ANESTHÉSIE. — PLAIES. — FISTULES

Dans le cas de solution de continuité avec hérnorrhagie, il est assez sobre de l'emploi du perchlorure de fer qui lui paraît dans certains cas, en raison de sa causticité, déterminer des eschares, surtout lorsque cet agent mis en grande quantité s'infiltre dans les mailles des tissus; aussi quand il emploie ce liquide comme hémostatique, il a le soin, après avoir trempé les tampons de charpie ou de ouate, de les exprimer fortement; il s'en sert aussi à l'état de dilution indiquée par M. Gosselin (perchlorure de fer à 30° dans une partie égale d'eau), qui est suffisamment hémostatique sans produire une trop grande irritation.

c. Plaies d'amputation. — Pansement ouaté. — Dans un travail lu à l'Académie (1), M. Desormeaux a envisagé ce mode de pansement au point de vue de la réunion par première intention. — Depuis qu'il emploie cette méthode, quel que soit l'état sanitaire de l'hôpital, les infections purulentes ont été pour ainsi dire supprimées dans tous les cas où la méthode a pu être employée suivant toutes les règles. Le premier appareil est levé au bout de 12 à 15 jours, la plaie étant débarrassée du drain, des ligatures et des sutures, le second appareil est encore laissé en place une douzaine de jours, et lorsqu'on l'enlève, toute la cicatrice est solide. Ces résultats ont été constants : toutes les fois que les circonstances lui ont permis de mettre en contact des lambeaux en bon état, la réunion par première intention n'a pas manqué. 11 affirme donc que ce pansement, non-seulement diminue, dans une grande proportion, la mortalité à la suite des amputations, mais de plus qu'il assure la réunion immédiate qui manque si souvent à Paris surtout dans les hôpitaux.

d. Trajets fistuleux (suite d'abcès). — Liqueur de Villate, — Dans les fistules non symptomatiques d'une affection osseuse et dans les clapiers dont les téguments décollés ne possèdent pas assez de vitalité, il est bon d'avoir recours à des injections excitantes : si le vin aromatique, l'alcool, la teinture d'iode ne donnent pas de résultats, M. Desormeaux emploie la liqueur de Villate, dont les sels de cuivre, entrant pour une large part dans sa composition, ont pour but de réveiller les propriétés vitales de ces trajets qui n'ont par eux-mêmes aucune tendance à la cicatrisation. Il n'en fait usage du reste que lorsqu'il y a fistule et non quand on a affaire à des abcès, et il n'a jamais observé ni les symptômes d'empoisonnement dont parlent certains auteurs qui, dans cette crainte, ne

l'emploient qu'avec beaucoup de réserve, ni une inflammation

(1) Desormeaux, Bull, de l'Acad. de médecine, 27 mars 1877.

phlegmoneuse avec tendance à devenir diffuse. Le seul inconvénient de cette liqueur, qui est très-caustique, est de déterminer au moment de l'injection une douleur parfois très-vive.

a. Hydrocèle. — Cautérisation au nitrate d'argent. — C'est à la méthode de Defer, chirurgien de Metz (1), que M. Desormeaux a recours la plupart du temps pour la guérison de l'hydrocèle simple de la tunique vaginale. Cette méthode, qui a aussi été employée dans les hôpitaux par M. Maisonneuve et par M. de Saint-Germain à l'hôpital des Enfants malades, consiste à cautériser la face interne de la séreuse avec le nitrate d'argent solide. Defer se servait pour cette opération d'un mandrin porte-caustique terminé d'un côté par une petite cuvette où on fait fondre un fragment de nitratej et, de l'autre, par un simple anneau : l'hydrocèle ponctionnée et le liquide évacué comme d'habitude, on introduit par la canule du trocart le mandrin porte-caustique dans la poche en faisant décrire alors, à l'aide de l'anneau, des mouvements spiroïdes à l'instrument; le chirurgien met les différents points de la vaginale en contact avec le caustique, puis retire successivement le mandrin et la canule.

C'est ce procédé que M. Desormeaux a mis en usage depuis plus de 15 ans et même simplifié en se servant, non plus du mandrin spécial de l'inventeur, mais d'un stylet cannelé ou sonde cannelée dans la rainure de laquelle on fait fondre le nitrate d'argent (une ou deux gouttes du caustique suffisent du reste). La douleur ressentie par le malade est peu vive et l'inflammation classique, qui suit toute opération d'hydrocèle et qui est indispensable à la guérison, est en général de médiocre intensité ; celte inflammation est d'ailleurs subordonnée au degré de cautérisation qu'emploie le chirurgien. M. Desormeaux a constaté qu'il n'est pas nécessaire de porter le caustique sur tous les points de la tunique, ce qui serait impossible ou au moins difficile ; il suffit d'en badigeonner une certaine étendue pour que le processus inflammatoire se propage ensuite de proche en proche.

Immédiatement après l'opération et pendant les quelques jours qui suivent, des compresses imbibées, soit de vin, soit d'alcool, soit de vin aromatique, sont constamment maintenues sur les bourses qu'on a soin de maintenir relevées avec une plaque de gulta-per-

(1) Defer, Bull, de l'Acad. de mèd., 1856.

cha, de liège ou de zinc échancrée du côlê des organes génitaux. Au dire de M. Desormeaux (1), ce procédé, qu'il a constamment employé avec succès à l'hôpital Neker, mérite la préférence sur l'injection iodée, au triple point de vue de la facilité d'exécution, de l'innocuité, de l'efficacité. Comme simplicité, cette méthode nous paraît en effet présenter de grands avantages, car elle dispense de l'attirail nécessité par l'injection de teinture d'iode ; quant à son innocuité et à sa grande efficacité, nous ne pouvons les juger personnellement, n'ayant jamais eu recours à ce procédé; nous dirons cependant que nous avons vu dans les hôpitaux et ailleurs qu'à Necker plusieurs hydrocèles traitées de cette manière et ayant donné lieu à des récidives : dans un autre cas il y eut suppuration de la tunique vaginale.

b. Rétrécissement de l'urethre. — Uréthrotomie interne. — Endoscope. — Ce chirurgien emploie la dilatation pour les rétrécissements inflammatoires ordinaires ; il n'est pas même éloigné de croire, contrairement à l'avis de la plupart des praticiens, que dans certains cas la guérison peut être radicale. Mais si le rétrécissement est très-étroit, fihreux et cicatriciel, la dilatation n'agit que trop lentement, est la plupart du temps insuffisante et expose le malade à des accidents plus ou moins graves : il pense alors que dans ces cas, et principalement ceux où la rétractilité de la coarctation est telle que les tissus reviennent à leur état primitif aussitôt que l'on cesse de dilater, on doit employer de préférence l'uréthrotomie interne (l'uréthrotomie externe étant réservée pour les rétrécissements s'accompagnant de fistules multiples, de décollements considérables du périnée, etc.).

Donc, pour lui, l'indication principale de l'uréthrotomie est la suivante : résistance des rétrécissements qui exigent une dilatation trop longtemps prolongée ou qui se reproduisent rapidement. C'est presque toujours à l'uréthrotomie interne qu'il a recours. Il l'a pratiquée, soit d'arrière en avant, soit d'avant en arrière à l'aide des modèles Charrière ou Maisonneuve, et considère l'instrument de ce dernier chirurgien comme l'un des plus commodes et des plus utiles ; cependant la gracilité de sa tige l'effraie un peu quand la résistance est vraiment considérable.

Inventeur de l'ingénieux endoscope (2), c'est naturellement à l'uréthrotomie faite avec l'aide de cet instrument que M. Desor-

(1) Ganzin, Traitement de F hydrocèle , thèse inaug. Paris, 1874.

(2) Desormeaux, De l'endoscope, de ses applications au diagnostic et au traitement des affections de Furèthre. Paris, 18G5.

meaux donne la préférence, et nous devons dire à regret qu'il est le seul des chirurgiens des hôpitaux de Paris à employer cette méthode, qui certainement peut trouver une application avantageuse dans certains cas. Le S juillet 1865, il a présenté à la Société de chirurgie 17 cas^ traités avec succès par ce procédé.

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Fig. 154. — Uréthroscope de Desormeaux disposé pour l'observation.

L'endoscope (fig. 154 et 155) se compose d'une lampe (alimentée par le gazogène, 4 parties d'alcool, une partie d'essence de térébenthine) vissée à la partie inférieure d'un cylindre vertical, surmontée d'une cheminée de tirage opaque. Au milieu de sa longueur et au niveau

de la flamme, ce tube est pourvu d'une tubulure, qui communique avec l'extérieur. La lumière réfléchie par un miroir est concentrée par une lentille biconvexe et pénètre dans un second tube perpendiculaire au premier, et pouvant se mouvoir dans un plan parallèle à ce premier cylindre. A l'une des extrémités de ce tube mobile (tube optique) se trouve une lentille : c'est là que l'œil s'approche ;

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Fig.155. — Endoscope de Desormeaux.

à l'autre se fixent les sondes ouvertes du bout destinées à pénétrer dans l'urèthre ou la vessie. — Afin de pouvoir explorer et opérer en même temps, il se sert d'une sonde munie d'une fente latérale dans la partie qui ne se trouve pas encore engagée dans l'urèthre. Grâce à l'endoscope, l'uréthrotomie interne se ferait, selon M. Desormeaux, à ciel ouvert : on sait alors sur quel point du canal porte l'incision, ce dont il n'est pas possible d'avoir une notion exacte avec les autres instruments. Le point rétréci reconnu à sa couleur blanche et à son aspect cicatriciel, il introduit par la fente latérale précédente un long bistouri boutonné, divise le tissu fibreux et, s'arrête dès qu'il sent que la résistance a cédé. C'est surtout lorsqu'on ne peut pas par le cathétérisme ordinaire trouver

l'orifice rétréci que, selon ce chirurgien, l'endoscope rendrait service et permettrait de voir l'ouverture étroite qui échappe à l'exploration et d'y faire pénétrer une bougie.

c. Déchirure de l'urèthre. — Sondes en caoutchouc vulcanisé. — Ce chirurgien emploie principalement dans cette lésion les sondes en caoutchouc vulcanisé ; souples et molles, elles sont bien mieux supportées par l'urèthre, et ne présentent pas les inconvénients inhérents aux sondes rigides. Elles peuvent même séjourner pendant très-longtemps dans la vessie sans s'altérer notablement, et sans exposer les parois de ce réservoir à des accidents parfois fort sérieux qui sont la conséquence de ces dernières.

d. Polypes fibreux de l'utérus. — Écraseur linéaire. — La thérapeutique mise en usage, en pareil cas, par M. Desormeaux, varie suivant la hauteur à laquelle se trouve le hbroïde, et suivant son volume. Si, inséré dans la cavité du col, il forme une masse trèsconsidérable saillant dans le vagin, il a plutôt recours au morcellement et aux ligatures successives, en attendant la chute de chacun des gros fragments. S'il est d'un volume médiocre et qu'on puisse sentir son pédicule en totalité ou en partie, il emploie l'écraseur linéaire ou le serre-nœud, dont le faisceau de fils de fer permet d'incliner l'anse à volonté, et de l'approprier à la disposition de la masse. Il commence par fixer le fibroïde à l'aide d'une forte griffe de Museux, mais sans pratiquer des tractions énergiques sur le polype pour l'attirer à la vulve. La griffe tenant toujours le produit morbide est passée au milieu de l'anse de la chaîne, que les doigts du chirurgien se chargent de conduire le plus haut possible sur le pédicule. Si le polype est ramolli, gangrené en partie et se laisse facilement déchirer par la moindre traction, il sectionne simplement le pédicule à l'aide de ciseaux courbes.

a. Amputation tibio-tarsienne. — Procédé de Syme. — M. Desormeaux est partisan de cette opération et la croit préférable, dans bien des cas, à l'amputation sus-malléolaire, qui lais.-e à désirer pour la facilité de la prothèse. Nous avons vu plusieurs cas de guérison dans son service. Il emploie le procédé de Syme, résèque généralement les extrémités osseuses et conserve pour lambeau toute la peau du talon qui comprend par conséquent, dans son épaisseur, le tendon d'Achille. Par ce procédé, la cicatrice se

trouve en avant et n'est pas susceptible, ultérieurement, de s'enflammer et de s'exulcérer par la pression du moignon. Lorsque, chez les scrofuleux, la carie affecte ou semble affecter seulement les premières rangées osseuses, il croit bien faire en s'éloignant le plus possible du mal, et en pratiquant encore la désarticulation tibio-tarsienne. Il emploie également le pansement ouaté.

Ce chirurgien a coutume de donnera ses amputés une potion composée de thé avec 60 grammes de rhum, et 10 gouttes laudanum.

b. Fracture de la cuisse. — Appareil à extension continue de M. Hennequin. — La grande quantité d'appareils (J.-J. Petit, Desault, Boyer, Brunninghausen, Baumers, F. Martin, appareil américain, etc.) qui ont été préconisés tour à tour pour arriver à la guérison des fractures du corps du fémur chez les adultes sans raccourcissement, témoigne de la difficulté extrême, peut-être insurmontable, qu'il y a à obtenir un pareil résultat. L'insuccès de ^chacun de ces appareils, très-ingénieux du reste, provient en grande partie de ce fait que, pour triompher de la contraction musculaire incessante, on est dans la nécessité d'exercer sur le membre des tractions considérables, par conséquent douloureuses, et de prendre appui pour l'extension et la contre-extension-, sur des régions qui souffrent de cette pression continue et ont tendance à s'escharifier. Ayant surtout en vue ce grand obstacle (pression mal supportée de l'extension et de la contre-extension), M. le Dr Hennequin a imaginé un appareil à extension continue bien différent des autres et dont l'excellent principe est de rendre cette pression supportable en faisant que les points, où l'extension et la contre-extension se trouvent appliquées, puissent en quelque sorte se suppléer les uns les autres. C'est dans 3e service de M. Desormea'ux qu'il en a fait les premiers essais, et les résultats ont été tels que depuis quelques années ce chirurgien n'emploie pas d'autre appareil dans les cas de fracture de la diaphyse fémorale. Voici les pièces qui le composent :

1° Il consiste (flg. 157) en une gouttière A, dite crurale, embrassant la face postérieure de la cuisse: le genou reste dans la flexion, la jambe hors du lit et la plante du pied appuyée sur une chaise. Latéralement, cette gouttière est limitée en avant par deux attelles BB' dépassant le fémur, munies déboutons et de deux rainures LL'où (s'il est nécessaire que le membre garde la position rectiligne) s'articulent les deux attelles courbes MM' (fig. 156) d'une pièce répondant à la jambe et munie d'une pédale P. R,R'sont deux galets servant de

poulies de réflexion aux élastiques avec lesquels ou fait l'extension, dans cette position rectiligne.

2° L'extension se fait au moyen d'une molletière e,ë (fig. 159) à rigole