Instrument de de Grœfe, modifié par Dupuylreii

terminée à son extrémité inférieure par deux petites anses métalliques auxquelles Dupuytren a donné la forme d'un petit panier b d'autant plus propre à ramener tout ce qu'il rencontre dans l'œsophage qu'il est articulé sur la tige de manière à pouvoir s'incliner en tout sens, l'autre bout de la tige présente une petite éponge.

Relativement au mécanisme suivant lequel on doit manœuvrer cet instrument, nous dirons qu'après lui avoir fait franchir l'obstacle, il faut le ramener vivement en haut de façon à expulser le corps étranger hors de la cavité buccale : c'est une pratique que nous avons entendu préconiser souvent par M. Giraldès et qui est le seul moyen de ne pas s'exposer à voir le corps du délit retomber par son propre poids dans les voies digeslives.

Denucé (1) a fait observer que le panier de de Grœfe échoue souvent parce qu'il ne fixe pas assez solidemeut les objets qu'il est destiné à retirer. Pour parer à cet inconvénient, il a imaginé plusieurs systèmes représentés dans l'Arsenal de MM. Gaujot et Spillmann : dans l'un d'eux une canule d'étain (fig. 529) DE glisse "sur

(0 Denucé, Mém. et bull. de la Soc. de chir. de Bordeaux, Ve fascic. 1867.

la tige de baleine T et vient appuyer sur le corps étranger quand il a élé accroché par le panier P. Dans un deuxième système (fig. 530),

Fig. 529. — Crochet de de Grœfe Fig. 530. — Instrument à crochet pour saisir muni de canule d'étain (Dermcé)~ les corps étrangers (Denucc).

la tige de baleine T se termine par un crochet en bec de perroquet : sur cette tige glisse une canule d'étain BG terminée également par un demi crochet mousse A' qui s'emboîte dans le crochet A : un support transversal G sert à manœuvrer la tige d'étain : ce dernier instrument est décrit et représenté dans la thèse d'Albert Martin (1). Gross préconise une espèce de petit parapluie en soie (fig. 531) com-

Fig. 531. — Instrument de S. Gross.

posé de quatre petites ailes s'étendant ou s'abaissant par un simple mouvement de rotation imprimé à l'instrument. L'espace laissé libre par les ailés peut être recouvert par des soies de sanglier formant un réseau (fig. 532) dans lequel les aiguilles et les corps pointus peuvent s'engager au moment où on relire l'instrument. M. le Dr Thouvenin (2) a adressé à la Société de chirurgie au

(1) Albert Martin, Corps étrangers dans l'œsophage, thèse inaug. 186S

(2) Thouvenin, Bull. gén. de thérop., 15 mars 187T.

Fig. 632. — Instrument de S. Gross recouvert de soies de sanglier.

60i HOPITAL DES ENFANTS-MALADES. — M. DE SAINT-GERMAIN.

mois d'août 1875 une observation de corps étranger de l'œsophage chez un enfant, dans laquelle il indique un moyen fort simple et à la portée de la première infirmière venue : il a eu l'occasion de l'expérimenter à nouveau. Ce moyen consiste à coucher l'enfant à plat ventile sur une table en laissant déborder la tête qu'un aide soutient, puis à introduire le doigt dans la bouche pour déprimer la langue : aussitôt la pièce de monnaie glisse le long du doigt de l'opérateur et tombe à terre : ce procédé, comme le dit l'auteur, n'est peut-être pas élégant, mais il est expéditif, peu douloureux, sans danger et facile à appliquer.

Si le cathêtérisme ne donne pas la sensation d'un corps dur , il y aurait danger à employer le panier de de Graefe, qui pourrait produire une déchirure de la muqueuse œsophagienne (cette dernière coiffant et enchâtonnant selon toute probabilité le corps étranger). M. de Saint Germain se contente alors de titiller l'œsophage, voire même l'estomac, de façon à provoquer des mouvements de régurgitation et des vomissements qui facilitent l'expulsion du corps étranger.

Le docteur Edmond ,Le Bêle (1) a proposé un moyen qui nous semble très-simple et devoir être également efficace pour extraire certains corps étrangers, os volumineux par exemple, de l'œsophage. — Il prend une tige de fil de fer ordinaire de moyenne grosseur, d'une longueur de 50 centimètres environ. — Elle est pliée sur elle-même en son milieu de façon à former une petite anse dont la dimension et la figure se règlent sur celles du corps étranger : les deux brins de fil de fer sont ensuite tordus et tressés l'un sur l'autre : à l'aide d'une petite pointe, on courbe et on redresse l'anse terminale en forme de crochet, puis on donne à la tige entière dans le même sens une courbure en rapport avec celle du conduit bucco-pharyngien, l'extrémité qui doit rester dans la main de l'opérateur est terminée par le renversement en forme d'anse des deux bouts du fil de fer qui sont ensuite assujettis et recouverts par une ficelle afin de fournir par ce renflement un point d'arrêt solide pour une traction plus ou moins énergique. Le crochet est introduit regardant en avant vers Fé-

(1) Le BMe, Bull, de la Soc. de mêd. de la Sarthe et Bévue de médico-tlièr. dur., 1" juillet 1S7G.

piglotte : on lui fait suivre la paroi postérieure du conduit le long de laquelle il glisse jusqu'à ce qu'il rencontre l'obstacle du corps étranger : alors, en maintenant le dos du crochet terminal bien en contact avec la paroi œsophagienne postérieure, on lui fait souvent, à l'aide d'un coup sec de haut en bas, franchir ce corps sur la face inférieure duquel le sommet du crochet vient s'appliquer: une traction réglée ramène ensuite le corps jusqu'à la base de la langue. Cette tige métallique, ne tenant que peu de place dans la gorge du patient, n'occassionnerait, suivant ce praticien, aucun accès de suffocation comme les autres instruments ad hoc.

2° dans le tube intestinal. — Temporisation. — Si le corps étranger a franchi l'orifice cardiaque, M. de Saint-Germain se prononce pour l'expectation. L'enfant présente-t-il quelques coliques, il prescrit un purgatif et c'est tout. Tant que l'on ne constate aucun accident, on doit laisser agir la nature. Du reste, comme en matière de corps introduits dans les voies digestives on a rencontré bien souvent et on rencontrera encore de l'imprévu, on doit se garder de se prononcer contre la possibilité de l'introduction d'un corps étranger, alors même que les troubles sont nuls et que la palpation donne un résultat négatif.

b. chute du rectum. — Douche ascendante froide après réduction de la muqueuse. — M. de Saint-Germain a essayé contre la procidence de la muqueuse rectale, chez l'enfant, bien des procédés, mais sans en retirer un bénéfice constant. La méthode par cautérisations ponctuées (fer rougej appliquées sur le pourtour de l'anus, sans aller jusqu'au sphincter, que nous avons vu pratiquer avec succès par Guersent dans ce même hôpital, ne lui a pas donné de bons résultats, aussi y a-t-il renoncé; d'autre part, il regarde, ajuste liire, comme procédés dangereux les diverses ligatures, l'excision partielle ou totale, Yincision en Y de Robert, à pointe dirigée en arrière, suivie de perte de substance de la peau, du tissu adipeux et du sphincter.

C'est à la douche ascendante froide qu'il donne la préférence. Il commence par réduire la tumeur en la recouvrant d'un linge enduit d'un corps gras et en exerçant des pressions destinées à faire rentrer la partie centrale la première : il fait diriger ensuite, chaque matin, sur l'orifice anal et le périnée une douche ascendante pendant dix minutes : au bout de dix à quinze jours la chute de la muqueuse ne se reproduit plus. M. de Saint-Germain nous a dit, au mois d'avril de l'année 1875, avoir même guéri de cette manière un vieillard de 70 ans. — C'est une manière simple et com-

mode, que l'on peut toujours essayer avant d'avoir recours à des moyens plus radicaux, mais plus dangereux.

a. syiN'dactylte congénitale. — S'occuper d 'abord de la commisse- , puis autoplastie par bordure de Didot, Sédillot, Nélaton. — Ce chirurgien pense qu'il* est d'une grande importance d'assurer tout d'abord la commissure inlerdigitale : il y arrive en faisant passer au travers de la palmalure et à la partie la plus reculée, un tube de plomb ou un simple tube à drainage qu'il laisse en place jusqu'à la presqu'entière cicatrisation : ce premier résultat obtenu, il remplace le drain par un fil de fer servant d'écraseur et achève le second temps, c'est-à-dire la séparation des deux doigts : les solutions de continuité effectuées par l'écraseur ne se cicatrisent, comme on le sait, qu'avec lenteur et difficulté, aussi peut-on espérer de cette manière séparer les doigts définitivement, et éviter le retour de la syndactylie.

Cette section de la membrane interdigitale est souvent insuffi santé, aussi, après s'être occupé de la commissure, emploie-t-il :

Ou bien la méthode de Zeller ou plutôt de Krimer, qui l'a le premier décrite, et qui consiste à tailler un lambeau dorsal triangulaire (base située au niveau de la tête des métacarpiens, sommet se trouvant entre les deux doigts soudés), à séparer ensuite les deux doigts et h rabattre le lambeau pour achever de matelasser la commissure;

Ou bien le procédé par bordure qui, imaginé par Didot de Liège, et Sédillot, a été également préconisé par Nélaton : il consiste, au lieu de tailler les deux lambeaux sur le même doigt, de façon à recouvrir l'un d'eux, tandis que l'autre reste complètement dépouillé, il consiste, dis-je, à diviser d'abord les tissus en lambeau rectangulaire adhérent à la face dorsale AB de l'un (fig. 533) des doigts ; puis on décrit ensuite un autre lambeau, de même forme, adhérent à la face palmaire CD de l'autre doigt (ûg. 533) ; on sépare ces deux lambeaux tégumentaires et chacun d'eux est rabattu sur la surface cruentée du doigt auquel il adhère, le premier de la face dorsale vers la face palmaire, le second de la face palmaire vers la face dorsale : ils sont maintenus ou fixés par des bandelettes agglutinatives oupar quelques points de suture. Les figures 53 i représentent, sur une coupe perpendiculaire des deux doigts, les lambeaux après la dissection et la suture. Le n° 1 montre la coupe

des deux lambeaux dessinés ; le n° 2 montre celle des deux mêmes lambeaux disséqués; dans le n° 3, les deux lambeaux sont rabattus en sens contraires et suturés.

Fig. 533. — Autoplastie de la main, procédé de Didot, de Liège, AB et CD, incisions longitudinales.

Ce procédé me semble bien préférable à celui de Zeller, et je crois, de plus, que, dans cette opération, il est avantageux d'aug-

Fig. 534. — Autoplastie de la main, sutures destinées à fixer les lambeaux de la main. Procédé de Didot {de Liège).

menter les chances de réussite en se servant de la greffe épidermique pour les points qui restent encore dénudés, comme je l'ai

fait chez un de mes malades qui en a retiré un grand bénéfice. b. polydactylie. — Emploi de la bande d'Fsmarck. — Scier la phalange et ne pas la désarticule)*. — Lorsque le pouce supplémentaire ne tient à la main que par les parties molles, son ablation ne présente aucune difficulté; mais s'il contient un squelette, une

Fig. 535. — Main avec le pouce Fig. 536. — Pouce Fig. 537. — Main après surnuméraire. surnuméraire après /'opération,

la dissection.

L. Gaillard (de Poitiers), Société de biologie, 11C série, t. V.

phalange articulée plus ou moins solidement soit à la tête du métacarpien(fig. 535), soit à celle de la première phalange du pouce, il est indiqué de ne pas ouvrir la grande articulation et, par conséquent, de ne pas pratiquer l'opération dans la contiguïté, mais bien dans la continuité du doigt surnuméraire. Le temps qui consiste a scier la phalange est très-délicat, aussi, pour faciliter la manœuvre autant que pour arrêter tout écoulement sanguin, M. de Saint- Germain trouve qu'il y a grand avantage à employer la compression par la bande d'Esmarch. Dans le cas représenté (fig. 535), l'extrémité inférieure du premier métacarpien présenlait deux tètes dont l'une située latéralement supportait un pouce surnuméraire poucvu de deux phalanges (fig. 536).

a. abcès chaud. — Selon filiforme. — M. de Saint-Germain met en usage le séton filiforme pour les collections purulentes de petit volume dans les régions du corps, comme le visage et le cou, où il y a grand intérêt à prévenir une cicatrice difforme. La substance employée est un simple cordonnet ou un petit faisceau de fils de soie que l'on passe facilement à travers la poche, à l'aide d'un sty-

Fig. 538. — Stylets de formes variées.

let aiguillé (fig. 538), par deux ouvertures pratiquées aux deux pôles de l'abcès. C'est là un moyen excellent, sur lequel M. Bonnafont a attiré tout spécialement l'attention (l); mais pour qu'il soit efficace, le malade devra chaque jour faire mouvoir à chaque pansement les extrémités du séton et presser sur la collection de façon à la vider et à éviter la rétention du pus : si on néglige cette précaution, cette méthode de traitement est tout à fait insuffisante.

b. exploration de'la gorge. — Abaisse-langue de G elle et Mariaud. — Pour explorer le fond de la bouche et l'arrière-gorge et faire à volonté des insufflations de poudre ou des irrigations médicamenteuses, l'instrument de Mariaud et fabriqué suivant les indications de M. Gellé lui paraît très-commode. Il se compose : 1° d'un abaisselangue double s'articulant à charnière; 2° de deux pivots A, A misa demeure au centre de chaque valve et pouvant tourner dans tous les sens ; 3° d'un tube métallique B se mouvant librement sur chaque pivot : à l'extrémité C se visse soit une olive trouée, soit un tube, suivant qu'on peut faire des insufflations ou des irrigations.

c. tumeur éregtile. — Injection de per 'chlorure de fer. — Pour les enfants non vaccinés, il emploie le vaccin dont il couvre entièrement la tumeur: mais c'est surtout Yinjection de per chlorure de fer à l'aide de la seringue de Pravaz qu'il met en usage (voyez fig. 93 et

(l)Bonnafont, Mémoire sur l'emploi du selon filiforme dans le traitement des collections purulentes en général et en particulier du bubon syphilitique [Bull, de l'Acad. med.et Revue thérap.-méd.-chir., 1856 et 1857).

Gillette. — Chirurgie journ. 39

94, p. 152). Les ris de mort que nous avons apportés (1) à la suite de ces injections nuus rendent très-réservé dans l'emploi de ce moyen,

Fig. 539. —Abaisse-langue de Gellé et Mariaud.

et nous pensons que la cautérisation centrale pratiquée soit avec le galvano-cautère, soit avec de simples aiguilles ou stylet chauffés au rouge, est, sinon plus efficace, du moins beaucoup plus inoffensive; c'est donc ce moyen que nous placerions en première ligne pour les tumeurs érectiles de petite dimension (2).

d. uypkrtrophie des amygdales. — Amygdalotomie. — Ayant reconnu qu'il est parfois assez difficile, à l'aide de l'instrument à guillotine de Fahnestock (fig. 540), primitif ou modifié par Mathieu

Fig. 540. — Amygdalotome à fourchette.

ou Maisonneuve (fig. 540), ou celui d'Aubry (fig. 541), qui se manœuvre d'une seule main, d'attirer l'amygdale de dehors en dedans de façon à bien la dégager entre les piliers, et ayant remarqué d'autre part que cet organe, dans ce mouvement de dégagement, se déchire avec grande facilité, M. de Saint-Germain a

(1) Gillette, Union médicale, 1874.

(2) Holmes, Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants, traduction de 0. Larcher. Pans, 1870.

an

un peu modifié le manuel opératoire de l'ablation des amygdales. — Il a fait construire une longue pince mousse dont chacune des extrémités buccales est terminée par un cadre triangulaire creusé, à sa face interne, d'une gouttière qui permet à l'iustrii-

Fig. 541. — Amy'gdalotome de Mathieu.

A, clef au moyen de laquelle on démonte l'instrument; B, vis qui permet de démonter la fourchette; C, vis qui sert à régler la saillie de la fourchette sur la lunette. Les trois anneaux qui complètent l'instrument sont, comme on le voit, destinés à recevoir les doigts qui doivent le faire fonctionner.

ment de saisir l'organe d'une façon solide sans qu'il se lacère comme lorsqu'il est attiré avec la .pince à griffes ou la double pique de l'a-

Fig. 542. — Amygdalotome d'Aubry.

mygdalotome. C'est d'avant en arrière que les deux cadres saisissent l'amygdale et l'amènent vers la ligne médiane; le chirurgien alors la sectionne de bas en haut avec un bistouri courbé sur le plat analogue au bistouri de Baudens (fig. 543), et dont la courbure doit être

Fig. 543. — Bistouri de Baudens.

différente pour le côté droit et pour le côté gauche. — Cette pince a le double avantage de bien saisir et de ne pas déchirer l'amygdale ; elle a donc son utilité, surtout quand l'organe est enchatonné.

Quant à la rapidité d'exécution, la manœuvre avec ce pelit appareil n'est pas beaucoup plus longue qu'avec l'amygdalolome. M. de Saint-Germain a, du reste, la précaution de se servir, chez les enfants qui ne se prêtent pas facilement à l'ouverture de la bouche, du mors que M. Marjolin emploie pour maintenir écartées les mâchoires de ces petits malades chaque fois qu'il a à explorer chez eux la cavité buccale ou à y pratiquer quelque opération. — 11 consiste dans un simple morceau de bois, d'une longueur de 20 à 25 centimètres et du volume d'une grosse canne, parfaitement arrondi et cylindrique ; une partie (intrabuccale) est engagée entre les dernières molaires des deux mâchoires, tandis que l'autre (exlrabuccale) est tenue en place solidement et horizontalement par la main de l'aide placé derrière l'enfant. — L'usage de ce mors est bien simple et nous semble extrêmement commode.

e. trachéotomie. — Emploi du cautère actuel. — M. de Saint-Germain a abandonné son procédé, décrit par nous il y a quatre ans (1) et qui consistait à faire une ponction au centre de la membrane cricothyroïdienne avec un cautère actuel pointu (chauffé à blanc), et à introduire immédiatement par cette ouverture le dilatateur de Nélaton pour le phimosis, puis la canule- mais il a employé longtemps le cautère actuel et fait toujours l'opération en un seul temps. Une sorte de bistouri boulonné, dont la partie pénétrante est limitée à un centimètre et demi à peine, est chauffée à la lampe; l'ex- • trémité, appliquée perpendiculairement sur la région trachéale, pénètre à la fois les tissus extérieurs et la trachée elle-même; une pression en bas lui permet de diviser toutes ces parties dans le sens vertical. — Le dilatateur est introduit et la canule engagée. — Au moment où il fait la ponction, M. de Saint-Germain fixe solidement la Iraché de façon à la tenir entre deux doigts comme il ferait d'un gros noyau : de celte manière il est sûr que le conduit ne se déplacera pas latéralement, ce qui est, on le comprend, d'une importance capitale. Au point de vue hémostatique ce procédé, qui est extrêmement rapide, ne laisse rien à désirer; mais il n'est pas de nature croyons-nous, à pouvoir se généraliser.

M. de Saint-Germain a renoncé encore à ce procédé depuis deux ans et n'emploie plus que le bistouri : il pratique cette opération en un seul temps, c'est-â-dire rapidement ; il fixe la partie inférieure du larynx et la trachée avec le pouce et l'index, et, plongeant le bistouri au-dessus du cricoïde (2), il coupe ce cartilage et plusieurs anneaux

(1) Gillette, Uniun médicale, août 1S"3.

(2) Voyez le paragraphe suivant.

de la trachée ; le reste de l'opération comme à l'ordinaire. Il emploie les canules doubles, dont l'usage s'est du reste généralisé et qui présentent le grand avantage de permettre (fig. 544 et 545) de re-

Fig. 544. — A, canule externe; B, canule interne.

Fig. 545. — Les deux

canules réunies.

tirer la canule interne pour la^nettoyer pendant que la canule externe reste en place.

f. laryngotomie. — Emploi du cautère actuel, bistouri chauffé au rouge-blanc (1). — Dans les conclusions qu'il a formulées à la suite des Leçons cliniques fort originales, faites par lui à l'hôpital des Enfants, sur la trachéotomie, au commencement de l'année 1875, M. de Saint-Germain rappelait qu'en deux années de pratique, il a eu 10 guérisons sur 25 opérations. Dans ce nombre, sur 6 cas de l'hôpital, il a seulement eu une guérison, tandis que dans la clientèle-il compte 9 malades guéris sur 19 opérés.

Ayant en vue les dangers et les difficultés que présente parfois la trachéotomie pratiquée par la méthode classique, et persuadé surtout qu'il y a grand intérêt à agir rapidement en se guidant sur des points de repère exacts, il a cherché, par le procédé trachéocrico-thyroïdien, à régler chacun des temps de cette opération et il a cru en simplifier l'exécution.

N'ayant pas encore essayé cette méthode et n'étant pas, d'autre part, aussi convaincu que ce chirurgien qu'il y a un réel avantage à opérer instantanément, nous nous en tenons à l'ancien procédé et nous ne voulons pas juger celui de M. de Saint-Germain ni en

(1) M. de Saint-Germain ne fait plus usage, en ce cas, du cautère actuel ; il préfère le bistouri (opération en un seul temps). Tout est réglé parp'ui du reste comme il est dit dans ce paragraphe, sauf ce qui a trait an bistouri chauffé au rouge-blanc dont il ne se sert plus.

bien ni en mal : nous attendrons qu'il ait fait ses preuves et nous nous contenterons simplement de l'exposer tel que l'inventeur en a fait l'application.

Le procédé qui lui paraît le plus simple, le plus sûr, le plus rapide, est la trachéotomie en un seul temps., soit à froid, soit à chaud ; c'est ce dernier que nous allons décrire.

Ouvrant l'arbre aérien au niveau de la membrane crico-thyroïdienne , qui constitue pour lui un point de repère facile à constater, il ponctionne avec un fer rouge de petit volume, sur lequel nous reviendrons.

1 . Appareil instrumental. — Comme la trachéotomie est essentiellement une opération d'urgence, M. de Saint-Germain pense, avec juste raison, que l'on ne doit employer, pour la pratiquer, que les instruments qui garnissent les trousses ; il écarte tous ceux qui sont spéciaux et en particulier le galvano-cautère (1), dont sa méthode, du reste, diffère absolument (2).

Il a vu deux fois opérer par le galvano-cautère (sur un enfant et un adulte), et deux fois il y eut hémorrhagie ; on dut terminer avec le bi&touri ; de plus, dans l'un des cas, il vit se développer de chaque côté de l'incision une eschare aussi large que deux pièces de 5 francs en argent.

Nous l'avons vu pratiquer également dans deux circonstances sur l'adulte : la première fois à la Pitié, chez un homme atteint d'œdème de la glotte ; tout alla bien en commençant, mais le couteau galvanique rencontra une anomalie d'une artère thyroïdienne, il y eut une hémorrhagie qui obligea à terminer promptement l'opération après avoir fait des ligatures : l'hémorrhagie se reproduisit et le malade mourut. La seconde fois, à Lariboisière, chez un homme atteint d'un épithélioma ulcéré inopérable de l'arrièregorge : nous fûmes tous émerveillés du résultat immédiat : M. Tillaux, qui tenait le couteau galvanique, put entrer dans la trachée sans qu'on ait vu s'échapper une seule goutte, un seul globule de sang ; le surlendemain, et les jours suivants, il se développa tout autour de l'incision une large eschare qui se limita heureusement, et se détacha en laissant une plaie granuleuse. Cette opération put prolonger pendant quelque temps les jours du malade. Ces eschares tiennent évidemment à la chaleur rayonnante de l'instrument ; aussi croyons-nous qu'on pourrait jusqu'à un certain point les

(1) Emm. Bourdon, De la lrachco!o77iie par le yahano-cautère [Ârch. gin. méd. 1873).

(2) L'emploi du thermo-cautère (pour la trachéotomie) chez l'enfant est à peu près rejeté pur lui. 11 n'en est pas de même quand il s'agit de l'adulte.

éviter, si, au lieu d'agir lentement et d'une manière continue, on sectionnait par saccades, par petites intermittences et rapidement. Bistouri. — Tout d'abord, ce chirurgien avait fait construire un instrument cautère, constitué par une tige de platine, de 12 millimètres de longueur, à extrémité mousse, rentrant dans un manche d'ivoire d'où on pouvait la faire sortir à volonté : il la chauffait au rouge, jet la faisait pénétrer dans le larynx en l'appliquant perpendiculairement sur la membrane crico-thyroïdienne.

L'essai de cet instrument ne fut fait, du reste, par ce chirurgien que sur le cadavre et sur les chiens vivants : il lui a substitué, pour opérer sur le vivant, le petit bistouri droit mousse à lame tranchante, qui se trouve toujours dans la boîte à trachéotomie, qui est arrondi au bout comme un couteau de table et dont il garnit le talon, dans une étendue de 1 centimètre et demi environ, d'un ruban de fil mouillé qui permet de manier l'instrument sans se brûler les doigts.

Lampe. — Pour chauffer le bistouri précédent, M. de Saint-Germain se contente d'une forte lampe à alcool ou du jet de la flamme d'une de ces lampes à double courant dites éolipyles qui fournissent rapidement un degré calorifique très-considérable.

Dilatateur. — M. de Saint-Germain le regarde comme indispensable, si indispensable même, qu'il préférerait, dit-il, faire une trachéotomie sans canule que sans dilatateur. Nous avons vu cependant M. A. Després pratiquer cette opération sans l'emploi de cet instrument et faire pénétrer avec grande facilité la canule en se guidant sur l'index introduit dans l'incision trachéale. Nous venons de répéter la même manœuvre sur une malade de l'hôpital Saint-Antoine, que nous opérions pour un œdème de la glotte (la malade a guéri) : la recherche de la trachée fut assez longue et pénible, mais, une fois que nous avons eu le conduit à nu sous le doigt, nous avons pu inciser et introduire très-rapidement et avec une facilité extrême la canule sur l'indicateur de la main gauche engagé dans l'angle supérieur de l'incision trachéale, h la façon d'un bouton dans une boutonnière. Nous ne pouvons donc être, sous ce point de vue, aussi absolu que M. de Saint- Germain qui condamne complètement cette manière de faire.

Il préfère le dilatateur à deux branches. 11 emploie aussi celui de Laborde (fig. 546) qu'il a modifié en allongeant les branches de 2 centimètres au moins et en les amincissant à leur extrémité : il serait assez d'avis d'adapter au dilatateur à deux branches une crémaillère susceptible de limiter leur écartement et permettant de

616 HOPITAL DES ENFANTS-MALADES. — M. DE SAINT-GERMAIN. laisser l'instrument en place en attendant l'introduction de la canule. A défaut, il se contente d'une simple pince à pansement.

Ce chirurgien a l'habitude, quand il ne connaît pas ses aides, de placer son dilatateur dans la poche droite de son gilet, afin de l'avoir à sa portée et de le saisir aussi vite que possible.

Canule garnie. — Canules doubles: celles munies d'une plaque

Fig. 54G. — Dilatateur de Laborde.

Fig. 547. — Canule mobile de H. Roger, construite par Liier.

A, l'appareil fermé, la branche additionnelle s'applique exactement contre la face inférieure des branches latérales rapprochées; B, l'appareil ouvert; C. l'a troisième branche cannelée, qui s'abaisse.

percée de deux trous sont préférables : c'est de la canule de M. H. Roger construite par Liier qu'il se sert habituellement (fig. 547). Le double tube trachéal y est mobile en tout sens et surtout d'avant en arrière sur le pavillon auquel s'insèrent les lacs ; la canule peut donc suivre tous les mouvements d'ascension et de descente de la trachée sans être retenue par ces lacs et il n'y a pas par conséquent de frottement de la muqueuse sur le tube métallique. Il rejette l'emploi de canules qui portent des oreilles pendantes, comme celles qui ont été imaginées par Robert et Collin et par Mathieu (fig. 545 et 549). Il ne fait pas non plus usage de canules portant un

orifice sur leur convexité comme celle de Chassaignac (fig. 550); elles ne lui ont pas fourni de bons résultats.

Fig. 548. — Modification de Robert et Collin.

Fig. 549. — Modification de Mathieu. Fig. 559. — Canule de Chassaignac.

2. Disposition des aides. — Trois ou quatre aides tout au plus. En employant le procédé de M. de Saint-Germain, deux aides seraient' suffisants à la rigueur, l'un aux pieds, qui, à genoux ou assis, immobilise en même temps les bras etles jambes, l'autre qui se charge de la tête : car le chirurgien opère seul et n'a pas besoin, comme dans l'autre méthode, d'avoir un aide vis-à-vis de lui pour écarter ou éponger.

3. Position à donner aumalade. — Il n'opère jamais sur le lit même du malade, qui est trop bas ou trop mou, mais sur un plan résistant, bien maintenu, tel qu'une commode ou une table qu'il fait recouvrir d'un matelas. — La meilleure situation du patient est le décubitus horizontal avec extension de la tête, qui sera disposée sur un coussin ou un traversin dur de la façon suivante : c'est sous la nuque ou plutôt sous les épaules que l'on doit le placer ; à défaut de ce coussin, en ville, M. de Saint-Germain en improvise un : il emploie un pro-

cédé sur lequel il a insisté dans ses leçons et qu'il tient de M. Archambault : ainsi, il prend un oreiller roulé en boudin et au cenlre duquel il met une bouteille, le tout est solidement ficelé et constitue un coussin dur qui répond parfaitement aux besoins du moment.

4. Eclairage. — On place le malade en pleine lumière. Si l'on opère pendant la nuit, il conseille de ne pas se contenter en général d'un éclairage unique, quelque intense qu'il soit. — On allume plusieurs lampes et une grande quantité de bougies dont la disposition est combinée de façon à projeter leurs rayons sur le cou du patient : il faut, selon lui, exagérer plutôt cet éclairage que de s'exposer, à un moment donné, à en avoir un insuffisant.