Opération. — Elle comprend trois temps principaux

— Fixer le larynx ;

— Plonger le bistouri cbauffé au rouge-blanc et inciser;

— Introduire la canule.

Fixer le larynx. — M. de Saint-Germain n'emploie aucun instrument fixateur spécial, il insiste tout particulièrement sur ce temps de l'opération qui est essentiel, quand on suit son procédé : Voici comment il l'a exposé lui-même (1) : « l'enfant étant tenu im- « mobile, vous prenez vos points de repère et vous marquez avec « l'ongle ou avec un crayon la limite inférieure du cartilage thy- « roïde, ce signe n'est qu'un jalon : ce n'est pas à ce point précis « que vous enfoncerez peut-être votre bistouri, mais il est pré- « cieux en ce sens qu'il vous donne le niveau de votre incision et « vous empêche de faire un écart trop considérable. Ceci fait, vous « saisissez fortement, entendez-vous bien, le larynx de l'enfant en- « tre le pouce d'une part, l'index et le médius de la main gauche, ft d'autre part ; non pas par un mouvement de pincement et d'é- « crasement, mais comme si vous vouliez l'énucléer, pour ainsi « dire, le faire saillir en avant en cherchant à faire rejoindre le « bout de vos doigts en arrière de lui. — De celte façon vous ame- « nez le larynx et la trachée au-devant de votre bistouri, et vous « évitez l'aplatissement de la trachée qui aurait lieu infailliblement, « si vous vous borniez à le fixer par une pression directe. — Vous « remarquerez alors, au niveau du point que vous avez tracé, une « dépression transversale, un pli rentrant de la peau que vous avez « ainsi fortement tendue. Ce pli correspond exactement à la mem- « brane crico-tnyioïdienne. Essayez cette manœuvre comme je l'ai « faite sur une quantité considérable d'enfants; et vous verrez com-

(I) De Saint-Germain, Leçons cliniques sur la Laryngntomie, recueillies par MM. Chenet et Tapret, internes {Gaz. !,ôpit., 8' avril 1875).

« bien est précieux ce point de repère. Voilà donc le lieu d'élection « pour votre ponction. » La fixation du larynx doit être maintenue jusqu'au moment où le dilatateur est introduit.

Plonger le bistouri chauffé à blanc et inciser. — On doit pratiquer l'incision le plus haut possible et regarder cette dépression, correspondant à la membrane crico-thyroïdienne comme la limite la plus élevée. — Alors le bistouri sus-indiqué , chauffé au rouge-blanc, garni de ruban de façon à laisser 1 centimètre un quart de libre ou tenu de manière à ne laisser dépasser que cette longueur de la lame, est plongé perpendiculairement au milieu de la dépression connue. Le chirurgien sent bientôt une résistance vaincue, ce qui lui indique que l'instrument est arrivé dans la cavité laryngienne, il sectionne alors non par pression, mais en sciant et de haut en bas, le cartilage cricoïde et deux anneaux de la trachée : en ressortant, on a le soin, en tenant l'instrument d'une façon oblique, de couper toujours, en sciant, les parties molles un peu plus bas que le conduit aérien.

Aujourd'hui M. de Saint-Germain a abandonné presque complètement le bistouri chauffé au rouge-blanc pour se servir du bistouri à froid : toutefois, la manœuvre de l'opération restant la même, il opère toujours en un seul temps : il est presque le seul des chirurgiens des hôpitaux à employer ce procédé qui a ses avantages cerlainement mais qui présente aussi ses dangers.

Introduire la canule. — Une fois la trachée ouverte, ce qui vous est annoncé par le sifflement caractéristique, le chirurgien quitte le bistouri pour le dilatateur, tout en continuant à fixer le larynx de la main gauche (précaution indispensable).

Cet instrument, saisi par son milieu, est. introduit, en prenant pour guide l'index gauche, dans l'angle supérieur de l'incision : on peut alors attendre un instant, Fis- 551. — Dilatateur de G arrelever la tête du malade qui est pris d'une ^U^)**»*.*****? toux convulsive, placer le dilatateur perpendiculairement à la plaie en l'enfonçant et ne pas se trop presser

pour introduire la canule qui, reposant sur les branches du dilatateur, est poussée horizontalement et subit un demi-tour de maître (fig. 551), une fois qu'on sent qu'elle rencontre la paroi postérieure du conduit. Le dilatateur est ensuite retiré ; — fixation de la canule ; — excitation de la surface trachéale avec une barbe de plume ou un petit écouvillon (fig. 532) bien solidement fixé, si les mouve-

Fig. 552. — Écouvillon de Trousseau.

ments respiratoires ne paraissent pas se rétablir assez bien; — respiration artificielle très-longtemps'continuée; — toilette de l'opéré; — cravate de mousseline au-devant de la plaie ; — faire prendre à l'enfant quelques cuillerées d'une boisson légèrement excitante.

6. Soins consécutifs. — M. de Saint-Germain insiste avec beaucoup de raison sur les soins minutieux que vous devez prodiguer à l'enfant pendant les jours qui suivent l'opération, car ils décident souvent, soit de la guérison, soit de la mort du malade.

Et d'abord, la canule interne doit être nettoyée très-souvent, toutes les heures au moins ; ce fut faute de se conformer à celte règle, que les parents d'un de ses petits opérés ont vu succomber leur enfant; — une autre précaution, qui n'est pas moins importante que la précédente, est d'avoir soin, à chaque fois qu'on remet la

Fig. 553. — Pince de Valéry Meunier pour l'extraction des fausses membranes.

canule interne, après l'avoir nettoyée, de l'enfoncer bien exactement jusqu'à l'extrémité de la canule externe ; — un père, qui le

soignait lui-même, a eu à déplorer la mort de son enfant parce qu'il avait négligé de s'assurer du fait.

Chaque fois qu'on réintroduit la canule, on aura soin de tenir la tête de l'enfant droite, mais dans une légère extension.

Si malgré toutes ces précautions le petit malade est pris de suffocations qui puissent laisser supposer qu'il existe des fausses membranes obstruant la trachée, on peut se servir soit des pinces de Valéry Meunier (fig. 553), dont les longues branches entre-croisées se glissent et s'ouvrent dans la canule puis dans le conduit trachéal,

Fig;. 554. — Pi><ce de Robert et Collin pour l'extraction des fausses membranes.

soit de la pince de Gusco que nous avons déjà décrite en parlant des polypes du larynx.

M. de Saint-Germain n'est pas le seul praticien qui ait songé, du reste, à appliquer le fer rouge dans l'exécution de l'opération de la trachéotomie. M. Palasciano (de Naples) l'a employé et MM. Ranse et Muron (1), dans une série d'expériences instituées sur des chiens en 1873, ont également remplacé le bistouri par le cautère actuel : ils se sont servis d'un morceau de fer arrondi au bout, de 2 centimètres de hauteur et à faces aplaties, et ont décrit ainsi les divers temps de l'opération :

— Division de la peau et du tissu sous-cutané avec le cautère rougi à blanc.

— Écartement des tissus avec une pince à ressort et division de tous les autres tissus jusqu'à la trachée exclusivement, toujours avec le même cautère.

— Section de la trachée avec le bistouri. On voit donc que cette méthode, qui est en quelque sorte mixte, diffère surtout de celle de M. de Saint-Germain en ce que les expérimentateurs ne sectionnent que les parties molles extérieures à l'arbre aérien avec le cautère et se servent du bistouri pour entrer dans la trachée, de peur que le contact du fer rouge ne soit la cause ultérieure de la

(1) F. de Ranse et A. Muron, De la trachéotomie, par le cautère actuel [Gaz. méd. de Paris, 1873).

M. DE SAINT-GERMAIN

nécrose des anneaux de ce conduit. C'est une crainte qui ne semble pas partagée par M. de Saint-Germain.

g. torticolis. — Traitement médical, chirurgical, orthopédique . — Pour les formes aiguës du torticolis musculaire (1) il emploie les émollients et les narcotiques .Le massage et l'électricité ont donné quelquefoisaussidebons résultats. Dansle cas de torticolis par altitude vi-

Fig. h'ob. — Section sous-cutanée du cltef sternat, du muscle sterno-cléido-maHÀdien, l'instrument tranchant étant ramené de la face profonde du tendon vers sa face sous- cutanée (Procédé de Vidal de Cassis).

cieuse, il y a un moyen fort utile qui ne peut être employé à la vérité quechez les filles : il consiste à fixer la tête de l'enfant, pendant la nuit , dans l'attitude opposée à celle qu'elle prend ordinairement, en tressant ses cheveux au-dessous de l'aisselle du côté non affecté. Le traitement cbirurgical consiste dans la ténotomie du sterno-mastoïlien ; M. de Saint-Germain préfère la section d'arrière en avant (fig. 335) de manière que les vaisseaux ne peuvent être lésés; la section faite, il faut redresser la tête et la maintenir dans cette position pendant quelque temps, soit avec un simple bandage, soit avec un appareil spécial. Pour cela, M. de Saint-Germain fait coudre sur le haut du

(I) De Saint-Germain, Journal de me'd. et c/iir. prat., juillet 1ST6-

bonnet de l'enfant deux bandes qu'il fixe sous l'aisselle du côté opposé. Ou pourrait aussi, comme le présente la figure 35G, disposer un sylème de bandes destiné à maintenir la tête dans l'inclinaison latérale. Quant au traitement orthopédique, on a le choix entre les divers colliers (iig. 556) ou appareils connus sous le nom de minerves (fig. 557). Toutefois, ces derniers sont surtout applicables aux tor-

Fig. 556. — Bandage pour inclinaison latérale de la tête.

Fig. 557. — Collier de cuir moulé de Mathieu, pour le traitement du torticolis.

A, A, A, large pièce de cuir moulé ; B,B, lames d'acier trempé.

ticolis osseux : ils ont pour but principal d'empêcher les mouvements qui peuvent être dangereux et de supporter, en même temps, le poids de la tête.

Le collier en cuir moulé, qui est certainement le plus simple, est difficile parfois à supporter pendant la nuit : on peut alors le remplacer avec un certain avantage par \e coussin cervical en caoutchouc

de Galante recouvert d'une enveloppe de soie (fig. 558) et que l'on dilate a volonté à l'aide d'un insufflateur s'adaptant au robinet que

Fig. 558. — Minerve de M. Charrïère. Fig. 559. — Coussin cervical de Galante.

porte latéralement ce coussin. On peut s'en servir également pour soutenir la tête dans le cas de carie ou de fractures de vertèbres cervicales.