Aiguille à paracentèse (le la cornée de Desmarres

Hancock et les moyens qu'ils emploient (iridectomie et section du muscle ciliaire) et préconise simplement (1) la paracentèse scléroticale de l'œil qu'il pratique soit avec le couteau lancéolaire (fig. 139), soit avec l'aiguille à. paracentèse de Desmarres (fig. 1-40). Il a employé celte méthode deux fois avec un résultat rapidement heureux.

(1) Le Fort, Association scientifique française, 187V.

a. Exstropme de la "vessie. — Autoplastie par lambeaux préputial et abdominal. — Dans un cas, chez un jeune garçon de 15 ans, M. Le Fort a essayé de reconstituer, par l'autoplastie, la paroi antérieure de la vessie et la paroi supérieure du canal de l'urèthre. Ce chirurgien a mis à profit, dans cette circonstance, toute la longue portion du prépuce qui pendait au-dessous de la verge et qui lui a paru pouvoir, en raison de sa grande laxité, lui servir de lambeau inférieur : quant au supérieur, il l'a emprunté, comme d'habitude, à la paroi abdominale. Voici comment il a procédé dans la taille de ces lambeaux autoplastiques. Trois temps :

1er temps : Saisissant toute la partie pendante du- prépuce, il fit à travers toute son épaisseur une incision longitudinale parallèle à la verge, il la détacha en entier par la dissection, à l'aide du bistouri, delà face inférieure du pénis, la laissant adhérer par ses deux extrémités aux bords de ce dernier organe qu'il respecta de façon à diminuer les chances consécutives d'infiltration urineuse ; puis il sectionna ce lambeau transversalement en arrière, au point de jonction du fourreau de la verge avec le scrotum. M. Le Fort fit alors basculer ce pont ou lambeau préputial par-dessus la verge, dont l'extrémité glandaire passa facilement par le trou qui venait d'être pratiqué.

2° Temps. — Sixsemaines après que ce premier lambeau est revenu à son état normal, il pratique l'autoplastie abdominale, il taille sur la paroi abdominale un lambeau en demi-cercle ayant 6 centimètres de diamètre, le détache, le rabat sur la vessie (la face épidermique devient vésicale, la face cruentée extérieure) et réunitsonbord libre avec le bord du prépuce avivé (sutures métalliques). Il y eut un échec que M. Le Fort répara par une nouvelle suture : une -grande partie de la muqueuse vésicale fut recouverte.

3° Temps. — Huit mois après, troisième opération partielle, nouveau tablier abdominal détaché et rabattu et introduit entre le prépuce dédoublé par le bistouri. Comme moyen de suture, M. Le Fort employa une suture enchevillée de disposition nouvelle; un boutde sonde percé de trous équidistants par où étaient passés des fils métalliques fut introduit dans la cavité nouvelle, les fils furent conduits à travers les plaies superposées et leurs chefs vinrent se fixer à l'aide de tubes de Galli dans des orifices percés sur un second boutde sonde placé à l'extérieur. Pour retirer les fils, il suffit de cou-

per les chefs extérieurs et de les retirer par une des deux ouvertures latérales non encore oblitérées avec le bout de sonde intérieure. Enfin il combla les deux fentes latérales en pratiquant de chaque côté et à des époques différentes deux incisions transversales réunies par une troisième oblique et en formant ainsi un lambeau

Fis;. 141.

Urinai de nuit du docteur Bouloumié.

quadrilatère qu'il fixa aux bords des lambeaux abdominal etpréputial. Il obtint ainsi la formation d'une paroi vésicale antérieure. Le malade, qui porte un urinai analogue à celui de la figure 141, marche facilement, se livre à ses occupations et gagne sa vie en travaillant.

Cette méthode autoplastique diffère de celle du professeur Nélaton en ce que, au lieu de prendre un lambeau scrotal, M. Le Fort se contente de tailler un lambeau prépulial : elle est donc en quelque sorte subordonnée à la longueur du prépuce qui, pour y satisfaire, doit être de toute nécessité assez considérable.

b. Prolapsus utérin. — Cloisonnement antéro-postérieur du vagin {nouveau procédé). — Les procédés ordinaires applicables à cette infirmité ne le satisfont que fort médiocrement (1). L'excision linéaire de quelques plis du vagin (Uieffenbach, Marshall-Hall), la cautérisation (Laugier, Desgranges, Velpeau), l'excision sur la paroi antérieure de deux lambeaux de muqueuse, séparés par un intervalle et réunis parla suture (Jobert) ne donnent, selon lui, que des résultats incomplets. — 11 en est de même de celui de Sims ^2) avi-

(1) Le Fort, Bull, de la Soc. de clnr., 14 février 1877.

(2) L. Le Fort, Nouveau procédé pour ta cure du prolapsus utérin (Bull. gén. de thérapeutique., 30 avril 187 7).

vements sur la paroi antérieure du vagin, réunis en bas, espacés en haul) et de celui de Panas (même que Sims avec adjonction d'un avivement transversal à la base du V transformé par cela même en un triangle).

M. Le Fort, faisant remarquer qu'en pareil cas l'utérus ne sort qu'attiré au dehors par la cistocèle a cherché à réunir par la suture les parois antérieure et postérieure du vagin pour s'opposer à ce prolapsus : c'est cloisonner le vagin,, disposition qui ne gêne pas du tout la copulation (1). — Dans ce procédé, il n'est pas nécessaire de réduire l'utérus, ce qui est indispensable dans les autres : avivement (longueur de 6 centimètres, largeur de 2 centimètres)

Fig. 142. — Prolapsus utérin^

U, utérus en prolapsus; V, vessie; R, rectum; UR, ouverture de l'urèthre ; A, avivement antérieur; B, avivement postérieur (2).

sur les deux parois vaginales antérieure et postérieure et portant sur la partie la plus rapprochée de la vulve (fig. 142 A, B); juxtaposition de ces deux surfaces après avoir repoussé l'utérus et application de trois points de suture sur ce bord transversal (fig. 143),

(1) L. Le Fort, Des vices de conformation de l'utérus et du vagin, et des moyens d-y remédier, th. agrégat. Paris, 18G3.

(2) Je dois les quatre figures 142 et 14-3, 148, 149 à l'obligeance de mon ami M. le Dr Dujardin-Beaumetz, secrétaire de la rédaction du Bulletin de thérapeutique.

puis successivement suture des bords latéraux correspondants en passant le fil, de la plaie faite à la paroi vésico-vaginale à la plaie faite à la paroi vésico-rectale; une fois la suture achevée, la réduction de l'utérus est complète. Comme les fils, après la guérison,

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Fig. 143. — Applicatioti de trois points de sucure sur te bord transversal de

Vuiêrus.

sont profondément logés, leur laisser une assez grande longueur dans leur partie tordue pour les saisir et les extraire facilement.

c. Rétrécissement de l'uretère. — Dilatation immédiate progressive. — M. Le Fort emploie cette méthode depuis sept ans avec les résultats les plus favorables d'après une communication qu'il a faite à l'Académie (I). Ce procédé consiste à placer dans l'urèthre pendant 24 heures une bougie dont la présence dans le rétrécissement a pour résultat d'enflammer légèrement les tissus, de les ramollir et de les rendre plus extensibles. Cette bougie porte un ajutage métallique, auquel se visse un premier cathéter conique dont la partie la plus large a 3 millimètres de diamètre; le cathéter, poussant devant lui la bougie qui le guide et l'empêche de faire fausse route, est engagé dans le rétrécissement, dont il commence la dilatation; on le retire et il entraîne avec lui la bougie qui s'était repliée dans l'urèthre, mais on ne laisse sortir hors du méat que le talon de la bougie ; le

(1) Le Fort, Dilatation immédiate progressive dans le traitement des rétrécissements de l'urèthre {Bull, de l'Académie de médecine, 26 novembre 1S7(>).

cathéter n° 1 est dévissé et remplacé par le cathéter n° 2 dont le cône plus marqué a vers sa base 5 millimètres. On l'engage de la même façon dans le rétrécissement et on le remplace par un troisième dont le diamètre va jusqu'à 7 millimètres.

On peut ainsi, dans une seule séance, dilater complètement des rétrécissements serrés, même ceux dont les parois indurées offrent une certaine résistance à la dilatation. L'opération est des plus faciles puisque, grâce à la bougie conductrice, toute fausse route est impossible : la douleur est très-faible, l'écoulement de sang insignifiant. — M. Le Fort n'a jamais vu survenir d'accidents et les phénomènes morbides se sont bornés, dans les cas les plus graves, à un accès de fièvre uréthrale dont le sulfate de quinine a fait facilement justice.

Ce procédé a pour but de supprimer les lenteurs du traitement ordinaire par la dilatation simple et de rendre inutile dans la grande majorité des cas, sinon dans tous, l'opération de l'uréthrolomie interne ou de la divulsion.

Gomme toutes les autres méthodes, elle ne met à l'abri de la récidive que si le malade continue à faire usage du cathétérisme par les bougies ordinaires jusqu'à ce que la tendance à la rétractilité des parties jadis rélrécies ait complètement cessé.

a. Resection pathologique du premier métatarsien avec ou sans la première phalange du gros ORTEIL. — Conservation des épiphyses. — 1er temps. Il consiste à pratiquer sur le dos du pied et près de son bord interne une longue incision longitudinale commençant en arrière au niveau du premier cunéiforme et arrivant plus ou moins loin en avant suivant la resection à opérer. Une incision tombant obliquement sur l'extrémité postérieure de la première incision et dont la direction varie un peu avec les orifices fistuleux qui peuvent être utilisés, permet de procéder à la dissection ; 2e temps dans lequel les manœuvres du chirurgien sont favorisées par la suppuration, quelquefois de longue date, qui a contribué déjà à séparer les parties molles du pourtour du squelette. C'est pour le 3e et dernier temps, consistant dans l'extirpation des portions osseuses mortifiées que le procédé opératoire diffère un peu de ce qui se fait d'ordinaire :

1° Lorsqu'une s'agit que du gros métatarsien seul, au lieu de désarticuler en arrière, puis en avant, il sectionne d'une part l'extrémité

postérieure de la diaphyse de ce métatarsien près de son épiphyse, laissant par conséquent sa surface articulaire en contact avec celle du gros cunéiforme, puis en avant il le sépare de la calotte articulaire qui soutient le gros orteil. Ce dernier, gardant alors son support, ne se trouve que peu attiré en arrière et reste à peu près en position normale, parce que le ligament transverse du métatarse maintient en place la calotte métatarsienne. De cette façon les mouvements sont conservés au moins en partie, ce qui prouve que celte resection, quand elle est possible, est préférable à l'amputation.

2° Lorsqu'il enlève à la fois le gros métatarsien et la première phalange, il se comporte de la même façon pour l'épiphyse postérieure du premier métatarsien et pour l'épiphyse antérieure de la première phalange, c'est-à-dire qu'il sectionne ce dernier os tout près de sa surface articulaire qu'il laisse accolée à celle de la deuxième phalange : une légère torsion suffit pour détacher facilement ces deux os de leur épiphyse correspondante. Au point de vue de la locomotion ultérieure, cette resection faite dans le sens antéro-postérieur, c'est-à-dire parallèle à l'axe du pied, fait perdre à cet organe une bien moins grande portion de sa surface, et, par conséquent, porte d'autant moins atteinte à sa solidité.

h. Amputation ostéo-plastique tibio-tarsienne. — Section horizontale du calcanéum. — L'amputation sous-astragalienne exposant souvent, par voisinage, à l'inflammation tibio-tarsienne, M. Le Fort y a presque renoncé, au moins pour le moment, car elle lui semble plus dangereuse pour le malade que les amputations sus-malléolaire ou tibio-tarsienne. Dans le but de laisser, après l'opération, un membre aussi utile que possible pour la locomotion, ce chirurgien a imaginé un procédé d'amputation tibio-tarsienne fort ingénieux dont le principal caractère est de garder le talon absolument intact en sectionnant le calcanéum non plus verticalement, comme dans le procédé de Pirogoff, mais bien horizontalement au-dessous de ses surfaces articulaires astragaliennes, puis de souder ce plateau calcanéen à cet autre plateau résultant de la section de la mortaise libio-péronière. Cette opération se compose de cinq temps.

1er temps. Incision des parties molles, à peu près comme dans la méthode de J. Roux.

2e temps. Section du ligament calcanéo-astragalien en enfonçant en dehors la pointe du couteau entre le calcanéum et l'astragale comme pour l'amputation sous-astragalienne.

3e temps. Ablation du pied comme dans la métbode de Chopart.

RESECTIONS ET AMPUTATIONS.

4e temps. Énucléation de l'astragale en le saisissant avec un gros davier et en coupant tous les tissus qui le retiennent encore.

5e temps. Section d'arrière en avant de tout le plateau articulaire supérieur du calcanéum et section horizontale de toute la mortaise.

M. Le Fort simplifierait encore cette opération en entrant tout d'abord dans l'articulation tibio-tarsienne et en portant tout de suite la scie sur le calcanéum, ce dernier os étant maintenu alors beaucoup plus solidement, parce qu'il tient d'une part à l'astragale et d'autre part à tout le reste du pied, ce qui donne au chirurgien un point d'appui plus considérable que par la première méthode. A l'aide de cette opération, on laisse au malade une base de sustentation

Fig. 144. — Bottine de Jules Roux {amputation tibio-tarsienne).

bien plus large puisqu'elle est constituée par tout le talon recouvert de ses tissus intacts et par les apophyses calcanéennes qu'il considère, à juste titre, comme le véritable point d'appui : de plus on empêche le lambeau de se déplacer, ce qui a lieu souvent à la suite des autres procédés, par suite du tiraillement exercé sur le tendon d'Achille

par la contraction incessante de la masse des gastrocnémiens : enfin on évite plus facilement la lésion de l'artère tibiale postérieure. Il a pratiqué cette opération avec un plein succès, et pourtant dans d'assez mauvaises conditions, sur les deux pieds d'un jeune homme de 20 ans atteint d'un double pied-bot avec ulcérations rebelles. La guérison n'a été un moment entravée que par la formation d'un abcès dans la gaîne du muscle tibial postérieur. Bottine à semelle circulaire (comme appareil prolhétique) analogue à celle que J. Roux (fig. 144) a imaginée pour les malades ayant subi l'amputation tibio-tarsienne (1).

c. Amputations. — Pansement compressif pour la réunion immédiate profonde. — M. Le Fort, convaincu que c'est principalement à la suppuration osseuse, après les amputations, que l'on doit attribuer le développement de l'infection purulente, cherche à favoriser, comme première indication, la réunion immédiate des parties molles profondes en contact avec la section osseuse. Pour y arriver, après avoir eu soin d'enlever de la profondeur de la plaie d'amputation tous les caillots sanguins qui s'y trouvent, il place transversalement en avant et en arrière du moignon plusieurs compresses graduées superposées et correspondant à l'extrémité de l'os, puis une lame de gutta-percha maintient chacun de ces deux groupes de compresses grâce à une bande qui sert le tout modérément. 11 panse la plaie comme ci-dessous et ne visite son pansement qu'au bout de 5, 6 ou 8 jours. Il trouve alors, à moins de circonstances imprévues, une réunion profonde des tissus qui ont recouvert la section osseuse sans donner lieu à la suppuration.

d. Coxalgie. — Appareil spécial. — M. L. Le Fort a imaginé un appareil assez compliqué mais fort ingénieusement conçu (fig. 145), pouvant s'appliquera toutes les périodes de la coxalgie et remplissant les quatre conditions suivantes, capitales en pareille matière, à savoir (2) :

1° Redresser le membre ;

2° Immobiliser l'articulation, quelle que soit la position où elle se trouve, ou lui laisser toute sa liberté ;

3° Diminuer la surface des pressions articulaires ;

4° Faire exécuter les mouvements dans tous les sens.

Toutes ces conditions sont remplies à l'aide de plusieurs mécanismes fort habilement combinés. — Il se compose d'une ceinture

(1) Jules Roux, Leçon de clinique chirurgicale sur l'amputation tibio-tarsienne [Arch. de méd. navale, 1SG5, tome IV, page 241). (•2) Le Fort, Bull, de la Soc. de chir., 23 avril 18G6.

de cuir F, avec lames d'acier, embrassant le bassin : de chaque côté, tuteur à rallonge avec béquille sous-axillaire, simple du côté sain — 2 montants (int. ext.) reliés par une embrasse en cuir, avec lames d'acier, pour la cuisse malade. Ces deux montants divisés au milieu par une double coulisse de rallonge E mue par un pignon.

Fig. 146. — Appareil Le Fort pour la coxalgie, articulations de la tige de contreextension ischiatique.

Fig. 145. — Appareil mécanique contenu f de Le Fort pour le traitement de la coxalgie.

Fig. 147. — Appareil de Le Fort pour la coxalgie, partie jambière indépendante.

B pièce à double écrou avec verrous C,C permettant de l'enlever ou de la replacer. Ce mécanisme permet d'obtenir et de régler le redressement progressif; — l'articulation du cuissard et de la ceinture facilite les mouvements (flexion, extension, abducteur et circumduction). La vis A permet d'immobiliser dans l'une de ces quatre positions.

e. Hydarthrose (avec paralysie et atrophie de certains muscles). — Faradisation . — Courants continus, faibles et permanents , dits de

Gillette. — Chirurgie jour h.

nutrition. — M. Le Fort a mis depuis un certain nombre d'années en évidence (comme M. L. Labbé et plusieurs autres chirurgiens), la relation existant entre certaines lésions siégeant dans les articulations ou près des articulations, et certaines paralysies musculaires avec atrophie survenant rapidement à la suite de ces lésions, Yentorse, X'hydarthrose, par exemple, et entraînant de la difficulté dans la déambulation. C'est un sujet que M. "Valtat vient de traiter dans sa thèse inaugurale. Dans ces cas on peut employer la faradisalion, mais elle n'amène, selon M. Le Fort, que bien lentement le résultat cherché, quelquefois même elle échoue complètement. Il préfère de beaucoup pour ces atrophies (épaule, cuisse, etc.) avec paralysie ou parésie tout au moins, l'application toutes les nuits d'un courant continu fourni par 4 élémenls (fig. 448) (appareil Mo-

Fig. 148. — Appareil de Legendre et Marin,

rin). Ce moyen suffit au bout de quelques semaines, et quand on ne tarde pas trop à en faire usage, pour ramener l'intégrité des mouvements. — M. Valtat (1) a fait à ce sujet des recherches originales et des expériences qui semblent venir confirmer les résultats de l'observation clinique. — En pratiquant des injections dans l'articulation d'un animal, injections assez peu irritantes toutefois pour ne pas amener de suppuration, on voit en quelques jours survenir l'atrophie des muscles du voisinage, atrophie telle qu'au bout

(1) E. Valtat, De l'atrophie nuisciilaire consécutive aux maladies des articulatioris {Étude clinique et expérimentale), th. inaug. Paris, 1S77.

de peu de temps les muscles ont perdu le tiers, la moitié, et quelquefois les deux tiers de leur poids.

/. Fracture transversale de la rotule. — Nouvel appareil. Lames de gutta-percha munies d'agrafes. — Ce professeur a une certaine répugnance à se servir des griffes de Malgaigne et il établit une

Fig. 149. — Appareil de Le Fort pour la. fracture de la rotule (vu de profil).

grande différence entre la griffe et la pointe employée pour les fractures de la jambe, cette dernière n'amenant jamais d'accident. Il fait usage pour les fractures de la rotule-(l) (fig. 149 et 150) d'un petit appareil qui lui paraît remplir toutes les indications pratiques. Il le fabrique lui-même de la manière suivante : Le membre est placé sur le plan incliné après avoir conjuré l'hydarthrose par résolutifs,

Fig. 150. — Appareil de Le Fort pour la fracture de la rotule (vu de face).

compression, vésicatoire, teinture d'iode, etc. : on prend 2 lamelles de gutta-percha de 8 à 10 millimètres d'épaisseur, de 5 à 6 centimètres de largeur et de 10 à 12 de longueur : on les ramollit par l'eau chaude, on les trempe dans l'eau froide, puis on les applique au-dessus et au-dessous de la rotule en leur faisant prendre la forme d'un croissant qu'on laisse bien refroidir, en les appuyantà l'aide d'une bande. Une fois ce résultat obtenu, on maintient ces plaques avec

(1) Le Fort, Bull, thérapeutique, 30 mars 1875.

quelques bandes de diachylon qui passent sous le plan incliné. — Le bord des plaques correspondant au centre du genou doit rester libre. Une fois les plaques fixées par le sparadrap, on prend 10 à 12 grosses agrafes de robe et, les tenant par le crochet avec une pince à pansement, on les expose successivement pendant quelques secondes à la flamme d'une bougie. Il suffit alors de les presser, le crochet en dessus, sur le bord laissé libre des plaques pour les voir s'enfoncer et s'enterrer dans la gutta-percha, le crochet seul faisant saillie. Les agrafes étant fichées et maintenues solidement dans la gutta-percha, on prend un fil de caoutchouc qu'on conduit successivement d'une agrafe de la plaque supérieure à celle qui lui correspond sur la plaque inférieure. — L'élasticité du fil amène peu à peu et assez rapidement les fragments au contact. Un fil ordinaire peut aussi suffire. Imprimer d'assez bonne heure quelques mouvements de flexion au genou pour éviter les roideurs consécutives. Depuis dix ans que M. Le Fort emploie ce moyen bien simple, il n'a eu qu'à s'en louer et il n'est plus tenté de recourir à la griffe, sauf dans les cas rares où une énergique traction est nécessaire.