LE DOCTEUR CUSCO

mise dans l'intérieur de la bouche, c'est-à-dire dans la muqueuse, doit se trouver à 1/2 à 2 millimètres du bord de la lèvre. — Il exécute ce procédé depuis tantôt seize ans, et il lui a toujours donné des résultats tels, que l'incision cicatricielle est la seule chose qu'on remarque chez lès opérés, sans dépression ni encoche.

a. Spéculum en bec de cane. — M. Cusco a imaginé un spéculum bivalve, terminé en bec de cane (fig. 22 et 23), dont les valves trèslarges sont disposées de telle sorte que la muqueuse vaginalene puisse pas s'interposer entre elles. Le rapprochement des deux manches de l'instrument détermine un écartement considérable à l'extrémité

Fig. 22. — Spéculum de Cusco vu de face.

Fig. 23. — Le même, vu de côté (les lignes ponctuées indiquent le degré d" écartement des valves).

utérine. Une vis de pression A maintient cet écartement de telle sorte que l'instrument tient seul en place. Pour rendre le spéculum plus portatif, on a articulé les manches, afin qu'ils puissent se replier sur les valves en leur devenant parallèles, comme cela est représenté (fig. 23).

b. Déviations de l'utérus. — Dilatation de l'orifice interne ; insuffisance et inutilité des pessaires ; s1 abstenir de moyens chirurgicaux. ■ — M. Cusco pense, comme il l'a exposé dans sa thèse (1), que la guérison peut être obtenue dans les flexions peu prononcées qui, tout en résul-

(1) Cusco, De l'antéflexion et de la rêtroftexion de l'utérus, Th. agréj

Paris,

tant d'un développement irrégulier de l'organe, ne consistent qu'en une légère inclinaison du corps sur le col, sans déviation considérable de ce dernier. On a vu que ce degré était encore suffisant pour produire la dysménorrhée, la stérilité, quelquefois même des troubles nerveux. Eh bien, ces inflexions peuvent disparaître complètement sous l'influence de moyens appropriés, et l'on doit à Velpeau d'avoir institué le véritable traitement qui leur convient. Ce trai-

Fig. 24.

Pessaire d'Hervez de Chégoin.

Fi g. 25. — Pessaire de Gariel [réservoir vide d'air

tement, c'est la dilatation graduelle et progressive de l'orifice interne qui, dans l'état naturel, étant la partie la plus étroite du col utérin, se trouve encore rétrécie par le fait de la flexion. Cette dilatation se fait au moyen de bougies, d'abord petites, ensuite plus grosses, comme s'il s'agissait d'une coarctation de l'urèthre. La voie une fois rétablie, la dysménorrhée cesse, et la grossesse fait disparaître l'inflexion.

Les moyens de redressement par le vagin sont nombreux, et, malheureusement, tous ou à peu près tous d'une égale inutilité. Tous ils pèchent par cette raison qu'ils n'agissent sur la position du corps de l'utérus que par l'intermédiaire du col, ce qui peut être à la rigueur accepté pour les cas d'antéversion ou de rétroversion, mais nullement pour les inflexions. Le pessaire d'Hervez de Chégoin, malgré sa disposition en biseau, n'échappe pas à ce reproche. Ce pessaire est (1) un cercle plat, une espèce d'horizon sur lequel s'appuie le corps de la matrice (fig. 23), tandis que son col, traversant l'ouverture qu'il présente, est maintenu au centre du vagin sans irrita-

(1) Hervez de Chégoin, De quelques déplacements de ia matrice et des pessaires les plus convenables pour y remédier. (Mém. Acad. méd., t. II. Paris, 1833).

tion et sans fatigue. La circonférence n'est pas égale en tous sens. Le bord qui la forme est beaucoup plus large en arrière qu'en avant, soit qu'il s'agisse d'une rétroversion ou d'une antéversion. Dans le premier cas, il agirait sur le corps de l'utérus en s'opposant à son abaissement en arrière et en retenant son col qui tend à se porter en avant. Dans l'anléversion, il éloigne le col de la paroi postérieure du vagin où Ton a quelquefois peine à le trouver. Il est terminé par une tige mince et plate pour laisser libre en partie l'entrée du vagin, mais à bords arrondis pour ne pas le blesser. On peut le construire soit en ivoire, soit en gomme élastique pure soutenue en dedans par un ressort.

Les mêmes objections peuvent être faites au pessaire de caoutchouc de Gariel (1), qui se compose de deux pelotes de caoutcbouc réunies par un tube muni d'un robinet (flg. 25 et 26). L'une de ces pelotes

Fig. 26. — Pessaire de Gariel (réservoir d'air plein).

est introduite, dans le vagin, étant vide d'air (fig. 25), roulée sur ellemême et réduite à un très-petit volume jusqu'au niveau du col utérin : le robinet est ouvert, et une pression exercée sur la pelote extérieure fait passer l'air dans la première (fig. 24). Il ne s'agit plus que de fermer le robinet pour maintenir la dilatation de la pelote intra-vaginale. La pelote vide, réduite au volume de sa paroi, se lixe aux vêtements de la malade. Avant de retirer le pessaire, il faut avoir soin d'ouvrir le robinet afin que l'air, chassé par le retrait des parois du vagin, repasse dans la pelote extérieure.

Valleix a eu l'idée (Gaujot et Spillmann) de donner au pessaire intra-utérin un point d'appui extérieur, et il a produit deux modèles. Dans le premier modèle (fig. 27) une tige A destinée à pénétrer dans l'utérus surmonte un disque de métal arrondi B de 2 centimètres de diamètre. Elle est unie par une artieulationà ressort avec une lige de métal D qui, devant rester dans le vagin, a reçu

(1) Gariel, Dm traitement des déviations utérines : Moniteur des hôpitaux, t. II,

AFFECTIONS UTERINES.

le nom de lige vaginale : les deux tiges A et D sont maintenues placées fléchies l'une sur l'autre, à angle droit, par l'action d'un ressort au niveau de leur articulation. La tige vaginale est creuse pour recevoir une tige pleine qui s'unit à angle droit, sans articulation,

Fig. 27. — Redresseur utérin de Valleix (premier modèle).

avec un plastron qui se fixe sur l'abdomen. Les deux parties de l'appareil sont maintenues réunies par un fil passé dans un trou F pratiqué sur la tige vaginale : les deux chefs de ce fil sont noués en E sur le plastron. L'appareil est maintenu en place par deux liens attachés à la partie supérieure du plastron et formant ceinture : deux sous-cuisses attachés à la partie inférieure de l'appareil aux points H, H préviennent les déplacements. Dans le second modèle (fig. 28), Valleix a remplacé le renflement métallique sur lequel s'appuie le col par un renflement de caoutchouc. La tige C destinée à pénétrer dans l'utérus présente à sa partie inférieure deux saillies circulaires entre lesquelles doit s'attacher un disque de caoutchouc D : la tige C est unie à angle droit par un-ressort H avec la tige vaginale I qui doit rester dans le vagin. La tige I est creuse pour recevoir une lige pleine qui s'unit à angle droit, sans articulation, avec le plastron F qui doit s'appuyer sur l'abdomen : les deux parties qui constituent l'appareil, pessaire proprement dit et plastron, ne sont unies entre elles que par le frottement de la tige pleine dans

la tige vaginale I. Deux rubans G, G attachés à la partie supérieure du plastron entourent l'abdomen : deux autres rubans G, G font l'office de sous-cuisses. Le pessaire est mis en place à l'aide du man-

Fig. 28. — Redresseur utérin de Valleix (dernier modèle).

drin B qui s'engage dans la tige creuse I : le disque de caoutchouc D est insufflé avec la poire E par l'intermédiaire d'un tube.

Au point de vue du redressement, ce procédé est certainement très-bon, mais, comme le dit M. Cusco, il a de très-grands inconvénients, aussi a-t-il renoncé, et avec lui la grande majorité des chirurgiens, à l'emploi de pareils instruments : il arrive qu'il ne peut être supporté, et Valleix lui-même, qui l'employait avec tous les ménagements possibles, a-été plus d'une fois obligé d'y renoncer. La mélrite, la métrorrhagïe, les inflammations péri-utérines en sont trop souvent l'effet, aussi est-il plus sage de s'en abstenir. Il en est de même du redressement avec tige rigide, avec un ou plusieurs doigts ou avec la main entière introduite par le rectum, moyen proposé déjà par Aélius contre la rétroversion et employé

également par Ashwell, Bell, Huguier. La répugnance, la douleur provoquées par ce procédé doivent entrer en ligne de compte dans l'appréciation de sa valeur. Il en est de même de l'appareil de Favrot (1), qui est certainement ingénieux, mais bien peu employé de nos jours : ce dernier appareil rappelle celui de Gariel. Il se compose (fig. 29) d'une vessie de caoutchouc que l?on conduit dans

Fig. 29. — Procédé à air avant la réduction.

Procédé d'Aï. Favrot.

Fig. 30.

- Procédé à air après la réduction.

le rectum, à l'aide d'un mandrin, jusqu'à ce qu'elle ait atteint la tumeur. Alors on retire le mandrin et l'on adapte une pelote insufflatrice. La vessie d, en se distendant, comme le montre la figure 30, relève le fond de l'utérus. En général, il est difficilement supporté par la malade et agit sur la muqueuse rectale dont elle amène à la longue une inflammation chronique. >

(I) Alexis Favrot, Sur un nouveau mode de réduction des déviations de l'utérus [Bull. Acad. Méd., p. 25, t. XVII, 1851).

ïillette. — Chirurgie journ.

50 HOTEL-DIEU. — LE DOCTE l' Il A. GUÉRIN.

M. LE DOCTEUR Alpii. GUÉRIX (1)

a. Végétations de la vulve. — Poudre de sabine . — Cautérisation. — Excision. — Avant d'en venir à une opération radicale, M. A. Guérin emploie la poudre de sabine avec laquelle il saupoudre les végétations. Cette poudre, légèrement irritante, agit comme cathérétique, et amène parfois une certaine diminution dans le volume de ces excroissances, dont quelques-unes se flétrissent même complètement. Ce moyen, bien souvent, n'est que palliatif et ce chirurgien a recours alors soit à Yexcision avec les ciseaux courbes, qui a l'inconvénient de donner lieu à un écoulement de sang parfois très-considérable, soit plutôt aux cautérisations pratiquées avec l'acide chromique ou l'acide nitrique mono-hydraté : si l'application de ce dernier caustique est suivie d'une guérison plus rapide et plus radicale, elle occasionne des douleurs souvent très-vives. Les végétations pédiculées peuvent être traitées par la ligature.

b. Esthiomène. — Cautérisation. — Instrument tranchant. — Traitement général. — La thérapeutique que ce chirurgien applique à ce lupus rongeant de la vulve varie suivant le degré que présente la maladie. A-l-on affaire à un esthiomène superficiel caractérisé par un tubercule qui se convertit bientôt en plaques squamrneuses d'un rouge foncé qui se propagent en circonférence, tandis que la cicatrisalion se fait au centre, il commence par l'emploi de la teinture d'iode à laquelle il substitue, si elle est insuffisante, les cautérisations, soit avec l'huile de cade, soit avec l'huile de croton ou la pâte de Vienne : l'usage du cautère actuel lui a donné aussi de bons résultats, surtout pour la variété réellement, serpigineuse, sur laquelle il est difficile de répandre les caustiques.

Dans l'esthiomène qui détruit les tissus en surface et en profondeur, mais où les ulcérations ne se développent qu'avec lenteur et se couvrent parfois de végétations plus ou moins fongueuses, les

(1) 1850, chirurgien du Bureau Central. — 1858, hôpital de Loureinc. — 18G0, hôpital Cochin. — 18G3, hôpital Saint-Louis. — 1872; Hôtel-Dieu.

AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES. ol

cautérisations profondes avec le bi-iodure de mercure, le chlorure de zinc, la pâte arsenicale ou la pâte de Vienne arrêtent parfois la marche de l'affection, et paraissent jouir du reste d'une innocuité presque complète. C'est plus spécialement dans la variété perforante et éiéphantiasique qu'il emploie l'instrument tranchant et qu'il retranche aussi largement que possible toutes les parties molles qui ne sont pas aptes à donner une cicatrice de bonne nature : on a du reste affaire, en ce cas, à une région où des téguments souples et lâches peuvent, jusqu'à un certain point, venir combler les vides qu'aura produits le bistouri. Il ne néglige pas non plus, avant comme après l'opération, la médication anti-scrofuleuse.

c. Rétrécissement de l'urethre. — Uréthrotomie et dilatation. — M. A. Guérin admet certainement Y uréthrotomie comme un bon moyen, parfois indispensable; mais il défend beaucoup la cause de là dilatation, et soutient môme que l'uréthrotomie ne peut jamais se passer du concours de cette dernière méthode. Il n'est donc pas de ceux qui prétendent (et ils sont bien peu nombreux aujourd'hui) que la dilatation est une méthode routinière et inutile et que l'uréthrotomie peut suffire, dans tous Us cas, à donner une guérison prompte et radicale. C'est une opinion à laquelle l'ont conduit ses recherches sur la physiologie pathologique des rétrécissements de l'urethre. Pour lui, ces rétrécissements ne proviennent presque jamais dé tissu modulaire, et n'ont pas du reste leur siège exclusif dans la muqueuse de l'urethre. La stricture de cette membrane, conséquence d'une lésion qui lui est extérieure, serait due à la rétraction des fibres indurées du tissu réticulaire sous-jacent, et aurait pour point de départ un dépôt de lymphe plastique : la section de ces brides fibreuses de dehors en dedans étant l'unique moyen d'obtenir sûrement la guérison, il faut, quand on emploie l'uréthrotomie interne, ne pas se contenter de scarifier la muqueuse uréihrale, mais donner aux incisions une profondeur assez grande pour atteindre ces brides ; et cette uréthrotomie interne, selon M. A. Guérin, doit toujours être suivie du passage de bougies, parce que les incisions sans dilatation ne peuvent se cicatriser sans qu'un retrait des parois uréthrales ait lieu consécutivement.

Il n'admet pas qu'on incise l'urethre sans avoir préalablement tenté la dilatation, qui a toujours au moins le grand avantage de distendre les tissus rétractés, et d'en faciliter la section ultérieure.

L'uréthrotomie superficielle, a dit ce chirurgien (I), est une mé-

(1) Bull. Soc. chir., 18G5.

thode aussi irrationnelle que le serait la section de la moitié d'un tendon rétracté.

Dans le cas de rétrécissement cicatriciel Iraumatique infranchissable à la sonde, mais cependant encore un peu franchissable à l'urine, il emploie Yuréthrotomie externe sans conducteur, comme nous la lui avons vu pratiquer en 1872, pour un cas de rétrécissement traumatique très-étendu chez un homme dont la verge et le testicule droit avaient été arrachés par la bouche d'un cheval.

Cette uréthrotomie externe porte beaucoup d'imprévu dans son exécution; on sait bien quand on la commence, mais on ignore comment on l'achèvera, et même si elle pourra être menée à bonne fin : prétendre, comme cela est écrit dans certains ouvrages et dans les nombreuses thèses qui traitent ce sujet, que le premier temps (recherche et incision de Furèlhre) ne présente pas d'ordinaire de difficultés, c'est porter un jugement un peu téméraire; car, bien qu'il soit instruit, qu'il ait l'habitude des opérations, qu'il connaisse à fond l'anatomie du périnée, le chirurgien ne peut jamais prévoir les difficultés* qu'il va rencontrer et il est très-souvent pris au dépourvu.

Opération. — M. A. Guérin, assis en face du malade (la peau de cette région étant parfaitement tendue), fait une incision verticale de SàT centimètres, et s'arrêtant à 2 cent. 1/2 environ de*Tanus, il divise couche par couche de la superficie a. la profondeur. Il ne tarde pas à se trouver au milieu du tissu induré dont on sent la présence par le palper périnéal. La section de ce tissu par le bistouri donne lieu souvent au bruit du squirrhe au moment où on le coupe. Il évite le bulbe. Dans l'exemple précédent, où cet organe était converti en une masse fibreuse dans presque toute son épaisseur, il fut sectionné, mais ne donna lieu à aucune hémorrhagie. Se reportant toujours vers la partie postérieure, mais se maintenant le plus exactement possible sur la ligne médiane, on incise couche par couche pour atteindre la portion membraneuse : c'est alors que l'opération est livrée un peu au hasard. Le chirurgien, explorant à l'aide de l'indicateur gauche la profondeur de la plaie, croit à chaque instant avoir la sensation d'un cordon qu'il prend pour l'urèthre. M. Guérin, pour faciliter ce temps, introduit l'index dans la cavité rectale, et divise plus sûrement alors le tissu fibreux couche par couche, et transversalement, jusqu'à ce qu'*me ouverture en bec de flûte lui indique qu'il a ouvert la portion membraneuse du canal. Il introduit alors une sonde dans le bout postérieur, puis une autre

AFFECTIONS DU RECTUM. o3

dans le bout antérieur, et, les réunissant l'une à l'autre, reconstitue momentanément le canal.

Un fait qu'il est bon de rappeler, c'est„que pendant cette opération il faut, dans l'épaisseur du périnée, pénétrer à une profondeur très-considérable (de l à 4 c. au moins) avant de trouver la partie libre du canal : généralement il n'y a pas un écoulement de sang immédiat très-abondant, mais on doit bien surveiller les malades de peur d'hémorrhagies consécutives.

d. Blennorrhée. — Dilatation. — Dans la blennorrhagie chronique, M. A. Guérin croit, avec beaucoup d'autres, que les injections caustiques répétées peuvent dépasser le but qu'on se propose et faire passer l'uréthrite à un degré d'inflammation tel qu'elle se propage au tissu réticulaire sous-jacent, à la membrane muqueuse. — Le meilleur moyen de prévenir les coarctations consécutives est certainement de traiter ces blennorrhées anciennes par la compression et de l'exercer sur les glandules uréthrales enflammées et chargées de muco-pus, à l'aide du passage successif de bougies en gomme élastique graduées.

Rétrécissement du rectum. — Traitement anti-syphilitique. — Lorsque la coarctalion est arrivée à sa dernière période, c'est-à-dire qu'elle est constituée par du tissu cicatriciel, par suite de rétraction progressive, évidemment la médication anti-syphilitique ne peut avoir aucune influence sur le rétrécissement : mais lorsque celuici esten voie déformation, que les tissus muqueux et sous-muqueux sont épaissis, infiltrés et encore exulcérés, on peut, à cette période première, espérer voir survenir la guérison par le traitement interne (iodure de potassium) qui entrave la formation de ce rétrécissement, et n'agit que parce que les tissus sont encore souples et susceptibles d'une heureuse modification. Cette action est manifeste plutôt pour les rétrécissements occupant une certaine longueur du tube digestif, que pour ceux qui sont courts et ont tendance ù prendre la disposition d'un diaphragme. C'est là une opinion presque personnelle, à M. A. Guérin et qui a encore besoin de bien des faits à l'appui avant qu'on puisse l'accepter dans son entier.

a. Fracture du col du fémur. — Immobilisation. — Gouttière de Bonnet. —

HOTEL-DIEU-