C. TUMEUR BLANCHE FONGUEUSE DU GENOU

Immobilisation. — Redressement progressif. — Cautérisations ponctuées.— C'est à la compression ouatée et aux cautérisations ponctuées fréquemment répétées, que M. de Saint-Germain donne la préférence. Il n'emploie plus Yignipuncture depuis que cette méthode a donné lieu, dans un cas, à une hémorrhagie rebelle fil redresse aussi le genou, quand la déviation est trop forte, par l'extension graduelle. 1° Il immobilise d'abord la jointure en exerçant la compression ouatée après avoir couvert la périphérie du genou de pointes de feu. Lorsque l'élément douleur a perdu de son intensité et que les phénomènes inflammatoires sont atténués, il pratique, 2° le redressement progressif de la manière suivante : le genou est laissé libre, autour de la partie inférieure de la jambe est disposée une guêtre en plâtre d'où partent deux bandes qui, mises en communication avec un système simple de deux poulies disposées à différentes hauteurs, exercent une traction continue grâce à un sac rempli de sable et de graviers suspendu à l'extrémité de la corde qui passe autour des deux poulies. Une fois que le redressement est bien avancé, au

Gillette. — Chirurgie journ. 38

boul de quelques semaines, on chloroformise le petit malade et, achevant le redressement par des pressions médiocrement énergiques, on le place à nouveau dans un appareil inamovible et compressif.

cl. pied- bot. — Ténotomie. — Redressement mécanique à angle droit. — Pied-bot varuséquin (fig. 522) . — M. de Saint-Germain opère les enfants dès l'âge d'un an ; il pratique la ténotomie du tendon d'Achille en un seul temps et d'arrière en avant (fig. 523] ; — la petite plaie est fermée immédiatement par le collodion, le membre est enveloppé avec de l'ouate et ce n'est que plusieurs jours après qu'il applique un petit appareil (composé d'une attelle externe et d'une palelte plantaire) destiné à ramener le pied dans l'abduction et dans la flexion à angle

droit. — Chez les enfants plus âgés et qui restent tranquilles au

Fig. 522. — Pied-bot (varies équin).

Fig. 523. — Section du tendon d'Achille. Bernard et Huette* Précis iconographique de médecine opératoire.

lit, après avoir sectionné le tendon d'Achille, il applique une gouttière postéro-exlerne dans laquelle repose le membre; une palelte plantaire force le pied de rester à angle droit, surtout avec l'aide

d'une bande de toile attachée, d'une part, à la pointe du pied et, de l'autre, à la partie moyenne de la jambe. Celte bande représente la corde d'un arc représenté par le pied et la jambe.

Il ne croit pas que cette ténotomie soit toujours anodine, il a vu même des plaies suppurer à la suite de thrombus considérables (1). L'opération est bien moins efficace tant que l'enfant ne marche pas ; la progression redresse en effet la déviation du pied : il ne pense pas que les petits malades opérés de très-bonne heure soient plus vite guéris, car la marche vient en aide à la guérison ; les récidives sont plus fréquentes chez les enfants de moins d'un an.

Fig. 524. — Gouttière de Bonnet pour le redressement des pieds-bots (face interne).

Fig. 525. — Appareil de Bonnet pour le redressement des pieds-bois. — Gouttière munie de la chaussette.

Il emploie également avec avantage (fig. 524 et §25) l'appareil de Bonnet (gouttière de tôle matelassée).

L'appareil de Nélaton (fig. 526) peut rendre aussi de grands services. — Pour le construire, on commence par faire un moulage en plâtre comprenant la jambe et le pied : il se compose, comme pièces principales, d'une guêtre en coutil, fixant le pied sur une sandale, et d'une armature postérieure avec vis que l'on peut serrer à volonté.

e. genu-valgum. — Méthode de M.Delore. — Redressement brusque — Il essaye d'abord le redressement graduel sans violence de cette saillie en dedans du genou des rachitiques : s'il ne réussit pas, il pratique, à l'exemple de M. Delore, le redressement brusque.

(1) Bouchut, Traité des maladies des enfants, 7e édit. Paris, I8T8.

Après l'anesthésie, qui est indispensable, il fait coucher le membre par sa face externe sur un plan résistant, et il exerce des pressions énergiques sur le côté interne : le membre est placé ensuite et laissé pendant un mois au moins dans un appareil inamovible.

Fig. 526. — Appareil pour pied-bot construit sur les indications de Nélaton.

f. fracture de cuisse. — Appareil de Scultet, appareil inamovible, store, appareil en gutta-percha, suivant Vâge du sujet. — De toutes les fractures qui s'observent chez les enfants, celles de ia cuisse sont de beaucoup les plus fréquentes. La fracture du col est rare : c'est principalement la partie moyenne de la cuisse qui est le siège habituel de la solution de continuité, et d'ordinaire elle se brise par un choc direct, par une chute ; car, ici, la contraction musculaire n'est pas assez puissante pour en être la cause déternante. En général, il n'existe que peu de déplacement, par les deux raisons que le trait de la fracture est plutôt transversal et dentelé qu'oblique, et que la gaîne périostale est conservée en partie ou en totalité : aussi voyons-nous ces fractures se consolider sans aucune déformation, sans raccourcissement, ce qui est, comme on le sait, l'exception dans l'âge adulte.

Au point de vue de la thérapeutique applicable à ces sortes de fractures, M. de Saint-Germain divise les enfants en trois catégories principales :

l°Lesdemi-adultes, c'est-à-dire les enfants de 10 ans et au-dessus;

2° Ceux de 2 à 10 ans ;

3° Enfin ceux au-dessous de 2 ans.

Dans le premier groupe, M. de Saint-Germain applique le mode de traitement dont il se sert chez l'adulte (appareil de Scultet, appareil plâtré ou silicate). Il a observé assez souvent, en pareil cas, chez les enfants, ce symptôme ou plutôt cette complication décrite par M. Berger (I), je veux parler de l'hydarthrose du genou qui est parfois bien rebelle aux divers moyens employés.

Dans la seconde catégorie (de 2 à 10 ans), l'emploi du store pour le traitement de ces fractures chez les enfants a été en quelque sorte vulgarisé par M. Giraldès (2). C'est du reste un bon moyen, fort commode, économique et très-efficace; plusieurs compresses longuettes entourant le membre après réduction, on immobilise ce dernier, soit avec deux valves de store, soit avec une longue plaque de même nature qui en fait deux fois le tour : le tout est fixé par une bande silicatée. Toutefois cet appareil est passible de quelques reproches : si on le serre trop peu, il se relâcbe, surtout à cause des mouvements que fait le petit malade, et on finit par le retrouver auprès du pied du lit : le déplacement peut alors se reproduire et le traitement est à recommencer.

Si on le serre trop, il survient des accidents, et la flexion incessante de la jambe (s'il s'agit d'une fracture de cuisse) sur le bord tranchant du store peut déterminer, à la longue, une eschare dans le creux poplilé, comme nous en avons vu un cas dans le service de ce chirurgien ; aussi M. de Saint- Germain a-t-il dû modifier un peu l'ensemble de l'appareil. Il commence par l'appliquer tel qu'il vient d'être décrit, puis il enveloppe la jambe et la cuisse par une épaisse couche d'ouate maintenue à l'aide de tours de bande; il augmente encore l'immobilisation du membre par l'adjonction en dehors de la longue attelle (employée pour la coxalgie), qui longe toute la face externe de la cuisse et remonte au-dessus du bassin : de celte façon, le petit malade, dans l'impossibilité de s'asseoir, ne fléchit ni la jambe ni la cuisse, et resle couché dans l'immobilité la plus absolue.

Dans le troisième groupe, c'est-à-dire chez les très-jeunes enfants, les appareils précédents ne sont guère commodes à appliquera cause de la grande difficulté qu'il y a à les maintenir dans un état de propreté suffisant : aussi c'est dans ces. cas surtout que Y appareil en guttapercha imaginé par M. Guéniot (3) peut rendre de grands services.

(1) E. Berger, De l'arthrite du genou et de l'épanchement articulaire consécutif aux fractures du fémur. Thèse inaug. Paris, 1872.

(2) Giraldès, Leçons cliniques sur les maladies chirurgicales des enfants. Paris, 1868.

(3) Voyez Service de M. le Dr Guéniot.

Quant aux fractures chez les nouveau-nés, une valve de store ou plutôt une simple carte à jouer, ou carte de visite, suffit pour maintenir les fragments en place.

g. pseudabthrosis de la cuisse. — Galvano-cautère. — Électropunc ture. — M. de Saint-Germain a fait usage avec succès du galvanocautère et de l'électropuncture. — Dans ce dernier cas il enfonce au centre de la fausse articulation deux aiguilles qu'il fait rougir sur place avec l'une des piles de Gaiffe (fig. 527). Celle qu'il emploie

Fig. 527. — Pile portative au chlorure d'argent de Gaiffe.

Appareil renfermé dans une boîte dont les dimensions varient suivant le nombre de couples qui le composent. La batterie de 36 couples, qui est représentée ûg. 327 a 18 centimètres de largeur, 20 centimètres de longueur et 20 centimètres de hauteur. Un double fond CDEF, qui forme la partie inférieure de la boîte et couvre la pile, sert en même temps de support aux divers organes nécessaires à la manipulation de l'instrument. Ceux-ci sont : A, A', pièces qui livrent le courant et dans lesquelles s'insèrent les cordons conducteurs; M. M', mamelles qui permettent d'accoupler ensemble, en plus ou moins grand nombre, les éléments de la pile, et de diriger le courant dans le sens voulu ; G, galvanoscope servant à constater le passage du courant.

est le plus grand modèle de batterieau chlorure d'argent, qui, malgré son volume, est encore très-portative : cette batterie comprend 20 à 60 couples qui peuvent marcher très-longtemps sans être renouvelés si on a le soin, lorsqu'on ne s'en sert pas, de placer le courant à zéro.

Il hydarthrose du genou. — Compression; pointes de feu. — Peu partisan des ponctions aspiratrices. — Si l'application de la

teinture d'iode, des vésicatoires et de la compression ouatée fréquemment renouvelée, est insuffisante, il emploie les pointes de feu suivies d'une nouvelle compression ouatée. — Il n'a pas grande confiance dans les ponctions articulaires, même aspiratrices, qu'on a faites en quantité dans ces derniers temps, depuis qu'il aété obligé de pratiquer une amputation de cuisse pour une arthrite suppurée, survenue dans son service à la suite d'une de ces ponctions pratiquées dans une hydarthrose. Nous sommes, à cet égard, entièrement de son avis, et nous croyons que semblable thérapeutique ne peut s'appliquer que dans le cas où l'épanchement rebelle a résisté à tous les autres moyens et en particulier à la compression répétée et lorsque l'articulation est le siège d'épaississement des mem- ' branes, en un mot d'altérations qui autorisent à faire usage de ce moyen, en désespoirde cause. L'exemple queM. Dubrueil a communiqué, il y a deux ans, à la Société de chirurgie n'est pas de nature, en effet, à accorder à ces sortes de ponctions, une innocuité absolue. — Mieux vaut s'abstenir.

i. déviation du RACHis. — Gymnastique en employant le poids du corps {méthode de M. Dubreuil-Chambardel, de Marseille). — Redressement graduel par inclinaison du tronc. — Le petit malade est couché dans le décubitus latéral sur les genoux du chirurgien assis; le bassin repose latéralement sur ses genoux, tandis que tout l'avant-train se trouve en dehors laissé à son propre poids et suspendu : celte position est gardée p.endant 3 minutes 1/2 pour l'un des côtés, puis le même temps pour l'autre côté. Cette méthode est en voie d'expérimentation, car M. de Saint-Germain n'a pas encore de résultats positifs. M. Dubreuil obtient, dit-il, des redressements complets dans un laps de temps qui varie entre 4 mois et 1 an, 18 mois. Il applique ce mode de traitement aux diverses variétés de déviations rachitiques de la colonnne vertébrale.

Depuis plus d'une année M. de Saint-Germain à continué ce mode de traitement (applicable à la scoliose, à la cyphose et à la lordose), qui a pour principe de maintenir le malade couché en travers et latéralement sur les genoux du chirurgien assis, de sorte que toute la partie du corps du malade située au-dessus du fémur soit abandonnée à elle-même et arrive à être verticale, la tête étant la partie la plus déclive : le petit malade garde cette position pendant trois minutes, puis il est relevé et placé dans une autre position identique et du côté opposé pour rester encore ainsi pendant le même temps.

M. de Saint-Germain ne place pas les malades sur ses genoux;

comme il l'a dit lui-môme (1), cette pratique ayant l'inconvénient d'être longue et très-fatigante pour le chirurgien ; de plus elle a le défaut de permettre au sujet de prendre un point d'appui en touchant à terre, par conséquent de détruire tout le bénéfice que l'on peut tirer de la suspension libre de l'avant -train. Voici le procédé qu'il a substitué à celui de M. Dubreuil (de Marseille). Il dépose sur un lit ordinaire une série de planches juxtaposées qui représentent un plan résistant recouvert d'un petit matelas ; il place alors les malades en travers de manière que le bassin porte directement à faux sur le bord du lit et que l'avant-train soit perpendiculairement suspendu . Les pieds sont solidement attachés l'un à l'autre au niveau des malléoles : la suspension dure trois minutes, puis on retourne le malade de façon à reporter cette suspension de l'autre côté.

C'est surtout sur \esscolioses qu'il a expérimenté et qu'ila obtenu de très-bons résultats auxquels n'a cependant pas été étrangère l'application constante d'un corset. Cette méthode est facile et bien supportée par les enfants, mais à la condition qu'on ne l'emploie pas pour les déviations dues au mal de Pott, car, dans ce cas, elle peut produire des désordres considérables : nous en avons été le témoin chez un des premiers malades mis en expérimentation, au commencement de l'année dernière par M. Dubreuil (de Marseille).

a. plaie du scrotum. — S' abstenir de sature. — Applications réfrigérantes. — Dans ces cas on peut se borner à faire à la partie moyenne de la solution de continuité un seul point de suture plutôt pour s'opposer à l'enroulement des bords que pour espérer une réunion immédiate. Suspension des bourses, compresse d'eau ou d'eau alcoolisée ou de vin froid alcoolisé : l'action excitante de l'eau est le plus souvent suffisante pour ramener le testicule à sa place et provoquer la rétraction des parois des bourses. Dans sa première leçon du mois de décembre 1874, ce chirurgien rappelait un cas de cette nature observé par M. Maisonneuve, dans lequel on s'abstint de suture et où un pansement alcoolisé suffit à une prompte guérison.

b. calcul vésical. — Lithotritie. — Taille. — La lilhotritie a été employée avec succès chez l'enfant par ce chirurgien, mais un accident qui vient de se produire chez un petit malade de son ser-

(1) De Saint-Germain, Bulletin de la Soc. de cliir., séance du 4 novembre 1874.

vice auquel il pratiquait cette opération, est de nature à le rendre très-réservé dans l'application de cette méthode : lors d'un premier broiement d'un calcul phosphatique, le bec du lithotriteur trop chargé de poussière ne put être retiré qu'en violentant l'urèthre et par conséquent en produisant une déchirure de la muqueuse; il en résulta un phlegmon très-intense de la région pénienne terminé par gangrène partielle et fistule. L'étroitesse du canal est en effet une des raisons qui font, chez l'enfant, préférer la taille à la lithotritie.

c. érythème de la fesse. — Nouveau-nés. — Bains locaux de sublimé.— Cet accident, rare chez les enfants bien portants et proprement tenus, est au contraire commun chez ceux qui ne sont pas suffisamment soignés et qui présentent quelques troubles du côté des voies digestives, notamment de la diarrhée verte plus ou moins abondante. Il n'est pas rare non plus de voir cet accident (1) être rebelle aux moyens les plus énergiques. M. Guillot préconisait dans les cas graves les bains locaux de sublimé : c'est à eux également que M. de Saint-Germain a recours, quand l'emploi des autres topiques a échoué : baigner les parties malades une fois par jour avec :

Eau distillée 1000 grammes.

Bichlorure de mercure , 1 —

Chlorydrate d'ammoniaque. 4 —

au bout de 24 heures, modification très-marquée dans l'état des parties malades, la surface rouge pâlit ; au bout de 3 jours, surface parfaitement détergée ; éloigner alors les bains et ne les donner que tous les deux jours — éviter d'aller jusqu'à la saturation mercurielle, qui semblerait s'annoncer chez les enfants par des taches rouges se développant sur l'abdomen : ces taches disparaissent du moment que l'on suspend l'administration des bains.

a. CORPS ÉTRANGERS DU TUBE DIGESTIF. — 1° DANS L'ŒSOPHAGE. —

Si on sent le contact du corps dur, panier de de Grsefe ; si on ne le sent pas, provoquer les vomissements . — Il est fréquent de voir les mères amènera l'hôpital, des enfants qu'elles disent avoir avalé une pièce de monnaie, un noyau, etc. M. de Saint-Germain a coutume en pareil cas de ne tenter aucune investigation de l'œsophage avant

(1) Journal de méd. et de chir. pratiques, art. 7506.

d'avoir fait avaler à l'enfant un gros morceau de mie de pain ; si celui-ci passe, tout est dit; s'il est rejeté, cela indique que le conduit n'est pas perméable et démontre que les contractions faites par l'enfant pour avaler sont douloureuses : aussi est-il nécessaire de pratiquer le cathétérisme œsophagien : il se sert alors d'une de ces baleines terminées par une olive d'ivoire et qui servaient à Trousseau dans le cas d'œsophagisme ; c'est la plus petite de la série des olives qu'il choisit tout d'abord et qu'il introduit le plus doucement possible.

S'il perçoit le choc du corps dur arrêté dans l'œsophage, il emploie alors le panier de de Grsefe, mais en ayant soin de ne pas forcer s'il rencontre de la résistance.

Cet instrument (fig. 528) consiste en une longue tige de baleine