LE DOCTEUR A. GUERIN

I. Fracture tntra-capsulaire. — Cal fibreux. — M. A. Guérin a cherché par des expériences cadavériques à prouver (I) que le fragment interne reçoit directement par le ligament rond le sang qui lui est nécessaire pour vivre, et qu'il en reçoit tout autant par cette voie que l'extrémité supérieure du fragment inférieur par l'artère nourricière. Il a examiné avec soin les nombreux appareils destinés à maintenir les fragments en contact, et il a conclu à leur insuffisance, comme A. Cooper l'avait déjà dit du reste. — Il préfère de beaucoup l'immobilisation dans la gouttière de Bonnet (fig. 31) et ne conseille pas de faire lever les malades peu de jours après l'accident.

IL Fracture extra-capsulaire. — M. A. Guérin est un de ceux qui regardent, dans cette variété de "fracture, l'augmentation de volume du grand trochanter comme un signe véritablement pathognomonique. — L'accroissement dans le diamètre transversal de cette tubérosité coïncide avec son éclatement et son enfoncement; cet engrènement des fragments, constaté par la clinique et l'expérimentaticn, est la condition qui favorise la formation rapide du cal, aussi doit-on faire en sorte de le respecter le plus possible et de ne pas chercher à produire, par des mouvements intempestifs, la crépitation, ce qui aurait pour effet de détruire le rapport

Fig. 31. — Gouttière grand appareil de Bonnet, pour l'immobilisation du bassin et des membres inférieurs.

des surfaces osseuses enchevêtrées et de mettre la fracture dans des conditions plus fâcheuses pour la consolidation à venir. — On ne doit donc tenter aucune manœuvre pour la réduction, et, dès qu'on a constaté la fracture par ce seul symptôme, augmentation du volume du grand trochanter, on doit prescrire l'immobilité la plus absolue. M. A. Guérin préfère encore de beaucoup la Gouttière de Bonnet, où le cal peut s'effectuer en un mois, cinq semaines tout au plus, si on

(1) A. Guérin, Du tr.utemint des fractures qui se consolident vicieusement (Arch. gêner., mal., mai et juin 1845.)

a le soin de ne faire éprouver aucun mouvement aux fragments, tout en inclinant la gouttière de temps à autre pour éviter les eschares consécutives à un décubitus trop prolongé. — Au bout de 40 à 45 jours on peut permettre au blessé de se lever et d'essayer de marcher à l'aide de béquilles. — On sait qu'à l'aide de son appareil, le chirurgien de Lyon a pu obtenir la consolidation chez des personnes âgées de 63, 80 et 84 ans.

b. Fracture delà cuisse. — Appareil de Scultet, — M. A. Guérin n'a pas recours en général aux appareils à extension continue et croit qu'il est bien difficile aussi, dans ces cas, d'appliquer les bandages inamovibles. Lorsque la solution de continuité est simple et non compliquée de plaie, il se contente de mettre un appareil de Scultet qu'il surveille de temps à autre et qui suffit à maintenir le membre dans une bonne position.

c. Fracture de la clavicule. — Bandage de Desault silicate. — Facilité de réduction, difficulté du maintien de cette réduction, tels sont les deux points qui priment la thérapeutique de cette fracture; aussi doit-on toujours prévenir les blessés de la difformité qui peut persister, quoiqu'elle n'entraîne pas généralement de gêne du côté des mouvements. — M. A, Guérin. n'adopte pastel ou tel appareil à l'exclusion de tous les autres; cependant il croit que l'immobilisation sera plutôt réalisée avec le bandage de Desault, dont les bandes sont préalablement silicatées. — ïl a démontré depuis longtemps que la difformité du cal, qui est du reste fréquente, ne dépend pas seulement de l'insuffisance des moyens de contention du fragment externe, mais aussi des mouvements du fragment interne qui obéit, par suite des mouvements de la tête, à la contraction du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il a prouvé encore (1) par des expériences cadavériques et cliniques (service de Blandin) que, malgré l'appareil de Desault, le fragment interne de la clavicule est solidaire de tous les mouvements du bras du côté sain. Cette mobilité, dit-il, est en raison inverse de la longueur du fragment interne. C'est pour cette raison que la difformité est relativement peu considérable dans les cas où la fracture se produit près de Pacromion.

d. Fracture de côtes. — Ceinture avec boucles de cuir. — Emissions sanguines. — Pour immobiliser le thorax, seule indication à remplir, en pareil cas, M. A. Guérin n'emploie, ni la bande de diachylon qui a l'inconvénient d'irriter la peau, surtout chez les femmes, ni

(1) A. Guérin, ÂPch. méd., mai et juin 1845.

le bandage de corps en loile qu'il est difficile de serrer bien régulièrement avec des épingles ordinaires. — Il fait, depuis très-longtemps, usage d'une ceinture large portant d'un côté trois boucles en cuir et de l'autre trois pattes correspondantes et également en cuir : cette ceinture qui rappelle par sa disposition la ceinture de gymnastique, une fois appliquée autour de la poitrine, est maintenue en place par deux bretelles en cuir qui l'empêchent de glisser. Les courroies permettent d'en produire le resserrement graduel et d'y habituer peu à peu les malades.

Si le malade est assez fort et vigoureux, M. A. Guérin croit qu'il y a avantage à employer chez lui les émissions sanguines, pratique qui selon lui est par trop négligée depuis quelques années à la suite de ces traumatismes. Elles préviennent les phénomènes inflammatoires qui en sont la conséquence si fréquente. Il maintient également le ventre libre à l'aide de purgatifs ou laxatifs administrés de temps à autre, afin d'éviter les efforts que les malades peuvent faire pour aller à la selle et qui exercent une fâcheuse influence sur leur fracture de côte.

e. Tumeur blanche du genou. — Cautérisation ponctuée. — Appareil ouaté. — Phosphate de chaux à Vintérieur. — Repos, immobilisation, pointes de feu appliquées tout autour du genou et compression à l'aide de l'ouate {appareil Bur g graeve), tel est le traitement le plus communément employé par M.' A. Guérin conjointement avec le traitement général anti-scrofuleux, huile de foie de morue, et surtout le phosphate de chaux à haute dose, de 4 à lO^gr. par jour, médicament qu'il considère comme un agent de réparation d'une grande puissance chez les jeunes sujets.

f. Constriction permanente des mâchoires. — Dilatation avec des fragments de liège. — M. A. Guérin se montre, d'une façon générale, peu partisan des opérations de Rizzoli (section osseuse de manière à obtenir par l'écartement des fragments une pseudarthrose) ou d'Esmarch (ablation d'un coin de la substance osseuse pour obtenir le même résultat), qui ont pour but de permettre l'écartement des mâchoires. Non-seulement il considère celle opération comme bien souvent insuffisante, mais encore comme grave. Il préfère employer la dilatation journalière avec des fragments de liège, d'une façon persévérante pendant des semaines, des mois, plutôt que d'avoir recours aux dilatateurs de divers modèles qui ne lui semblent pas agir avec un degré de précision assez grand. Déguise (de Gharenlon) emploie un cône de buis ou d'ivoire (fig. 32) sur lequel est creusé un pas de vis, mais il n'en préconise guère l'usage que

dans le cas de spasme momentané. Le dilatateur proposé par H. Larreyagit d'une façon plus mathématique (fig. 33). Il se compose (Gaujot et Spillmann) : 1° d'une tige creuse sur laquelle s'insère perpendiculairement un levier ou point d'appui garni d'étain sur sa face supérieure : celle-ci peut être munie d'un abaisse-langue

Fig. 32. ■*- Vis ouvrebouche de buis ou d'ivoire.

Fig. 3-3. — Dilatateur de B. Larrey [premier modèle) .

Fig. 34. — Dilatateur de H. Larrey (deuxième modèle).

A ; 2° d'une tige jouant dans la tige creuse et surmontée d'un levier G garni d'étain sur sa surface supérieure : cette tige pleine monte et descend, dans la tige creuse, sous l'influence d'une vis D : une graduation métrique, tracée sur la partie inférieure de la canule B permet d'apprécier exactement le degré d'écartement des deux leviers B,C. Une clavette d'échappement placée en E permet de paralyser l'action de la vis et de fermer l'instrument avec la rapidité de la pensée. Les leviers B et G étant trop épais pour pénétrer entre les mâchoires quand la coarctation est très-prononcée, et de plus ces leviers n'agissant que sur une étendue très-limitée : M. H. Larrey a corrigé ces deux défauts en remplaçant ces leviers par deux plaques d'acier garnies de deux plaques d'ivoire quadrillé (fig. 34) plus larges et plus longues que celles du premier modèle.

Mais, je le répète, M. A. Guérin préfère à ces instruments spéciaux l'emploi successif des fragments de liège, et ce n'est que

lorsqu'il a essayé pendant très-longtemps la dilatation et qu'il a échoué totalement, qu'il a recours à la seclion ou à l'excision du maxillaire inférieur.

g. Amputation. — Lambeaux taillés de dehors en dedans. — M. A. Guérin, dans les amputations, ne rejette pas d'une manière générale la. section des lambeaux taillés par transfixion. car il pratique cette dernière méthode pour la plupart des amputations des membres dans la continuité et pour la taille du lambeau antérieur dans la désarticulation de la cuisse ; quant à la désarticulation du poignet et aux amputations partielles du pied, il donne la préférence à la section des lambeaux qu'il a le soin de tracer tout d'abord, au moins pour une grande partie de la profondeur des tissus, de dehors en dedans. Ce mode opératoire, principalement pour les amputations de Lisfranc, de Chopart, et sous-astragalienne, nous paraît être suivi, en effet, d'une perfection plus grande dans la taille des lambeaux qui gagnent beaucoup en régularité.

g. Amputation de Chopart. — Pansement ouaté. — Quelque habile que soit le chirurgien, il est difficile d'avoir, dans cette amputation, un lambeau bien arrondi en le taillant de dedans en dehors, c'est-à-dire après avoir achevé la désarticulation : c'est pourquoi depuis longtemps M. A. Guérin, pour cette opération comme pour celle de Lisfranc, sculpte le lambeau sur la plante du pied dès que les articulations sont ouvertes et avant d'avoir détaché les parties molles des os sur lesquelles elles s'insèrent. Il obtient de cette manière un résultat d'une précision extrême. Nous nous sommes toujours très-bien trouvé de ce moyen dans les amputations de cette nature que nous avons pratiquées, et nous le recommandons d'une façon toute particulière. Ce chirurgien a présenté à la Société dechirurgie (1) un malade guéri à la suite de cette désarticulation et a attribué le bon résultat obtenu, au point de vue de la marche et de l'absence du renversement du pied en arrière, à ce qu'il lui a été. possible, grâce au pansement ouaté, d'obtenir la réunion par première intention, ce qui évite toute suppuration des gaines tendineuses.