C. GANGRÈNE PARTIELLE DU PIED GAUCHE. — DÉSARTICULATION TIBIO

tarsienne. — Large lambeau -plantaire interne. — Anesthésie, Application de la bande d'Esmarch. — Il suffît, pour pratiquer celte désarticulation, d'un couteau de moyenne dimension, à lame étroite, d'une largeur égale dans toute sa hauteur et avec talon. Selon nous, c'est ce couteau qui devrait bien remplacer, du reste, dans nos boîtes à amputationtouslesautres modèles et particulièrementles couteaux à lame pyramidale et à base plus large que le reste de leur étendue ; il est bien mieux en main, possède la force et la légèreté, et par suite de la présence d'un talon il ne risque de blesser ni les doigts de l'opérateur ni ceux des aides. La méthode employée par M. F. Terrier est celle du large lambeau plantaire interne rappelant un peu le tracé de i'incision plantaire de Malgaigne pour la sous-astragalienne. Il commence en dehors à deux travers de doigt au-dessous de la malléole externe, et, divisant les jtissus de la face dorsale, arrive à peu près au niveau du tubercule du scaphoïde; là il dirige le couteau dans les profondeurs de la région plantaire et presque trans-

Gillette. — Chirurgie journ. i I

versalement, puis parvenu à l'union du 1/3 externe avec les 2/ 3 internes de celte face, il change de direction ef, sectionnant toute la plante du pied d'avant en arrière, il revient rejoindre son point de départ sous la malléole externe. Le lambeau interne est immédiatement disséqué avant de procéder à l'ouverture tibio-tarsienne .

Cette dissection d'avance nous semble un temps indispensable dan s celte opération, car si on l'effectue seulement après avoir désarticulé, on risque d'éprouver les plus grandes difficultés, quand arrive la séparation des parties molles, de mâcher le lambeau et d'y produire presque inévitablement une ou plusieurs boulonnières.

Dans le cours de cette dissection on doit raser le calcanéum d'aussi près que possible, de façon à enlever le périoste et à bien com prendre dans le lambeau restant les vaisseaux et nerfs, sans les intéresser, pour éviter la gangrène consécutive de ce lambeau. L'ouverture de l'article libio-tarsien est alors chose facile, rapidement exécutée et, une fois qu'elle est achevée, le pied se détache de luimême. Nous pouvons donc affirmer, avec bien des chirurgiens qui suivent maintenant pareille conduite, que dans cette opération presque tout consiste dans cette séparation des parties molles des laces correspondantes du calcanéum. — Excision des tendons qui pendent dans la plaie; section des malléoles; ligature des vaisseaux; drain laissé transversalement au fond de la plaie; cinq points de suture réunissant les lèvres de la solution de continuité; compression exercée sur la partie moyenne du lambeau, de façon à chercher d'abord la réunion profonde sur le squelette sous-jacent. Comme pansement, charpie sèche, compresses longuettes, etc., puis pansement alcoolisé ou phéniqué.

d. amputation du médius. — Pansement ouaté. — Le docteur F. Terrier applique soit le procédé ovalaire, soit plutôt la méthode à deux lambeaux, comme le représente la figure 574 pour l'amputation de ce doigt en C et la figure 575 en D pour L'amputation de l'anénulaire. Pansement oual : il ne croit pas, comme l'inventeur de cet excellent mode de pansement, qu'il doive ses précieux avantages à la filtration de l'air et à ce qu'il empêche les germes extérieurs de venir contaminer la plaie. Évidemment l'élévation et surtout l'uniformité de la température environnant la solution île continuité entrent, en ligne de compte dans les bons effets que présente ce moyen de traitement. L'immobilisation complète qu'il déterminé et la rareté du pansement jouent aussi un rôle avantageux. 11 l'applique surtout pour les amputations et les plaies de la main et du pied; mais, quand il s'agit du tronc, delà mamelle, il ne croit pas à

ANESTHÉSIE, PLAIES, AMPUTATIONS, RESECTIONS. fil:}

l'efficacité de son emploi, par suite de la gêne qu'il apporte aux mouvements respiratoires et par la chaleur insupportable qu'il développe chez la malade.

e. sgapulalgie. — Resection de la tête humérale (incision vert:cale

Fig. 574. — Main, face palmaire.

A, amputation d'une phalange dans la continuité, un lambeau palmaire; B, désarticulation d'une phalange, un lambeau palmaire; C-, désarticulation d'un doigt, deux lambeaux latéraux"; D, désarticulation d'un doigt, raquette ;

E, désarticulation du pouce, lambeau externe ;

F, amputation du cinquième métacarpien dans la continuité, raquette; G, amputation du deuxième métacarpien, continuité, raquette ; H, amputation du poignet, ellipse à lambeau palmaire, tracé de l'incision (Ghauvel).

Fig. 5*5. — Main, face dorsale.

A, amputation d'une phalange dans la continuité, un lambeau palmaire ; B, désarticulation d'une phalange, un lambeau palmaire ; C, désarticulation de la phalangette du pouce, un lambeau palmaire ; D, désarticulation d'uu doigt, deux lambeaux latéraux ; E, dé-articulation d'un doigt, raquette; G, désarticulation du pouce, ellipse à lambeau palmaire; H, désarticulation du premier métacarpien, lambeau externe; I, désarticulation des quatre derniers métacarpiens, méthode circulaire; K, désarticulation du poignet méthode circulaire (Chauvd).

antérieure). — M. F; Terrier préfère avoir recours, pour celle resection, afin d'éviter les trop grands délabrements et dans le but de sectionner le deltoïde parallèlement à ses fibres, à l'incision recliligne elverlicale antérieure d'une longueur de 10 à 11 centimètres ou légèrement oblique en bas et en dehors (procédé d'Ollicr) (fig. 576). Plus on rapproche cette incision unique du côté interne,

LE DOCTEUR F. TERRIER

6t4 HOSPICE DE BICETRE.

et plus on a de facilité pour désarticuler : aussi, à l'exemple de Robert et deMalgaigne, commence-t-il à inciser près du sommet du triangle coraco-claviculaire. Rugination delà cavité glénoïde si elle est malade; pansement à l'alcool.

Fig. 576. — Résection de l'épaule par la méthode d'Ollier, A.

f. amputation de la jambe. — Au lieu cV élection. — Méthode à lambeaux.— Ce chirurgien se montre peu partisan de l'amputation susmalléolaire : les malades, opérés par ce procédé, voient la plupart du temps l'extrémité de leur moignon s'ulcérer; les appareils prothétiques sont très-mal supportés par eux et ils finissent soit par marcher le genou appuyé sur un pilon avec toute la jambe pendante en arrière comme un manche à balai, soit par réclamer une nouvelle amputation : aussi, chez les malades qui ne sont pas passibles d'une ablation partielle du pied, il préfère l'amputation de la jambe au lieu d'élection.

Qu'il me permette de ne pas être entièrement de son avis, car l'amputation sus-malléolaire, qu'elle donne lieu ou non ultérieurement à une locomotion facile, n'en est pas moins une opération infiniment moins grave que l'amputation au niveau du 1/3 supérieur : c'était là du moins l'avis de notre maître Michon; or il y a toujours intérêt à sauver la vie d'un malade, même en lui laissant un membre qui sera pour lui l'objet de soucis incessants. De plus, les ulcérations rebelles, qui sont en effet souvent le résultat de la sus-malléolaire, tiennent beaucoup plus au mode opératoire employé qu'à l'amputation elle-même. Elles surviennent bien plus à la

suite des amputations circulaires qu'après l'amputation à lambeaux {procédé en gueule de loup, grand lambeau postérieur épais (fig. 577), petit lambeau antérieur) qui donnent non pas une cicatrice en sur-

Fig. 577. — Amputation sus-malléolaù-e, à grand et épais lambeau postérieur.

face, mais une cicatrice d'affrontement oblique ou transversale trèssolide et reportée en avant. Enfin la nature de l'appareil prothétique mis en usage entre aussi en ligne de compte pour la production de ces ulcérations consécutives.

g. section des tendons extenseurs. — Suture avec le catgut. — La suture des tendons n'a été qu'assez difficilement acceptée par les chirurgiens, cependant on obtient depuis quelque temps avec elle d'excellents résultats; — application de la bande d'Esmarcb, incision pour isoler les tendons, avivement de leurs extrémités, main placée dans l'extension forcée. — Suture avec catgut dont on coupe les chefs au ras du nœud de façon a éviter l'élimination secondaire des points de suture et par conséquent les adhérences fatales de la cicatrice cutanée. D'un autre côté, grâce à l'emploi du catgut, Mo F. Terrier croit qu'on peut obtenir la réunion immédiate du lambeau cutané et abréger ainsi le temps pendant lequel le membre est maintenu dans une position forcée.

a. polypes muqueux des fosses nasales. — Polypotome de Wilde.

— Cautérisation. — Voir le polype et en pratiquer l'excision avec une anse métallique, tels sont les deux principes qui guident M. F. Terrier dans la thérapeutique chirurgicale des polypes muqueux ou myxomes des fosses nasales : par ce procédé, l'opérateur n'agit pas à tâtons comme pour la méthode de l'arrachement et de la torsion, et il se trouve dans les conditions nécessaires à l'extirpation complète du pédicule, ce qui n'est pas la règle dans le dernier procédé que nous venons de citer et dans lequel, saisissant le polype au hasard, on renouvelle l'exploration jusqu'à ce que la cavité nasale correspondante ait recouvré toute sa liberté pour l'expiration; de plus, la douleur est moins grande, l'hémorrhagie nulle et les chances de repullulation bien diminuées. Dans les cas bien rares où M. F. Terrier pratique l'arrachement il se sert de la pince à polypes de S. Duplay (1) (fig 578) (petitvolumedes branches, courbure très-courte,

Fig. 578. — Pince à polypes de S. Duplay.

articulation des branches placée très-près des cuillers), de préférence aux pinces à polypes ordinaires droites (fig. 579) ou courbes

Fig. 579. — Pince à polypes ordinaires.

construites sur le modèle général des pinces à anneaux, présentant

des"mors fenêtres, et munies de dentelures plus ou moins saillantes.

Voir le polype. — Il emploie à cet effet le petit spéculum imagine

(I)S. Duplay, Gazette des hôpitaux, p. 585. 1868.

par M. S. Duplay (fig. 580J. Cet instrument, en bec de canne, a une valve inférieure complètement fixe et l'autre supérieure très-mobile et légèrement coudée, qui s'écarte de la précédente à l'aide d'un curseur mobile sur une vis : on dilate ainsi l'ouverture postérieure de la narine en écartant celle-ci à volonté. Il permet aux rayons lumineux d'entrer en grande quantité dans la cavité nasale et aux divers instruments de manœuvrer presque à ciel ouvert et avec beaucoup de précision : le miroir réflecteur(i) fixé au front par un bandeau, que M. S. Duplay a fait monter sur une paire de lunettes et qui correspond au front du chirurgien, concentre ces rayons au fond du spéculum. Le même miroir [est du reste employé par

Fig. 5S0. — Spéculum de S. Duplay.

Fis. 581

l'ince de Wilde.