièrement verdàtre, épais, visqueux et adhérent.

Dans certaines arthrites puerpérales le pus est d'une blancheur lactée très spéciale. J'en ai dans un cas retiré par ponction de la synoviale du genou, qui ressemblait absolument à du lait demi-caillé.

La synoviale distendue par l'accumulation du pus, finit le plus souvent par céder, en supposant d'une part que l'évolution de la maladie soit respectée et d'autre part que le malade résiste jusque-là. Il se produit alors des suppurations périarticulaires, des fusées dans les interstices des muscles voisins. Les diverticules de la synoviale, les communications de celle-ci avec les coulisses tendineuses ou les bourses séreuses de la région facilitent cette diffusion et la rendent plus précoce.

Dans ce pus on peut mettre en évidence, parfois avec difficulté, les microbes pathogènes, streptocoques, pneumocoques, staphylocoques.

Les lésions de la synoviale dont la suppuration est une conséquence, ne sont pas toujours très marquées, du moins à l'examen macroscopique. On observe notamment ce fait paradoxal dans les arthrites à évolution rapide, à localisations multiples chez des sujets cachectiques, ou très fortement intoxiqués, et on le rencontrait souvent autrefois au cours de l'infection purulente.

J'ai vu, par exemple, plusieurs fois en ouvrant systématiquement les jointures chez des enfants qui étaient morts de

diphtérie (c'était avant le sérum) des synoviales pleines de pus qui paraissaient à peine malades.

Mais ce n'est jamais qu'une apparence ; la présence du pus traduit toujours une phlegmasie intense de la séreuse articulaire. Il suffit d'avoir pratiqué l'arthrotomie pour saisir la cause de cette illusion; quand l'intervention est précoce, on voit que la synoviale est le siège d'une congestion intense et présente une coloration d'un rouge foncé. Après la mort, le sang se retire des parties enflammées et la physionomie de la lésion est ainsi profondément modifiée. Si donc l'évolution de l'arthrite a été très rapide, et surtout si la mort est survenue rapidement, sans d'ailleurs être imputable à l'arthrite, étant une conséquence de l'infection générale, on peut trouver une synoviale très légèrement altérée et donnant à peine l'impression d'un organe malade.

En général il n'en va pas ainsi néanmoins et les pièces examinées après la mort ou après amputation montrent une désorganisation déjà très avancée de l'articulation. La synoviale est épaissie, doublée, quintuplée, décuplée d'épaisseur, et sa face non articulaire se confond avec le tissu cellulaire périarticulaire, lui-même épaissi, infiltré de sérosité et souvent même présentant des abcès tantôt petits, tantôt volumineux.

La séreuse articulaire examinée du côté de l'articulation, n'offre plus une surface unie et lisse; elle est irrégulière, couverte de pseudo-membranes; les franges, quand il y en a, ont perdu leur souplesse, elles sont fermes, gonflées, rougeâtres, entourées de produits pseudo-membraneux. Dans l'épaisseur de la synoviale on découvre çà et là de petits abcès miliaires. Des collections purulentes s'isolent dans les diverti cules, les recoins de la synoviale, se séparent de la grande cavité par des fausses membranes et des adhérences. Quand la suppuration a duré quelque temps, les cartilages sont toujours altérés, dépolis, ulcérés, détachés au moins sur une certaine étendue des surfaces articulaires ; les ligaments sont friables, épaissis, dissociés, désinsérés ou rompus. Les os mêmes sont atteints à la longue et présentent sur les épiphyses des lésions d'ostéite.

Nous venons de présenter les arthrites infectieuses sous leur

pire aspect. Mais nous savons déjà qu'en regard des infections articulaires graves se trouvent des arthrites non suppurées, dont les tendances sont généralement très bénignes. L'épanchement est en pareil cas formé par un liquide citrin ou légèrement trouble. Cet aspect louche tient à la présence dans le liquide articulaire de leucocytes, de cellules détachées de la synoviale et mortifiées, de débris fibrineux.

Entre les arthrites franchement suppurées et celles-ci qui en sont l'ébauche, s'échelonnent de nombreux cas de transition.

Cependant la transformation d'une de ces arthrites à liquide louche en une arthrite suppurée est cliniquement très rare. Les arthropathies infectieuses s'orientent pour ainsi dire dès le début vers la suppuration, quand elles doivent suppurer.

Dans les arthrites à épanchement séreux la synoviale est le siège primordial, et la localisation essentielle de la maladie.

Les notions anatomo-pathologiques sont ici fournies surtout par la ponction qui permet de constater les caractères du liquide épanché, et d'autre par les constatations faites au cours des arthrotomies, ayant porté presque toujours sur le genou.

La synoviale perd de sa souplesse, son épaisseur augmente, elle est le siège d'une vascularisation intense; le tissu cellulaire sous-synovial est œdémateux, les franges sont turgides et pâteuses. Sur toute l'étendue de sa face interne règne une coloration d'un rouge intense.

Cette face est généralement couverte de pseudo-membranes, ou tout au moins d'une couche visqueuse formée de mucus englobant des cellules mortes, des débris de cellules, et des leucocytes. Ces lésions macroscopiques sont à des degrés près comparables à celles que l'on voit dans les arthrites suppurées.

A l'examen microscopique même, on trouve entre les deux variétés plus d'éléments de comparaison et de rapprochement que de différences. Dans l'une et l'autre catégorie, on constate i\ des degrés divers des lésions inflammatoires qui en elles-

mêmes ne sont pas absolument caractéristiques et reproduisent ce que l'on est accoutumé de rencontrer dans tous les organes enflammés où domine le tissu cellulaire.

Aussi bien les recherches très nombreuses qui dans ces dernières années ont été entreprises à propos des arthrites infectieuses ont eu principalement pour objet leur étude bactériologique, et pour but d'en élucider la pathogénie.

Pathogénie. — L'imagination a toujours eu une part considérable dans les doctrines pathogéniques; et l'histoire des arthrites infectieuses pourrait en témoigner. Il n'y a plus lieu de rappeler les interprétations puériles, ou manifestement erronées, ou imparfaites, auxquelles elles ont pu donner lieu autrefois. En fait nos connaissances à cet égard datent seulement de peu d'années. Mais il a suffi des premières notions positives fournies par la bactériologie et les idées générales qui en découlaient, pour que la conception des arthrites infectieuses en découlât clairement. Elle date des travaux de Bouchard, de Bourcy (Th. 1883) de Lapersonne (Th. 1886), de Marfan, etc. On reconnut que les arthropathies survenant au cours de maladies infectieuses très diverses présentaient entre elles un lien évident, des caractères communs, un air de famille, qu'elles différaient complètement du rhumatisme et pour les interpréter l'on admit volontiers l'intervention des micro-organismes, alors même que la nature microbienne des maladies infectieuses n'était encore établie que pour un très petit nombre d'entre elles.

Quelques microbes découverts dans divers exsudats articulaires et notamment dans des liquides provenant d'arthrites blennorrhagiques semblaient la justification de ces idées nouvelles. A la vérité parmi ces premières recherches, beaucoup pourraient être aisément critiquées ; mais il n'y a pas lieu de s'arrêter sur ce point. On arriva très vite à considérer les arthrites secondaires, les pseudo-rhumatismes, comme des manifestations dues à la présence de l'agent infectieux qui avait déterminé la maladie primitive. Ainsi comprises les arthrites infectieuses seraient toujours dues à des microbes

spécifiques, dans l'érysipèle dues au parasite de l'érysipèle, dans la pneumonie à celui de la pneumonie, dans la scarlatine à celui de la scarlatine, et ainsi de suite. 11 est bien vrai que les choses se passent souvent de cette manière ; par exemple il est banal de rencontrer le pneumocoque, et le pneumocoque seul dans les arthrites métapneumoniques, le streptocoque à l'état pur dans les arthrites puerpérales; depuis que Ton sait mieux le rechercher, on arrive ainsi très fréquemment à retrouver le gonocoque dans les arthrites blennorrhagiques. Le rôle pathogène de ces microbes est actuellement si bien établi que Ton emploie couramment les expressions d'arthrites à gonocoques, ou à pneumocoques. Il est donc parfaitement établi, qu'un certain nombre d'arthrites infectieuses sont spécifiques, dues à l'action locale d'un microorganisme particulier. C'est là une confirmation des vues qui ont été émises dès que la conception des arthrites infectieuses a commencé à s'ébaucher.

Toutefois cette démonstration n'a été faite que pour un petit nombre d'arthrites. Au contraire dans une multitude de faits on a rencontré des microbes n'ayant aucun rapport avec la maladie causale. Ainsi dans les arthrites de la scarlatine dans celles qui viennent compliquer certaines angines, on a trouvé communément du streptocoque ; dans celles de la dysenterie, de la fièvre typhoïde des staphylocoques. La présence fréquemment constatée de ces microbes vulgaires, alors que le parasite de la maladie primitive ne se retrouve pas dans le pus, ou que ce parasite est encore inconnu, conduit à une autre interprétation. L'arthrite n'est pas due au microbe de la maladie initiale, n'est pas une conséquence directe de cette affection primitive; elle est sous la dépendance d'une infection secondaire ; d'autres germes entrent en scène : il ne s'agit pas seulement d'une localisation consécutive, mais d'une maladie différente dans son essence. Ici encore quelques auteurs ont eu la tentation de généraliser, et ont envisagé les arthrites infectieuses comme le résultat habituel des infections secondaires.

Il est vrai, ce sont souvent des microbes étrangers à la mala-

die première, qui sont les parasites de l'affection articulaire développée consécutivement.

Mais cette manière de voir ne saurait s'appliquer à toutes les arthrites infectieuses, et il sufiit de rappeler que l'arthrite de la pneumonie est une arthrite à pneumocoques, que l'arthrite post-érysipélateuse contient le streptocoque de l'érysipèle, que l'arthrite blennorrhagique est à gonocoques, pour réduire à sa juste mesure la théorie de l'infection double et successive. Elle ne contredit point d'ailleurs la première; l'une et l'autre répondent à la réalité des faits, elles se complètent, il faut les garder toutes deux. Bien plus on voit sur, la même jointure des infections associées ; deux microbes pathogènes ont agi de concert et mis en commun leurs propriétés nocives. Ces infections associées ne sont pas pour nous surprendre ; l'on en trouve trop d'exemples dans le reste de la pathologie, pour s'étonner de rencontrer dans les jointures de telles associations.

Les microbes n'agissent guère mécaniquement, leur puissance réside principalement dans les poisons qu'ils fabriquent et dont l'effet se fait sentir soit localement sur les tissus ensemencés, soit sur l'économie tout entière, soit à distance et par action élective sur certains tissus. On peut donc encore soulever une hypothèse pour interpréter certaines arthrites. Ne seraient-elles pas dues à la réaction des parties constitutives de l'articulation vis-à-vis de certaines toxines?

On pourrait trouver dans la pathologie générale de nombreux arguments en faveur de cette théorie. Mais sans sortir du domaine des maladies articulaires les faits ne manquent point pour la rendre plausible.

Il suffit de rappeler certaines arthrites de la diphtérie, et d'autres dues à l'emploi des sérums antidiphtéritiques, et enfin le rhumatisme tuberculeux, autour duquel les Lyonnais ont mené tant de bruit. Pour quelques cas, il convient donc de ne pas écarter une telle pathogénie. Mais la règle paraît être l'apport in situ de microbes qui agissent localement et font | réagir les tissus où ils ont colonisé.

La localisation aux jointures qui se fait en général à l'ex--

clusion des autres organes n'est pas encore complètement explicable à l'heure actuelle. Cependant l'expérimentation a donné à cet égard quelques renseignements intéressants. Ainsi Besançon et Griffon, étudiant les conditions dans lesquelles se développent les arthrites à pneumocoques 1, ont obtenu des résultats positifs : 1° après avoir inoculé à un animal sensible au pneumocoque, tel que le lapin, des échantillons microbiens de virulence très atténuée ; 2° lorsque après avoir conféré à des lapins une immunité incomplète contre le pneumocoque, on leur a inoculé dans la suite des doses massives de pneumocoques virulents.

C'est d'ailleurs un fait bien établi expérimentalement, d'une lâçon générale, que la fréquence des localisations articulaires dans les infections atténuées.

On a pu se demander si le rhumatisme articulaire, dont on avait eu tant de peine à séparer autrefois les pseudo-rhumatismes infectieux, les arthrites infectieuses, ne présentait pas au point de vue pathologique une grande parenté avec lesdites arthrites infectieuses. En dépit du très grand nombre de travaux, et des plus sérieux, publiés sur ce sujet en Allemagne, en Angleterre et en France (voy. Triboulet, Gaz. des hôpitaux, 1903), il n'est pas encore établi que le rhumatisme articulaire aigu soit une maladie parasitaire, et le diplocoque que l'on rencontre si souvent en pareil cas (Triboulet et Coton) ne paraît pas être avec la maladie, en relation de cause à effet.

Il n'y a pas grand avantage à chercher sur le terrain pathogénique, non plus que sur le terrain clinique, une analogie entre les arthrites infectieuses et le rhumatisme, qui reste une maladie complètement médicale.

Signes. — Les arthrites infectieuses présentent, nous l'avons déjà indiqué sommairement des degrés de gravité bien différents, que l'on peut cependant ramener à trois types princi-

1 Archives de médecine expérimentale et d'anatomie pathologique, 1899, nov.

paux : arthralgie, arthrite à épanchement séreux ou tout au moins non manifestement purulent, arthrite suppurée.

Varthralgie est extrêmement commune et d'une grande bénignité. Comme son nom l'indique, dans cette forme il n'existe aucun signe physique. La douleur est toute la maladie. Elle peut êtie très vive, ou très modérée. Elle peut occuper une ou plusieurs régions articulaires. Souvent elle se localise à certaines insertions ligamentaires; elle prédomine parfois au niveau dune extrémité osseuse. La marche, les mouvements l'exaspèrent. Elle présente des caractères variables d'intensité, de durée, elle s'exprime de manières diverses; mais ce qui est très particulier, c'est le contraste entre les souffrances éprouvées par le sujet et l'absence complète, de rougeur, de contracture.

La mobilité de ces douleurs et la rapidité avec laquelle elles s'évanouissent après une durée de quelques jours sont également très curieuses.

Le pronostic est habituellement bénin, et l'on peut dire qu'il s'agit là plutôt d'un désagrément que d'une complication. 11 n'en va pas de même des arthrites aiguës ou subaiguës avec épanchement. Ces arthrites se terminent habituellement bien, mais pas toujours, tant s'en faut. Elles peuvent, au contraire, créer les plus sérieux embarras, s'éterniser dans des suites fâcheuses et laisser à leur suite de pénibles infirmités.

Toutes les articulations peuvent en être le siège, mais ce sont surtout les articulations importantes, les plus spacieuses, celles qui offrent la surface synoviale la plus étendue. Le genou, la hanche, l'épaule, le coude, le cou-de-pied, en sont donc les localisations préférées.

L'arthrite s'annonce généralement par des douleurs plus ou moins vives dans toute la région de l'article et par une élévation de température ou une recrudescence de fièvre. Bien souvent ces symptômes de début sont très atténués et l'on constate avec surprise, la présence d'une tuméfaction articulaire. Quoi qu'il en soit la maladie s'installe avec une rapidité ordinairement très grande et quelques heures suffisent pour que l'expression symptomatique soit pleinement réalisée.

La région articulaire est le siège d'un gonflement modéré, s'accompagnant d'une légère rougeur des téguments quand l'articulation est superficielle. Dans les mêmes conditions on note souvent l'existence d'un peu d'œdèmeau pied, au poignet par exemple.

Au genou, ce qui frappe davantage c'est la présence de l'épanchement qui distend la synoviale et donne à la région un aspect globuleux.

La recherche de la fluctuation permet de reconnaître aisément cet épancheraient, que pour les autres jointures on est réduit seulement à soupçonner.

La pression est toujours douloureuse, et cette douleur vive et localisée est un bon signe des arthrites, quand des parties molles épaisses entourent l'articulation, comme à la hanche ou à l'épaule. La douleur est réveillée plus sûrement encore par les mouvements et d'instinct le malade immobilise le membre atteint, le déplace avec d'infinies précautions, en défend l'approche et subit impatiemment les explorations. Il n'est d'ailleurs pas utile et il est inhumain de prolonger celles-ci.

La suppuration articulaire ne s'annonce pas forcément par de bruyants symptômes. Chez les cachectiques, chez les petits enfants athrépsiques, chez les grands infectés, elle peut se manifester très discrètement et passer même inaperçue.

Mais à l'ordinaire la présence du pus dans la jointure se révèle par tout un ensemble de signes formant un tableau clinique fort net.

Tantôt l'affection qui avait d'abord évolué comme une arthrite de la variété précédente modifie sa marche et aboutit à la suppuration; tantôt, et beaucoup plus souvent, elle est d'emblée purulente.

Dans le premier cas, loin de rétrocéder, ou tout au moins de s'atténuer, au bout de quelques jours, comme c'est la règle, on voit les phénomènes locaux et généraux persister et s'aggraver. Dans le second le complexus symptomatique que son début soit effacé et graduel, ou au contraire rapide et bien marqué, offre bientôt un caractère des plus sérieux.

Tant que la collection demeure intra-articulaire, les signes

locaux ne diffèrent de ceux d'une arthrite aiguë non suppurée que par une intensité plus grande ; ainsi la douleur est plus vive, l'impotence plus complète, l'attitude vicieuse plus accentuée. L'aspect de la région articulaire peut être absolument comparable dans le cas d'arthrite suppurée ou non suppurée, même déformation, même gonflement, même fluctuation, même coloration rosée avec réseaux veineux très apparents, pareille infiltration séreuse du tissu cellulaire déterminant un léger degré d'œdème. Mais dans l'arthrite suppurée les choses ne demeurent pas longtemps en cet état ; la rougeur devient très vive, et son intensité particulière en certains points, marque la place des futurs abcès extra-articulaires, l'œdème augmente, s'étend au loin au-dessus et au-dessous de l'article; les douleurs s'accroissent sans rémission et privent le malade de tout repos. Chez quelques sujets, on note de la lymphangite superficielle et des engorgements ganglionnaires à la racine du membre.

La lésion articulaire, d'autre part, retentit fortement sur l'état général. L'organisme s'empoisonne avec une grande facilité au cours des arthrites suppurées, et peu d'affections locales ont à cet égard une aussi pernicieuse influence. La température se maintient toujours élevée, avec des oscillations assez grandes. Ce n'est pas le thermomètre qui indique toute la gravité du cas; la figure du malade est autrement expressive et inquiétante. Les traits se tirent, le nez s'effile, les yeux se! cernent, s'enfoncent dans l'orbite. L'aspect du visage traduit une intoxication profonde et rappelle celui des septicémies péritonéales.

Quelques-uns de ces sujets succombent d'ailleurs promptement en trois, quatre, huit jours, avant que localement se soient produits les désordres grossiers affirmant cliniquement la suppuration. Il semble que chez eux la gravité de l'infection ait été d'autant plus grande, que la réaction locale a été moins active, moins énergiquement caractérisée.

La plupart résistent bien davantage, et s'ils succombent, c'est à la longue, emportés par la septicémie chronique, et il faut reconnaître qu'alors ils sont dans quelques cas victimes

de mauvais soins. On n'assiste plus aujourd'hui à la formation des abcès péri-articulaires, que préviennent les interventions pratiquées dès que la présence du pus est établie.

Mais nous en voyons encore parfois, hélas! chez des malades qui nous arrivent un peu tard. J'ai ainsi rencontré du pus fusant sous le triceps à la suite d'arthrites du genou, des collections sous-deltoïdiennes coiiséc^, v7es à des arthrites post pneumoniques ou érisypélateuses u2 l'épaule.

L'ouverture chirurgicale ou spontanée des abcès péri-articulaires amène une détente, une amélioration, mais ne suffit pas. La guérison ne devient probable que si l'évacuation est régulière et complète. La nature ne réalise pour ainsi dire jamais un drainage suffisant. Aussi, sauf hasard heureux, il n'est d'autre ressource que dans l'intervention chirurgicale qui, bien conduite, change du tout au tout le pronostic.

Le diagnostic est presque toujours facile et rendu même évident par la connaissance d'une maladie infectieuse en évolution chez le sujet, ou ayant évolué peu de temps auparavant. Ces arthrites peuvent passer inaperçues chez des malades affaiblis ou profondément infectés, qui, dans l'état de torpeur et d'inconscience où les plonge la maladie n'attirent pas d'euxmêmes l'attention sur la lésion articulaire. Celle-ci échappe donc parfois à un examen incomplet et hâtif.

Les difficultés commencent quand les antécédents du malade sont inconnus, ou quand on n'arrive pas à établir un lien entre l'arthrite et une maladie quelconque.

La porte d'entrée peut être introuvable, mais cela est rare, et à défaut d"une grande pyrexie, d'une fièvre éruptive, d'une I septicémie manifeste, l'étude sérieuse du malade fournit toujours, ou peu s'en faut, une raison suffisante de l'arthropathie.

La physionomie de ces arthrites est telle que le diagnostic

comporte rarement quelque hésitation. Eclairés sur leur

nature, et familiarisés comme nous le sommes maintenant

avec ces complications banales des maladies infectieuses, nous

i les distinguons sans peine du rhumatisme franc.

Toutefois, dans quelques cas exceptionnels, il ne serait pas impossible que le rhumatisme fut rappelé à propos d'une maladie infectieuse. C'est une opinion que soutient après Lasègue J. Schnitzler (de Vienne) (Wiemer, Klin. Rundschan, 1901).

Si l'examen de la jointure malade conduit assez rapidement en somme au diagnostic d'arthrite infectieuse, il est souvent délicat de se prononcer au sujet de la nature de l'infection. Sans doute après une pneumonie, il est très probable qu'il s'agit d'une arthrite à pneumocoques; après une suppuration phlegmoneuse, que l'arthrite est causée, par les staphylocoques.

Ceci suppose un lien clairement et immédiatement établi entre une maladie déterminée et la complication articulaire. Mais la source infectieuse peut demeurer obscure. Ou bien encore deux infections distinctes peuvent être soupçonnées chez le même sujet. Une femme accouche; peu de jours après, elle présente de la fièvre et elle est prise d'arthrite. On a reconnu chez elle l'existence d'une blennorragie. L'arthrite est-elle blennorragique ? Est-elle d'origine puerpérale ? Les deux infections sont-elles associées ?

Un enfant est atteint d'arthrite aiguë de la hanche ; des phénomènes généraux graves accompagnent la lésion locale et l'ont précédée. S'agit-il d'une dothiénentérie avec arthrite de la hanche? S'agit-il d'une ostéomyélite de l'extrémité supérieure du fémur ou du bassin ? N'a-t-on pas affaire à une ostéomyélite post typhique ? Il est dans la pratique des cas où l'on est embarrassé de choisir.

Il est des malades chez lesquels l'arthrite devance les signes révélateurs de la maladie causale ; tel ce cas où une pneumonie est précédée par une arthrite à pneumocoques.

Une arthrite infectieuse banale chez un tuberculeux, chez un syphilitique, évoqueront forcément l'idée d'une manifestation tuberculeuse, d'un rhumatisme tuberculeux, d'une arthropathie syphilitique.

Parfois encore on se laisse induire en erreur par une histoire de traumatisme antérieur.

On le voit une foule de circonstances peuvent ternir la symptomatologie, et rendre indécis,, ou malaisé, un diagnostic généralement facile.

Un autre point délicat est de savoir si l'arthrite est ou non suppurée.

On se guidera principalement sur la persistance de la fièvre, sur les douleurs vives ne cédant pas à l'immobilisation, sur l'altération de l'état général. Mais nous savons que l'arthrite évolue très souvent chez des sujets déjà malades ; la part de l'arthrite dans le mauvais état général et l'élévation de la température demande à être discutée, en suivant de fort près l'évolution de l'arthropathie et de la propathie. La ponction exploratrice, manœuvre inoffensive, fournit plus promptement un renseignement décisif, du. moins quand il s'agit d'une articulation dont l'accès est facile. Pour le genou par exemple, que couvrent des parties molles peu épaisses, et dont la cavité est si largement accessible, la ponction est un acte fort simple et dépourvu de toute gravité.

Mais la même ponction est beaucoup moins simple à l'épaule ou au coude, et ne l'est plus du tout pour la hanche, le poignet, l'articulation sous-astragalienne.

L'évolution des arthrites infectieuses est bien variable selon les circonstances où elles ont pris naissance, elle diffère suivant la nature de l'agent infectieux, sa virulence, les résistances de l'organisme, et subit enfin des modifications considérables sous l'influence d'un bon ou d'un mauvais traitement. Les arthalgies, quand toutefois elles ne sont pas le prélude d'une forme plus sérieuse, s'atténuent bientôt et disparaissent graduellement.

Les arthrites séreuses se terminent aussi le plus souvent par la guérison. Mais celle-ci n'est pas toujours intégrale. Quand la lésion n'a pas eu une durée très éphémère, elle laisse des traces durables, des infirmités même. Les conséquences de l'arthrite suppurée sont naturellement plus fâcheuses encore. Ici c'est l'existence même qui est menacée, et ce péril conjuré, l'avenir du membre demeure incertain; quant à l'ar-

ticulalion malade si la guérison est obtenue, elle aura habituellement beaucoup perdu de sa valeur physiologique ; sauf hasard heureux les fonctions seront amoindries, viciées ou abolies.

Abandonnée à elle-même la suppuration d'une grande jointure constitue un immense danger; l'infection se propage aux bourses séreuses, aux gaines du voisinage, au tissu cellulaire périsynovial. Des abcès se forment dans les interstices, des muscles, et fusent au loin. L'état général fléchit rapidement, et le malade succombe à l'intoxication générale. Ou bien s'il résiste, le pus finit par s'ouvrir un passage vers l'extérieur, mais cette évacuation est toujours imparfaite et si le malade ne meurt pas de septicémie lente, il garde des fistules intarissables.

Rarement, bien rarement, la guérison survient par les seules forces de la nature, et seulement par ankylose et dans des attitudes détestables. Heureusement nous n'observons plus guère ces choses, les progrès de la chirurgie ont modifié jusqu'à la physionomie des maladies chirurgicales; une thérapeutique convenable appliquée en temps opportun, écarte ordiextrêmement le péril de mort, et limite le désastre.

L'ankylose complète ou incomplète estime terminaison trop commune des arthrites suppurées; elle s"observe fréquemment aussi à la suite des arthrites qui ne suppurent pas. L'arthrite sèche envahit souvent les jointures une fois infectées. Des hydarthroses tenaces s'observent encore à la suite des infections articulaires, de même que des atrophies musculaires entièrement rebelles.

On conçoit que selon l'articulation en cause, on puisse donc observer consécutivement des troubles fonctionnels variés en rapport avec la jointure malade, impotence, attitude vicieuse, claudication, etc.

Parmi les complications des arthrites infectieuses il faut citer particulièrement les luxations soudaines qui peuvent se produire que l'arthrite soit ou non suppurée.

Ces luxations ne sont guère connues qu'à la hanche. Cepen dant on en aurait observé par exception bien rare à l'épaule! et au genou (?). On les a vues au cours d'arthrites typhiques

scarlatineuses, rubéoliques, et même à la suite d'infections de cause indéterminée 1. La pathogénie des luxations spontanées au cours des arthrites aiguës offre encore beaucoup d'obscurités. On a l'ait intervenir pour expliquer la disjonction des surfaces articulaires tantôt l'accumulation de liquide dans l'article (J.-L. Petit, Parise), tantôt la paralysie des muscles IVerneuil), tantôt les changements de forme, d'origine pathologique survenus dans le cotyle (Kummer). C'est le cas ou jamais d'être éclectique. Ces idées pathogéniques ne sont pas contradictoires, des causes multiples s'associent sans aucun doute pour faciliter le déplacement articulaire, qui se réalise à la faveur d'une attitude vicieuse. L'accident n'a pas la gravité que l'on pourrait craindre, il ne change pas le pronostic de l'arthrite et ne modifie guère son évolution.

L'indication est de réduire, ce qui est habituellement facile sous le chloroforme. En raison de cette facilité, les manœuvres nécessaires pour la reposition n'ont jamais causé une aggravation de l'affection articulaire.

Traitement. — Les arthralgies guérissent spontanément, mais les malades ne nous pardonneraient pas de ne pas les traiter. Les douleurs, parfois très vives, sont calmées par le repos, les onctions avec des baumes et liniments usuels, l'enveloppement ouaté, et au besoin les révulsifs légers.

Les arthrites aiguës ou subaiguës rétrocèdent en général sans intervention. Il arrive qu'elles soient médiocrement douloureuses, mais souvent aussi elles le sont et beaucoup. L'immobilisation de la jointure malade s'impose alors , quelle que soit la manière dont elle peut être réalisée. Elle doit être d'autant plus complète et mieux assurée que l'arthrite est plus douloureuse. A la hanche, à l'épaule, l'extension continue, donne aussi] les meilleurs résultats, en ce qui concerne l'atténuation ou la cessation des douleurs.

1 Parmi les nombreux travaux sur cet intéressant sujet : Kummer, Rev. chir,, 1898. — Soxxenburg, Arch. f. klin. chir.. XXXIL 4. — Verxecil, Soc. chir., 1883. — Degez, Th. Paris, 1898. — Joubx, Th. Paris, 1901. — Etienne, Th. Nancy, 1902.

La compression est mal tolérée dans la phase aiguë et à notre avis doit être proscrite tant que les douleurs sont intenses. Elle sera mieux indiquée et extrêmement efficace quand vient la détente, et que la maladie s'oriente vers la guérison. Elle agit alors merveilleusement, aide à la résorption des exsudats, à l'assouplissement des tissus, à la disparition des épanchements articulaires. La bande élastique est, quand la région s'y prête, une excellente manière de réaliser la compression.

La ponction rend de. grands services et je n'hésite pas à la pratiquer dans la période aiguë quand l'épanchement est abondant et l'articulation facilement accessible. Elle contribue à procurer très rapidement la disparition des douleurs causées par la tension de la synoviale.

Un peu plus tard, elle simplifie encore le traitement; l'épanchement évacué, la compression est plus efficace. Je la pratique au genou du moins avec un trocart assez volumineux pour mieux vider la synoviale.

Même dans les arthrites supputées, la ponction a procuré des guérisons. En général, dans ces derniers cas, on ne s'était pas borné à la ponction simple, mais on avait en outre injecté et laissé dans la jointure une certaine quantité de liquide médicamenteux. G'est-là néanmoins une pratique qui ne répond plus guère à nos habitudes. Autant la ponction peut être utile dans les cas d'arthrites à contenu séreux ou légèrement trouble, autant elle est infidèle, insuffisante et même dangereuse quand le liquide est franchement purulent. La règle formelle est alors d'assurer le drainage. L'arthrotomie s'impose et doit être pratiquée largement. Il se peut même que de simples incisions n'ouvrent pas assez l'article pour assurer un bon drainage, et l'on peut être alors conduit à des interventions plus sérieuses, à des résections, et même au sacrifice du membre.

Ces mauvaises terminaisons sont devenues rares, mais même dans les cas favorables, on voit parfois des suites longues, et un traitement de convalescence est nécessaire pour aider la jointure à rentrer dans tous ses moyens.

IL — ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE

Un grand nombre d'arthrites ont la blennorrhagie pour cause fondamentale.

Manifestations à distance d'une maladie microbienne, inoculable, elles appartiennent au groupe des arthrites infectieuses.

Étiologie. — Les arthrites blennorrhagiques sont d'observation commune, et l'on peut s'étonner qu'elles aient été pendant longtemps présentées comme des raretés. Il n'est point de service de chirurgie ou de médecine à Paris, où l'on n'en rencontre constamment deux ou trois cas.

Ceux où l'on en voit le moins sont les services des vénériens, et Fournier en donne excellemment les raisons. Les malades porteurs d'uréthrites n'y sont guère admis, ils sont trop ; puis quand un individu atteint de la chaude-pisse est pris par le genou, il songe rarement à établir un rapport entre les deux affections, et, préoccupé exclusivement de la maladie articulaire, ne s'adresse point aux services spéciaux.

D'ailleurs si l'arthropathie blennorrhagique est fréquemment observée, elle est une complication relativement rare de la blennorrhagie. La chaude-pisse est la maladie de tout le monde, combien, dans les grandes villes échappent à cette épreuve ; et pourtant ceux qui ont des complications articulaires sont tout à fait l'exception, un sur deux cents, ditBESNiER.

C'est naturellement une maladie juvénile ; mais on voit des adultes déjà avancés, et même certains vieillards, les uns sans à propos, les autres sans excuse, s'offrir en exemple.

Pendant longtemps, on a cru que la femme était à l'abri de tels accidents. Etrange erreur, enseignée par Ricord, Rollet et bien d'autres, et qui s'est perpétuée presque jusqu'à nos jours. C'est une illusion perdue ; la proportion est la même dans les deux sexes, pendant la jeunesse, et pour le milieu où se recrutent nos malades des hôpitaux. Ailleurs, il est naturel que les femmes soient un peu plus à l'abri, et que l'âge finisse par les préserver presque complètement. Cependant, j'ai soigné, en 1900 à Saint-Louis, une sexagénaire prise d'une arthrite blennorrhagique de la hanche, des mieux caractérisées. C'était un hommage de son vieux mari.

Un fait plus singulier, c'est que l'arthrite blennorrhagique n'est pas rare dans la première enfance et surtout chez les nouveau-nés. Le point de départ est chez ces derniers la conjonctivite à gonocoques, causée par l'inoculation pendant l'accouchement, chez les petites filles plus âgées la vulvite également gonococcique.

L'arthropathie blennorrhagique n'est donc nullement d'origine constamment génitale, et bien moins encore uréthrale, comme l'ont soutenu autrefois Ricord, Rollet, Fournier, etc.

Des faits nombreux prouvent que chez l'adulte l'infection peut provenir de toutes les surfaces où colonise le gonocoque, urèthre masculin ou féminin, vulve, utérus, conjonctive. On peut ajouter aussi le rectum, car la blennorrhagie rectale existe, elle est même moins exceptionnelle qu'on ne le croit; les arthropathies ayant cette origine sont encore à démontrer, mais un jour ou l'autre on en fournira des exemples.

C'est dans la période aiguë de la blennorrhagie, surtout de la première blennorrhagie, et à l'occasion d'une uréthrite intense que l'on voit se développer les accidents articulaires, mais ce n'est pas une règle formelle, tant s'en faut, et l'on voit des arthrites provoquées par des écoulements déjà anciens, peu abondants, parfois même oubliés ou méconnus.

La difficulté détablir dans ces derniers cas l'existence de l'écoulement et sa virulence a été une des sources de la légende qui mettait la femme à l'abri de l'arthrite blennorrhagique. Il est certain que tous les individus ne sont pas égaux devant

ARTHRITE BLENNORRH AGIQUE 153

celle complication. Mais en quoi consiste cette prédisposition, il est vraiment très difficile d'en parler, sinon en termes très vagues.

On incline naturellement à penser que les sujets rhumatisants, arthritiques, y sont plus exposés que les autres et cela est en effet vraisemblable. C'est là néanmoins une pure impression ; car le fait n'a jamais été rigoureusement démontré.

Il en est de même des aptitudes résultant du climat ou de la race. M. Besnier rapporte à ce propos l'opinion de Saint-Vel. Ce médecin très instruit, après avoir longtemps exercé à la Martinique, croyait n'avoir jamais vu d'arthrite blennorrhagique. C'est un point des plus contestables, et j'ai eu à Saint-Pierre l'occasion d'en observer de parfaitement typiques chez des créoles blancs ou nègres.

Le froid a été souvent invoqué comme circonstance déterminante et son influence n'est pas niable, mais c'est un facteur d'importance très médiocre. Les mouvements exagérés, les fatigues, en particulier celles qu'entraînent les marches forcées et surtout les traumatismes, les entorses, les chocs directs semblent avoir une action plus manifeste, mais non constante tant s'en faut.

Signes. — L'arthropathie blennorrhagique revêt des formes variées, d'ailleurs mieux séparées dans les livres que dans la réalité, car des unes aux autres on trouve tous les termes de transition.

Il est nécessaire d'établir plusieurs types autour desquels se groupent facilement les autres cas. Nous étudierons tout d'abord deux formes communes, l' arthralgie , et Y arthrite aiguë, puis le rhumatisme blennorrhagique, l'arthrite suppurée, les formes atténuées parmi lesquelles Yhydarthrose et enfin l'arthrite blennorrhagique chez les enfants, les femmes grosses ou puerpérales.

Quelque soit l'aspect clinique de l'arthropathie, elle est d'une façon constante nettement secondaire à une blennorrhagie uréthrale, oculaire, vulvo-vaginale. Il se passe à l'ordinaire plusieurs jours entre la constatation de l'écoulement et

le début de la complication articulaire ; c'est dans le courant de la deuxième ou de la troisième semaine qu'elle survient généralement. Les anciens attachaient une grande importance aux modifications que présentait alors l'écoulement, et Bouvet par exemple établit toute une classification des arthrites blennorrhagiques sur la manière dont il se comporte au moment où commence l'arthropathie. Il serait susceptible d'être diminué ou supprimé, la phlegmasie articulaire exerçant une action dérivative. Mais en général l'écoulement n'est pas sensiblement influencé par l'établissement d'une arthrite.

Varthralgie rentre à peine dans le cadre de l'arthrite blennorrhagique, car il n'y a point là de phénomènes inflammatoires que la clinique puisse déceler. Quand nous parlions de la rareté relative de l'arthrite blennhorragique, il n'était à vrai dire pas question des simples douleurs articulaires. Celles-ci sont très communes, mais un grand nombre de malades n'y accordent nulle attention, d'autres se soignent vaguement sans recourir au médecin. C'est que ces arthralgies sont souvent légères, tolérables, ordinairement compatibles avec les fonctions des membres, et n'apportent pas de grandes perturbations dans la vie journalière. Elles apparaissent d'une façon plus ou moins brusque, en général pendant la nuit. C'est le matin au réveil, que le malade est le plus incommodé. Plusieurs jointures peuvent être simultanément frappées ; les grandes articulations des membres, les genoux principalement, en sont les lieux d'élection. La flexion et l'extension s'exécutent dans leur étendue normale, mais non sans déterminer d'abord de vives souffrances. Avec la marche la douleur s'atténue graduellement et se dissipe même pour reparaître après une immobilité prolongée. Ce n'est point là une règle absolue, mais on observe très fréquemment cette influence sédative du mouvement pourvu quïl soit modéré. Le malade a la sensation qu'après une période de mise en train l'articulation s'assouplit, devient libre. Elle se fait oublier pendant quelques heures. Le caractère de ces douleurs est variable, lancinantes, pulsatives, pongitives, quand le malade est couché, comparées à des sensations de brisement, de broiement quand il s'essaie

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à marcher. Cest là toute la maladie. Les signes physiques font défaut. La région où le malade éprouve parfois des souffrances si pénibles n'offre à la vue, ni tuméfaction, ni changement de coloration. La palpation la plus attentive ne révèle ni épaississement des os ou de la synoviale, ni épanchement, ni point douloureux localisé.

Quelquefois cependant, on note à la pression des zones douloureuses sur une ou plusieurs épiphyses, au niveau des insertions ligamenteuses en particulier.

D'ailleurs, celles qu'éprouve spontanément le malade, ne sont ordinairement pas localisées en un point précis, déterminé, mais diffuses et s'irradiant dans toute l'articulation.

De pareilles douleurs ne sont pas sans substratum, et répondent sans aucun doute à quelques modifications survenues dans les épiphyses ou le périoste qui les revêt, mais nous n'en savons rien au juste.

L'arthralgie dure de quelques jours à quelques semaines, puis disparaît spontanément, sans laisser de traces; elle peut survivre à un écoulement déjà guéri, reparaître avec les rechutes, ou les exacerbations d'uréthrites déjà anciennes, ou l'acquisition d'une nouvelle blennorrhagie. Certains sujets ont de l'arthralgie chaque fois qu'ils contractent la chaude-pisse.

Les douleurs ne sont souvent que le prélude d'une forme plus grave et il ne faut pas se hâter de formuler un pronostic bénin.

L'arthrite aiguë avait sans doute été observée par quelques auteurs, mais c'est à Duplay et Brun que nous devons de la bien connaître. C'est la forme habituelle et la plus caractéristique de l'arthropathie blennorrhagique. Le début en est généralement assez brusque; après quelques jours de vagues prodromes, douleurs erratiques, malaise, fatigue générale, l'arthrite se montre et d'emblée se localise à une ou deux articulations, ou bien encore elle en effleure deux ou trois, pour finalement s'arrêter aune seule. Le genou, le coude, le poignet, la hanche, les grandes articulations en un mot, sont les sièges habituels de l'arthropathie, mais les jointures de deuxième ordre, les petites articulations sont parfois prises isolément.

Parmi ces localisations, on cite toujours l'arthrite sternoclaviculaire, bien rarement observée cependant. Celles des articulations des doigts sont plus fréquentes, et leurs signes sont bien connus depuis que Fournier a appelé l'attention sur elles.

En deux ou trois jours le tableau clinique est au complet. L'intensité de la douleur est excessive ; le moindre mouvement devient la cause des plus vives souffrances, et aucune arthropathie n'en détermine d'aussi violentes. Cette douleur est surtout en rapport avec les mouvements; elle disparait presque complètement quand on a pu immobiliser l'articulation. Le plus petit déplacement la réveille ; elle peut priver complètement les malades de sommeil, les réveiller brusquement quand ils s'assoupissent. Aussi les voit-on esclaves de leur membre malade, veillant avec sollicitude à lui épargner tout changement de position. Dans le cas d'arthrite du coude par exemple, la main du côté sain maintient sans cesse l'avantbras du côté atteint, le transportant avec d'infinies précautions. Quand on veut examiner l'articulation, c'est à grand'peine que l'on obtient du malade qu'il écarte cette main, toujours portée vers l'autre côté, comme par un mouvement de défense réflexe. Cette douleur, qui ne peut être simulée, imprime une allure spéciale aux malades, et dès l'abord fait souvent deviner l'arthrite blennorrhagique, quand le sujet se trouve être dans l'âge d'élection pour la blennorrhagie.

L'impotence fonctionnelle est une conséquence de la douleur ; quand l'arthrite occupe une des grandes jointures des membres inférieurs, la marche est à peu près complètement impossible. Les muscles du voisinage sont contractures 01 parésiés. La parésie de certains groupes musculaires est constante dans presque toutes les arthrites, elle est ici particulièrement accentuée et étendue. Dans certains cas la plupart des muscles ont comme une inhibition temporaire de leur contractilité.

La région malade est tout entière déformée et infiltrée. Les saillies sont voilées, les dépressions comblées, une tuméfaction uniforme couvre toute la jointure et s'étend même bien au

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delà de ses limites. Pour l'arthrite du coude, il n'est pas rare de la voir descendre cette tuméfaction jusqu'au poignet, jusqu'aux doigts. Quand il s'agit du cou-de-pied, toute la face dorsale du pied est prise et les orteils sont eux-mêmes gonflés. Au genou l'œdème remonte d'une part vers la racine de la cuisse et d'autre part gagne vers la jambe.

Les téguments soulevés présentent un aspect lisse, tendu, et une coloration rosée plus ou moins intense. Cette teinte d'un rose violacé est assez caractéristique. Elle est d'un rose plus vif au voisinage de l'interligne. Rarement la couleur est d'un rouge sombre, d'aspect presque phlegmoneux. A distance du foyer, les téguments sont pâles, d'un blanc pâle. Sous la pression du doigt la peau se déprime et il persiste un godet. Celui-ci se creuse avec facilité dans les régions œdémateuses distantes de l'articulation. Au voisinage immédiat de celle-ci l'œdème est dur, pâteux, et les tissus résistent sous le doigt.

Cette recherche donne en outre des renseignements très exacts sur le siège de la douleur. Celle-ci n'est sensible que dans les limites de l'articulation, et surtout au niveau de l'interligne et des points de réflexion de la synoviale. Les mouvements provoqués la réveillent mieux encore, quand on oublie qu'il est inutile de se livrer à ces recherches.

Il existe presque toujours de l'épanchement dans la synoviale, mais on ne peut guère s'en assurer que pour le genou, si l'on se borne aux procédés ordinaires d'exploration. Toute l'articulation est empâtée et de consistance ferme.

L'état des extrémités osseuses est difficile à apprécier à travers la tuméfaction des parties molles. Au début il semble que celles-ci sont presque exclusivement en cause, mais au bout de quelques jours le squelette paraît lui-même augmenté de volume. Les extrémités osseuses semblent beaucoup plus grosses qu'à, l'état normal. D'ailleurs on les délimite mal, même quand 1 œdème a diminué, et que l'épaisseur des parties molles est moins considérable. On n'arrive point à faire la part de ce qui revient aux os, à la séreuse, au tissu cellulaire péri-synovial. La région articulaire forme une masse dure et confuse, où la palpation la plus délicate et la plus attentive ne peut plus rien

débrouiller. Il semble qu'une tumeur ligneuse ait remplacé l'articulation.

L'état général subit toujours quelque contre-coup de cette violente arthrite, mais bien moins que dans d'autres arthrites infectieuses. Sans doute le faciès est abattu et pâli, l'appétit médiocre ou nul, le sommeil perdu, mais il suffit d'un traitement bien compris pour amener une amélioration presque immédiate, au bout de peu de jours ces phénomènes se dissipent, et le faciès est redevenu satisfaisant alors que l'état local n'a subi encore aucune modification apparente. Ce contraste devient même un signe excellent qui rend dès l'abord le diagnostic probable. La fièvre est toujours modérée et de courte durée. Souvent quand les malades viennent à l'hôpital, elle a déjà disparu et l'affection est à froid.

On a noté l'élévation locale de la température, ce qui n'offre rien de particulier à la maladie qui nous occupe.

L'évolution de cette arthrite est très caractéristique. Au bout d'un temps très court elle devient, nous l'avons vu, rigoureusement locale. Que l'écoulement augmente, persiste, diminue ou tarisse, il n'a plus désormais aucune influence sur l'affection de la jointure, laquelle évolue comme une maladie absolument indépendante. La phase aiguë se prolonge plus ou moins longtemps selon que le sujet est ou n'est pas soigné, elle cesse pourrait-on dire trois ou quatre jours après le début du traitement, qui, l'expérience de chaque jour le prouve de lafaçon la plus évidente, doit comporter pour première indication à cette période, l'immobilisation. On voit comme par enchantement quand l'appareil réalise l'immobilisation absolue, les douleurs diminuer et disparaître, l'œdème rétrocéder, les parties molles infiltrées au loin reprendre leur volume et leur forme, l'articulation elle-même diminuer sensiblement. On pourrait croire que ces phénomènes de résorption et de régression vont amener rapidement le retour à l'état normal.

Mais il n'en est rien; bien vite la tendance à la régression s'amoindrit, l'articulation reste dure, pâteuse ; la main appliquée sur la région perçoit une sensation ligneuse, comme si tous les organes ne formaient plus qu'un bloc. La peau elle-

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même n'arrive pas à recouvrer complètement sa mobilité, le tissu cellulaire ayant perdu de sa souplesse.

Le peu de liquide épanché se résorbe, l'articulation est sèche. C'est la période où l'atrophie musculaire devient plus apparente et s'accentue. Les mouvements provoqués ou spontanés sont toujours très douloureux. Au repos le malade ne soutire pas : on peut même imprimer de légers déplacements aux surfaces articulaires à condition de le faire avec douceur. Mais il est une limite, et elle n'excède pas quelques degrés, que l'on ne peut dépasser. Si l'on force, la douleur est excessive, et cette tentative est suivie régulièrement d'un retour des phénomènes phlegmasique. Cette période torpide est désespérante par sa durée. Des semaines se passent sans apporter de notables changements. Quand un léger mieux paraît acquis, une imprudence du malade, ou une erreur de traitement amène une rechute. Bref la patience du malade et du médecin sont à bonne épreuve.

L'ankylose est une terminaison fréquente de cette arthrite, les tissus fibreux péri-articulaires se rétractent, se dessèchent, perdent définitivement leur souplesse, les cartilages disparaissent en partie, des adhérences unissent les surfaces articulaires, la synoviale se ratatine, ses feuillets se soudent, bref l'articulation perd l'aptitude à recouvrer ses mouvements. Sa déchéance est définitive, il y a ankylose totale. Le mal peut être moins grand, et la guérison obtenue au prix d'une diminution de l'amplitude des mouvements ou de la perte de certains mouvements.

Cependant la terminaison par ankylose est loin d'être la règle. La résolution survient fréquemment, bien qu'elle se fasse toujours longtemps attendre. Il faut d'abord arriver à l'extinction des dernières traces de phlegmasie ; alors commence une période de réparation, pendant laquelle les mouvements amènent avec lenteur et graduellement la libération des surfaces, l'assouplissement des ligaments, la réfection de la jointure. Indépendamment de la violence de l'infection, de la ténacité des lésions, du germe plus ou moins malfaisant de l'arthrite, les articulations, toutes choses égales

d'ailleurs, ne se comportent pas de la même manière. 11 en est qui ne récupèrent que rarement leurs fonctions quand elles ont été sérieusement frappées par la blennorrhagie, ainsi celle de l'épaule; d'autres guérissent avec beaucoup de peine, comme celles du tarse. Celles du coude, du genou., des doigts sont le moins mal partagées à cet égard.

L'arthrite aiguë présente un aspect particulièrement typique aux doigts, aux orteils; elle frappe surtoutles articulations de la première avec la deuxième phalange. Il se produit une tuméfaction fusiforme, au niveau de laquelle la peau prend une teinte rose vif ou rouge vif, appréciable surtout du côté dorsal et sur les faces latérales, ou la peau, mince, presque dépourvue de pannicule graisseux, est gagnée rapidement par l'extension du processus phlegmasique. C'est le doigt « en radis » (Fournier).

Au palper on sent une masse allongée très dure, qui paraît formée par un renflement considérable des extrémités osseuses. Il est certain que cette induration reconnaît pour élément principal l'infiltration et l'épaississement des parties molles. Mais le squelette sous-jacent n'entre-t-il pas pour une certaine part dans cette augmentation de volume. N'y aurait-il pas une hypertose liée à l'état inflammatoire que l'on peut soupçonner au périoste ? Emehy et Glantenay ont pensé que la radiographie pourrait trancher la question ; les extrémités osseuses donnant une image nette et comparable à celle du côté sain, ils ont pensé qu'elles ne prenaient point de part à la tuméfaction. Cette conclusion a été immédiatement contestée à la Société de dermatologie, et devait l'être, car une objection vient immédiatement s'élever contre elle. Les couches osseuses de nouvelle et récente formation sont perméables aux rayons X, et elles peuvent exister sans que l'image en porte la trace.

Ces arthrites des petites jointures ont une marche identique à celle que nous avons indiquée pour les grandes. Elles sont moins douloureuses, en raison de l'étendue moindre de la région atteinte, des fonctions plus modestes de l'articulation, et de la facilité relative avec laquelle on la met à l'abri des causes de déplacement. A cela près leur évolution est la même, plus

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lapide cependant, moins tenace, et conduisant plus rarement à l'ankylose. Une de leurs particularités est la fréquence des altérations trophiques de la peau. Celle-ci devient lisse et mince, perd de sa souplesse, et ses plis s'effacent. Ce n'est qu'à la longue qu'elle finit par reprendre l'apparence normale.

Les autres formes de l'arthrite blennorrhagique sont plus rares. Il en est ainsi en particulier de ce qu'on appelle 1'%darthrose blennorrhagique, bien que ce soit la variété la plus anciennement connue, et que dans beaucoup d'ouvrages, on la mette sur le même plan que les autres, lui accordant implicitement la même importance clinique. En réalité c'est une forme très exceptionnelle.

Elle serait d'ailleurs mieux nommée arthrite avec épanchement. Ce dernier est en effet secondaire, et la synovite qui lui donne naissance est seule importante à considérer. Ajoutons que le liquide épanché n'est jamais purement séreux, au début du moins; il est louche, plus ou moins chargé de leucocytes et de fibrine, ce n'est nullement une simple exsudation séreuse, une hydropisie articulaire, ainsi que semblerait l'indiquer le mot d'hydarthrose. Elle peut frapper toutes les articulations pourvues de synoviale, celles des doigts, en particulier bien que ce soit tout à fait rare. On conçoit que pour les articulations profondes, et clans le cas d'épanchement peu abondant, il est à peu près impossible de diagnostiquer cet épanchement.

C'est en définitive presque exclusivement au genou qu'on aura l'occasion de l'observer. Contrairement à ce que nous avons vu précédemment, pour la forme commune, les douleurs sont modérées. D'autre part les tissus péri-articulaires restent souples, on ne retrouve point cet empâtement spécial des extrémités osseuses. Ce qui domine, c'est l'épanchement, reconnaissable à ses caractères habituels, aspect globuleux du genou, fluctuation, choc rotulien. La synoviale est toujours épaissie. Les malades se présentent à l'ordinaire avec un genou déjà surdistendu et l'on n'assiste jamais au début des accidents. Il est donc difficile d'être renseigné sur le mode

de début, et sur le temps que met le liquide à se collecter. En général il suffit d'un temps très court pour que la synoviale soit remplie à l'excès.

La période aiguë passée, si le malader ecommence prématurément à marcher, surtout s'il n'a pas voulu s'astreindre à un traitement régulier dans le repos complet, la maladie passe à l'état chronique. L'épanchement devient purement séreux, la synoviale reste à la fois trop spacieuse et partant plus épaisse, les muscles s'atrophient de plus en plus; et la jointure mal soutenue par ses ligaments relâchés et ses muscles parésiés, fonctionne d'une façon défectueuse, et perd chaque jour de sa solidité et de sa force.

Les signes locaux sont loin d'être absolument caractéristiques, puisque l'examen de l'articulation fournit en somme cette simple donnée que la synoviale est remplie de liquide. Chez un sujet jeune et robuste, l'attention est facilement attirée du côté de la blennorrhagie. Celle-ci constatée, l'affection articulaire perd toute obscurité; dans l'immense majorité des cas, on peut sans hésitation la considérer comme une simple complication.

Rhumatisme blennorrhagique à notre avis n'est point synonyme d'arthrite. Dans notre pensée on peut encore garder ce mot vieilli, non pas pour désigner le groupe entier des arthropathies blennorrhagiques, mais ces cas d'ailleurs assez rares où les manifestations secondaires de la blennorrhagie, éparpillées et polymorphes, simulent dans une certaine mesure le rhumatisme ordinaire.

Il s'agit en somme d'une infection dont les localisations sont multiples, et dont les déterminations ne sont pas purement articulaires. L'existence de ces formes a beaucoup troublé les médecins autrefois; mal interprétées elles ont causé de longues confusions.

La polyarthrite est une complication des blennorrhagies aiguës, elle survient habituellement à la période la plus active d'une violente uréthrite, et s'annonce par du malaise, de la courbature, de la céphalalgie, des douleurs vagues autour des jointures et en certaines parties du squelette.

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Souvent c'est l'ophthalmie qui en est le prélude, non point lu conjonctivite purulente par contagion, mais une aquoclescemite tout à fait particutière. Les jointures peuvent être prises en grand nombre, simultanément ou successivement et avec une grande rapidité. On peut voir des malades aussi perclus que dans une attaque grave de rhumatisme articulaire aigu.

Fréquemment l'infection atteint des articulations symétiques, les deux pieds, les deux genoux, les deux hanches ; il n'est pas rare de Ja voir frapper plusieurs petites jointures des mains ou des orteils, en même temps qu'une, deux ou trois grandes articulations des membres.

Les localisations viscérales peuvent aussi s'observer, et l'on note parfois, pleurésie, péricardite, endocardite, méningite, bref là encore le rhumatisme blennorrhagique peut encore se comporter comme le rhumatisme ordinaire le plus classique. On note accessoirement des synovites des gaines tendineuses de la main ou du pied, des névralgies, dont l'une, la sciatique, a été particulièrement bien étudiée par Fourxier.

« Si la blennorrhagie produit tous ces méfaits, disait Peter, elle est identique au rhumatisme et se confond avec lui, ou pour mieux dire, il n'y a plus ni blennorrhagie ni rhumatisme ». Pour lui l'identité était telle qu'il renonçait à voir là autre chose que du rhumatisme simple développé à propos de la blennorrhagie. Il est vrai la distinction peut être fort délicate tant la similitude est grande entre ces accidents et ceux du rhumatisme, ou plutôt elle le serait si l'on était forcé de se prononcer sur-le-champ, sans examen de l'urèthre. Les articulations malades rappellent en effet beaucoup celles qui sont le siège de fluxions rhumatismales ordinaires, augmentation de volume, léger empâtement œdémateux de la région, épanchement articulaire, douleurs vives à la pression, impotence, ces phénomènes présentant d'ailleurs une certaine mobilité, élévation de la température, mais relativement modérée. Un caractère assez important de la polyarthrite blennorrhagique c'est précisément d'être peu fébrile. Les complications viscérales énumérées plus haut sont d'ailleurs exceptionnelles et

en général tout se borne aux localisations articulaires, tendineuses et oculaires.

La marche de la maladie est variable, chez certains malades la résolution survient avec ou sans retours offensifs, mais s'obtient d'une manière complète, dans un temps relativement court. Elle se fait- avec une certaine lenteur, contrastant en cela avec la rapidité que le rhumatisme franc met à évacuer les jointures qu'il abandonne.

Chez d'autres sujets, il s'attarde plus ou moins longtemps sur une articulation qui reste douloureuse, distendue par du liquide ou légèrement empâtée. Il arrive même qu'après .une période où le malade a présenté de la polyarthrite, la maladie se fixe, prenant les caractères de la mono-arthrite que nous avons étudiée plus haut. 11 y a ainsi comme nous le disons une foule de faits de transitions, qui montrent combien sont artificielles les limites que nous sommes obligés de tracer, pour établir les types principaux. Toutefois quand il en est ainsi, quand le rhumatisme finit en se prolongeant dans une articulation, celle-ci n'est pas envahie de la même manière que dans la mono-arthrite aiguë d'emblée, les signes de réaction locale sont moins intenses, la rougeur manque, l'œdème est plus limité, les douleurs moins pénibles; la phase première est atténuée. Mais les suites ne diffèrent point; et l'ankylose en est la terminaison malheureusement fréquente et toujours possible.

Si l'arthrite blennorrhagique est une affection grave par ses conséquences, il est remarquable qu'elle n'a généralement aucune tendance à la suppuration. Elle est essentiellement plastique et ankylosante. Cependant Varthrite suppurée s'observe parfois, très rarement. Chose curieuse les signes locaux ne sont pas toujours en rapport apparent avec la présence du pus dans l'articulation.

Mais habituellement c'est le contraire qu'on observe: douleurs très vives, spontanées et réveillées ou augmentées par tous les modes d'exploration, en général rougeur et œdème superficiel, puis fièvre élevée et profonde altération de l'état général, traduisant un empoisonnement de toute l'économie.

ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE j 65

De fait cette forme peut entraîner la mort par septicémie, elle comporte, ni plus ni moins, le pronostic de toutes les arthrites suppurées. On ne Ta guère observée qu'aux grandes articulations.

En regard de ces cas très graves, nous devons mentionner des faits beaucoup plus communs, où l'arthrite évolue avec une grande bénignité.

Il est possible que la question de terrain joue un certain rôle dans la production de ces formes frustes, mais il est plus probable qu'il s'agit d'infections atténuées.

L'arthralgie, l'hydarthrose peuvent être comprises dans ce groupe, mais nous voulons surtout indiquer ici des faits qui sont souvent méconnus, parce que les symptômes cliniques sont mal définis et peu caractéristiques et que d'autre part il n'est pas facile d'en établir la relation directe avec la blennorrhagie.

C'est surtout en effet au cours des blennorrhées, que l'on observe des cas de ce genre. On a écrit autrefois que la gravitç de l'arthrite est proportionnelle à l'intensité de l'uréthrite. Cette règle n'est pas absolue mais il est certain toutefois que cette complication est d'autant moins à craindre que l'écoulement est moins abondant et plus ancien.

Cependant malgré les mois et les années la prescription n'est pas acquise, et le sujet porteur d'une blennorrhée n'est jamais à l'abri. Or, l'infection blennorrhagique peut être oubliée ou ignorée du malade, la goutte est si minime, si peu caractéristique qu'il faut beaucoup de soin pour la mettre en évidence, et encore la chercher à l'heure opportune. Chez la femme l'infection blennorrhagique de l'utérus ou de l'urèthre est très facilement méconnue, les microbes en petit nombre vivent obscurément dans les cryptes muqueux, les canaux excréteurs des glandes, l'écoulement muqueux ou muco-purulent est peu caractéristique. Et cependant ces lésions anciennes, en apparence éteintes, endormies ou insignifiantes peuvent encore éventuellement déterminer chez les individus qui en sont porteurs des manifestations articulaires. J'ai vu plusieurs de ces faits. Il s'agissait de légères arthrites infectieuses, dont l'origine

pouvait être attribuée à des gonococcies à point de départ génital. Il est difficile d'en donner une démonstration rigoureuse, car si l'on peut mettre en évidence le gonocoque dans les sécrétions utérines ou les glandes du col, la cause microbienne de l'arthropathie et le microbe pathogène ne peuvent l'être avec la même facilité. Même pour des cas très typiques, cette preuve n'a été faite qu'exceptionnellement, mais en tenant compte des analogies cliniques d'une part, de l'impossibilité de remonter à une autre cause d'autre part, on est forcé de faire rentrer ces arthrites dans le cadre déjà très vaste des complications de la blennorrhagie.

Le début est toujours assez brusque : l'articulation devient douloureuse, il s'y produit une légère fluxion, s'accompagnanfc ou non d'épanchement dans la synoviale, peu ou pas de fièvre, légère coloration rosée des téguments, dans les points où les parties molles sont minces.

On le voit c'est peu de chose. Mais l'affection présente quelque chose de spécial; sa ténacité, après un début brusque et des allures nettement inflammatoires rappellent bien la marche des arthrites d'origine gonococcique.

Si l'on interroge avec patience et à plusieurs reprises l'urèthre et l'utérus on arrive à déceler dans l'un un léger suintement, pour l'autre d'abondantes mucosités glaireuses, striées ou non de pus. On conçoit l'impossibilité dans certains milieux de soulever même cette hypothèse.

Quand l'examen demeure négatif on n'est pas pour cela autorisé à rejeter la blennorrhagie comme cause première, elle peut être à l'origine, sans qu'on ait pu la déceler. Il suffit qu'il y ait eu un passé blennorrhagique pour que cette hypothèse puisse être soulevée et discutée très sérieusement.

Les règles, les excès de coït peuvent être des circonstances déterminantes, favorisant la reviviscence, la pullulation, la dissémination des micro-organismes. Il en est encore de même de la grossesse. On a beaucoup discuté autrefois au sujet des arthrites de la .grossesse ; ce sont en réalité des arthrites blennorrhagiques.

Pour celles qui surviennent dans l'état puerpéral, il en est

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aussi un certain nombre qui sont purement et simplement des complications liées à la blennorrhagie ; Bégouix notamment insistait sur ces faits à la Société d'obstétrique et gynécologie de Bordeaux 1897.

Une des variétés les plus curieuses de l'arthrite blennorrhagique est celle que l'on observe chez les jeunes enfants. On a pendant bien longtemps méconnu leur nature et cela se conçoit, il fallait les données modernes pour débrouiller cette question ardue. C'est chose faite aujourd'hui et l'on sait de façon péremptoire que l'infection blennorrhagique n'est nullement rare dans la première enfance.

Sans doute on trouvait dans des travaux anciens et en particulier dans ceux de Loraix, de vagues rapprochements entre le rhumatisme blennorrhagique et le rhumatisme des nouveau-nés. Mais il serait facile de montrer que loin de saisir des analogies, on n'avait fait qu'établir des confusions.

C'est Clément Lucas en 1885 qui, en réalité, a le premier décrit cette affection chez l'enfant. Il avait observé un nourrisson atteint d'opthalmie purulente chez lequel se montra secondairement une arthrite du genou. Comme le père et la mère étaient atteints de blennorrhagie, Lucas pensa que l'arthrite était de même nature.

Fendick (Brit. Méd. J. 1885), Widmark {Arclt. /". Kinderheiltd, 1886) observent peu après des faits analogues. Chez nous c'est Damer (Arch. d'ophtalmol.. 1889) qui en a rapporté le premier exemple. Depuis sont venues les observations de Deutmaxx, Lindermaxx, Dicler, Escherich, etc. Haushalter (Congrès de Bordeaux), Griffox (Presse méd., 1896) les thèses de Vigxaudox (Paris, 1893), Destraxis (Paris, 1898) Yaxtchuleff (Lyon, 1898), des travaux de Cl. Lucas (Méd. chir. Trans., 1899) Marfax, Halle. Enfin l'existence de l'arthropathie blennorrhagique chez l'enfant, chez le nourrisson en particulier, est admise sans conteste. 11 s'agit même de cas relativement fréquents.

L'origine conjonctivale du rhumatisme blennorrhagique était formellement repoussée par Fourxier en 1867. C'est un point actuellement établi, même chez l'adulte. Les faits dont

nous nous occupons sont des exemples irréfutables de ce mode d'infection. La plupart de ces arthrites blennorrhagiques infantiles ont été relevées chez les nourrissons, et tous ceuxci étaient atteints d'ophtalmie purulente.

C'est dans le courant du premier mois de la vie que ces faits s'observent. Dans une autre catégorie, se rangent les cas recueillis sur des enfants plus âgés, toujours du sexe féminin. La vulvite est alors la source de l'infection, vulvite blennorrhagique, mais non vénérienne. De toutes les articulations, celle du genou est le plus souvent prise, et la prédominance de cette localisation est très accentuée, car elle est notée deux fois sur trois. Le dépouillement des observations indique que l'affection frappe surtout le genou gauche, sans qu'on en puisse donner de raison plausible. Mais toutes les grandes jointures peuvent être envahies. Une seule articulation est atteinte, c'est la règle.

Par exception il peut y avoir infection de deux ou même trois jointures. Les accidents se montrent quand l'ophthalmie est en pleine période d'acuité, où quand elle commence à décroître.

La lésion locale se traduit par de la tuméfaction, de l'épanchement dans la synoviale, de l'impotence fonctionnelle, de la douleur à la pression. Les téguments, parfois rouges ou rosés, conservent habituellement leur coloration normale.

La fièvre est nulle ou très modérée, et l'état général médiocrement altéré, mais les douleurs paraissent vives, et réveillées surtout par les mouvements.

On n'a point remarqué qu'il y eût atrophie musculaire. €e qui est très remarquable, c'est le caractère presque constamment bénin de ces arthrites. Au bout de dix, douze, quinze jours, la résolution commence, la guérison complète est la terminaison habituelle, et la durée totale de la maladie n'excède point trois semaines à un mois. On n'a jamais vu survenir ni ankylose, ni récidive. Dans des circonstances particulières et heureusement fort rares, répanchement est pourtant susceptible de suppurer, mais il y a alors quelque infection associée, et le cas n'est plus absolument typique. 11 ne

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faut point s'alarmer à tort devant l'intensité des phénomènes locaux, car on a vu la guérison survenir de la manière la plus heureuse, alors qu'à en juger par les allures bruyantes de l'arthrite, on aurait pu croire la suppuration inévitable. C. Lucas a cru remarquer que les lésions ont tendance à persister tant que le foyer conjonctival n'a pas été désin- , fecté.

Marche, pronostic et conséquences de l'arthrite. —

Chez l'enfant l'arthrite à gonocoques affecte une allure d'une bénignité singulière, si on la compare aux conséquences très sérieuses de la même affection chez l'adulte.

L'arthrite blennorrhagique aiguë typique est toujours une maladie grave pour l'avenir du membre. Nous avons vu que la maladie passée la période inflammatoire entrait dans une phase torpide désespérante par sa longue durée.

Les tentatives de mobilisation amènent des retours offensifs, la maladie abandonnée à son évolution spontanée conduit à l'ankylose. Entre ces deux écueils la route est difficile. Le temps passe et la maladie ne finit point de guérir. C'est par mois qu'il faut trop souvent chiffrer sa durée. Enfin les douleurs diminuent et cessent, les tissus deviennent plus souples, et l'on peut alors connaître exactement ce que la maladie a laissé de mouvements. Parfois l'ankylose est complète. On peut être assuré que cette terminaison est très fréquente chez les individus qui n'ont pas été soignés, ou l'ont été négligemment; qu'elle survient parfois en dépit des meilleurs soins. Chez d'autres plus heureux, l'ankylose est imparfaite, et les surfaces articulaires sont susceptibles de certains déplacements. Si restreinte qu'en soit la mesure, on peut fonder là-dessus quelque espoir pour l'avenir. On peut même attendre beaucoup de l'exercice, de la mobilisation spontanée ou chirurgicale, si le sujet est jeune, énergique, désireux de guérir. 11 y a à cet égard une grande différence entre le malade pusillanime et douillet, et celui qui est courageux et patient. On arrive avec le temps chez ces derniers à augmenter dans des proportions considérables l'amplitude des mouvements. Quoi qu'il en soit,

il persiste chez un grand nombre de sujets des raideurs définitives, qui diminuent beaucoup la valeur d'un membre.

Il y a des articulations où l'arthrite blennorrhagique se termine fréquemment ainsi, celle de l'épaule par exemple, celle du cou-de-pied, de la hanche. Les conséquences en sont désastreuses. Il s'agit ordinairement de jeunes gens, dont la carrière peut être interrompue ou brisée à cause de cette infirmité. Cette tare visible et visiblement gênante, est non seulement un obstacle à beaucoup de travaux, mais une source d'humiliations et d'ennuis pendantrexistence entière.

L'ankylose n'est pas la seule terminaison fâcheuse; certaines arthrites blennorrbagiques aboutissent au contraire à la déformation des extrémités osseuses et à la laxité ligamenteuses. Ce n'est pas seulement dans les formes avec épancheinent abondant que l'on observe cette tendance à la dislocation. Elle est parfois la conséquence de certaines arthrites où les os semblent participer dans une notable mesure à l'inflammation de la période aiguë.

Il arrive encore que la jointure tout en gardant ses mouvements, et en reprenant son apparence normale conserve quelques craquements. C'est le début d'une arthrite sèche qui évoluera et augmentera avec le temps.

Il est enfin des articulations qui guérissent, mais restent pendant longtemps douloureuses, sans parler de l'impotence prolongée qui résulte chez beaucoup de ces malades de l'atrophie musculaire.

Au pied les douleurs peuvent s'éterniser et donner naissance à la contracture de certains muscles. C'est une variété de tarsalgie particulièrement rebelle, dont les conséquences sont désastreuses, quand il s'agit d'ouvriers, de jeunes soldats, d£ pauvres gens obligés de travailler debout et de marcher.

On le voit, les formes graves du rhumatisme blennorrhagique laissent presque toujours quelques traces permanentes de leur passage, et parfois de pénibles infirmités.

Dans l'arthrite suppurée, le mieux que l'on puisse espérer c'est la guérison avec ankylose. Dans les cas légers, à viru-

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lence atténuée, on peut obtenir la restilutio ad integrum.

Mais même avec le retour apparent à l'état normal, il semble que l'articulation demeure chez certains sujets un lieu de moindre résistance au point de vue des infections blennorrhagiques ultérieures.

Il faut noter enfin que parfois la tuberculose vient se greffer sur ces articulations touchées et affaiblies par la blennorrhagie. Ou bien la tumeur blanche se développe quelques mois après la guérïsoii de l'arthrite, ou bien la tuberculose s'installe sournoisement avant qu'il n'y ait eu résolution absolument parfaite, une maladie se substitue à l'autre. Je viens d'en avoir sous les yeux un exemple très démonstratif. Ces faits sont très exceptionnels, mais l'addition, la succession, ou la juxtaposition des deux maladies parasitaires n'ont rien qui puisse aujourd'hui nous choquer.

Le diagnostic des arthropathies blennorrhagiques ne présente en général nulle difficulté dans les formes typiques. La physionomie de l'arthrite aiguë est telle, que l'on peut la reconnaître, l'affirmer même avant d'avoir interrogé le malade ni son urèthre. Sujet jeune, douleur excessive, éveillée par le moindre mouvement, et pourtant état général à peine altéré, et pas de fièvre, empâtement péri-articulaire, teinte rosée à la main, constance très ferme, voilà des signes qui ne trompent guère. Dans les autres variétés, les symptômes sont moins caractéristiques, et le diagnostic ne peut être formulé avant d'avoir établi la porte d'entrée de l'infection.

Ce que l'on constate localement peut se rencontrer en effet dans une foule d'autres maladies articulaires. En présence de cette banalité des signes fonctionnels ou physiques, il faut avoir l'attention constamment attirée vers la possibilité de la blennorrhagie, et l'on pourrait, en exagérant un peu, dire que l'examen de toute affection des jointures comporte celui des organes génitaux. — On ne saurait croire la quantité d'erreurs que Ton évitera, en songeant volontiers à la blennorrhagie, en présence des maladies articulaires. — Il faut même admettre nous l'avons vu des arthrites posthumes à la bien-

norrhagie, celle-ci s'étant effacée, atténuée, etne se manifestant pins par un écoulement appréciable.

Il est impossible d'agiter ici toutes les questions qui se rapportent au diagnostic différentiel. Ce serait allonger sans mesure ce chapitre.

Il y a des confusions qui ne peuvent être faites que par des débutants, à moins qu'elles ne soient imputables à une exploration par trop sommaire : ainsi prendre une arthrite du poignet pour un phlegmon et pousser Terreur jusqu'à l'inciser, considérer une arthrite du genou comme une ostéomyélite du tibia, et la traiter par la trépanation- de cet os. Mais le diagnostic est parfois difficile, quand on ne peut établir nettement le commémoratif blennorrhagie, ainsi qu'il arrive fréquemment chez les femmes, ou bien quand on peut invoquer une autre pathogénie, par exemple chez une accouchée récente.

D'autre part la blennorrhagie étant reconnue, et la nature blennorrhagique de la complication qui amène le malade étant admises, il arrive que d'autres hésitations nous viennent. S'agit-il d'une arthrite ou d'une synovite des gaines tendineuses péri-articulaires ? C'est au poignet, au cou-de-pied que l'on voit ces cas d'autant plus embarrassants que la maladie peut frapper simultanément l'articulation et les gaines voisines.

La répartition de l'œdème, l'aspect de la tuméfaction, loin de fournir quelque indice, contribuent plutôt à augmenter le doute. Mais la répartition de la rougeur des téguments, la détermination du siège de la douleur, par la pression et par les mouvements, suffisent généralement pour faire un diagnostic de très grande probabilité.

Dans les classiques d'il y a quelques années une étude du rhumatisme blennorrhagique comportait à propos du diagnostic un long parallèle avec le rhumatisme ordinaire, et Ton devait descendre jusque dans les plus menus détails pour les différencier l'un de l'autre. Il n'y a plus lieu de procéder ainsi. Opposer les formes typiques de l'arthrite blennorrhagique au rhumatisme articulaire aigu serait très aisé, mais parfaitement inutile, tant les travaux de nos devanciers ont vulgarisé les

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éléments de ce diagnostic, tant ces maladies diffèrent entre elles de quelque façon qu'on veuille les considérer. Même les cas que nous avons désignés du nom de rhumatisme blennorrhagique, de polyarthrite blennorrhagique, on n'éprouvera en général nulle difficulté cà les rapporter à leur origine véritable, puisqu'il suffit de constater la blennorrhagie pour que la cause soit entendue.

Un point cependant doit être réservé. Il n'est pas impossible en bonne logique qu'un homme atteint d'une blennorrhagie, soit pris d'un rhumatisme articulaire aigu simple. Ce cumul n'est pas rigoureusement interdit. Comme le dit Hervieux « la blennorrhagie etle rhumatisme courent les rues, etiln'y a rien d'extraordinaire à ce que deux maladies qu'on voit partout finissent par se rencontrer quelque part ». Evidemment il faudrait soupçonner cette coïncidence dans le cas où l'attaque de rhumatisme se présenterait avec des caractères bien francs, bien nets, et cette supposition trouverait sa justification dans la disparition rapide et complète des accidents, sous l'influence du salicylate de soude, par exemple. On cite des exemples qui ne permettent guère de mettre en doute cette superposition des deux maladies.

Les traumatismes chez les blennorrhagiques nous mettent parfois dans une situation un peu embarrassante.

Parce qu'un homme a la chaude-pisse il ne lui est point défendu d'avoir une hémarthrose, une hydro-hémarthrose, une fracture articulaire. Quand le traumatisme est violent et la lésion grossière les choses sont assez simples. Mais en pratique ces situations nettes ne sont point la règle. D'abord le malade invente toujours quelque choc, coup ou chute, pour expliquer son mal.

Puis la violence peut s'exercer sur une articulation déjà malade ou au moment de l'être, en imminence morbide et le trauma éveille, réveille, aggrave ou modifie la lésion antécédente (Verneuil). Reconnaître les cas où il y a coïncidence, où la lésion est réellement traumatique et reste purement traumatique, simple accident évoluant chez le blennorrhagique comme sur un individu normal, peut donc constituer un pro<

blême délicat à résoudre, et je m'abstiendrai de formuler à ce propos des considérations théoriques, car c'est surtout une question de sens clinique, de bon sens, d'examen complet minutieux et raisonné.

Pour finir on me permettra de signaler encore Yarthropathie imaginaire, maladie spéciale aux étudiants en médecine, aux pharmaciens et à certains névropathes ayant quelques vagues teintures de médecine. J'ai vu de malheureux jeunes gens se suggestionner, se découvrir une arthrite pour être descendu trop précipitamment de l'omnibus, pour avoir manqué une marche en montant l'escalier ou heurté le pied d'une table en s'asseyant, et après lecture de leur manuel de pathologie, se condamner aureposaulit, avecsinapismes, effroyables applications iodées, etc.

Pathogénie. — La pathogénie de l'arthrite blennorrhagique est restée pendant longtemps une excellente matière à disserter. Ceux qui aiment les hypothèses et les théories avaient toute latitude pour produire leurs doctrines, car l'observation clinique la plus persévérante et la mieux comprise ne pouvait à elle seule fournir à ce problème obscur une solution satisfaisante. La connaissance des infections microbiennes a grandement simplifié les choses, elle a d'emblée fait écarter une foule d'erreurs, et a éclairé d'autre part des opinions qui contenaient une partie de la vérité. La bactériologie a apporté ici à la clinique le plus précieux appoint, et sans les travaux de laboratoire, la question n'aurait pas fait un pas depuis trente ans.

Passer en revue tout ce qui a été dit sur ce sujet, nous mènerait trop loin, mais il est nécessaire d'indiquer au moins les doctrines qui ont eu quelque renom. Hunter avait pensé que les articulations se prenaient par sympathie. Cette vague explication a été depuis reprise par Rollet, qui l'a faite sienne.

Plus tard, M. Fournier admit une théorie voisine, et défendit l'origine réflexe du rhumatisme blennorrhagique. Le réflexe ayant pour point de départ constant l'urèthre, et toutes

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les arthrites pouvant le provoquer, il pensait qu'on devait dès lors le considérer comme un rhumatisme urethral.

La métastase avait été invoquée par Swediaur et jusqu'au milieu de ce siècle cette explication parut suffisante à la plupart des médecins. C'était une interprétation bien sommaire d'un fait cliniquement observé avec soin, à feavoir la succession de deux maladies, la seconde semblait coïncider avec une atténuation ou une diminution de l'écoulement. On admettait

j que le pus en nature se portait vers les jointures et s'y déposait. Cette doctrine valait bien la précédente. Jusque-là la relation entre l'arthrite et la gonorrhée avait

' paru assez évidente, et de 1840 à 1850 les travaux de Ricord,

: Foucard, Braxdks (de Copenhague) admettaient pleinement la nature blennorrhagique des accidents articulaires. Cependant Thiry (de Bruxelles) et d'autres auteurs, pensaient qu'il y avait simplement coïncidence. Le rhumatisme articulaire

! aigu venait d'être décrit dans tous ses détails et de la façon la plus magistrale par Bouillaud. L'opinion de Thiry consistait à dire qu'un individu atteint de la chaude-pisse peut prendre, le rhumatisme, et que les deux maladies restent parallèles. Il

j n'y a plus lieu d'en faire la critique.

La mémorable discussion soulevée par Peter, en 1866, à la Société médicale des hôpitaux, montra combien l'on était peu fixé à cet égard. J'imagine qu'elle dut être troublante pour les médecins et les élèves de cette époque, car, ainsi que le constate Peter, « il n'y eut unanimité que dans le désaccord ». Je viens de relire les discours merveilleux prononcés à cette occasion par les maîtres du temps; chacun dépensa son talent, sans ébranler en rien les convictions du voisin. Pouvait-il en être autrement! La base anatomo-palhologique manquait complètement, les anciennes idées sur les diathèses opprimaient encore la nosologie, l'observation des malades n'était pas péremptoire, il manquait le fait nouveau. Dès lors ce débat ne pouvait aboutir, et s'il ne fut pas stérile, c'est que l'attention fut forcément attirée sur ce sujet, que dès lors on l'étudia de très près, et que bien des progrès en furent les conséquences éloignées. La théorie de la simple coïncidence n'était

déjà plus soutenable; il fallait qu'il y eût un lien quelconque unissant la blennorrhagie à l'affection articulaire, aussi bien la discussion portait-elle sur la nature de celle-ci et sur le mécanisme par lequel l'affection causale en déterminait l'apparition. Peter admettait qu'il s'agissait d'un rhumatisme simple, n'ayant rien de spécifique. La blennorrhagie en était la cause occasionnelle, l'agent provocateur; elle faisait en déterminant une attaque ce qu'aurait fait le froid par exemple, ni plus ni moins.

Guéneau Ds Mussy après s'être occupé pendant vingt-cinq ans de la question était du même avis.

Pidoux trouvait à ces arthropaties des rapports avec les tumeurs blanches, et pensait qu'elles s'observent chez les lymphatiques et les strumeux. Il était trompé par deux constatations en elles-mêmes exactes, mais qu'il interprétait d'une manière erronée, d'une part la mauvaise mine, la pâleur de. certains jeunes gens atteints de blennorrhagie, d'autre part la longue durée et la lente résolution des lésions articulaires.

Loraix repoussait également la spécificité du rhumatisme blennorrhagique. « On ne peut pas nous montrer un rhumatisme propre à la seule blennorrhagie... la blennorrhagie cause unique d'un certain rhumatisme, absolument inconnu ailleurs, non, cela n'est pas. » Pour lui c'était la conséquence d'un état génital. « J'entends par là (état génital) que : i° l'uréthrite ; 2° la métrite; 3° la puerpéralité à ses trois degrés qui sont la grossesse, l'accouchement, l'allaitement forment comme un groupe naturel dans lequel ou voit se développer avec une fréquence particulière, avec des caractères communs ce rhumatisme appelé blennorrhagique et qui doit plutôt s'appeler génital si l'on considère d'où il part. »

Il y avait bien quelque mérite à saisir les analogies très grandes que présentent ces diverses arthrites, rapportées franchement aujourd'hui pour la plupart à la blennorrhagie.

Il y en avait d'autant plus que l'arthrite blennorrhagique était niée chez la femme par beaucoup d'auteurs, ou considérée comme très rare. Mais en réalité, il y avait là un rap-

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prochement clinique, non une idée pathogénique, et le terme obscur d'état génital traduit bien le vague de cette conception : « Je ne suis pas dupe d'un mot » disait Lorain. Ceux qui lisent aujourd'hui ses travaux pensent précisément le contraire.

Fourxier défendit en termes excellents la spécificité du rhumatisme observé au cours de la blennorrhagie, affection si parfaitement distincte du rhumatisme articulaire aigu, que ses signes, sa physionomie particulière, permettent d'en deviner l'origine, avant même l'examen de l'urèthre. Il est la conséquence directe de l'uréthrite, qui est non une cause occasionnelle, mais sa seule cause. Ces notions trouvaient alors de nombreux contradicteurs, qui effectuaient un singulier retour en arrière, car le rhumatisme blennorrhagique avait été déjà correctement décrit plus de vingt ans auparavant par Ricord et par Foucart.

Cependant Fourxier défendait aussi deux erreurs : 1° le rhumatisme avait toujours son point de départ dans l'urèthre, et devait s'appeler uréthral ; 2° l'origine réflexe de l'arthropathie.

Au point de vue pathogénique les meilleures idées furent défendues par Hervieux et surtout Féréol. Ce dernier était réellement sur la piste, car il devinait l'existence d'un virus spécial. « Cette hypothèse paraît à plusieurs points de vue la plus probable et la plus satisfaisante ; c'est elle qui rend le mieux compte de certaines choses difficiles à expliquer autrement : ainsi par exemple la variété, la généralisation et la dissémination sur un grand nombre d'organes des accidents secondaires de la blennorrhagie, la persistance et la disposition à récidiver de certains écoulements uréthraux, etc. » Il admettait qu'il y avait une diathèse passagère, une lues gonorrhea. C'était en germe la doctrine de linfection.

A dater de cette époque la nature spéciale, spécifique, du rhumatisme blennorrhagique fut facilement acceptée, et en 1869, quand Foerxier écrivit le mémoire justement célèbre qui inaugura les Annales de dermatologie, il constatait qu'à cet égard il n'avait pour ainsi dire plus de contradicteurs. S'il

croyait avoir encore à défendre la doctrine, c'était contre ceux qui, faisant entrer dans le rhumatisme blennorrhagique trop d'éléments disparates, risquaient de compromettre son autonomie.

On remarquera que le terme de rhumatisme blennorrhagique avait à peu près complètement remplacé la dénomination d'arthrite autrefois adopté par beaucoup d'auteurs.

Il fut classé parmi les rhumatismes secondaires, qui, plus tard, devinrent les rhumatismes infectieux; c'est à titre de rhumatisme secondaire que Besnier, dans son savant article du Dictionnaire De chambre, décrit, d'ailleurs en termes excellents, les complications articulaires de la blennorrhagie.

Cependant Lasègue avait émis sur le rhumatisme blennorrhagique des vues remarquables. Il en faisait l'expression d'une pyohémie atténuée. Soutenue avec talent par Lasègue, cette hypothèse très séduisante fut adoptée par sir Paget, Barwell, Diday, et défendue encore par Talamon (1878).

C'était en faire en somme des arthrites par infection partie des surfaces suppurantes.

La découverte par Neisser (1878) du parasite de la blennorrhagie, devait avoir, surtout ce qui touche à cette maladie, une portée considérable. Dès qu'on crut reconnaître le gonocoque dans le liquide des jointures malades, l'arthrite blennorrhagique fut immédiatement rangée parmi les mieux connues des arthrites infectieuses.

Aussi dk Lapersonne pouvait-il conclure en 1886 « que dans la grande majorité des cas, l'arthrite est bien sous la dépendance directe de l'infection générale, produite elle-même par la présence d'un micro -organisme ».

A cette époque on était volontiers simpliste dans l'application à la pathogénie des notions bactériologiques et quand une complication survenait au cours d*une maladie microbienne, elle était facilement rapportée au microbe pathogène, capable de produire par lui-même tous les méfaits. Le gonocoque fut donc rendu responsable des déterminations à distance de la blennorrhagie. Mais il fallut en rabattre; une foule d'examens demeuraient négatifs, on ne put déceler

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le gonocoque dans les articulations malades et l'on dut soulever d'autres hypothèses pour expliquer la généralité des faits.

On peut comprendre de quatre manières l'origine microbienne des arthrites hlennorrhagiques. La première n'est autre que celle qui vient d'être exposée. C'est la théorie uniciste, le gonocoque est le seul microbe en cause; parti de la muqueuse enflammée, il vient, apporté par le sang, coloniser dans les jointures.

Une deuxième opinion est celle qui, tout en considérant les lésions comme d'origine gonococcique, ne les attribue pas aux microbes eux-mêmes, mais aux poisons qu'ils sécrètent, à leurs toxines. C'est ce qu'admet Souplet pour la majorité des cas, et cette conclusion était très légitime à l'époque où il écrivit son intéressant mémoire : La blennorrhagie maladie générale (Th. P., 1893).

On peut, en troisième lieu, dépossédant le gonocoque de son rôle pathogénique, attribuer à des infections secondaires les complications de la blennorrhagie (Gerheim, Legraux, Guyon et Janet, Patrts de BROë).

L'arthrite est dans cet ordre d'idées un accident para-blennorrhagique, qui n'est pas gonococcique. « Les complications de la blennorrhagie ne doivent pas être considérées comme le résultat d'une infection générale, mais comme le fait d'une infection secondaire, en entendant par ce terme, l'envahissement par un microbe d'un organisme déjà attaqué par un autre microbe » (P. de BROë).

On a, en effet, souvent rencontré les microbes vulgaires de la suppuration et pas de gonocoques dans les arthrites, et pendant longtemps même ce dernier microbe a passé pour presque introuvable dans les cas de ce genre. Souplet montre bien cependant qu'il ne faut pas croire que c'est là une solution bien satisfaisante. « Si la théorie vaut sur le terrain de la critique, elle est bien faible, quand elle s'essaye à construire, quand elle fait de l'infection secondaire une entité bien définie et réellement constituée. Elle détruit la spécificité du gonocoque et nous offre en échange tous les microbes de Furèthre;

elle abat le tyran et nous donne le conseil des Dix. Sans compter qu'elle ne nous montre pas comment agissent tous ces nouveaux agents pathogènes si mal connus, si variables d'un auteur à l'autre, dont les caractères sont encore à peine tranchés. Nous lui demanderons avec Finger et Furbringer, si une telle quantité de facteurs, intervenant indifféremment, nous donnera des types cliniques aussi nets que le rhumatisme blennorrhagique, ou, pour nous expliquer autrement ne fera pas perdre au rhumatisme blennorrhagique son caractère de spécificité ».

Les mêmes idées se retrouvent, mais sous une forme plus facilement acceptable chez les partisans de Y infection mixte (Jouis).

Les arthrites sont de deux degrés, le premier résulterait de l'infection par le gonocoque, jusque-là il s'agit de lésions bénignes ; l'addition des microbes ordinaires de la suppuration les fait changer de caractère et en fait une affection grave.

On pourrait même encore, paraît-il, accuser un dernier mécanisme, trouble médullaire par les toxines et retentissement trophique sur les articulations.

De telles divergences parmi les auteurs qui se sont occupés spécialement de ces recherches, doivent évidemment nous empêcher d'adopter des conclusions trop absolues. D'ailleurs nous avons vu qu'il existait des formes très différentes d'arthrite blennorrhagique, et il est possible qu'à ces variations correspondent quelques différences, non seulement dans la virulence des microbes et leur nombre, mais même dans leurs espèces. Les associations microbiennes doivent jouer à l'occasion un certain rôle, et pour ce qui est de l'arthrite suppurée, cette superposition des microbes ordinaires de la suppuration, comme agents pathogènes, paraît à tout le moins extrêmement probable.

De là à leur imputer toutes les complications articulaires, à en faire des affections para-blemiorrhagiques, il y a loin. Cette théorie tirait sa raison d'être de la difficulté, de l'impossibilité même où l'on était de prouver la nature gonococcique >:

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des lésions. Mais des perfectionnements de technique ont permis de procéder à ces recherches dans des conditions meilleures. On peut déceler le gonocoque avec une facilité relative, et même en obtenir des cultures. On admet la valeur diagnostique de ce microbe, spécifique de la blennorrhagie, et son aptitude à se généraliser,, à produire des complications à distance. M. Sée a rassemblé dans sa thèse (1896) tous les documents concernant ce sujet. Sée montre que si les faits négatifs au point de vue de la recherche du gonocoque étaient la règle, il ne faut pas se fier aux résultats négatifs. Bien au contraire des cas mieux étudiés, montrent que le gonocoque peut être transporté par la voie sanguine pour aller en des points éloignés créer des foyers secondaires.

« S'il est vrai que certaines manifestations blennorrhagiqu.es soient d'ordre toxique ; si d'autre part les infections secondaires sont fréquentes dans la blennorrhagie, il n'en est pas moins certain que la plupart des manifestations blennorrhagiques sont ou tout au moins peuvent être causées directement par la présence du gonocoque aux points malades ».

On ne saurait donc être exclusif. Il faut, cela n'est point douteux, rendre au gonocoque une place considérable dans la production du rhumatisme blennorrhagique ; mais les associations microbiennes sont fréquentes, nous les rencontrons partout, il n'y a pas lieu d'invoquer ici une infection toujours univoque et toujours identique.

Il nous paraît que le gonocoque doit être au fond de toutes ces lésions articulaires, et que. les autres microbes ne viennent que secondairement, et encore pas toujours, se surajouter à lui, modifier ses conditions biologiques, ou le remplacer, quand il disparaît. C'est en somme admettre l'infection non pas mixte, mais associée, le gonocoque ayant part constante et prépondérante, les autres espèces ayant une action accessoire, éventuelle, et créant plutôt des complications de la maladie primitive.

Anatomie pathologique. — C'est un chapitre nouveau dans 1 histoire des arthropathies. Il y a peu d'années, on en était

réduit à des conjectures. La pratique des arthrotomies d'une part, de rares autopsies d'autre part, enfin des expériences peu nombreuses, nous fournissent, à cet égard, quelques documents.

Ils sont insuffisants pour tracer l'évolution complète des lésions, mais au moins notre ignorance n'est pas absolue sur ce sujet. Quand on incise chirurgicalement une jointure atteinte d'arthrite blennorrhagique, on prend une idée plus exacte delà maladie que dans les cas d'autopsie, qui sont naturellement des cas graves et anormaux.

La synoviale contient toujours du liquide; il varie beaucoup dans sa quantité et son aspect. Rarement séreux, il est le plus souvent louche, nn peu visqueux, et contient quelques flocons fibrineux. On constate tous les intermédiaires entre la sérosité un peu trouble et le pus visqueux jaunâtre ou verdàtre. La synoviale apparaît avec ses franges gonflées, turgides, présentant une teinte rouge sombre, ou rose vif, voilée par des exsudais blanc jaunâtre plus ou moins denses. Le tissu cellulaire sous-synovial, et même tous les tissus périarticulaires sont souvent infiltrés, œdémateux, d'un jaune citron, ou grisâtre.

Dans les autopsies, on a vu des ligaments ramollis, la capsule épaissie, infiltrée de pus, on a même noté des abcès dans le tissu cellulaire voisin.

Dans tous ces examens, il est remarquable que les lésions aient frappé exclusivement la synoviale et les autres parties molles. On n'a rien relevé du côté du squelette, ni même des cartilages articulaires. Ces lésions n'ont elles-mêmes rien de bien spécifique, et à l'œil ne diffèrent pas de celles qu'on pourrait observer dans d'autres arthrites aiguës infectieuses.

Des fragments de synoviale ont été étudiés au point de vue histologique par Finger, Ghon et Schlagenhaufer, Councilman, Jacob et Goldmann, Bordom, Uffreduzzi, etc. La séreuse est en grande partie dépouillée de son endothélium. Ce n'est qu'en certains points que l'endothélium est recouvert d'une mince couche de cellules polynucléaires avec de très fins filaments

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de fibrine entre ceux-ci. Sous l'endothélium, la synoviale affecte la structure d'un tissu de granulations, c'est-à-dire se compose de cellules fasiformes et rondes avec de nombreux vaisseaux sanguins. Entre ces cellules sont de nombreux leucocytes. On arrive graduellement à un tissu cellulaire, d'abord riche encore en cellules, puis plus extérieurement ayant l'aspect absolument normal ; il répond déjà à la portion fibreuse de la capsule (Finger, G. et S).

Le liquide articulaire contient des débris de cellules, des leucocytes ; parfois c'est du pus véritable.

Les gonocoques logés dans l'épaisseur des cellules sont peu nombreux. Les coupes de la synoviale permettent d'en déceler quelques-uns. Ils ne sont jamais très abondants, et parfois la recherche est négative. C'est que la vitalité du microbe est éphémère, et qu'on peut au bout d'un temps très court ne plus le retrouver.

Quelques expériences viennent à l'appui de cette proposition. En injectant dans les articulations d'un chien des cultures pures de gonocoques, on détermine une arthrite aiguë, qui guérit le plus ordinairement avec rapidité et sans suppuration. Des examens pratiqués aux diverses périodes ont montré que le gonocoque ne pouvait plus être constaté au bout de deux jours. Les arthrites suppurées peuvent à la rigueur ne pas reconnaître d'autre agent pathogène, mais d'habitude, il s'y associe des staphylocoques et des streptocoques.

Traitement. — Varthralgie est une épreuve désagréable et parfois pénible, mais elle est sans conséquence. Le mieux est d'accepter cet ennui avec résignation, et d'attendre sans impatience le moment où il doit disparaître. Pour ceux qui n'ont point de philosophie, il leur est loisible d'essayer successivement tous les topiques révulsifs ou calmants.

Les arthrites avec ou sans épanchement nécessitent tout au contraire des soins très minutieux. C'est un traitement long et délicat que celui des arthrites blennorrhagiques ; mais je n'hésite pas à dire qu'on en peut obtenir les résultats les plus consolants, à condition d'apporter à cette cure ingrate, du

temps, de la douceur, de suivre avec sollicitude la marche de la maladie, d'en chercher et saisir les indications, de ne pas se laisser rebuter par ces malades que la douleur rend pusillanimes, nerveux et acariâtes. Si Ton se contente de les mettre dans des appareils et de les oublier pendant des semaines, on n'arrivera point à restaurer les jointures profondément atteintes. Si la mobilisation est prématurée, mal comprise et trop brucque, le cas en sera aggravé et la guérison compromise. La plupart des arthrites blennorrhagiques, non pas toutes, hélas, la plupart doivent en effet se terminer parla guérison, quand il s'agit de certaines jointures relativement faciles à mobiliser. La chirurgie opératoire ne doit, à notre avis du moins, tenir qu'une place bien restreinte dans ce traitement.

Mettons d'abord à part l'arthrite suppurée. De simples ponctions suivies d'injections antiseptiques, peuvent, à la rigueur, suffire. Dans un cas où les phénomènes généraux seraient peu accentués, et où les signes locaux n'offriraient pas un caractère alarmant, on pourrait sans doute commencer par là. Mais, d'une manière générale, il n'y a pas lieu d'hésiter à faire l'arthrotomie large et précoce, et d'installer un bon drainage. Éventuellement, on peut être amené à faire davantage : synovectomie ou résection, ou même amputation. Il faut, en somme, se comporter comme pour toutes les arthrites suppurées, en évitant surtout de prendre trop tôt des déterminations graves au sujet de l'articulation ou du membre. Ce sont,1 nous l'avons vu, des faits exceptionnels qui ne doivent pas entrer en ligne de compte quand il s'agit du traitement des arthrites blennorrhagiques que nous traitons habituellement.

Une question se pose immédiatement. Dans quelle mesure le traitement de la blennorrhagie peut-il influer sur la marche de l'arthrite qui la complique ?

Ce traitement appliqué avant les déterminations articulaires offre une grande valeur préventive, et il est bien rare de les voir apparaître au cours d'une chaude-pisse régulièrement traitée. Mais l'arthrite déclarée, évolue comme une maladie à part, et l'état de l'urèthre est à peu près indifférent sur sa marche

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ultérieure. Pas complètement, toutefois, car on voit des rechutes provoquées par des recrudescences de l'uréthrite. Mais la réciproque n'est pas vraie, et la guérison de la blennorrhagie n'implique en aucune manière du côté de l'arthrite une tendance à la rétrocession.

Le traitement interne est lui-même d'une valeur conteslable, On a essayé un grand nombre de substances, mais la plupart de ces essais ont été infructueux ; l'inefficacité des médicaments est si généralement reconnue, que dans la plupart des services on se borne à un traitement exclusivement local. Peut-être faudrait-il essayer plus souvent de l'iodure de potassium que conseillent Schuller et ses élèves. M. Balzer fait remarquer que ce sont des irritants du canal de l'urèthre. L'emploi en serait donc surtout indiqué après guérison de l'accident initial pour hâter la résorption des exsudats de l'arthrite plastique. Le salol, les divers salicylates sont sans effets. L'antipyrine est sans action sur la marche des accidents, mais c'est une petite ressource contre la douleur dans les cas d'arthrites multiples.

Les injections de biiodure ont été préconisées, mais leur emploi en a été jusqu'à présent fort restreint et pour notre part nous n'en comprenons pas très bien l'indication.

Verneuil administrait à ses malades du sulfate de quinine, et j'ai écouté une clinique, où, entraîné par son sujet à une exagération manifeste, il le considérait comme le spécifique du rhumatisme blennorrhagique.

Somme toute, il faut faire peu de fond sur ce traitement général. Il est même raisonnable de ne pas fatiguer l'estomac du malade par des médications non seulement inutiles, mais toujours un peu nuisibles.

Vkydarthrose blennorrhagique, ou plus exactement l'arthrite avec épanchement se présente dans deux conditions très différentes selon qu'on l'observe au début ou quand elle est devenue chronique. Le traitement en est beaucoup plus simple quand on n'a pas affaire à des lésions déjà anciennes.

D'une manière générale, la révulsion, la compression, l'immobilisation, résument encore, comme autrefois, la thérapeu-

tique de ces arthrites légères. Mais il faut apporter à l'antiqut formule quelques tempéraments. Aussi l'immobilisation n; pas besoin dans ces formes d'être très rigoureuse, il ne fau pas abuser de la révulsion, qui doit être énergique mais noi trop souvent répétée. On a dit bien du mal du vésicatoire Cette pratique démodée peut cependant rendre dans ces ca de bien grands services. Quant à la compression, elle est notrmeilleure ressource. Pour la rendre rapidement efficace, il es bon de vider l'articulation du liquide qu'elle contient. Cett précaution est inutile dans les cas aigus à épanchement pei abondant. L'immobilisation est surtout indiquée dans ces ca j aigus et douloureux. Pour exercer la compression, rien n vaut la bande élastique, dont l'application se fait en un ins tant, dont Faction est continue, douce et pourtant très énei gique. Dans la majorité des cas, le repos au lit et la compres sion élastique réalisent les meilleures indications.

La vraie forme de l'arthrite blennorrhagique est la monc arthrite aiguë à tendance plastique. C'est celle-là surtout qui doi être surveillée de très près, à toutes les périodes de son évolu tion. Au début elle est horriblement douloureuse, et la réactio est très violente, tuméfaction, rougeur, chaleur locale, fièvr même, indiquent une inflammation très aiguë . Un gran nombre de médicaments peuvent apporter quelque soulage ment. Mais la douleur est telle que les calmants appliqués sou la peau, et même les narcotiques administrés à l'intérieur n suffisent pas à les rendre supportables. Ce qui les réveille c'e: surtout, c'est presque exclusivement le mouvement. L'immc bilisation, appliquée sans retard, aussi complète que possibl est l'indication primordiale. On peut dire qu'elle est urgent et nécessaire. La crainte de l'ankylose n'a rien à voir à cetl période de l'affection. Or l'application d'un bon appareil amèn un changement presque immédiat dans l'état du malade. De malheureux que la souffrance privait de tout repos, dormei le soir même d'un sommeil réparateur. La douleur se calmi s'apaise ; en quelques heures la sédation est presque con plète. Au coude, au poignet, au cou-de-pied, cet effet biei faisant est la règle. Si l'on veut l'obtenir pour le genou, il r

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faut pas oublier de comprendre le bassin dans l'appareil, de même que pour la hanche il faut comprendre le genou. Le plâtre qui se dessèche très vite est la seule bonne substance à employer dans la confection de ces appareils. Dans le cas particulier de la hanche, l'extension continue, l'installation dans une gouttière de Bonnet sont aussi de bonnes méthodes.

Une fois la jointure immobilisée, on voit d'ailleurs presque invariablement s'amender tous les signes de l'arthrite. La rougeur s'atténue et disparaît en même temps que l'œdème et la tuméfaction. Il suffit de quatre ou cinq jours pour que ce changement soit déjà bien manifeste. A cette période de violent début, la révulsion n'est nullement indiquée. Elle ajoute aux douleurs, et compromet des téguments déjà infiltrés par l'inflammation. La compression est aussi mal supportée.

La chaleur peut être à l'occasion un adjuvant utile à l'immobilisation. On peut facilement réaliser cette indication à l'aide de boules ou de linges chauds. On peut habituellement se borner à l'immobilisation. Les saignées locales autrefois usitées, sont complètement tombées en désuétude, et cet abandon est justifié. Mais des pulvérisations d'éther, ou de chlorure d'éthyle, l'application d'une vessie de glace sur le genou, sont parfois de bons moyens qu'il ne faut pas négliger. Le refroidissement, à Laide de vessie de glace, agit surtout d'une manière très efhcace.

La résolution d'abord très rapide semble bientôt devenue stationnaire. Les tissus restent infiltrés autour de l'article, dont tous les éléments sont comme perdus dans une gangue pâteuse. Les choses prennent une allure traînante, et le temps passe sans que l'on perçoive d'heureuse modification. C'est ici que la conduite à tenir devient plus embarrassante. Si, ôtant l'appareil, on essaie de mobiliser, il arrive qu'on détermine une poussée aiguë qui remet tout en question. D'autre part, on a l'impression très fondée, qu'en laissant évoluer la maladie, sa terminaison sera l'ankylose. Il faut montrer une prudence extrême, et l'habitude des maladies articulaires est ici d'un

grand secours. L'immobilisation prolongée est déplorable ; quand les phénomènes aigus ont cédé, il faut songer à débarrasser le malade de son appareil, qu'il devra garder un mois tout au plus et encore pendant les derniers jours il sera bonde le fenêtrer ou d'en écarter les valves, pour masser très doucement les muscles, les faradiser légèrement comme pour les éveiller de leur léthargie. De même l'appareil ne doit pas être supprimé d'une façon définitive et brusque. Il faut tàter l'état de la jointure, lui imprimer quelques mouvements et remettre ensuite le membre dans sa gouttière. Au sujet de ces mouvements l'expérience enseigne bien vite qu'on ne gagne rien à les vouloir de suite trop étendus. Bien au contraire, il ne faut ni forcer, ni brusquer. Il suffit par exemple, d'augmenter ou de diminuer de quelques degrés l'angle de flexion de l'avant-bras sur le bras, d'imprimer une très légère rotation au radius, et il est essentiel que le malade ne souffre point. On doit procéder lentement et avec une extrême douceur. On recommence le lendemain et l'on augmente graduellement.

La position dans laquelle on doit immobiliser est d'une importance extrême quand l'immobilisation doit être longtemps prolongée. Avec les tempéraments et la durée que nous venons d'indiquer, c'est là une discussion dont l'importance est restreinte, mais il va sans dire qu'on placera le membre dans les positions classiques, pied en équerre, jambe en extension, etc.

L'appareil est donc supprimé bien avant que la résolution ne soit accomplie. Pour hâter et parachever celle-ci, je n'ai rien vu de mieux que la bande élastique. C'est un moyen merveilleux, un peu délicat à manier. Il faut éviter de trop serrer, et de l'appliquer sans avoir pris la précaution de bien garnir et comprimer l'extrémité libre du membre pour l'empêcher de devenir œdémateuse. Dès ce moment il faut aussi masser les muscles et les soumettre aux courants continus, pour enrayer l'atrophie, pour refaire les muscles.

Chaque jour on exerce la jointure sans jamais user de force, et l'on constate que l'amplitude des mouvements augmente régulièrement. C'est un progrès fort lent, mais il dépend du

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chirurgien que ce progrès soit sans arrêt et surtout sans recul.

Au bout d'une vingtaine, d'une trentaine de jours, l'articulation est bien sèche et l'on peut renoncer à la bande élastique. C'est le moment alors de recourir au massage.

Quelques jours de plus, et le malade doit prendre une part active à la mobilisation de son articulation. Il faut lui en fournir le prétexte, en lui conseillant certains exercices de gymnastique graduée, qui ne nécessitent point de force. Le malade peut nous aider beaucoup, et la guérison parfaite dépend en grande partie de son bon vouloir, de son intelligence, de son énergie, car à cette période il doit savoir supporter les douleurs peu intenses mais répétées, que nécessite la grande mobilisation.

Nous avons eu surtout en vue le coude, le genou, le cou-depied. C'est là que les résultats laissent le moins à désirer. Ils sont d'autant meilleurs qu'on aura appliqué un bon traitement. Il nous arrive à l'hôpital des cas qui pendant quinze, vingt, trente jours ont été peu ou mal, ou pas du tout soignés; leur pronostic est généralement très mauvais, rendu mauvais par l'absence de traitement. Il y a des facteurs que nous ne connaissons pas encore parfaitement et qui rendent la guérison plus ou moins difficile à obtenir selon les sujets. Mais dans l'appréciation des résultats il faut tenir grand compte de l'articulation atteinte. Ainsi pour la hanche et l'épaule, Fankylose est très fréquente. Il en est de même pour la sous-astragalienne et la médiotarsienne. Au coude on obtient souvent mieux qu'au genou, car la convalescence peut être mieux dirigée. Au membre inférieur il y a la question de la marche, qui est une mauvaise mobilisation, un exercice excessif, longtemps encore après la disparition des phénomènes inflammatoires. On pourra, à la stupéfaction profonde des profanes, conseiller à un malade la bicyclette ou le velo-room et lui interdire la marche.

La méthode de Bier serait susceptible d'abréger beaucoup le traitement des arthrites blennorrhagiques, et de fournir d'excellents résultats.

Dans tout ceci, il n'a pas encore été question de traitement opératoire. C'est qu'en effet, ainsi que je l'ai laissé entendre en

commençant, il ne me paraît justifié que dans un petit nombre de cas qui ne sont point les types ordinaires.

De nombreux travaux ont été consacrés à ce sujet. Je citerai surtout parmi eux les thèses de Lassalle et de Hopenhendler (Paris 1894) une clinique du professeur Tillaux, les mémoires de Parizeau, de Gervais de Rouville et Donnet (Arch. Mécl. 1894). L'opération conseillée est l'arthrotomie et se recommande par sa simplicité quand il s'agit du genou auquel se rapportent la plupart des observations. L'évacuation du liquide articulaire et le drainage auraient un effet salutaire et la guérison serait plus rapidement obtenue et meilleure. Dans le cas d'épanchement, une ponction aspiratrice suffit à vider le genou. L'ouverture de l'article amène un soulagement marqué, mais dans les faits que j'ai observés le résultat tant s'en faut n'a pas été supérieur à ceux qu'on obtient par les méthodes de douceur, dont je disais plus haut tout le bien que j'en pense. Le drainage peut être un danger : utile pendant quarante-huitheures, il devient ensuite une cause d'infection, il favorise les adhérences et l'ankylose. 11 faut panser la plaie de l'arthrotomie, c'est une cause de souffrances parfois très vives.

Notez que les malades peuvent guérir sans cette opération, et dans des conditions généralement acceptables. M. Tillaux la repousse pour l'hydarthrose aiguë, mais de RouviLLe et Donnet ne l'acceptent précisément que pour l'arthrite avec épanchement. Elle nous paraît indiquée dans les cas d'hydar- Ihrose devenue chronique et rebelle aux ponctions suivies d'injections modificatives.

Pour l'arthrite plastique l'arthrotomie est peu satisfaisante si elle a donné de bons résultats à quelques rares chirurgiens, elle a échoué en d'autres mains. L'incision de la synoviale n'évacue que fort peu de chose, la synoviale est 'infiltrée dans toute son épaisseur, et souvent le tissu cellulaire sous-synovial Test aussi. L'application d'un antiseptique même puissant à la surface est sans action sur la profondeur. D'ailleurs on sait combien depuis ces dernières années le traitement des lésions infectieuses par les antiseptiques a perdu de partisans. Les substances employées pour détruire les microbes sont moins.

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nuisibles pour ceux-ci qu'aux (issus. Nulle part ces données ne trouvent mieux leur application que lorsqu'il s'agit des jointures. Qu'on remarque d'ailleurs que les microbes sont ici peu nombreux, et qu'ils ne demandent qu'à se détruire et à disparaître d'eux-mêmes, laissant seulement des traces d'ailleurs durables de leur passage.

Si cette méthode est difficile à défendre pour le genou, elle l'est encore plus pour le coude, articulation anfractueuse et mal commode à drainer. Pour l'épaule, la hanche, ce sont de véritables interventions, et l'on peut hésiter à entreprendre des opérations sérieuses contre une arthrite blennorrhagique simple, dont le pronostic ne menace pas la vie, et après lesquelles il n'est pas démontré que l'avenir du membre soit beaucoup meilleur.

L'ouverture de l'articulation me parait par contre absolument justifiée dans les cas où persiste pendant plusieurs jours, une température élevée au-dessus de 39°. Il faut alors donner issue au contenu septique de l'articulation.

La question d'intervention se pose encore dans d'autres conditions. Voici un coude qui nous arrive en voie d'ankylose complète. Le processus de rétraction, d'adhérence, de transformation scléreuse est trop avancé pour que l'on puisse lutter efficacement contre cette tendance. Le mal est déjà fait. L'ankylose est la terminaison certaine, mais non consommée encore. Attendre que tout soit absolument éteint pour tenter une intervention à froid, c'est s'exposer à attendre longtemps, plusieurs mois, c'est permettre aux muscles de s'atrophier d'une façon peut-être irréparable. Ne pourrait- on pas supprimer celte jointure, qui n'est plus bonne et la remplacer par une néarthrose ? Cela se peut. Je l'ai fait avec succès, mais il faut en général savoir patienter longtemps avant d'intervenir.

Quant à l'ankylose conformée du coude elle ne comporte point d'autre traitement que la résection qui rend la mobilité.

Pour le membre inférieur, dans les cas où l'ankylose parait inévitable, rechercher la bonne attitude est la plus claire indication à remplir; redresser le genou, mettre la jambe en

i92 INFECTIONS ARTICULAIRES PAR VOIE SANGUINE

rectitude, étendre la cuisse fléchie sur le bassin, lutter contre l'équinisme, c'est préparer à son malade un pis aller acceptable. A cette période, il n'y a point d'opération sanglante, et sous le chloroforme, la correction des attitudes vicieuses s'effectue sans trop de peine avec le seul secours des mains. Dans le cas d'attitudes vicieuses confirmées, on peut au contraire être amené à pratiquer, selon les circonstances l'arthrolyse. l'arthrectomie, ou la résection.

On a pu croire pendant longtemps que la syphilis ignorait les jointures. Sans doute, parmi les innombrables méfaits de la vérole, les manifestations articulaires sont peu de chose. Pourtant leur proportion n'est pas négligeable, et il importe que le médecin connaisse ces localisations de la syphilis, et s'en souvienne à l'heure opportune. En pareille matière, les erreurs sont fréquentes, mais sans excuse pour la plupart, car le diagnostic n'offre aucune difficulté particulière dans les formes typiques, ou voisines des types classiques. Se tromper est parfois sans conséquence. Ce n'est pas ici le cas ; soupçonnez la syphilis et donnez le bon traitement, en quelques jours le malade sera guéri ; passez à côté, et le mal durera, s'aggravant sans cesse, en dépit des moyens mis en œuvre. J'ai vu des malades dont on avait ainsi gaspillé le temps et perdu le travail pendant des mois, cependant qu'on laissait les lésions s'invétérer, se compliquer et même devenir incurables sans opération.

La syphilis articulaire offre des aspects variés, et l'on éprouve quelque peine à les classer méthodiquement.

On peut à la rigueur répartir ses formes diverses selon les périodes de la syphilis elle-même. 11 y aurait ainsi du côté des articulations des accidents secondaires et tertiaires. Cette division a été critiquée, un peu sévèrement à notre avis, car elle répond assez bien aux. situations cliniques.

Il est vrai que les faits de transition sont nombreux, et qu'il

est malaisé de les faire entrer dans une période ou dans l'autre. Cependant les localisations que l'on observe dans les premiers temps de la vérole, et celle que Ton voit dans la syphilis devenue vieille ne sont nullement comparables et il faut établir entre eux une distinction fondamentale. Si les anomalies sont fréquentes dans l'évolution de la syphilis, ce n'est pas une raison pour abroger la nomenclature usuelle, et chacun peut à part soi faire cette restriction qu'en pathologie, limites et périodes sont toujours artificiellement tracées.

11 me paraît donc nécessaire de scinder l'étude des manifestations articulaires de la syphilis acquise, et d'en faire deux groupes : l'un comprenant les artropathies du début, les arthropathies précoces, l'autre les arthropathies tardives.

1 . Arthropathies phécoces . — Pendant les premières semaines ou les premiers mois de leur maladie, les syphilitiques peuvent présenter du côté des jointures : 1° de l'arthralgie ; 2° des arthrites subaiguës ; 3° des hydarthroses.

L'Arthralgie est la plus commune de ces manifestations. Aussi bien n'est-ce pas une véritable arthropathie, et c'est presque un abus de la ranger à côté des autres variétés'. Mais l'usage le veut.

Arthralgie, le mot résume tout ce chapitre. La douleur est en effet le symptôme dominant et même l'unique symptôme. L'examen très minutieux de la jointure reste rigoureusement négatif, l'aspect extérieur n'est pas modifié ; les téguments sont intacts, il n'y a ni gonflement ni déformation; la palpation ne fait connaître ni épanchement articulaire, ni épaississement synovial, ni altération des os. La mobilité est conservée, et si le malade l'exerce de mauvais gré, c'est simplement parce qu'il souffre. A peine peut-on noter quelques légers frottements des surfaces articulaires, et encore très inconstants.

La douleur est donc toute la maladie. Elle siège en des points très variables, occupant les insertions des ligaments ou des tendons, la jointure elle-même, les apophyses périarticulaires. La pression avec le doigt la réveille et la rend très vive. Mais il arrive que le malade ne puisse la localiser, elle est diffuse,

impossible à préciser, quoique très intense. Elle coïncide fréquemment avec des douleurs analogues du côté des muscles, des os, des bourses et gaines séreuses.

Contrairement à ce qu'on observe dans presque toutes les maladies douloureuses, le repos et l'immobilité n'apportent aucun soulagement.

C'est pendant la nuit que les souffrances sont le plus pénibles. Le matin, au réveil, le malade se sent tout endolori et comme perclus, car les arthralgies sont en général polyarticuiaires.

Les premiers mouvements sont d'abord fort désagréables, il semble que la marche soit impossible, avec ces articulations «Touillées », suivant une expression que les malades emploient souvent et les classiques toujours. Graduellement la douleur s'atténue, s'efface même, et pendant quelques heures les jointures paraissent libres.

On compare ces douleurs, pour en déterminer le caractère, aune sensation de brisure. En réalité elles offrent un peu tous les modes. Ajoutons qu'elles sont assez mobiles et passent d'une articulation à une autre. Mais elles ont des lieux d'élection. Ainsi le genou, le coude, le poignet, les grandes articulations en un mot ; mais parmi les petites il n'en est aucune qui ne puisse être atteinte.

Il n'est nullement besoin d'une cause prédisposante et les articulations frappées étaient en général parfaitement saines auparavant. Cependant une lésion antérieure crée un lieu de moindre résistance, où la douleur se fixe aisément. C'est ce que j'observais notamment chez un charcutier en pleine roséole ayant encore son chancre. — Cethomme souffrait très vivement de son genou gauche, jusque-là à peu près indolent, mais atteint d'une arthrite sèche légère. La douleur était au maximum au niveau de l'articulation péronéo-tibiale, malade elle-même, et d'un petit kyste synovial, dépendant de cette articulation et saillant au-devant de la tête du péroné.

Il est possible que la fatigue, l'effort, les traumatismes, jouent un certain rôle dans ces déterminations articulaires de la syphilis, mais on n'en peut fournir aucune démonstra-

tion et il est certain que ce sont là des facteurs à peu près négligeables.

Les douleurs disparaissent avec une rapidité extrême, quand on administre le mercure. Elles se prolongent, durent des semaines et deviennent presque intolérables chez les malades non traités. Elles s'atténuent sans doute à la longue, spontanément chez quelques-uns, mais comme tous ceux qui viennent à notre observation sont immédiatement soumis à la médication convenable, nous ne sommes pas bien fixés sur l'avenir de ces arthralgiques. Il est à présumer que de telles douleurs répondent à des lésions, légères et fugaces il est vrai, des extrémités osseuses, Cornil et Ranvier auraient pu constater sur les os de syphilitiques morts du choléra en 1865, l'état fœtal et gélatiniforme de la moelle au voisinage des articulations douloureuses.

Il est encore possible que le retour à l'état normal ne s'effectue pas complètement, et que la lésion laisse dans les extrémités osseuses des traces qui plus tard pourront favoriser le développement des manifestations tertiaires.

Ces réserves faites, le pronostic ne comporte en lui-même aucune gravité, car si vives que soient les souffrances, elles sont promptement soulagées et guéries par le traitement. Deux jours, trois jours de frictions, de pilules ou d'injections mercurielles, le malade est franchement, profondément soulagé. Au bout d'une semaine, de dix, de douze jours, il ne reste plus rien de ces troubles très pénibles, mais fort bénins.

Le diagnostic en est très aisé, d'abord parce que l'arthralgie est assez caractéristique, nocturne, polyarticulaire, sans lésions apparentes, s'atténuant, disparaissant par le mouvement, ensuite parce qu'elle coïncide avec les premiers accidents secondaires, qui se montrent de tous côtés ou avec le chancre lui-même. A supposer qu'il n'y eût aucun accident actuel, un interrogatoire soigneusement conduit dans le sens de la syphilis, et l'attention doit être attirée de ce côté dans tous les cas de douleurs persistantes 'articulaires ou osseuses, permettra de retrouver quelques indices. Ceux-ci serviront de

prétexte à donner une médication d'épreuve, qui lèvera promptement tous les doutes.

Les arthralgies font si bien partie du tableau clinique de la syphilis au début, qu'elles ont été parfaitement notées par les premiers observateurs. On sait que la syphilis, maladie nouvelle ou ressuscitée, ou importée d'Amérique, commença à se répandre terriblement en Europe vers la fin du xve siècle et fit au xvie d'affreux ravages. Les médecins de l'époque, et les lettrés s'occupant de médecine, furent amenés à étudier de fort près le mal vénérien devenu un péril public Les arthralgies précoces ne leur échappèrent point, et elles sont mentionnées déjà par Fracastor, Pierre le Martyr, Ambroise Paré et nombre d'autres.

Mais là se bornèrent leurs connaissances et ils ignoraient à peu près totalement tous les faits dont il nous reste à parler.

L'Arthrite subaiguë, manifestation peu commune de la syphilis, survenant dans les premiers temps de la période secondaire, est connue surtout par les travaux de Fournier, J. Voisin (Th. P. 1875); Vaffier(T1i. P. 1875); Mauriac, Schuller, Pekle (Th. P. 1894).

C'est ce qu'on désigne encore sous le nom de rhumatisme syphilitique, de synovite syphilitique secondaire.

De Lapersonne1 faisait déjà, avec raison, rentrer cette synovite dans les arthrites infectieuses. On a beaucoup discuté au sujet de cette variété, et son existence a été mise en doute. Il est vrai qu'elle est fort exceptionnelle, mais Mauriac fait remarquer avec raison que « les artropathies syphilitiques sont un peu inconstantes dans leur apparition et varient de fréquence suivant les lieux et les époques ». Certaines formes observées à un moment donné avec une fréquence particulière, dis paraissent pendant de longues périodes.

Aussi Mauriac, dans son indulgente sagesse, ajoute-t-il : « N'accusons donc pas de négligence, ni d'inobservation, les

1 Th. Agrég., 1880.

auteurs qui ont peu parlé des artropathies syphilitiques, ou qui les ont passées sous silence. Peut-être ne s'en produisaitil pas alors dans la sphère de leur pratique habituelle ».

Quoi qu'il en soit, il est certain que sous cette rubrique de rhumatisme syphilitique on a dû décrire parfois des arthrites survenant chez des syphilitiques, mais n'ayant en réalité rien de spécifique.

Ces erreurs paraissent à Imbert1 assez fréquentes, et Ton ne peut que s'associer à son opinion quand il dit que « cette description gagnerait beaucoup à être écrite avec des documents entièrement nouveaux ».

Cependant il ne faut pas s'attendre à trouver du côté des jointures malades des symptômes bien particuliers et en euxmêmes caractéritisques. Il s'agit, en effet, de véritables arthrites infectieuses, et l'on sait combien dans le mode subaigu, la symptomatologie des arthrites infectieuses est peu variée. Des nuances séparent cliniquement des lésions très différentes par l'éliologie. Aussi bien la lecture des observations nous confirme dans cette opinion, et à ne prendre que les signes physiques fournis par l'examen des jointures on ne pourrait formuler un diagnostic ferme.

Il est fréquent que deux, trois, ou même plusieurs articulations soient simultanément atteintes, et ce sont ordinairement les grosses articulations, genou, coude, épaule, etc. Chaque articulation malade est le siège d'une fluxion légère. La région est un peu tuméfiée. Les téguments gardent leur coloration normale, ou présentent une très légère teinte rosée qui s'efface sous la pression pour revenir ensuite. La synoviale contient une faible quantité de liquide; elle est en outre épaissie, légèrement sensible au palper, surtout au niveau de ses points de réflexion. Elle donne parfois une sensation pâteuse d'autant plus accentuée qu'il y a souvent de l'œdème périsynovial. « Tous ces phénomènes d'hydrophlegmasie articulaire se tiennent d'ordinaire dans une gamme sourde » (Mauriac).

1 Gazette des Hôpitaux, 1899.

Les douleurs sont vives, le repos ne les calme point, et l'on a noté comme pour toutes les manifestations douloureuses de la syphilis, qu'il y avait régulièrement des exacerbations nocturnes, au lieu que le jour apportait une sédation. Les lésions sont fixes et se cantonnent dans une, deux, trois articulations, sans changer de place avec cette mobilité qui est un des caractères du rhumatisme ordinaire.

11 n'y a point de fièvre ou bien celle-ci est très modérée. On fait remarquer encore l'absence de manifestations viscérales, bien que la syphilis secondaire puisse aussi frapper la plèvre et d'autres organes contenus dans les cavités splanchniques. Mais il n'est pas rare de voir les bourses séreuses du voisinage, les gaines des tendons envahies simultanément.

Pour ce qui est de la nature exacte des lésions, nous n'en savons rigoureusement rien, car les autopsies manquent complètement, aussi bien que les examens biopsiques.

A ne considérer que les articulations, on ne trouverait pas les éléments d'un diagnostic formel. Cependant, on n'est dans la plupart des cas, nullement embarrassé pour rapporter ces accidents à la syphilis. C'est que celle-ci est en pleine elïlorescence et se manifeste sur la peau et sur les muqueuses. Il suffit d'y penser et de chercher ; on trouvera sans peine tout ce qu'il faut pour établir sa conviction. Du moins il en est ainsi le plus souvent. Chez quelques sujets c'est plus difficile. Par exemple, l'arthrite mono- ou poly-articulaire peut survenir à un moment où les accidents secondaires superficiels sont rares, où même il n'y en a point d'apparent, et avec la meilleure volonté du monde, il n'est pas possible de reconnaître d'emblée ce dont il s'agit.

Il arrive encore et c'est une circonstance non moins embarrassante, -que le malade soit porteur d'une blennorrhagie en même temps que d'un chancre ou de plaques muqueuses. Faut-il attribuer les complications articulaires à la chaudepisse ou à la syphilis? On a vraiment quelque peine à choisir, car certains rhumatismes blennorrhagiques présentent des analogies avec l'arthrite subaiguë secondaire.

Cependant les éléments d'un diagnostic différentiel ne font pas absolument défaut. L'arthrite blennorrhagique est ordinairement plus aiguë et plus intense, plus douloureuse aussi. La douleur réveillée par le moindre mouvement n'a pas de paroxysmes nocturnes. L'articulation est plus empâtée, plus tuméfiée, et la rougeur des téguments plus vive. Gomme les arthrites blennorrhagiques sont beaucoup plus fréquentes, c'est d'abord à elles qu'il faudra songer. Il faudra même soulever cette hypothèse alors qu'on ne voit point de signes grossiers de la chaude-pisse. Il est très nécessaire de s'assurer -qu'il n'existe aucun écoulement, aucune trace de blennorrhagie. Celle-ci peut être effacée, oubliée, et cependant donner lieu aux complications articulaires.

On a dû tomber fréquemment dans cette confusion d'attribuer à d'autres maladies et en particulier à la syphilis des artropathies imputables à la blennorrhagie, et cela particulièrement chez les femmes, où cette affection est souvent très difficile à déceler.

D'ailleurs, dans les cas douteux, il n'y a aucun mal à rester provisoirement dans le doute. La marche ultérieure vient éclaircir toutes choses, et l'épreuve du traitement est une précieuse ressource. Cependant il faut bien savoir que le mercure n'agit pas toujours sur les arthrites secondaires avec son efficacité habituelle.

Parfois les lésions traînent en longueur. Il est possible que le terrain apporte de grandes modifications à l'allure générale de la maladie. D'autre part, il se peut que des infections surajoutées viennent aussi changer le caractère et la marche de l'arthropathie. C'est ce qui a dû se produire dans ces cas où l'on nous parle de terminaison par. suppuration. Mais c'est un point contestable encore, et la guérison complète est la fin normale de l'arthrite syphilitique. Tout au plus quelques craquements survivent, témoins du processus phlegmasique dont l'articulation a été le siège.

VHydarthrose est une forme plus commune, quoique non banale. Si l'on peut admettre qu'une maladie soit désignée par un de ses symptômes, c'est à coup sûr dans ce cas des

arthrites hypercriniques de la syphilis. L'épanchement dans la synoviale, c'est cliniquement toute la maladie.

Il est raisonnable et logique de penser que cette hydarthrose traduit une altération, une modification quelconque de la synoviale et des extrémités osseuses. Cette supposition est parfaitement légitime, mais tout ce que nous savons, c'est qu'elle est permise. Les lésions réelles sont totalement ignorées.

L'hydarthrose syphilitique est bien plus fréquente qu'on ne le croit, mais si elle est commune, on peut dire qu'elle est communément méconnue.

Elle est indolente et demande à être cherchée, autrement elle peut passer complètement inaperçue quand la quantité de liquide épanché est peu abondante. Quelques auteurs en font un accident de transition entre les périodes secondaire et tertiaire de la syphilis. 11 est vrai qu'on l'observe volontiers chez les syphilitiques ayant déjà passé par un certain nombre d'accidents secondaires, et chez lesquels la maladie date de plusieurs mois, d'un an et davantage. Mais le professeur Fournier enseigne depuis longtemps et Goujet, son élève, le répétait avec raison l en 1889, que cet accident est souvent précoce... quelquefois même très précoce. Il n'est pas rare de voir l'hydarthrose coïncider « avec les premières poussées cutanées ou muqueuses delà période secondaire ». Si l'on veut être fixé sur sa fréquence réelle aussi bien que sur le moment de son apparition, il faut le rechercher d'une façon systématique. En passant en revue les genoux des syphilitiques, on voit que les épanchements ne sont pas rares dans tout le cours de la période secondaire. 11 n'y a d'ailleurs aucun rapport nécessaire entre la gravité de l'infection et l'existence de l'hydarthrose ou son abondance. Elle survient parfois au cours de véroles d'allure très bénigne ; cependant on l'observerait peutêtre plus souvent dans les syphilis graves que dans les autres (Défont aine) . Comme nous le disions tout à l'heure, la découverte de l'hydarthrose, est fortuite ; sans un examen com-

1 Ann. Dermat. et syph., 1889.

plet elle serait méconnue. C'est implicitement en indiquer les allures insidieuses, le début traînant et obscur, la marche graduelle, torpide et indolente. La maladie survient en effet sans nécessiter l'intervention d'aucune cause locale, d'aucun traumatisme, elle évolue sans phénomène inflammatoire, et les douleurs sont toujours très modérées. La marche non seulement est possible, mais chez la plupart des malades s'exécute très aisément. Ainsi que le dit Goujet, l'hydarthrose « débute, évolue et disparaît à froid ». Les douleurs d'ailleurs légères ne subissent aucune augmentation du fait des mouvements et de la marche.

Quant aux signes physiques, ils se bornent simplement à ceux de l'épanchement, déformation, fluctuation, choc ro tulien. On ne trouve aucune modification appréciable de la synoviale ou des os. Les muscles sont à peine atrophiés. De toutes les arthropathies, celles de la syphilis sont peut-être celles qui ont le moins de retentissement sur les groupes musculaires voisins.

L'hydarthrose est souvent bilatérale, et l'on aurait remarqué une certaine prédisposition en faveur du sexe féminin. Le genou, est-il besoin de le dire, est le siège habituel, le siège constant, pourrait-on dire, de cette complication. Les hydarthroses tolérées ne sont jamais de grandes hydarthroses. Celles de la syphilis sont, en effet, peu considérables, et quand les deux genoux sont pris, il est exceptionnel que la quantité de liquide soit égale des deux côtés.

Ces arthrites séreuses sont d'apparence très bénigne; mais il ne faudrait pas porter à la légère un pronostic trop favorable. Le traitement les améliore rapidement, en général, mais la résorption est souvent incomplète, un peu de liquide persiste et si l'on suit les malades, on voit qu'il y a des récidives ou des recrudescences de l'épanchement, qu'en somme la guérison franche et définitive est loin d'être toujours obtenue. C'est un des points soulignés par Goujet dans son excellent mémoire, reflet de l'enseignement du professeur Fournier. « C'est une manifestation tenace de la syphilis secondaire >», qui par la suite peut altérer sérieusement les surfaces articu-

foires, donner lieu à des craquements, laisser une gêne persistante.

C'est donc une complication qui n'est nullement négligeable et à laquelle il faut rapporter un certain nombre d'états chroniques articulaires encore mal connus et qui sont englobés dans Je groupe des arthrites sèches ou dans les hydarthroses chroniques. Le diagnostic présente alors des difficultés presque insurmontables. Mais à l'époque où l'on observe habituellement l'hydarthrose syphilitique, il est très aisé de la rapporter à sa cause, l'examen du malade montrant des syphilides cutanées ou muqueuses. A défaut de ces constatations, qui imposent le diagnostic, on remarquera que cette hydarthrose simple ou double est assez particulière. Survenant chez des individus jeunes, elle constitue à elle seule toute la symptomatologie. Ni épaississement de la synoviale, ni lésion osseuse, ni douleurs, ni limitation dans les mouvements. Yoilà certes qui doit éveiller l'attention. La plupart des hydarthroses sont la conséquence d'une lésion assez grossière pour devenir appréciable : corps étrangers, synovite ou ostéite tuberculeuse, etc. L'absence de lésions pulmonaires, l'étude des antécédents, parfois les aveux de l'intéressé, nous mettront sur la voie, et dans le doute, on peut essayer du traitement mercuriel, avec cette réserve que son échec n'est pas toujours concluant. C'est dire qu'il existe des cas où l'on restera tout au moins pendant quelques semaines dans l'incertitude.

L'hydarthrose simple peut s'observer non seulement dans les premiers mois de la syphilis, mais encore longtemps, très longtemps après l'infection. (Fourxier, Plateau (Th. 1877), Taylor, Verneuil). S'agit-il de faits identiques aux précédents et dont l'apparition est simplement retardée ?

Defontaine (Th. 1883) est de cet avis : « Nous ne distinguons pas une hydarthrose secondaire et une hydarthrose tertiaire, ou encore une hydarthrose de transition... Nous admettons une seule et même hydarthrose syphilitique, apparaissant le plus souvent dans le jeune âge de la syphilis, dit période secondaire, mais pouvant, quoique exceptionnellement, se montrer à une époque quelconque de l'intoxication syphilitique ou

coïncider avec des accidents dits tertiaires. » Pour repousser l'existence de l'hydarthrose syphilitique tertiaire simple, il faut, dit l'auteur, contester des faits authentiques, ou se retrancher derrière des hypothèses. Pourtant lui-même fait une pure hypothèse, en admettant l'identité des hydarthroses précoces et tardives. Ces dernières sont rares, très rares, et il est raisonnable d'admettre qu'elles dépendent de lésions gommeuses. Que celles-ci nous échappent parfois, nul ne saurait s'en étonner. Il ne faut pas oublier que l'épanchement est un symptôme, non la maladie, que le même symptôme peut se retrouver clans des circonstances différentes, et c'est formuler une conclusion sans preuve que de conclure à la similitude causale. Il ne nous répugne nullement d'ailleurs d'admettre des faits de transition, dans ce sens que des lésions gommeuses peuvent être relativement précoces. Aussi l'hydarthrose dite tertiaire simple ne nous paraît pas mériter de description spéciale.

II. — Les arthropathies tardives sont pour le chirurgien d'un intérêt plus direct. Survenant à une période où la syphilis est oubliée depuis longtemps par le malade, et se traduisant par des déformations apparentes, ce n'est pas dans les hôpitaux de vénériens qu'on les rencontre, mais dans nos salles de chirurgie générale. La syphilis héréditaire donne lieu à des manifestations presque identiques, mais il nous paraît plus commode d'y revenir après dans un paragraphe spécial.

C'est Richet qui le premier reconnut les arthropathies tertiaires, et les décrivit en 1853 dans son travail célèbre sur les tumeurs blanches. A cette époque, la plupart des maladies chroniques articulaires pouvaient être désignées sous ce terme vague de tumeur blanche. Richet ne crut pas devoir créer uu mot nouveau, et désigna les cas qu'il avait observés du nom de tumeur blanche syphilitique. Ce fut là l'origine d'une confusion et la source de bien des discussions.

Les idées de Richet éveillaient des doutes et ses conclusions appelaient la critique, car il n'y avait point de preuves décisives. Puis on n'y était pas préparé; la syphilis, surtout la

syphilis ancienne, passait pour respecter les jointures. Ricô'rd lui-même avait donné sur ce point une opinion formellement négative. Il ne connaissait pas de lésion articulaire imputable à la syphilis. 11 admettait tout au plus que chez un sujet scrofuk'ux la syphilis peut servir de cause déterminante ou aggravante en associant plus ou moins son action néfaste à celle de ta scrofule. Et il est très exact que les choses se passent ainsi quelquefois. Les observations de M. Richet, comme celles qui furent publiées en petit nombre d'ailleurs les années suivantes, parurent très douteuses à M. Panas, qui ne voyait point là de tumeur blanche, ni rien de bien spécial à la syphilis.

Pourtant M. Lancereaux fit bientôt connaître les résultats crime autopsie des plus importantes, document longtemps unique, au sujet des lésions de la syphilis articulaire tardive.

J. Voisin et Dauzat soutinrent en 1875 les idées de Richet. Mais en 1878 la thèse de Bouilly était encore empreinte du plus grand scepticisme à l'égard de ces manifestations de la

. vérole. Il admettait tout au plus qu'il s'agissait de lésions juxtaarticulaires avec retentissement sur la jointure.

C'est ce que Méricamp soutint dans un travail remarquable et plein de verve (1882). Pour lui il n'y a point d'arthrite, mais des arthropathies. Cela ne veut pas dire qu'il, mette en doute

' l'existence des manifestations de la syphilis dont nous nous occupons, au contraire. Son argumentation vise la façon dont il faut les interpréter. Il nie l'arthrite syphilitique tertiaire, mais il admet la même maladie sous le nom d'arthropathie.

• Simple question de mots, dont il nous semble ainsi qu'à Defostaixe1 et à Lagraxge - qu'il a exagéré l'importance. Si l'on est d'accord sur les faits, pourquoi tant discuter sur les termes. 11 serait injuste cependant de' méconnaître qu'au point de vue de la pathogénie, les conclusions de l'auteur

: répondent à la très grande majorité des cas.

1 Th., 1883.

" Traité de chirurgie, Dlplay et Reclus.

CHIUI'RGIE GÉNÉRALE DES ARTICULATIONS. J2

Nous nous expliquerons plus facilement à cet égard après avoir étudié l'aspect clinique de ces arthropathies. Les travaux sont nombreux sur ce sujet et beaucoup d'entre eux sont de la plus grande valeur. Je citerai surtout les leçons du professeur Fournier et de M. Mauriac, la thèse de Dureuil l (P. 1880), le mémoire de Gangolphe -, une clinique de Kirmlsson 3, les publications de Gies ^D. J., Z. f. Chir., 18Si\ de Schuller (Berl. hlin. Woch. 1881) et de Laxderer (Areh. fur hlin. Chir., Band XXX . de Duplat4, les très bons articles de Lagrange et de Mauclaire. dans les Traités de Chirurgie, une revue (TImbert, dans la Gazette des hôpitaux (1899).

Richet divisait les « tumeurs blanches syphilitiques » en synovites et ostéosynovites. et l'on pourrait aujourd'hui encore conserver cette division, car dans ces deux groupes peuvent entrer à la rigueur, tous les faits connus. Ils répondent, ou i peu s'en faut, aux deux premiers types établis par Méricamp. Cet auteur en décrit encore un troisième, mais il se rapporte exclusivement à la syphilis héréditaire et nous le retrouverons un peu plus tard. Certains auteurs confondent ces diverses arthropathies dans une description unique; il nous semble au contraire très important de séparer nettement les deux formes, susceptibles, il est vrai, de s'associer, mais en général parfaitement distinctes, car dans l'une, la symptomatologie est surtout synoviale, alors que dans l'autre, les lésions osseuses sont prédominantes.

1° Forme synoviale, infiltration gommeuse sous-synoviale (Lagrange ). L'hydarthrose est le symptôme qui attire l'attention. C'est presque toujours au genou qu'on l'observe, et c'est par excellence l'articulation à épanchements. La région devient globuleuse, et plus ou moins tendue, en même temps que le malade éprouve des douleurs généralement assez vagues ou simplement un peu de gêne. Tout cela s'établit avec une len-

1 Th.. Paris 1S80. Les pseudo-tumeurs blanches syphilitiques.

■ Annales Dermatol., 1SS5.

3 Leçons sur les maladies de l'appareil locomoteur.

* Bull. méd.. 1893.

I teur relative, sans bruit, insidieusement, presque sans attirer l'attention. La lésion est-habituellement mono-articulaire.

Quand on palpe la jointure tuméfiée, on constate en premier lieu les signes classiques de l'épanchement qui reste modéré, puis, et c'est là que l'exploration commence à devenir intéressante, on découvre, en un ou plusieurs points de l'article, des masses faisant corps avec la synoviale, de consistance assez ferme et parfois même dure, plus ou moins bien circonscrites. Elles sont arrondies, ovoïdes, ou encore en forme de plaque étalée. Elles siègent surtout aux points où la synoviale se réfléchit. Au genou, le cul-de-sac sous-tricipital, les parties latérales

: de l'articulation, de chaque côté de la rotule, sont leurs sièges ordinaires. On peut leur imprimer certains déplacements, ce qui a pu à un examen sommaire les faire considérer comme

I des corps étrangers (J. Toussaint, Th. 1881).

Ce sont ces noyaux, gros comme des noix, des noisettes, des dattes, ce sont ces plaques grandes comme des pièces de cinquante centimes ou de un franc, qui sont les éléments caractéristiques. La présence de telles lésions constitue une très forte présomption en faveur de la syphilis.

Les extrémités osseuses sont généralement intactes, ou tout au moins ne sont pas modifiées d'une manière appréciable à la palpation. Si parfois elles sont prises, c'est à un léger degré et l'on note seulement un gonflement médiocre, une hyperostose localisée. Mais ce sont déjà des faits de transition qui établissent un lien entre cette forme et la suivante.

Dans certains cas bien rares, la synoviale est prise dans sa presque totalité et donne à la main la sensation d'une coque cartonneuse, ou d'une large plaque pâteuse. La règle est qu'on puisse reconnaître des noyaux isolés, d'ailleurs en petit nombre.

On remarque que dans les intervalles des portions épaissies, la synoviale reste souple, mince, et qu'en aucune partie on ne rencontre de fongosités. Cette constatation négative est d'une importance capitale. En présence d'une lésion articulaire chronique, c'est là un élément de diagnostic très important, c'est là une différence fondamentale avec les tumeurs blanches, qui

constituent l'immense majorité des arthropathies chroniques.

Les signes fonctionnels sont presque insignifiants ; les mouvements sont conservés et s'exécutent dans une étendue presque normale. Il n'y a ni limitation, ni raideur, ni contractures musculaires comme dans tant d'autres lésions des jointures. Le déplacement des surfaces articulaires détermine souvent des frottements ou des craquements rugueux tenant au dépoli des cartilages, où à l'épaississement des franges synoviales i. Certains muscles ou groupes musculaires du voisinage sont toujours notablement atrophiés, le triceps par exemple, quand il s'agit du genom

Les noyaux, les plaques, les épaississements signalés plus haut sont des lésions gommeuses, des gommes développées dans le tissu cellulaire sous-synovial, ou dans l'épaisseur de la synoviale. On peut voir simultanément d'autres grosseurs, soit au pourtour de l'articulation, soit en d'autres régions, ou encore constater des périostoses sur certains os superficiels.

Quand, à cette période, on administre le traitement, on voit bien vite l'articulation changer de physionomie. C'est avec une rapidité surprenante que les masses gommeuses diminuent, s'effacent, fondent, disparaissent, lin peu de jours les tissus s'assouplissent, l'épanehement lui-même se résorbe, et la région reprend son aspect primitif. Inversement, si on laisse évoluer les lésions, l'aspect se modifie, mais presque toujours très lentement. Les gommes sous-synoviales dont nous avons noté la consistance ferme, et même dure se ramollissent. Elles donnent alors au palper une sensation toute différente, et prennent une consistance qui peut induire en erreur, car on pourrait les prendre pour des amas de fongosités. J'ai observé un cas de ce genre à l'hôpital Necker en 1893. La maladie avait été considérée comme une tumeur blanche du genou, car on notait sur tout le pourtour de l'articulation de ces foyers mollasses. Fort heureusement une gomme cutanée me permit de faire le diagnostic, et la malade guérit en deux semaines de l'arthro-

1 MONASTIERSKY.

pathie pour laquelle elle était soignée depuis plusieurs mois.

La gomme synoviale peut encore s'ouvrir dans l'articulation, ce qui peut déterminer une assez vive réaction et provoquer une arthrite aiguë. Enfin il arrive que la nécrose et l'élimination des produits gommeux, d'une part ulcèrent les téguments, de l'autre détruisent une partie de la synoviale et ouvrent sa cavité. Il en résulte, on s'en doute bien, les plus fâcheux accidents. C'est une porte d'entrée à l'infection et il se produit une arthrite sup purée.

2° La forme hyperostosique (Defontaine) pseudo-tumeur blanche syphilitique (Fournier), deuxième type de Mérigamp, diffère beaucoup de la précédente.

Ce n'est plus la synoviale qui est en cause, mais le squelette. Pendant longtemps la lésion est limitée à une des extrémités osseuses, et les autres éléments de l'article ne sont pris que secondairement et d'une manière tout accessoire. L'articulation se déforme, elle devient globuleuse, augmentant notablement de volume, sans que les téguments présentent aucune altération. Cet aspect simule au premier abord celui d'une tumeur blanche, mais ce n'est qu'une analogie superficielle et grossière. Le professeur Fournier a désigné cette forme du nom de pseudo-tumeur blanche syphilitique, pour indiquer l'erreur fréquemment commise qui consiste à confondre la maladie avec la tumeur blanche véritable. A l'époque où notre savant maître traçait magistralement les éléments de cette description, le commun des médecins ignorait en effet très complètement les manifestations articulaires de la syphilis. On s'y trompe encore souvent. Cette dénomination nous paraît cependant ne pouvoir être conservée plus longtemps, car elle semble indiquer qu'en effet, il existe un rapprochement clinique entre la tumeur blanche et l'arthropathie syphilitique. Or, les signes sont tout différents. La lésion est surtout hypertrophiante, et c'est bien là le détail le plus caractéristique. Un des os est angmenté de volume, un seul habituellement, et Méricamp a raison d'insister sur cette localisation, bien que la règle comporte des exceptions.

En palpant la jointure, on sent donc que la tumeur est

formée par une masse dure, très dure, par de l'os. C'est le fémur, le tibia, l'humérus, très hypertrophié. La tuméfaction est régulière, lisse; ni saillie, ni aspérité, mais un bloc d'une seule venue (Fournier).

Non seulement l'épiphyse est hypertrophiée, mais la diaphyse l'est également, dans la partie voisine, sur une hauteur plus ou

Fis. 19.

moins grande, deux, trois, cinq, dix centimètres même. La radiographie permet de mettre en évidence celte hyperostose (fig. 19) . La pression sur cette tuméfaction osseuse est en général complètement indolente. C'est là toute la maladie, la synoviale I

n'est nullement épaissie, elle a conservé sa souplesse, et les doigts qui cherchent à l'explorer ne rencontrent nulle résistance, ni bourrelets, ni plaques, ni noyaux, et moins encore rien qui ressemble à un foyer de fongosités. De fongosités. il n'y en a point, les parties molles sont minces, sèches, et l'os hypertrophié paraît à fleur de peau. Dans les premiers temps, il n'y a pas d'épanchement articulaire, mais il se produit tardivement de Thydarthrose. Celle-ci peut manquer complètement.

Bien que la déformation soit considérable, les mouvements ne sont pas abolis, ils ne sont même entravés que dans une mesure restreinte. Il ne sont pas douloureux, et s'ils ont perdu de leur amplitude normale, c'est que le volume des os y apporte quelque obstacle purement mécanique. 11 y a alors discordance entre les surfaces articulaires qui ne peuvent plus se déplacer l'une sur l'autre avec la régularité habituelle. Il n'y a point de contracture de défense des muscles du voisinage, et l'exploration, les mouvements provoqués ne sont en aucune façon pénibles. Il y a toujours de l'atrophie musculaire, et à un degré plus accentué que dans la variété précédente.

La facilité avec laquelle s'exécutent les mouvements, la marche, quand lalésion occupe une desarticulations dumembre inférieur, l'absence de douleurs provoquées, contrastent avec les souffrances parfois très vives qui précèdent de longtemps le développement de l'hyperostose. Elles sont nocturnes, il va sans dire. Ce sont les classiques douleurs ostéocopes. Elles manquent rarement. C'est ainsi que commence la maladie, la tuméfaction osseuse vient ensuite. Chose singulière, elle se développe souvent avec une grande rapidité, et prend en quelques semaines de grandes proportions. Il y a de grandes variations au sujet de l'état général; il est parfois satisfaisant, mais il n'est pas rare de le trouver profondément altéré. Ce n'est pas une conséquence de l'arthropathie, qui a peu de retentissement sur le reste de l'économie, ni même un résullat de l'ostéalgie, pourtant bien pénible et entraînant la privation du sommeil. Mais ces malades sont souvent atteints de syphilis graves, à manifestations viscérales, et il en est chez lesquels la lésion articulaire est un détail.

Que devient l'arthropathie quand elle est méconnue ou abandonnée à son évolution spontanée ? A cet égard nous sommes mal renseignés. Dureuil pensait que l'ankylose était l'aboutissant naturel des lésions. Mais Defontaine croit que cette ter-

Fig. 20.

Arthropathie syphilitique de l'épaule, s'accompagnant de gommes superficielles du bras des régions deltoïdienne et sous-claviculaire.

minaison est à démontrer et admet ou bien la persistance simple de Fhyperostose, ou bien la destruction partielle des surfaces entraînant une grande laxité articulaire et permettant des déplacements anormaux.

A vrai dire tout cela est possible, mais une terminaison qui est loin d'être rare, c'est l'infection secondaire du syphilome,

son ouverture dans l'articulation ou à la peau. J'en ai eu des exemples, au coude, à l'articulation tibio-tarsienne, à l'acromioclavieulaire à l'épaule (fig. 20). il en résulte ordinairement des pstules intarissables, des clapiers où la suppuration s'attarde, des trajets plus ou moins anfractueux qui conduisent dans des excavations osseuses. La lésion est ainsi méconnaissable.

Le périoste peut réagir et former de Los nouveau dur, qui contribue à changer complètement l'aspect des lésions. D'ailleurs, dans de telles circonstances le traitement spécifique ne suffit plus à amener la guérison, tout au plus est-il susceptible de procurer une amélioration.

Ces deux formes synoviale et osseuse sont les principales, mais ce ne sont point des types invariables. Defontaine fait remarquer que des cas relativement simples ont servi à établir les descriptions, d'autres plus complexes échapppant naturellement à ces cadres artificiels, qu'il faut accepter cependant si l'on ne veut morceler à l'infini l'étude de la maladie et décrire une forme spéciale pour chaque malade observé.

Dans la pratique, on rencontrera parfois des arthropathies présentant associés, dans une proportion variable, les caractères attribués à la forme osseuse et à la forme synoviale.

Déconcertantes pour le débutant, elles seront plus aisément comprises si l'on est éclairé au préalable au sujet des principales variétés.

L'évolution des lésions modifie grandement l'aspect clinique : d'abord simples, elles deviennent complexes, le syphilome épiphysaire s'accompagne bientôt de gommes sous-synoviales, de synovite ou d'hydarthrose.

Uanaiomie pathologique montre d'ailleurs que ces variétés cliniquement distinctes sont en' réalité très voisines. L'occasion d'examiner les lésions de la syphilis articulaire s'est présentée rarement puisque la plupart des cas observés guérissent par le traitement. Quelques pièces ont été recueillies chez des sujets morts de maladie intercurrente, ou emportés par les manifestations viscérales de leur syphilis. Tout ce qu'on sait de ces lésions se borne donc à quelques autopsies de Lancereaux, Méricamp, Schuller, Gies, Yirchow, Gaxgolphe. Ces précieux

documents ont permis toutefois d'acquérir des connaissances assez précises sur la manière dont prennent naissance et évoluent ces artropathies.

L'autopsie de Lancereaux se rapporte au premier type étudié plus haut chez l'adulte, à la forme synoviale à noyaux. Ces noyaux, l'examen a montré que c'étaient des gommes développées dans le tissu cellulaire, au-dessous de la synoviale, la repoussant, s'en formant une enveloppe à laquelle ils adhèrent» Cette membrane est elle-même épaissie et l'articulation contient du liquide louche. Les surfaces articulaires sont intactes. Ainsi les lésions commencent en dehors de la synoviale, elles sont extra-articulaires, et l'épanchement traduit une irritation de voisinage.

C*est bien là-dessus qu'insiste Méricamp, il fait bien voir qu'il n'y a pas là une maladie primitivement articulaire, la jointure n'est prise que secondairement, et d'une manière toute accessoire. Aussi repousse-t-il avec énergie la qualification d'arthrite donnée à une telle affection, qui mérite d'être désignée par le/ terme plus général et plus vague d'arthropathie.

M. Gangolphe a mis en doute la légitimité de ce type. Rien ne prouve, dit-il, que les lésions aient été localisées à la synoviale. Les os étaient peut-être malades, et leur intégrité apparente ne prouve nullement qu'ils fussent réellement sains. Les constatations faites par Gangolphe montrent en effet qu'il se faut méfier des extrémités osseuses les plus normales extérieurement. Mais c'est aller trop loin que de vouloir subordonner d'une façon constante et rigoureuse les lésions synoviales aux lésions osseuses.

Gangolphe reconnaît lui-même implicitement que l'arthropathie peut prendre naissance sans altération des os; mais se bornant aux faits observés, il constate que la chose n'est pas démontrée. Les gommes se développent partout, rien n'en est à l'abri; pourquoi, en vérité, les synoviales feraient-elles exception. L'os peut être pris plus tard, simultanément, ou même demeurer sain. La pathogénie articulaire tient en très grande partie dans l'état des extrémités osseuses, mais les altérations de la synoviale n'impliquent pas forcément une lésion osseuse.

Ce qui est vrai de toutes les maladies, doit l'être pour la syphilis, la logique, le bon sens le veulent. D'ailleurs Landerer, Gies, Finger, Monastiersky, etc., admettent la synovite tertiaire primitive.

Les productions gommeuses prendraient naissance dans l'épaisseur même de la membrane, et jusque dans les franges hypertrophiées.

Méricamp a eu la bonne fortune de faire la première autopsie de pseudo-tumeur blanche syphilitique. C'est sur les constatations faites à cette occasion qu'il a solidement établi le deuxième type. Il a eu le mérite de bien mettre en évidence les principaux caractères de ces arthropathies, et en premier lieu l'importance des lésions osseuses.

Il fait, remarquer, et combien il a raison, que les fongosités manquent, qu'il n'en est jamais question. Par là même s'écroule le rapprochement ou plutôt la confusion établie entre ces fausses tumeurs blanches et les véritables, qui sont avant tout fongueuses. Il est encore dans le vrai, d'une façon générale, quand il déclare que la syphilis n'attaque point d'emblée les éléments fondamentaux de l'articulation. Il pense que si des arthrites surviennent, elles peuvent se développer « soit par simple voisinage, soit qu'une gomme s'ouvre dans l'article, mais ces arthrites consécutives ne sont pas des arthrites syphilitiques proprement dites et ne présentent aucun caractère spécial ». Mais s'il n'y a point d'arthrites il existe des arthropathies, dont Méricamp établit comme nous l'avons vu trois types : l'un a pour substratum l'autopsie de Lancereaux; le second celle de Méricamp; le troisième basé sur les seules données cliniques, et se rapportant à la variété dite déformante.

Dans le deuxième type, c'est l'os qui est malade. La synoviale est intacte et ne présente aucune modification dans sa forme, son épaisseur, sa consistance ; les ligaments sont aussi dans un état de parfaite intégrité. L'os est donc malade à l'exclusion des autres parties de la jointure. Et ces lésions ne sont pas limitées à l'épiphyse, bien au contraire, elles sont diffuses et occupent une grande étendue de la diaphyse. Il est même

permis, d'après l'aspect des parties, de penser que le syphilome était primitivement diaphysaire, qu'il a envahi l'épiphyse secondairement et que la déformation articulaire n'apparaît qu'en troisième lieu.

Des extrémités osseuses en présence, une seule est attaquée. Méricamp insiste sur ce point, dont il fait un caractère important. C'est en effet ce qu'on observe le plus souvent mais cette règle n'est pas absolue, tant s'en faut. Il y a exagération du volume de l'os causé par le développement de produits gommeux dans son épaisseur.

Du côté de l'articulation, Méricamp a trouvé le cartilage diarthrodial, lobule comme un foie cirrhotique, et des dépressions stellaires, vérilables cicatrices résultant de lésions anciennes actuellement réparées.

Le travail de Gangolphe. après ceux de Schuller et de Gixs, est venu apporter sur cette forme des notions très importantes, qui aujourd'hui encore constituent le meiiieur de nos connaissances sur ce sujet. Gangolphe a pu faire l'autopsie d'un sujet qui présentait plusieurs arthropathies ou ostéites gommeuses juxta-épiphysaires, « permettant d'étudier la marche du processus pathologique depuis les premières phases de son développement jusqu'à la guérison complète. Tandis que sur l'extrémité supérieure de l'humérus droit, le syphilome diaphysoépiphysaire avait à peine altéré l'aspect extérieur de l'os. n'avait pas déterminé d'arthrite secondaire, par contre, du côté gauche, une lésion analogue avait évolué et guéri d'une façon latente après avoir détruit les deux tiers supérieurs de la tête numérale. La cupule radiale droite était ébréchée sur un tiers de son pourtour; il s'agissait, là aussi, d'une lésion ancienne guérie ; mais ce sont surtout les deux articulations fémorotibiales qui étaient le siège de remarquables désordres. L'extrémité inférieure du fémur droit présentait une perte de substance située à la partie antérieure et moyenne de la UochléeT profonde de deux centimètres, tapissée par une membrane rougeâtre,, épaisse, consécutive à un syphilome épiphysaire. L'aspect des lésions, l'existence d'un liquide purulent dans la jointure, indiquaient qu'il s'agissait bien d'une ostéo-arthrite

en pleine évolution. Le genou gauche au contraire ne contenait pas de pus, sa synoviale était un peu épaisse, rougeâtre, et si l'extrémité inférieure du fémur était profondément modifiée dans sa forme, du moins les désordres dont elle avait été le siège étaient de date ancienne et complètement effacés. »

Gangolphe a tiré un très bon parti de cette collection d'arthropathies, et il a donné une description que nous regrettons de ne pouvoir reproduire complètement.

Le syphilome débute dans l'épiphyse ou dans la région juxta-épiphysaire (sujets jeunes), le cartilage articulaire étant d'abord intact ; son intégrité est d'ailleurs parfois seulement apparente, car il subit de bonne heure le retentissement des lésions profondes. « Celles-ci sont constituées par des noyaux de dimensions variables, d'aspect gélatineux, avec de petits points caséeux, jaunâtres au centre, alors que la périphérie

est légèrement rosée Le tissu osseux est raréfié dans le

point occupé par la lésion, mais au pourtour de celle-ci, il y a une tendance marquée à la formation d'une barre ostéofibreuse. » La masse néoplasique est constituée par une trame fibrillaire contenant dans ses mailles une très grande quantité de petites cellules rondes, à des degrés divers de désintégration. Çà et là de petits points caséeux. La lésion tend d'ailleurs volontiers à subir la transformation fibreuse. Quand elle s'accroît, l'os se raréfie de plus en plus, le cartilage s'amincit, puis se perfore, et le foyer communique avec la cavité articulaire. La période d'état commence alors. L'ulcération cartilagineuse s'agrandit, la synoviale s'épaissit plus ou moins et contient du liquide séreux, louche, purulent même.

Nulle part il n'y a de fongosités, « ni de productions rappelant les follicules tuberculeux, ni les masses caséeuses des synovites tuberculeuses ». 11 n'y a pas non plus d'endartérite oblitérante. Il n'y a point de séquestres comme dans les lésions tuberculeuses, les cartilages restent solidement adhérents au tissu spongieux. Enfin, la recherche des bacilles est négative.

Ces lésions sont susceptibles dé guérir, en laissant toutefois des traces indélébiles et des déformations notables pour peu

qu'elles aient été étendues ou qu'elles aient duré longtemps. Les extrémités articulaires présentent alors des irrégularités, des dépressions, des pertes de substances et leur configuration peut être profondément modifiée.

Gangolphe n'est pas loin d'admettre que le début est toujours osseux, que les lésions synoviales sont consécutives et qu'enfin les déformations dont on a pris partout pour cause un type spécial sont un mode d'évolution de la période de réparation.

Gies, Schuller, Fischer ont signalé la chondrite syphilitique et Gangolphe pense qu'on peut admettre aussi à la rigueur un début par les cartilages. Mais il faudrait des faits nouveaux pour reprendre complètement l'étude de ces lésions syphilitiques des cartilages, sans altérations osseuses sous-jacentes préalables. Encore actuellement on ne doit admettre qu'avec réserve l'existence de telles lésions.

Le début par l'os est seul bien établi par des autopsies à l'abri de toute contestation. Cependant il nous paraît excessif de ne pas admettre un processus tout différent pour la forme synoviale cliniquement si distincte de la forme hyperostosique.

Quant au troisième type de Méricamp au point de vue anatomo-pathologique, il est évident qu'il peut être rapproché sans inconvénient du deuxième, que l'on invoque pour expliquer les déformations, une irrégularité dans le développement du syphilome, l'éparpillement des lésions, amenant des tuméfactions multiples au lieu d'une augmentation en masse, ou encore les rétractions, les dépressions, les bouleversements, produits dans l'os par la résorption, l'élimination ou l'effondrement de certaines portions du tisseux osseux.

Diagnostic. — Les caractères les plus généraux que l'on puisse donner de ces arthropalhies sont les suivants : indolence à la pression, douleurs nocturnes spontanées occupant surfout les extrémités osseuses, pas de contracture réflexe ni d'immobilisation, conservation des mouvements, pas de fon-u gosités, pas d'engorgement ganglionnaire. Si l'on ajoute les

symptômes propres de la syphilis, et l'efficacité d'un traitement d'épreuve, on reconnaîtra que les éléments du diagnostic ne font pas défaut.

Il est matériellement impossible d'entrer dans le détail de tous les cas qui comportent un diagnostic différentiel, car on serait conduit à passer en revue presque toute la pathologie articulaire. Nous nous bornerons donc à revenir seulement sur quelques difficultés que nous offre la pratique et qui doivent être prévues. Elles ne sont point les mêmes pour les diverses formes de la syphilis.

La variété la plus commune, l'hyperostosante, peut être confondue avec un sarcome de l'extrémité osseuse considérée et cela s'applique surtout à l'extrémité inférieure du fémur, avec un cal de fracture articulaire ou juxta-articulaire, avec une variété de tuberculose, ou le tissu sous-synovial est infiltré, adhérant largement à l'os sous-jacent et n'en pouvant être séparé. Cette forme plastique de tumeur blanche donne l'aspect d'une tumeur osseuse, et sa dureté est telle que l'on peut songer aussi à une hyperostose.

Pour le sarcome développé au centre de l'os, il s'accompagne de vascularisation superficielle, il est habituellement douloureux, mais la douleur est diurne autant que nocturne ; la coque osseuse amincie qui le recouvre donne la crépitation parcheminée. L'examen complet du malade, les antécédents, le traitement d'épreuve achèvent de fixer l'opinion et l'évolution, la généralisation n'apportent que trop tôt la confirmation du diagnostic.

Le cal difforme s'accompagne toujours d'arthrite sèche, il est souvent irrégulier, la fracture qui l'a causé est un antécédent qui ne passe pas inaperçu. Il est nécessaire cependant de signaler cette cause d'erreur. Il se peut que le médecin n'ait pas soigné lui-même le blessé, et qu'il prenne à la lettre une histoire de chute, de traumatisme décrit avec abondance de détails par le malade ou ses parents, et songe à un cal, en présence d'une hyperostose syphilitique de l'extrémité inférieure du fémur ou de l'humérus.

Quant à la variété de tumeur blanche que nous avons signa-

lée, elle se différenciera par la douleur dans les mouvements et à la pression, les adhérences, la contracture musculaire, les souffrances que causent les déplacements, l'état des poumons.

Ajoutons encore à la liste des cas difficiles concernant le syphilome épiphysaire, ces malades chez qui des tubercules centraux déterminent de vives douleurs, avec retentissement articulaire léger, sans qu'il y ait encore de tumeur blanche proprement dite. Je citerai par exemple le cas suivant : Le plateau tibial est épaissi et élargi et c'est à peine si l'on sent un épaississement circonscrit de la synoviale. Mais cette plaque est plutôt molle que dure, la pression sur le côté externe du plateau détermine une excessive douleur, la marche est pénible et les mouvements de flexion et d'extension sont limités d'un tiers, bien qu'il n'y ait aucun obstacle mécanique. C'est là très probablement une lésion tuberculeuse.

Pour la forme synoviale, c'est encore la tuberculose, si commune dans les manifestations articulaires et si variée qui à l'occasion pourra surtout donner le change.

Ces noyaux, ces épaississements synoviaux, ayant pour lieux d'élection les points de réflexion de la séreuse, les culs-de-sac, on retrouve des choses très analogues dans certaines lésions bacillaires, dans certaines synovites. J'ai observé des exemples très intéressants de ces synovites hyperplasiques tuberculeuses circonscrites, et si ce n'était point chez des sujets jeunes et strumeux, et ne présentant par ailleurs aucune marque de syphilis, on aurait pu hésiter.

L'hydarthrose double est quelquefois aussi sous la dépendance de la tuberculose. J'en ai recueilli une observation chez une jeune fille, qui sous nos yeux a fait ensuite de la tuberculose pulmonaire aiguë.

J'ai plus haut rapporté le cas de cette femme de Necker chez laquelle, des gommes sous-synoviales multiples et très proches les unes des autres s'étant ramollies, il eût été presque impossible de ne pas prendre la lésion pour une tumeur blanche sans l'apparition, dans le voisinage, d'une gomme superficielle, e

A ce propos, je signalerai une autre erreur fréquente, c'est ;

celle qui consiste à prendre pour des lésions syphilitiques les tuberculoses articulaires, simplement parce qu'elles se développent chez des individus entachés de syphilis. J'ai opéré à l'hôpital Saint-Louis plusieurs malades, qui venaient du service de M. Fournier auquel ils avaient été adressés pour des accidents de syphilis articulaire. En réalité, ils étaient porteurs de tumeurs blanches vulgaires, en dépit de la syphilis dont ils étaient atteints depuis plus ou moins longtemps.

A la vérité, la syphilis peut favoriser l'évolution rapide de la tuberculose articulaire, mais à part cette marche accélérée que j'ai notée plusieurs fois, je n'ai rien vu qui pût autoriser à admettre une hybridité pathologique, avec association des deux maladies au point de vue des symptômes locaux.

Traitement. — Le mercure administré par la voie digestive ou mieux sous forme de frictions ou d'injections intra-musculaires, aura, combiné ou non à l'iodure de potassium, son efficacité habituelle. Naturellement contre les infections secondaires, les pertes de substance, ou les lésions devenues fistuleuses, le traitement médicamenteux est insuffisant ou même complètement impuissant.

C'est dans ces cas exceptionnels, mais non aussi rares qu'on pourrait le supposer, que le chirurgien doit intervenir à l'occasion.

Ce sont surtout les lésions fistuleuses, les infections articulaires ayant amené des suppurations intarissables qui tout d'abord rendent nécessaires certains actes opératoires, évidemment, résection semi-articulaire ou résection totale. J'ai fait moi-même, il y a quelques mois, une opération de ce genre à la demande de M. Fournier. De telles interventions ont été pratiquées un assez grand nombre de fois ; les observations de Tilmann, Schede, Hueter, sont déjà .anciennes et Miudeldo-rf1, en réunissait un assez grand nombre dans un mémoire qui date de plusieurs années. Il nous semble qu'il n'y a qu'avantage à intervenir clans ces conditions après avoir néan-

1 Arch. f. klin. Chir., 1886.

moins soumis le malade à un traitement énergique et suffisamment prolongé pour qu'on puisse admettre qu'il ait épuisé tout son pouvoir d'amélioration.

Quelques arthropathies dans certaines syphilis très graves guérissent imparfaitement en dépit de la médication appropriée. Ces cas ne deviennent pas pour cela chirurgicaux. L'allure maligne de la maladie fait rapidement de ces sujets des cachectiques, fort dangereux à opérer, et chez lesquels évoluent simultanément des syphilomes viscéraux. Chez eux tout est à peu près inutile.

Par contre, certains malades conservent des ostéalgies juxta-articulaires, restes de syphilomes épiphysaires dont les dernières traces ne veulent point disparaître, ou qui survivent à la guérison de la lésion osseuse. On sait que certaines douleurs des os disparaissent à la suite d'une trépanation, bien que celle-ci n'ait permis de découvrir aucune altération apparente des tissus traversés par l'instrument. Les ostéalgies syphilitiques rebelles peuvent aussi bénéficier d'une telle intervention (Jullien, Albertin *, Jastrokoff), mais c'est là, on le conçoit, une indication qui n'est justifiée que par des souffrances intolérables, que le traitement usuel aura été impuissant à soulager.

III. Arthropathies dans la syphilis héréditaire. — La syphilis héréditaire, pas plus que l'acquise, n'épargne les articulations. Toutes proportions gardées il semble même que les arthropathies soient plus fréquentes que dans la première. L'étude de ces lésions a été faite surtout par Fournier, Lannelongue, Ranguedat (Th. P., 1883); Méricamp (Th. P., 1H82) ; Guterbock2, Max Schuller; Berne (Th. P., 1884) ; Danjou (Th. P., 1888) ; Glutton (Lancet. 1896) ; Robinson [Brit. Mecl. J., 1896).

Parmi ces travaux récents, il convient de citer un mémoire très important de Kirmisson et Jacobson 3, des observations de

1 Province Médicale, 1894.

2 Arch. f. Min. Chir., 1879 et 1883.

3 Revue d'Orthopédie, 1897.

Braquehaye *, de Danlos 2, les thèses de Baudelot (Th. P., 1900) et de Martin Saint-Pierre (Th. Lyon, 1900).

Les arlhropathies de la syphilis héréditaire ressemblent beaucoup à celles de la syphilis acquise, et certains auteurs ont été jusqu'à les réunir dans une description commune. Il y a cependant quelque intérêt à les mettre à part, pour grouper avec plus de clarté les notions que nous possédons sur ce sujet.

Cette séparation est même nécessaire, car l'identité n'est pas absolue.

Si l'on peut chez l'adulte défendre cette opinion que la syphilis articulaire est une conséquence éventuelle, une complication, un accident dans l'évolution de la syphilis osseuse, à plus forte raison peut-on admettre chez l'enfant une étroite solidarité entre les manifestations osseuses de la syphilis et les lésions articulaires.

Chez l'enfant, les extrémités osseuses sont perpétuellement en travail, elles se façonnent, grandissent, s'ossifient, évoluent en somme avec une rapidité qui implique des modifications constantes et très actives. Les parties immédiatement voisines du cartilage de conjugaison sont des terrains d'élection pour toutes les maladies infectieuses, et de ce fait la présence du cartilage constitue pour les articulations un mauvais voisinage.

C'est là l'origine d'une foule d'affections articulaires dans le jeune âge. Il en est ainsi pour la syphilis, qui. sans aucun doute, à cette période de la vie, n'atteint les jointures que secondairement en passant par les os. Or, il est vrai de dire que la vérole ne recherche point les articulations, car malgré la fréquence des lésions osseuses qui lui sont imputables chez les héréditaires, les cas d'arthropathie sont très exceptionnels.

En tenant compte de ceux qui sont méconnus, il n'en reste pas moins qu'il s'agit d'une lésion rare. Fournier, sur 212 cas de syphilis héréditaires, compte cinq arthropathies.

Il n'est nullement indispensable que les os soient dans une période de croissance très active pour voir survenir ces déter-

1 Ann. Dermat. et Syph., 1898.

2 Ann. Dermat. et Syph., 1898.

minations. On observe, en effet, des cas très tardifs, survenant chez des jeunes gens ayant dépassé leur vingtième année ou même chez des adultes.

La syphilis est à l'ordinaire plus pressée de se montrer. Les arthropathies ne font pourtant guère partie des manifestations précoces de la maladie quand elle est héréditaire.

C'est deux, trois, quatre, dix, douze ans après la naissance, qu'on les observe le plus ordinairement. Ce sont donc des lésions qui prennent rang dans les accidents de la syphilis héréditaire tardive. On en aurait vu dans des circonstances où Ton pouvait soupçonner une hérédité remontant à deux générations.

Pour ce qui est toutefois de l'époque d'apparition des arthropathies syphilitiques, il importe de signaler une confusion qui a été souvent commise, à l'étranger tout au moins, et qui consiste à décrire en même temps que ces arthropathies, la lésion juxta-articulaire, décrite sous le nom de pseudo-paralysie syphilitique des nouveau-nés 1, de maladie de Parrot, de disjonction épiphysaire des nouveau-nés syphilitiques2.

Bien que la lésion soit très voisine de l'articulation, celle-ci reste saine, et n'a en somme rien à voir dans cette affaire. Cependant à la hanche, il faut tenir compte de la situation intra-articulaire de l'épiphyse, et en vérité, on ne peut dire qu'il n'y ait pas là un certain degré d'arthrite. Mais c'est mr élément très accessoire de la maladie, et d'ailleurs cette éventualité constitue un cas particulier qui ne peut intervenir dans la question de doctrine générale.

Il faut encore laisser de côté ces arthrites suppurées observées chez les hérédo-syphilitiques, et qui ne sont pas liées directement à la syphilis. Ces pauvres êtres sont exposés aux infections de toute sorte, et font volontiers des suppurations articulaires, dues aux microbes vulgaires qui pénètrent facilement dans leur organisme profondément déchu. Ce sont donc des infections secondaires chez des cachectiques.

1 Parrot. Arch. de Phys.,\§~± et Syphilis héréditaire. - Gilbert. Th. P., 1889. Labbé. Presse Médicale, 1900.

Il est possible encore que chez le jeune enfant, on puisse observer certains épanchements articulaires dus à la syphilis et comparables à ceux dont nous avons noté chez l'adulte, l'existence relativement fréquente. Mais ce sont des faits mal connus encore, et nous nous bornerons aux formes dont 1 histoire clinique est à peu près faite.

En somme, les formes aiguës de la syphilis articulaire par hérédité admises par Parrot, Hueter, Max Schuller, Somma1 ne sont pas encore bien démontrées et en attendant que nous soyons éclairés à cet égard, il vaut mieux s'en tenir à l'étude des lésions dont l'évolution est chronique : trois variétés sont admises par Kirmisson et Jacorsox :

1° L'ostéo-arthropathie simple ;

2° L'hydarthrose double ;

3° L'ostéo-arthropathie déformante.

1° Dans la pratique, c'est la première de ces variétés que l'on rencontre le plus souvent. C'est la pseudo-tumeur blanche de Fourxier. Elle a été magistralement décrite par ce dernier2 et Lanxelongue 3. Comme nous l'avons vu pour toutes les formes de la syphilis articulaire, ce sont les grandes articulations qui sont prises et en général les extrémités répondant au cartilage de conjugaison le plus fertile. Le genou, du côté du fémur, est un lieu d'élection. Mais les jointures de deuxième, de troisième ordre, sont prises aussi parfois. J'ai observé à Saint-Louis, un jeune garçon de café, chez lequel la lésion occupait l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, ou plus exactement la tête du premier métatarsien.

On remarquera qu'à cette extrémité du métatarsien, il n'y a point de cartilage de conjugaison, l'épiphyse unique du premier métatarsien étant postérieure.

Le début est parfois très insidieux, et les premiers stades de la maladie passent inaperçus. Elle est déjà à sa période d'état et complètement constituée quand on en fait la découverte.

1 Giorn. internat, cl. se. m., 1882.

2 Lee. sur la syphilis hérédit.

3 Bulletin med., 1887.

Chez d'autres malades des douleurs accompagnent le développement du syphilome osseux, et précèdent de longtemps l'apparition des symptômes caractéristiques. Aussi sont-elles prises facilement pour des douleurs de croissance.

La lésion constituée ne diffère point du syphilome épiphysaire hyperostosant de la syphilis acquise. C'est bien la pseudo-tumeur blanche, avec des caractères plus nets encore, s'il est possible. Une des extrémités osseuses est augmentée de volume ; cette tuméfaction parfois légère peut doubler, tripler les proportions de l'os malade ; elle a sa limite juste à l'épiphyse mais accentuée plus ou moins haut sur la diaphyse jusqu'à 4, 5, 6, 40 centimètres de l'articulation. On observe même quelquefois des hyperostoses sur d'autres pièces du squelette voisines ou éloignées.

La saillie osseuse est telle qu'elle apporte des modifications non seulement visibles, mais même très apparentes dans l'aspect de la région. La configuration globuleuse que prend l'article rappelle celle de la tumeur blanche. Mais ce n'est qu'une analogie grossière, car il suffit de mettre la main sur la partie malade, pour reconnaître qu'il n'y a là ni fongosités, ni épaississement des parties molles, mais une tumeur très dure, presque sous-cutanée et indolente à la pression. Les mouvements sont conservés dans une grande étendue; s'ils sont limités, c'est que la déformation des surfaces articulaires apporte une gêne mécanique. Tout épanchement peut manquer çt quand on en trouve, il est généralement peu abondant. Les douleurs spontanées sont parfois assez vives et nocturnes. L'affection présente donc une physionomie clinique assez spéciale, pour qu'on puisse en faire d'emblée le diagnostic.

« Il ne s'agit point d'un flair particulier, d'une sorte de divination ; au contraire, les signes sur lesquels s'est basé mon jugement sont aussi précis que faciles à reconnaître et j'estime que dans un instant vous serez à même de les constater et de les apprécier aussi bien que moi. » (Lannelongue.)

2° Dans certains cas, l'épanchement articulaire est assez abondant et cette hydarthrose prend dans la symptomatologie une importance prédominante. Lasynoviale peut présenter un

léger épaississement général, ou des épaississements localisés, dont l'importance diagnostique est plus grande. On ne saurait guère admettre comme chez l'adulte une forme synoviale. Les altérations osseuses sont si communes, constituent si bien la règle dans la syphilis articulaire chez l'enfant, que l'on peut admettre dans les cas où elles paraissent manquer, qu'elles échappent simplement à nos moyens d'exploration. Cela est vrai en particulier de l'hydarthrose double.

Cette hydarthrose bilatérale et symétrique dans l'hérédosyphilis tardive a été étudiée parCLUTTON '. Martin Saint-Pierre en a publié un cas qu'il considère comme le treizième, ce qui lui permet de considérer cet « accident comme relativement rare ».

3° Signalons enfin la variété déformante de l'arthropathie hérédo-syphilitique. Elle a été décrite par Méricamp en 1882, Fournier, Lannelongue et D anjou2. Elle serait spéciale à la syphilis héréditaire. — D anjou la réunit dans le même groupe que la pseudo-tumeur blanche et Gangolphe, nous l'avons vu, pense que ce type ne mérite pas encore d'avoir son autonomie. Mais il parle au nom de l'anatomie pathologique., et il s'agit surtout d'établir une forme clinique. Or, il n'est pas douteux que l'arthropathie syphilitique n'offre dans cette variété une physionomie très particulière, ainsi qu'on en peut juger par la description qu'en donne le professeur Fournier.

« Ce qui la caractérise, c'est la déformation épiphysaire. Cette déformation est d'autant plus frappante qu'elle est absolument irrégulière, étrange, bizarre, parfois même extraordinaire. Ce n'est plus une hyperostose massive qui, dans son irrégularité morbide, conserve cependant une certaine régularité de configuration générale, mais bien une sorte de végétation ostéophytique de l'épiphyse, végétation qui bourgeonne à l'aventure, en donnant naissance à des saillies, des mamelons, des apophyses osseuses, dont la situation, le volume et la force ne sont pas susceptibles de toutes les bizarreries possibles.

1 Lancet, 1886.

- Th. P., 1887.

« De là naturellement des anomalies d'aspect, des originalités et même des excentricités de configuration qui constituent les caractères dominants de cette variété. »

En raison de ces grandes déformations, les mouvements s'exécutent moins aisément que dans les types précédents.

Ils rencontrent même de sérieux obstacles mécaniques, et leur étendue est toujours notablement, parfois même, très réduite. Baudelot rapporte l'histoire d'une malade de l'hôpital Saint-Louis chez laquelle une arthropathie déformante du coude s'accompagnait de contracture du biceps. Cette contracture é^ait apparue « deux ans après les phénomènes douloureux et après que les coudes s'étaient peu à peu déformés ».

11 ne considère point ce symptôme comme étant à proprement parler d'origine articulaire, comme l'est par exemple la contracture réflexe que l'on observe au cours de l'arthrite tuberculeuse.

La contracture musculaire est une véritable anomalie dans l'évolution de l'arthropathie syphilitique. Sa pathogénie est assez obscure, toutefois elle doit être rapprochée de la myopathie syphilitique, de la contracture bicipitale, que l'on observe parfois dans la syphilis acquise.

Diagnostic. — « Je le répète parce que je ne saurais trop le répéter, ces arthropathies sont particulièrement intéressantes au point de vue pratique, en ce qu'elles peuvent facilement donner le change pour des affections articulaires d'autre nature. » (Fournier.)

En effet, la syphilis est fréquemment méconnue. Ce n'est pourtant pas toujours sa faute.

Car ses signes ne sont point si obscurs, qu'ils ne puissent attirer l'attention. Nous avons examiné plus haut certaines situations cliniques, où le diagnostic immédiat découlait de l'examen, même sommaire, de l'articulation malade.

Mais si cela est vrai dans certaines formes, ailleurs il faut regarder d'un peu plus près. La vérole est heureusement polymorphe et sème partout ses manifestations, si bien qu'un interrogatoire bien dirigé, une investigation complète, la

recherche des lésions en activité et des cicatrices témoins de lésions anciennes, aideront beaucoup à établir la nature des accidents.

Ainsi un examen très complet est toujours nécessaire. En matière de syphilis il faut, avant de conclure, s'entourer d'une foule de renseignements, dont la concordance démontre l'authenticité du cas. Cette enquête est très importante quand il s'agit d'affirmer l'origine héréditaire d'une arthropathie, car elle permet de retrouver sous des formes multiples la tare syphilitique chez le sujet et de remonter chez ses ascendants à l'origine de l'infection. Nous ne pouvons insister ici sur la manière dont il faut diriger ces investigations ni sur les signes qui sont les marques indélébiles ou temporaires de la syphilis transmise par hérédité.

Le traitement ne comporte aucune indication très particulière, et il n'y a pas lieu de revenir sur les considérations déjà exposées à propos de la syphilis acquise. Le tout est de faire le bon diagnostic. Dès lors tout devient facile et simple, et en peu de jours on voit rétrocéder et disparaître des lésions déjà anciennes et qui parfois désolaient depuis de longues années les malades et leurs parents. Si l'on songe que ces hérédosyphilitiques sont pris fréquemment pour des tuberculeux et à ce titre condamnés aux bains de mer, à Thuile de morue, aux pointes de feu, et que le temps de subir quelques frictions, de prendre quelques pilules suffit à les rendre à la vie normale, on comprendra le rôle bienfaisant que peut avoir dans ces circonstances le médecin expérimenté.

La tuberculose tient dans la pathologie des jointures une place immense. Son champ est tellement vaste, si l'on accepte entièrement certaines idées nouvelles que nous n'en pouvons plus soupçonner les limites. Depuis quelques années déjà on était arrivé à une conception satisfaisante de la tuberculose, maladie certes infiniment variée dans ses localisations, ses formes, son évolution, mais susceptible d'être toujours ramenée aux mêmes lésions élémentaires, provoquées par le même parasite. Or, à côté de cette tuberculose spécifique, il faudrait admettre un très grand nombre de manifestations atypiques, d'affections provoquées par le bacille tuberculeux, mais ne présentant aucun caractère histologique du tubercule, et au point de vue clinique ne ressemblant en rien aux formes classiques de la tuberculose. Il y a certainement une part de vérité dans cette manière de voir, et pour exposer plus clairement l'état actuel de la question j'adopterai la division tracée par nos collègues lyonnais. J'étudierai successivement la tuberculose articulaire proprement dite, ou spécifique, et la tuberculose non spécifique dite inflammatoire; les arthrites tuberculeuses vraies, et les arthrites bacillaires, ou toxinaires, sans tubercules.