M. LE DOCTEUR PÉAN

a. carcinome du col utérin. — Emploi du cautère actuel. — L'excision du col en creusant dans l'intérieur de l'organe un cône à sommet supérieur, comme le faisait Lisfranc, est une opération donnant trop de chance aux hémorrhagies foudroyantes pour qu'on puisse se hasarder à la préconiser comme méthode générale. M. Péan aurait tendance aussi à rejeter, au moins dans la plupart des cas, l'emploi du galvano- cautère, comme exposant également les malades, en raison des eschares profondes qu'il détermine, à des hémorrhagies fréquentes tant primitives que consécutives.

Pour lui le cautère actuel est bien préférable et plus sûr; mais ce n'est pas le cautère à boule simple qu'il emploie, car ce dernier s'éteint trop vite sur les tissus et ne porte son action que beaucoup trop superficiellement, sans détruire le mal dans sa profondeur. Il donne la préférence aux cautères coupants rougis au feu, et principalement Fig. 186. — Pince-scie de Péan. à ceux qui sont en forme de petites pelles a, clef ; a', canon ; b, articulation

. i , , w , , des branches; C, lame; D.D, poi-

tranchantes et légèrement creuses avec gnée. lesquelles ii lui est facile d'entamer le

col utérin, et d'agir profondément pour enlever la totalité du produit morbide.

(1) 1865, chirurgien du bureau central. — 1866, Hôpital des enfants assistés. — 1867, Hôpital de Lourcine. — 1872, Hôpital Saint-Antoine. — 1872, Hôpital Saint- Louis.

b. Polype utérin. — Forceps-scie. — Ligature, porte-nœuds. — Le manuel opératoire est différent selon le volume et la disposition du polype. S'il est de moyenne dimension, inséré assez bas et bien pédicule, il est saisi à l'aide de fortes pinces de Museux, comme le veut Dupuytren, et attiré à la vulve : son pédicule est alors sectionné, soit avec de gros ciseaux courbes, soit par le bistouri. Si la tumeur est volumineuse, il emploie aussi le morcellement, h l'exemple de Velpeau. Il a fait construire également, pour sectionner la masse iibreuse aussi haut que possible au niveau de sa partie la plus étroite, un instrument nommé forceps-scie (fig. 186), composé de deux longues tiges légèrement concaves : dans l'une des branches se trouve cachée une scie longue et à dents très-fines que l'on fait saillir au dehors à l'aide d'un mécanisme particulier ; une fois que l'instrument est placé dans la position voulue, on peut scier le corps fibreux en imprimant des mouvements de va-et-vient à un manche glissant dans l'une des branches du forceps.

Cette opération pourrait prendre le nom de serre-cision (étymologie serra, scie) qui viendrait se ranger à côté des mots de excision, incisions.

Lorsque le polype a son pédicule situé à une hauteur telle qu'il est difficile de l'atteindre et d'y glisser aisément la chaîne de l'écraseur, M. Péan se sert, pour en faire la ligature, de deux sondes en gomme largement ouvertes à leurs deux extrémiLés comme dans l'appareil de Niessen ou de Levret (fig. 187, 188) et par lesquelles passent les deux longs chefs d'un gros fil dont on conduit l'anse libre tout autour du pédicule en faisant cheminer sur la masse l'une des sondes qui revient bientôt croiser l'autre, comme dans le procédé de Desault(fig. 189). Ce moyen bien simple, puisqu'il ne nécessite pas l'emploi d'instruments compliqués, est l'analogue de celui qui a été décrit par Alexis Favrot(l), mais dans lequel l'agencement du til destiné à entourer le pédicule se trouve un peu plus compliqué : dans ce dernier procédé, deux sondes en gomme élastique, de dimension variable, sont également substituées aux autres porte-nœuds : on coupe leurs extrémités au-dessous des yeux, puis prenant un gros fil de soie bien fort et d'une longueur de 2 mètres environ, on le dispose en double et on fait passer ce fil replié dans les deux sondes, de façon à ce que la boucle formée par le milieu de toute sa longueur, dépasse l'extrémité inférieure de l'une îles algalies, tandis que les deux chefs libres dépassent la môme extrémité de

(I) Favrot, Revue mérlico-cliirurgicate, 1848.

l'autre sonde. Ceci fait, on dédouble la portion du fil comprise entre les deux extrémités supérieures des sondes, et on l'attire en bas. Le fil simple qui reste alors entre les deux bouts supérieurs de ces sondes est porté en arrière du pédicule de la tumeur; on n'a ensuite qu'à rapprocher les deux algalies l'une de l'autre, en avant de

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do -

Fig. 187. — Double l'ig. 188. — Appareil de Fig. 189. — Ligature {procanule de Levret. Niessen pour la ligature cédé de Desault). des polypes, modifié par Gooch .

la masse et à tirer sur les deux chefs libres à la fois, jusqu'à ce qu'il y ait arrêt, pour que le polype soit enserré : l'algalie où se trouvait la boucle devient libre et un mandrin introduit dans l'autre sonde suffit à serrer les fils au degré que l'on juge convenable. — Dans les procédés que nous venons d'esquisser et qui, en raison de leur simplicité, doivent être certainement appréciés par ceux des praticiens qui exercent loin des grands centres, on pourrait se servir à

la rigueur, si on n'avait pas de sonde à sa disposition, de deux branches de sureau creusées à leur intérieur.

c. kyste de la grande lèvre. — Drainage. — L'incision étant la plupart du temps insuffisante par suite de la grande facilité avec laquelle se referme l'ouverture pratiquée, M. Péan préfère passer, à l'aide du trocart courbe, un gros tube à drainage à travers le kyste qui est soumis à des lavages, et devient bientôt le siège d'une suppuration abondante. C'est par cette méthode que nous lui avons vu opérer un kyste énorme à contenu sirupeux analogue au méconium , chez une femme de 42 ans.

cl. kyste de l'ovatre, multiloculaire. — Ovariotomîe . — Cette opération ne saurait avoir de règles complètement immuables. Attacher la plus grande importance aux délails les plus minutieux en apparence, soit avant, soit pendant, soit après l'opération.

I. Traitement préparatoire. — Combattre la pneumatose, si elle existe, par les purgatifs ; — n'opérer que trois ou quatre jours après la cessation des menstrues; — éviter les ajournements, qui exercent une mauvaise impression sur le moral de la malade ; — laisser la malade s'acclimater dans la chambre où doit être faite l'opération, et qui est spacieuse, aérée, en bon air et dans les meilleures conditions hygiéniques possibles.

Lesinstruments dont se sert M. Péan sont extrêmement nombreux ; nous ne ferons que mentionner les principaux (40 à 50 petites pinces hémostatiques à arrêt et à extrémités en T couché ; pinces à pression continue ou serres fortes (fig. 190) ; serre-nœuds ordi-

Fig. 190. — Pince à pression continue.

naires, 7 à 8 serre-nœuds Cintrât ; pincc-ligaleur et ligateur serre-nœud Cintrât; longues pinces à mors plats et à pointes; aiguilles courbes ; longue aiguillé courbe à manche et à chas brisé; rétracteurs larges pour maintenir les parois ; clamp de Backer- Bro"\vn et clamp en pince pour isoler les parties que l'on veut cautériser ; trocarts d'ovariotomie gros et de diverses dimensions ; grattoir recourbé sur le plat et à bords mousses pour détacher les adhérences ; tiges droites rigides pointues pour fixer le pédicule ; éponges, serviettes chaudes).

Lit Gueride séparé en deux : la partie correspondante aux pieds est enlevée, et on lui substitue deux larges gouttières articulées en

lil de fer destinées à recevoir les jambes enveloppées de couvertures et d'alèses.

Aides. — Ils n'entrent que lorsque Yanesthésie est complète (deux, assis, maintiennent les cuisses : deux écartent les lèvres de la plaie : deux compriment le ventre et empêchent l'issue des intestins : un autre fait les sutures : trois pour passer les instruments, éponges, serviettes). La vessie est vidée.

II. Opération. — 1er temps. — Section de la paroi abdominale de l'ombilic au pubis et dont la longueur varie selon le volume de la masse du kyste. — Jeu des pinces hémostatiques qui sont laissées en place — attendre la cessation de toute hémorrhagie pour sectionner le péritoine sur la sonde cannelée ou sur l'index gauche.

2e temps. — Diminuer la masse de la tumeur. — Si les parois du kyste sont minces, les ponctions avec le' gros trocart suffisent ; il

Fig. 190. — Trocart de Spencer Wells, modifié par Péan.

fait usage soit du trocart de Spencer Wells (fig. 191) à biseau acéré en A et qui fonctionne sans poinçon, soit celui de Kœberlé (fig. 192, 193) à bifurcation jusqu'au niveau de laquelle se retire le poin-

Fig. 192. — Trocart de Kœberlé.

çon. La branche C est mise en communication avec un appareil aspirateur Potain, grand modèle ; si les parois sont épaisses, méthode de morcellement (anse métallique — serre-nœuds). M. L. Labbé n'emploie pas la ponction avec le trocart, mais bien l'incision des

poches avec le bistouri. Éviter par-dessus tout l'introduction des liquides dans le péritoine — jeu des éponges et des serviettes de

Fig. 193. — Coupe du trocart de Kœberté.

flanelle chaudes ; attirer la poche au dedors à l'aide des longues et grosses pinces de Nélaton (fig. 194) dont les mors sont plats, striés et

Fig. 194. — Pince de Nélaton.

armés de dents multiples et dont les branches sont munies d'une agrafe ou arrêt.

3e temps. — Rupture des adhérences. — Extraction de la tumeur. — Temps difficile et exigeant beaucoup plus de patience que de rapidité d'exécution, car c'est évidemment de la rupture des adhérences que vient tout le danger ; s'assurer des rapports avec les divers organes abdominaux ; — jeu des doigts, des éponges, des pinces, de la spatule, du grattoir sus-indiqué, des ligatures métalliques ou avec fil d'Ecosse, de la pince-ligateur, duclamp qui permet les cautérisations inoffensives pour les tissus environnants. — Si la rupture de ces adhérences est impossible pour un segment du kyste, M. Péan le dispose en forme de sac, dont il fixe l'ouverture aux lèvres de la paroi abdominale. Ce dernier suppure extérieurement ou se mortifie. Nouvelles tractions faites avec ménagement pour empêcher l'issue des intestins. — Grande attention, adresse de l'aide qui suit tous les mouvements de la masse que Ton a soin de soutenir.

4e temps. — Fixation et ligature du pédicule. — Excision de la tumeur. — M. Péan a presque abandonné l'usage des clamps [fig. 10 5

ORGANES GÉNITOURINAIRES.

et 196) il passe au travers du pédicule de deux grosses broches droites, rigides, disposées en croix et au-dessous desquelles on

place un double fil mécanique volumineux et serré par un serrenœud de Cintrât. — Excision de la masse après avoir pris soin d'entourer le pédicule d'épongés ou de serviettes, pour empêcher

Fig.. 195. — Pince presse-pédicule {Mathieu).

Fig. 196. — Clamp de Spen Wells.

la pénétration des liquides provenant de ^ette section dans la cavité périlonéale.

Fig. 197. — Clamp à cautérisation de Péan.

5e temps. — Toilette du péritoine, suture de la plaie. — Jeu des pe-

lites éponges montées et des serviettes modérément chaudes pour absorber les liquides. — 11 a fait construire un clamp à cautérisation (fig. 197) qui a la forme d'une tenaille à mors très-larges et très-écartés sur la surface desquels on promène le cautère. Ces tenailles sont utiles surtout dans les cas où il est impossible d'attirer au dehors les parties à cautériser. — Au moment de commencer la suture, appliquer sur les intestins pour les préserver, et entre

Fig. 198. — Aiguille chasse-fil.

Fig. 199. — Aiguille de Simpson.

les lèvres de la plaie une serviette à la température du corps. — Sutures (alternativement une profonde et une superficielle) de baul en bas. Sutures entortillées, épingles à tôle de verre. — Fil d'argent fin pour les profondes : — il fait usage soit de l'aiguille de Simpson (tig. 198), soit du chasse-fil à roue dentée (fig. 199), épingles

très-fines pour les sutures superficielles : jeu du propulseur chasseépingle Cintrât. On retire peu à peu la serviette et on met en avant et en arrière du pédicule une grosse épingle à tête de verre forte. III. Soins consécutifs. — La malade doit rester sur le dos. Cuisses maintenues fléchies par des coussins , éviter les secousses. — M. Péan applique parfois sur le ventre une couche de collodion et il l'entoure surtout d'ouate, — réchauffer le plus possible. Les soins consécutifs sont d'une importance capitale : garde intelligente et habituée à ce genre d'opérations, boissons excitantes, thé au rhum, boissons gazeuses, vin de Champagne. Cathétérisme toutes les trois heures, au lieu de laisser une sonde à demeure. — Opium. S'il y a douleurs, petits sacs remplis de glace sur le ventre.

— Dès le deuxième jour, bouillon froid, vin généreux, quelques cuillerées; dès le troisième, usage des aliments solides.

Pédicule touché tous les jours avec le perchlorure de fer pour le mortifier et prévenir la suppuration ; — vers le cinquième jour on enlève les premières épingles remplacées par une suture sèche collodionnée, — le pédicule tombe du douze au vingt-cinquième jour,

— ceinture hypogastrique à pelote verticale médiane.

e. calcul vésical (femme). — Broiement et extraction de la pierre.

— L'urèlhre de la femme, comme on le sait, se prête très-aisément à une dilatation considérable, de 20 à 3o millimètres de diamètre au moins (1); aussi M. Péan met-il à profit cette propriété pour pratiquer par le canal le broiement de la pierre vésicale chez la femme. C'est principalement à la dilatation brusque faite avec un instrument composé de deux moitiés de cylindre ou avec le petit doigt, qu'il a recours en pareille circonstance. Il ne nous a pas semblé redouter cet inconvénient sérieux, Y incontinence d'urine que M. Dolbeau (2) invoque énergiquement contre l'usage de cette méthode. M. Longuet (3) dit que, sur quinze opérées (P. Hybord, A. Codper), deux fois seulement l'incontinence a succédé à la dilatation et encore d'une façon passagère . — A la suite de cette manœuvre pratiquée nécessairement avec anesthésie préalable, car elle est très-douloureuse, la pierre une fois broyée est extraite, du reste, avec la plus grande facilité.

f. rétrécissement de l'urèthre. — Divulsion. — Dans les cas de

r (I) P. Hybord, Des calculs de la vessie chez la femme et la petite fille, Thèse inaug. Paris, 1872.

(2) Dolbeau, Traité de la pierre. Paris, 1866.

(3) Longuet, De la dilatation de l'urèthre chez la femme (Annales de GynécoL, mars et avril 1874).

Gillette. — Chirurgie journ. i9

rétrécissements urélhraux rebelles à la dilatation, M. Péan préfère à l'uréthrotomie interne, à moins d'indications spéciales, l'emploi du divulseur cylindrique de M. Voillemier.

Cet instrument (fig. 200) se compose d'un conducteur et d'un mandrin. Le conducteur C est formé de deux lames d'acier a sou-

Fig. 200. — Divulseur de Voillemier.

dées (Gaujot et Spillmann^ en b près de leur extrémité dans l'étendue de -4 centimètres et courbées comme une sonde. Convexes en dehors, planes en dedans, ces deux lames juxtaposées forment un petit cathéter de 2 millimètres de diamètre, au bout duquel est vissée en eHa bougie conductrice g munie d'un ajutage f. La dilatation se fait en introduisant entre les deux lames précédentes et d'un seul coup le mandrin A se terminant en cône c du côté de la vessie et par un bouton à l'autre bout, ce mandrin creusé sur deux points opposés et dans toute sa longueur d'une gouttière b ayant la dimension des lames conductrices qui s'y logent : la coupe de ces deux gouttières donne la figure ~B,d. Donc l'instrument monté est toujours cylindrique. — Après la divulsion, introduction d'une sonde en gomme élastique n° 21 dans la vessie pendant vingt-quatre heures. C'est plutôt une méthode par déchirement que par dilatation.

a. luxation coxo-fémorale (variété ovalaire ou en dedans). — Méthode par adduction et rotation en dedans. — Le pronostic de celle variété, l'analogue de la luxation sous-coracoïdienne de l'humérus, est très-sérieux même après la réduction opérée, puisque A. Richard (1) dit qu'un de ses malades était encore couché, au

(1) A. Richard, Pratique journalière de la chirurgie. Paris, 1S68.

bout de huit mois, après avoir présenté plusieurs abcès articulaires : le même chirurgien ajoute que sur onze cas observés par lui de luxation du fémur, trois malades étaient restés estropiés.

Si la réduction ne peut être obtenue, le malade (Hippocrate l'a bien indiqué) chemine comme une moitié de cul-de-jatte, la cuisse et la jambe fortement éloignées du tronc : aussi le chirurgien doit-il faire tous ses efforts pour éviter une semblable difformité.

— Chez les bateleurs, sur lesquels se produit souvent ce déplacement, la tête se replace d'elle-même dans la cavité cotyloïde lors de la contraction musculaire; mais il n'en est pas de même chez les autres sujets. — La première indication est de chercher à faire éprouver au membre luxé un double mouvement en sens inverse de celui qui a présidé au déplacement : ainsi, comme généralement le mécanisme qui l'a produit est un mouvement d'abduction forcée auquel fait suite immédiatement celui de la rotation en dehors, on doit s'attacher à faire suivre à la tête la même voie parcourue, mais à l'aide d'un double mouvement d'adduction et de rotation en dedans. — M. Péan, après avoir chloroformisé, fait fixer le bassin par une alèze en cravate dont les deux extrémités sont solidement maintenues sur le côté opposé à la lésion : pour opérer la contre-extension, une seconde alèze pliée également en cravate fait l'office d'une croupière embrassant l'aine du côté sain et dont les deux chefs sont tirés par des aides verticalement, c'est-à-dire parallèlement au tronc, mais avec modération de peur de fracturer le fémur. — Pendant que des aides opèrent l'extension et la rotation en dedans en agissant sur l'extrémité du membre, le chirurgien exerce des pressions sur la tête de dedans en dehors et de bas en haut, et pratique la coaptation. — Après la réduction, une précaution excellente pour empêcher la luxation de se reproduire est, comme le Conseille M. Chassaignac, d'unir les deux jambes l'une à l'autre et de les maintenir dans l'immobilité à l'aide d'une bande roulée.

b. ankylose scapulo-humérale fibreuse. — Rupture des adhérences.

— C'est une des moins commodes à traiter, en raison de la grande difficulté qu'il y a à fixer le scapulum, jointe aussi aux craintes que l'on a d'appuyer sur le thorax, quand on soumet le malade au sommeil anesthésique. — Immobilisant le plus possible l'omoplate par les mains d'un aide, M. Péan fait exécuter à la tête numérale des mouvements en divers sens, d'abord modérés et de plus en plus étendus à mesure que l'on sent et même que l'on entend les adhérences se rompre.