ÉPITHÉLIOMA DE LA FACE

on excise ces kystes sans précaution, de les voir végéter par leur surface interne au lieu de s'atrophier, et de donner lieu à des tumeurs rouges, bosselées, fongueuses, dont le pronostic est beaucoup plus fâcheux.

Dans un cas de kyste synovial de la gaîne du cubital postérieur (homme de trente ans), datant de sept mois, qui se présentait sous forme d'une tumeur volumineuse et allongée située sur le rebord interne et postérieur de l'avant-bras, M. Péan crut devoir faire, pour permettre aux grains riziformes de sortir plus facilement, deux ponctions sous-cutanées, chacune à l'une des extrémités de la masse.

5° ÉPITHÉLIOMA DE LA FACE. - AUTOPLASTIE.

a. cancroïde superficiel du nez. — Chlorate de potasse. — Si le cancroïde est en plaque et étalé superficiellement, M. Péan essaie, avant de recourir au bistouri, le procédé employé à Saint-Louis par le docteur Vidal, qui consiste à recouvrir toute l'ulcération de poudre de chlorate dépotasse qu'il maintient appliquée pendant quelques minutes à l'aide d'un godet de diachylon circonscrivant le pourtour de la plaie.

b. destruction de la paupière inférieure. — Autoplastie. — Méthode indienne. — Lambeau pris à distance, grande longueur et largeur du lambeau. — Après avoir produit une perte de substance, prendre un lambeau sur la région temporale parce qu'on a une plaie dont les bords, en se rapprochant par la cicatrisation, ont tendance à attirer la paupière en haut, tandis que, si on s'adressait à la pommette, la cicatrice pourrait abaisser cette paupière : large lambeau, à l'exemple de Denonvilliers, avec pédicule large et épais afin d'en augmenter le plus possible la vitalité. — Suture avec fils de soie fins. — Éviter de , tirailler ce lambeau qui doit plutôt s'appliquer par son propre poids.

c. épithélioma du front, des lèvres. — Ablation, incisions libératrices. — Autoplastie par glissement. — Voici les règles générales suivies par ce chirurgien : ablation de la tumeur par l'instrument tranchant, rapidité d'exécution en rapport avec la grande quantité de sang fournie par ces tissus très-vasculaires : jeu des pinces hémostatiques (voir plus haut), incisions libératrices multiples, mais dont le nombre et la direction varient suivant les besoins du moment, dissection variable, autoplastie par glissement, rapprochement immédiat des lèvres saignantes des lambeaux, sutures entortillées qui arrêtent l'hémorrhagie sans qu'on soit obligé de pratiquer la moindre ligature.

plaie de l'intestin. — Serres- fines à l'intérieur. — M. Péan a fa il connaître, le 14 décembre 1869, à l'Académie de médecine (1) un

Fig. 208. — Pinces saisissant les bords d'une plaie longitudinale de l'intestin.

Fig. 209. — Serre-fine Fig. 210. — Porte-serre-fine plaçant la serre-fine

et porte-serre-fine. dans l'intestin.

nouveau procédé relaie (2) par Gaujot et Spillmann et par lequel il

(1) Péan, Note sur un ?wuveau mode d'occlu$io?i des solutions de continu;: l'intestin {Bull, de l'Acad. deméd., 14 déc. ISoO, t. XXXIV. p. 1236).

(2) Gaujot et Spillmann, Arsenal de la Chirurgie contemporaine, 1ST2, p. 612.

se propose de maintenir les lèvres de la plaie adossées par leurs surfaces séreuses, au moyen de petites serres-fines placées dans la cavité de l'intestin. — Ce procédé consiste à saisir les lèvres (fig. 208) de la plaie A à l'aide de deux pinces à dissection B, puis à les adosser en les renversant en dedans par un léger mouvement de torsion des pinces, mouvement représenté en C. — C'est au moyen d'un porte-serre- fine (fig. 209) que l'on place à l'intérieur de l'intestin les petites serres-fines différant des serres-fines ordinaires en ce qu'elles présentent au milieu une petite coulisse permettant de les maintenir ouvertes jusqu'au moment où les lèvres de la plaie sont interposées entre les mors. — Ce porte-serre-fine se compose : 1° d'un tube ouvert en haut et terminé en bas par une longue extrémité effilée coudée à angle droit, c'est le premier mors. Dans la gaîne s'engage une tige dont l'extrémité est semblable à la première, c'est le deuxième mors; anneaux à l'extrémité supérieure pour l'index, le pouce et le médius de l'opérateur, enfin ressort à boudin pressant et écartant les mors par son élasticité. En pressant sur le boudin, on force les deux mors à se rapprocher. L'un des mors se fixe à l'œil de la serre-fine, l'autre au petit anneau médian : la serre-fine ainsi disposée est portée sur les deux lèvres de la plaie (fig. 210) ; alors on presse le boudin, ce qui rapproche les mors de l'instrument : on dégage

Fig. 211.

Suture de Gety.

Fig. 212.

Suture de Gehj.

Fig. 213.

Suture de Gehj.

l'instrument. Les serres-fines abandonnées dans l'intestin sont entraînées à la longue par les selles. — Procédé ingénieux mais n'ayant été employé que sur les animaux. La suture en piqué de Gely, qui adosse des surfaces en les renversant en dedans et qui a pour but d'être abandonnée et de tomber dans l'intestin, nous paraît, sauf indication spéciale, bien supérieure au procédé précédent (fig. 211, 212, 213).

M. LE DOCTEUR Simon DUPLAY (1)

î° AFFECTIONS GÉNITOURINAIRES.

a. rétrécissement de l'urèthue. — Dilatation permanente. — Méthode physiologique. — Dans la thérapeutique des rétrécissements du canal de l'urèthre, M. Duplay fait usage : 1° Des méthodes chirurgicales ; 2° De la méthode dite physiologique.

11 regarde les méthodes chirurgicales dites mécaniques comme méthodes d'exception. Elles répondent toutes à des variétés particulières, et, pour appliquer chacune d'elles, il est nécessaire qu'une indicationspéciale existe.

Il est hien entendu, par exemple , que lorsqu'il a affaire à un rétrécissement trèsétroit , s'accompagnant de fistules périnéales multiples , comme celles de la figure 214, et rebelle à toute dilatation, il a recours à une de ces méthodes chirurgicales, soit l'urélhrotomie externe (^boutonnière), soit plutôt l'uréthrolomie interne ou la divulsioo pratiquée avec l'instrument de M. Voillemier qui a donné entre ses mains de très-bons résultats. Quand il emploie l'urélhiolomie interne, il se sert de l'instrument ingénieux et fort commode de

(1) 18GT, chirurgien du bureau central. — 1S72, hôpital Lourcine et hôpital Saint-Antoine. — ] S75, hôpital Saint-Louis.

Fig. 214. — Fistules uréthro-périnéo-scrotales.

a, section de la symphyse pubienne ; b, corps caverneux; c, scrotum; cl, testicule; e, urèthre en avant du rétrécissement; /', vessie; g, rectum; /(, rétrécissement uréthral ; i, orifice interne de la fistule, derrière le rétrécissement; à partir de ce point, on suit les trajets fistuleux jusqu'en l, l, l, qui en représentent les orifices externes; /•', partie profonde de l'urèthre dilatée en cône.

M. Maisonneuve, surtout si le tissu du rétrécissement n'est pas très-dur à sectionner ; si ce tissu offre une forte résistance, il faut avoir grand soin de ne pas fausser la tige de l'instrument en le poussant trop brusquement, car il pourrait en résulter les accidents les plus sérieux.

La méthode 'physiologique, consistant dans la dilatation lente et progressive, est considérée par ce chirurgien comme méthode de choix, méthode courante : cette dilatation-est ou bien temporaire ou bien permanente .

La dilatation temporaire n'est pas celle qu'il choisit de préférence : elle exige bien souvent, car il ne faut jamais violenter le canal, un tâtonnement répété qui aie grand inconvénient de produire sur la muqueuse de l'urèthre de petites déchirures, de la faire saigner par conséquent et d'exposer les malades aux accidents de la fièvre uréthrale ; il n'aurait donc tendance à l'employer que si les numéros des bougies pouvaient se succéder sans aucun effort : en somme, d'après M. Duplay, cette méthode, d'une façon générale, présente plus d'inconvénients que d'avantages.

Il regarde, au contraire, la dilatation permanente comme préférable. Il laisse la sonde à demeure, en renouvelle bien moins souvent l'introduction, et, quand il juge à propos d'en passer une nouvelle, il peut sauter plusieurs numéros, c'est-à-dire franchir la série indispensable à la dilatation temporaire, en cathétérisant moins fréquemment, en excoriant beaucoup moins la muqueuse uréthrale. — Dans l'application de cette méthode il ne faut jamais violenter le passage et attendre, avant de faire succéder une sonde à une autre, que la première joue facilement dans l'urèthre et qu'il y ait apparition au niveau du méat d'un écoulement muco-purulent, indice que le rétrécissement a subi un travail de ramollissement salutaire. Quel est le processus en ce cas, quel est le mécanisme suivant lequel agit cette forme de dilatation? C'est à M. Voillemier, promoteur de cette méthode depuis longtemps, qu'on en doit l'explication la plus logique.

Dans cette dilatation permanente, Vaction véritablement me'canique n'entre que pour une bien faible part, et on se trompe en croyant que plus on met la sonde grosse, plus on agit sur le canal d'une façon prompte et efficace : Vaction physiologique .«est, au contraire, presque tout : la sonde ou bougie constitue un corps étranger qui développe un travail inflammatoire dont le seul but est son expulsion : tout d'abord cette inflammation donne lieu à un gonflement delà muqueuse qui exagère encore la constriction, puis les tissu >

HOPITAL SAINT-LOUIS

LE DOCTEUR DL'PLAY

se retirent sur le corps étranger en se ramollissant et en devenant le siège de la suppuration : tant que cet écoulement muco-purulent ne se produit pas, on peut être sûr que le rétrécissement ne se ramollit pas.

Avec la dilatation temporaire on est loin de pouvoir parvenir toujours à vaincre les rétrécissements ; aussi a-t-on recours souvent, en pareil cas, à des moyens chirurgicaux (uréthrotomie) qui sont plus graves. M. Duplay ne veut pas dire cependant que la dilatation permanente soit entièrement exempte de tout danger, elle oblige à rester plus longtemps au repos et à porter, si on se lève, un suspensoir ; mais il croit qu'elle fait bénéficier le malade d'avantages plus grands que l'autre méthode ; aussi nous la lui avons vu appliquer fréquemment à l'hôpital Saint-Antoine.

Il fixe la sonde soit n nouant les quatre chefs de fil ramenés en

Fig. 2 1 5. — Manière de ■ fixer la sonde.

Fig. 216. — Autre manière de fixer la sonde.

arrière (fig. 215), derrière la racine du gland (diachylonï, soit pour éviter de comprimer la verge, en attachant les quatre cordons deux à deux aux quatre angles d'un suspensoir. Ce dernier moyen est peut-être un peu moins solide (fig. 216).

b. hydrocèle SPERMATIQUE. — Ponction et injection iodée. — Que le liquide soit louche et lactescent, comme cela a lieu d'ordinaire, ou qu'il soit aussi clair que de l'eau de roche, comme nous avons observé une fois le fait dans son service, M. Duplay pratique la ponction et l'injection iodée pure. — Une remarque qui a son intérêt et que nous avons pu faire également sur un malade du service de M. Tillaux et sur un autre de notre service à l'hôpital Temporaire, c'est que dans l'hydrocèle spermatique l'injection iodée

AFFECTIONS GENITO-URINAIRES. 301

n'occasionne pas au moment où elle est poussée dans la poche, les douleurs si vives qui sont ressenties sur le trajet du cordon quand on opère une hydrocèle vaginale ordinaire.

c. Hydrocèle vaginale. — Injection iodée. — M. Dnplay préfère le traitement classique (ponction et injection iodée) à la méthode de Monod (injeclion de quelques grammes d'alcool rectifié après évacuation) et à celle de Defer de Metz : celte dernière a donné entre ses mains une suppuration de la tunique vaginale; il a essayé une fois à Saint-Antoine, chez un jeune homme porteur d'une hydrocèle simple de la tunique vaginale, la méthode par séton filiforme introduit à travers la poche et laissé seulement vingt-quatre heures dans le but de modifier le contenu et d'activer l'absorption du liquide: des accidents inflammatoires d'une certaine gravité, survenus dans ce cas, ne l'ont pas engagé à renouveler pareilles tentatives sur d'autres malades.

d. hydro-hématocèle vaginale. — Ponction simple. — Après avoir évacué le liquide à l'aide de la canule du trocart, M. Dnplay ne pousse pas d'injection iodée, il se contente seulement de faire plusieurs lavages de la poche avec de l'eau ordinaire. Il attend quelques jours et, si le liquide se reproduit avec son caractère éminemment sanguin, comme on sait que la tunique vaginale, en pareille circonstance, a une grande tendance à subir l'inflammation purulente, il est préférable de ne* pas temporiser, de faire le drainage ou mieux d'ouvrir largement la poche. — Mais, si la tumeur s'est reproduite sans s'accompagner de douleur ni d'inflammation et si une seconde ponction laisse écouler un liquide moins abondant et moins sanguinolent que la première fois, il traite alors par l'injection iodée et pense éviter l'inflammation suppurative.

e. hypospadias périnéo-scrotal. — Susceptible de guérison. — Nouvelle méthode. — Redresser la verge. — Restauration du méat urinaire. — Création d'un nouveau canal en plusieurs temps. — Ce chirurgien a cherché depuis quelques années à démontrer, avec des preuves à l'appui de son assertion, que Y hypospadias, même dans sa variété la plus grave, est cependant justiciable delà chirurgie par une méthode thérapeutique dont le succès, dit-il, est assuré d'avance, pourvu qu'on y mette du temps et de la patience. Au point de vue de l'étude anatomique et physiologique de ce. vice de conformation, M. Duplay (1) ne se contente pas des dénominations

(1) Duplay, De l'hypospadias périnéo-scrotal et de son traitement chirurgical {Arch. gén. de mèd., mai et juin 1874).

un peu arbitraires de scrotale et de périnéale de M. Bouisson (1). Il leur substitue celles de pénoscrotale et de périnéo-scrotale.

Dans cette dernière variété qui représente le degré le plus prononcé de la malformation, l'incurvation de la verge est due, nonseulement à l'existence de la bride cutanéo-muqueuse qui s'étend du gland à l'ouverture hypospadienne, mais encore et surtout, à l'arrêt de développement qui frappe les corps caverneux à leur partie inférieure.

Grâce à la méthode opératoire imaginée par M. Uuplay, Yhypospadias périnéo-scrotal ou vulviforme de Dugès, qui, jusqu'ici, avait été considéré comme à peu près incurable, est susceptible d'une restauration qui peut non-seulement corriger la difformité, mais encore rétablir des/onctions annihilées ou tout au moins notablement entravées par cette disposition vicieuse.

Dans cette malformation, la face inférieure de la verge est considérablement diminuée d'étendue d'avant en arrière ou même n'existe pas; cette brièveté est due à l'absence de l'urèthre remplacé lui-même par la bride cutanéo-muqueuse qui s'étend depuis la base du gland imperforé, et seulement échancré jusqu'à l'ouverture hypospadienne.

Quelle que soit la méthode que l'on mette en usage, la première indication à remplir est donc de redresser la verge incurvée, ce que M. Bouisson exécute en incis.ant transversalement la bride d'une part, puis en pratiquant la section sous-cutanée de l'enveloppe fibreuse et de la cloison des corps caverneux.

Le procédé employé par M. Duplay diffère essentiellement :

1° De celui du professeur de Montpellier (employé toutefois pour des degrés moins avancés), qui consiste dans la taille d'un long lambeau autoplastique scrotal, longitudinal et médian qui est renversé en travers sur sa propre longueur, de façon à se doubler luimême. La face cutanée constitue la paroi inférieure du canal, et les lèvres de deux incisions pratiquées sur la face inférieure de la verge sont suturées au bord du lambeau qu'elles reçoivent et emboîtent (procédé ayant échoué chez un jeune homme de vingt-cinq ans).

2° De celui de M. Moutet, dans lequel on taille un lambeau scrutai sur la face cruentée duquel on fait basculer au-dessous de la verge un lambeau pubien (sphacèle de ce dernier et désunion du premier, dans un cas).

(1) Bouisson, De Fhypospadias et de son traitement chirurgical m Tribut à ta chirurgie, t. II, p. 4S7. Paris, 1861.

'3° De celui de M. Th. Anger (procédé en double pont ou en volets) analogue à celui que le professeur Thiersch de Leipzig a appliqué pour l'épispadias en 1869 et qui consiste, la face inférieure étant représentée par A , B (fig. 217), ~^r~^ à décrire et à disséquer un petit lambeau quadrilatère abcd, à le renverser comme un ourlet pour former la paroi inférieure du canal, puis à rabattre -£-

B sur sa face cruentée un second lambeau de même

forme et de même dimension a' b'. (Succès trèsbeau présentée la Société de chirurgie, 21 janv. \ 874, pour un cas d'hypospadias péno-scrotal, mais obtenu au prix d'accidents graves.)

Le principe général de la méthode de M. Duplay, applicable à l'hypospadias périnéo-scrotal, est d'éviter de restaurer d'un seul coup la totalité de Vurèlhre. Elle comprend les deux temps suivants : a. Redresser la verge.

(i. Créer un nouveau canal depuis l'ouverture bypospadienne, jusqu'à l'extrémité glandaire.

a. redresser la verge. — C'est là un temps capital qui fait disparaître l'incurvation de l'organe, permet la copulation et met le chirurgien à son aise pour la construction du nouveau canal. M. Duplay adopte la manière de faire du professeur Bouisson. Il sectionne couche par couche et d'une façon transversale la bride cutanéomuqueuse, puis l'enveloppe fibreuse du corps caverneux et de la cloison, et il ne s'arrête que lorsqu'il a corrigé toute la courbure pénienne.

Cette section opérée, la verge rejetée en haut présente à sa face inférieure une plaie losangique abcd (fig. 218) dont on réunit les bords par des points de suture horizontaux pour les angles aigus du losange et d'autres verticaux pour ses angles obtus, de façon à obtenir une cicatrisation en croix représentée dans la figure 219.

Ce redressement de la verge s'opère dès les premières années, ? mais il est indispensable d'attendre, pour procéder au second temps de l'opération, six ou huit mois, pour s'assurer qu'on n'a pas à craindre une nouvelle incurvation par rétraction secondaire.

p. créer UN nouveau canal (à la face inférieure de la verge). — Il est aussi très-avantageux de procéder à ce temps dès les premières années de l'existence, mais M. Duplay évite, comme dans les procédés de MM. Bouisson, Moutet et Th. Anger, de fabriquer tout d'une pièce ce nouveau canal. Trois temps principaux président à cette ingénieuse restauration et consistent :

ï° A refaire le méat.

2° A créer un canal depuis le méat jusqu'à une petite distance seule-

Fig. 21S. — Redressement de la verge, section de la verge présentant à sa face inférieure une plaie losangique abcd.

Fig. 219. — Redressement de la verge, suture de la plaie de la verge en forme de croix.

ment de l'ouverture hypospadienne (en laissant une ouverture fistuleuse en arrière).

3° A boucher les deux pointions de Vurèlhre, c'est-à-dire à obturer la fistule hypospadienne laissée ouverte avec intention.

1° La restauration du méat sur laquelle M. Duplay insiste beaucoup, car elle a non-seulement au point de vue de la conformation, mais au point de vue fonctionnel (miction-éjaculation) une importance des plus grandes, cette restauration peut s'effectuer soit peu de temps, soit même le jour où se pratique le redressement de la verge, comme l'indique la figure 218. Ce chirurgien la pratique de la façon suivante (fig. 220, 1, 2, 3) :

Il avive les deux lèvres bb' (1 et 2) de l'échancrure qui constitue

Fig. 220. — Divers temps de la restauration du méat.

le méat incomplet de l'hypospade, et les suture à l'aide d'une ou de deux épingles au-dessous d'un petit tronçon de sonde élastique

(fig. 220, 3, S); s'il juge que le nouveau méat est trop étroit, il n'hésite pas à pratiquer dans le tissu même du gland une petite incision médiane verticale (fig. 220, 2, .a) ou deux petites sections latérales (fig. 219, 1, ad).

En parlant d'un de ses opérés, M. Duplay dit (loc. cit.) : « Le ré- « sultat a été aussi satisfaisant que possible, et dans l'examen du « sujet, qui a été fait à la Société de chirurgie, tout le monde a « pu constater que l'ouverture du méat ne laissait nullement soup- « çonner la disposition vicieuse qui existait auparavant. »

2° Le deuxième temps a pour but de créer, au-dessous de la verge, un nouvel urèthre depuis le méat ainsi reconstitué jusqu'à 1 cent, ou 1/2 cent, de l'ouverture hypospadienne, par conséquent en laissant persister en arrière une fistule dont on s'occupera plus tard. Ce temps-là répond donc essentiellement à ce principe formulé plus haut : ne pas reconstituer le canal d'emblée, d'une seule pièce.

C'est le temps le plus délicat, le plus long, qu'il est souvent impossible de réaliser complètement du premier coup et qui, par conséquent, nécessite presque toujours des retouches; mais ces opérations complémentaires destinées à combler les brèches restantes sont bien moins laborieuses que la première.

Ce temps consiste d'abord à disséquer deux petits lambeaux longitudinaux quadrilatères ab, a'b' (fig. 221), chacun de chaque côté de la ligne médiane et n'allant pas jusqu'à l'ouverture hypospadienne. On fait basculer alors ces deux lambeaux sans les superposer, de façon à renverser leur face cutanée en dedans sur la sonde élastique S S' introduite dans le méat et à laisser leur face cruentée à l'extérieur. En prolongeant ensuite en dehors les petites incisions transversales qui ont limité les lambeaux en haut et en bas, on peut disséquer la peau de chaque côté {cd, c'd') de manière à pouvoir l'attirer en dedans : on fait, en un mot, une autoplastie par glissement qui amène la peau assez lâche des parties latérales sur la face cruentée des deux premiers lambeaux.

Il existe donc ainsi quatre lambeaux superposés deux à deux que Ton traverse en même temps et d'un côté à l'autre avec des épingles (suture entortillée) ou des fils métalliques «(fig. 222). Les bords libres antérieurs de ces lambeaux sont également suturés au bord inférieur du gland ee' (fig. 221) et bb' (fig. 222).

3° Le dernier temps, qui a pour but l'occlusion de la fistule persis- &m/eS'(fig. 221, '222) par l'abouchement des deux portions de F urèthre, ne doit être tenté, selon M. Duplay, qu'à l'époque de la puberté pour compter sur le concours intelligent de l'opéré qui doit retenir le

Gillette. — Chirurgie journ, 20

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LE DOCTEUR DUPLAY

plus possible ses urines afin de favoriser le succès de la réunion. — 11 consiste dans un large avivement de l'ouverture hypospadienne suivi de sutures superficielles et profondes pour que l'affrontement soit aussi exact que possible.

Une sonde à demeure (SS'J pénètre dans la cavité vésicale par le nouveau canal construit cette fois complètement et pour ainsi dire

Fig. 221. — Restauration du canal, taille des lambeaux.

Fig. 222. — Restauration du caial, suture des lambeaux.

par étape, et laisse écouler l'urine à mesure qu'elle arrive dans la vessie : on en favorise l'évacuation en engageant le malade à rester couché dans un décubitus latéral continu : il est nécessaire d'empêcher l'obstruction de la sonde en faisant de fréquentes injections.

Une observation digne d'intérêt, au point de vue de l'uréthrogénie et qui a été faite par M. Duplay, est que le nouvel urèthre ainsi constitué suit un développement parallèle à celui de la verge.

/. epispadias. — Mêmes principes. — Modification du procédé précédent. — C'est en se guidant encore sur les mêmes principes que M. Duplay traite l'épispadias. Il n'aurait recours aux procédés de Nélaton et de Dolbeau (canal reconstitué exclusivement par la peau) que dans les cas les plus compliqués, dans ceux par exemple où il existe un écartement de la symphyse.

Jusqu'à présent on a hésité à intéresser les corps caverneux et à s'en servir dans ces sortes d'autoplastie,dcpeur de déterminer des hémorrhagies inquiétantes : c'est une crainte que ne partage pas M. Duplay.

Dans cette uréthroplastie de même que dans la précédente, il ne

faut pas, selon lui, essayer de reconstituer le canal de toutes pièces et d'un seul coup, sous peine d'insuccès. On doit procéder graduellement et par étapes sans faire de grands lambeaux.

1° Il redresse ou plutôt abaisse cette fois la verge en pratiquant de chaque côté de la gouttière épispadiaque une incision qui est souscutanée et intéresse la face supérieure des corps caverneux dans une grande partie de leur épaisseur.

2° Il crée une fistule périnéale , véritable canal de dérivation pour que l'urine ne vienne pas entraver la réunion.

3° Il procède à la restauration du canalen allant d'avant en arrière.

a. Le méat est d'abord reconstitué soit de la manière indiquée plus haut pour l'hypospadias, soit en se servant du prépuce si le gland est trop aplati.

(3. Pour refaire l'urèthre, le procédé de Thiersch, de Leipzig (deux petits lambeaux se superposant), est très-bon, mais ces lambeaux sont susceptibles de se gangrener : de plus, ils se tordent et se réappliquent mal. Dans ce cas, M. Duplay (et c'est là ce qui constitue la modification de la méthode appliquée à l'hypospadias) ne dessine pas de lambeaux proprement dits. Il se sert simplement des corps caverneux qu'il avive rectangulairement sur une large surface et à travers la surface cruentée desquels il passe des sutures métalliques au-dessus d'un bout d'une sonde, qu'il a introduit dans le canal en voie de construction. — Bandelettes collodionnées. — Quant à l'orifice ou infundibulum postérieur, il l'obture en prenant un petit lambeau abdominal.

Enfin il ne ferme la fistule périnéale, produite avec intention, que plus tard et quand le canal est parfaitement rétabli. Ce dernier temps est difficile, et, pour le réussir, le chirurgien devra s'y reprendre à plusieurs fois.

g. phimosis. — Circoncision de la peau seule. — Incision de la muqueuse. — Dans cette opération, M. Duplay ne croit pas qu'il y ait avantage à saisir en même temps, avec la pince, la peau et la .muqueuse : du reste, lorsqu'on agit ainsi, cette dernière se coupe irrégulièrement et, si elle est adhérente au gland, elle ne peut suivre le prépuce dans son glissement en avant. Il a fait fabriquer une pince à l'aide de laquelle on peut passer les points de suture avant de faire la section du prépuce : c'est une pince de Yidal (fig. 223) à mors percés de trous séparés par des intervalles de quelques millimètres. Quand la pince est placée, on traverse ses orifices et par conséquent les parois adossées du prépuce avec des aiguilles fines munies de fils de soie ou de fils métalliques très-fins : il suffit

ensuite de couper ces fils par leur milieu pour que le nouveau limbe du prépuce soit entouré de liens qu'il ne s'agit plus que de serrer au point convenable.

Il n'est guère indispensable, à notre avis, de se servir, pour pratiquer cette opération, d'instrument spécial.

Fig. 223. — Pince à phimosis de Vidal (de Cassis).

;^Le mieux est, comme le représente la figure, de tirer très-modérément sur l'extrémité préputiale (fig. 22-4), de fixer ensuite cette

Fig. 224. — Opération du phimosis.

peau avec une pince et de sectionner en deçà et d'un seul coup avec de gros ciseaux toute cette extrémité, sans s'inquiéter de la mu-

AFFECTIONS GENITO-URINAIRES. 309

queuse : la pince étant relâchée, l'ouverture du prépuce se rétracte. On s'occupe alors de la muqueuse ; on voit si elle est adhérente et on l'incise sur la face dorsale. M. Duplay résèque une partie des angles de cette muqueuse; mais chez l'enfant on peut se dispenser de le faire. — Serres-fines laissées peu de temps de crainte d'eschares. En procédant ainsi, la circoncision produite est régulière, non suivie de récidive et de plus le malade garde un prépuce qui peut, comme à l'état physiologique, recouvrir le gland. Cette traction modérée de l'extrémité du prépuce nous semble un temps bien préférable à celui qui consiste à entraîner fortement cette peau en avant : dans ce cas, en effet, la verge peut se trouver dépouillée sur •une large surface parce que les téguments se retirent trop en arrière et le gland, après la guérison, reste complètement à découvert, ce qui n'est pas sans inconvénient.

h. hypertrophie de la prostate. — Cathétérisme répété. — Injection d'eau froide. — Électricité. — Il existe une relation intime entre l'hypertrophie prostatique et les troubles de la fonction urinaire : cette hypertrophie peut d'abord constituer par elle-même un obstacle matériel au cours de l'urine ; de plus elle représente un corps étranger qui gêne le col de la vessie, entrave sa contraction et produit par conséquent Y incontinence. Il survient en outre consécutivement une altération de la* vessie.

Règle générale : lorsqu'un obstacle s'établit sur le trajet d'un conduit excréteur, le réservoir auquel correspond ce conduit s'hypertrophie, ses parois ne s'appliquent plus l'une sur l'autre avec autant de facilité, elles deviennent rigides et la cavité ne se vide plus aussi bien, c'est ce qui a lieu pour la vessie : la rétention forcée qui en est la conséquence fait perdre à cet organe son ressort et son élasticité.

Éviter en ce cas les variations de température, le froid subit et les excès, soit de femmes, soit de boissons, qui peuvent être la cause de rétention iïurine brusque.

Une remarque qui a été faite depuis longtemps à l'hospice de Bicêtre, c'est que le lendemain des sorties, l'interne de garde est plus fréquemment appelé auprès des vieillards pour pratiquer le cathétérisme. Dans ces cas où la congestion joue un rôle important, les parois vésicales, quoique hypertrophiées, sont paralysées ; la vessie représente alors un vase inerte qui donne lieu à la fois à la rétention et à l'incontinence d'urine.

Le traitement principal est le cathétérisme. S,i ce dernier est facile, le malade peut s'en charger ; mais si on éprouve quelque

difficulté à franchir le col delà vessie, il ne faut pas laisser les sujets se sonder eux-mêmes. Un grand inconvénient dans ces explorations est le changement de main et de chirurgien : aussi l'usage de la sonde à demeure, selon M. Duplay, est un bon moyen qui, bien que condamné par certains spécialistes et dans les livres, n:en offre pas moins des avantages qui l'emportent en nombre sur les inconvénients.

Si le calhétérisme n'est point difficile, il faut proscrire la sonde à demeure. A-t-on directement prise sur l'hypertrophie de la prostate elle-même? Heine a pratiqué des injections interstitielles de teinture d'iode à travers le rectum, dans plusieurs exemples de prostate hypertrophiée: deux fois il aurait obtenu la guérison de l'hypertrophie ou du moins il aurait vu les phénomènes de cette affection s'amender (I) ; les détails de ces observations ne sont pas connus. M. Duplay considère avec raison ces tentatives comme d'une mauvaise pratique. Le mieux, comme indication, est de prévenir les congestions passagères du côté des organes, par la sobriété et la protection contre les impressions du froid: on devra s'attacher à diminuer le travail des parois de la vessie ou à combattre l'inertie de cet organe, et pour cela on pratiquera le cathétérîsme, matin et soir, alors même que le malade vous dira qu'il a uriné.

Les injections d'eau froide, les bains de siège et les lavements froids agissent aussi comme stimulants: on obtient aussi de bons effets de V électricité . Nous nous souvenons que notre maître Michon obtint à la Pitié d'heureux résultats, pour cette inertie vésicale, en établissant un courant électrique entre la paroi abdominale et un cathéter métallique plongeant dans la cavité de l'organe.

i. adénoïde de la. mamelle. — Bénignité relative. — Nécessité de l'extirpation. — En clinique, le diagnostic de la tumeur adénoïde est généralement facile si on se contente de la désigner par ce mot générique, mais la difficulté est tout autre quand on veut en indiquer la nature anatomique. En un mot, cette variété de tumeur ne répond pas toujours à une lésion anatomique très-claire, ce qui ne laisse pas que de jouer un rôle important dans la thérapeutique à mettre en usage en pareil cas.

D'après Velpeau, la tumeur peut bien résulter d'une hypertrophie partielle de la glande, mais le plus souvent elle en est indépendante, a pour origine fréquente une contusion et est de nature fibreuse.

(1) Heine, Archiv fur klinische Chirurgie, F872.

AFFECTIONS GENITO-URINAIRES. 311

Depuis Lebert (1), on a eu coutume de la considérer comme une véritable hypertrophie d'un prolongement du tissu glandulaire dont le développement imparfait est surtout relatif à la production d'une grande quantité d'éléments épithéliaux et à l'absence de conduit excréteur.

Enfin d'autres observateurs l'ont regardée, daus bon nombre de cas, comme de nature sarcomateuse.

M. Duplay ne croit pas, au point de vue du traitement de ces sortes de tumeurs, qu'il faille s'arrêter à cette opinion exclusive qui veut, d'après Velpeau, que la tumeur adénoïde, en raison de son extrême bénignité, doive être respectée et non enlevée. Certaines d'entre elles sont des sarcomes qui peuvent revêtir le caractère épithélial. M. Ranvier a démontré du reste que bien des tumeurs fibro-cystiques de la mamelle ont commencé par être de simples adénoïdes. Elles ont certainement moins de tendance à se généraliser et à envahir la glande, mais, à un moment donné, elles peuvent devenir d'énormes sarcomes accompagnés de kystes qu'il est indispensable d'opérer, car ces néoplasmes finissent par être lout aussi graves que les tumeurs cancéreuses elles-mêmes.

Il ne faut donc pas trop se fier au caractère de bénignité indiqué par Velpeau et ne pas toujours les abandonner à elles-mêmes. On emploiera par conséquent les moyens doux, en commençant, pour recourir bientôt à leur extirpation.

La compression ne réussit que lorsqu'on a affaire à un véritable adénome, c'est-à-dire à une hypertrophie glandulaire vraie. Elle n'est d'aucun résultat si la tumeur est sarcomateuse; aussi lorsque cette compression appliquée pendant 15 jours, un mois au plus, n'est suivie d'aucun effet, on s'adressera à Y extirpation — Incision, énucléation.

j. mamelle irritable. — Ablation des noyaux indurés. — Traitement général. — Décrite par Colles, de Dublin, cette névralgie mammaire a été considérée par A. Cooper comme s'accompagnant de nodosités fréquentes. Velpeau lui a consacré (2) un chapitre sous le nom de tumeurs imaginaires de la mamelle.

Elle s'observe principalement aux deux extrêmes de la vie, c'està-dire sur les jeunes sujets et à l'époque de la ménopause, chez des femmes à susceptibilité nerveuse très-accentuée. Elle s'accompagne de troubles menstruels et, comme elle se manifeste même chez des personnes à teint foncé, à système pileux développé (chlo-

(1) Lebert, Traité a" Anatomie pathologique générale et spéciale. Paris, 1855-1861.

(2) Velpeau, Traité des maladies du sein. Paris, 1854.

rotiques brunes), on peut la considérer comme liée à un état général qu'il faut traiter.

Préparations ferrugineuses — valériane — hydrothérapie — vésicatoires.

Si les indurations sont assez limitées, M. Duplay en pratique l'ablation. Il aurait plutôt recours ici, que dans le cas d'adénome vrai, aux injections interstitielles. M. Luton cite (1) deux observations dues à M. le Dr J. Bertin, de Gray, et qui sont ainsi désignées:

D'une part : Tumeur douloureuse du sein datant d'un an, deux injections de teinture d'iode : guérnon.

D'autre part: Tumeur du sein dure et douloureuse, diminution de volume et cessation de la douleur par suite de deux injections de teinture d'iode.

a. étranglement herniaire. — Hernie inguinale (kélotomie). — M. Duplay se laisse guider par les préceptes opératoires suivants :

1° Les symptômes généraux de l'étranglement s'observant d'une façon concomitante avec une tumeur inguinale ou crurale, même s'il y a doute sur l'existence réelle d'une hernie, il ne faut pas hésiter et on doit opérer.

2° Dans le cours de l'opération, est-on sur le sac ? est-on sur l'intestin? Si on doute, c'est qu'on n'est pas sur l'intestin et on peut continuer à inciser (Maisonneuve).

3° On ne doit jamais, avant de réduire, négliger d'attirer l'intestin pour s'assurer si le collet n'est pas ulcéré. — Dans un cas oh. Denonvilliers oublia de prendre cette précaution indispensable, il vit se produire un flot de matières fécalesau moment de la réduction.

4° Il préfère les débridements peu étendus et multiples.

5° Ne pas enfoncer profondément le doigt après la réduction et laisser plutôt l'anse intestinale près de sa rentrée, de peur d'étendre l'inflammation de cet intestin, qui est toujours plus ou moins altéré, à toute la séreuse péritonéale : en un mot, réduire le moins loin possible.

6° Après l'opération, ne point donner de purgatif, ce qui ne fait que mobiliser les intestins ; — les immobiliser au contraire pendant 24 ou 33 heures en administrant l'opium (0gr,lo extrait thébaïque) ; puis provoquer ensuite une ou deux selles.

(1) Luton, Traité des injections sous-cidanécs à effet local, ISTô.

b. prolapsus de la muqueuse rectale (enfant). — Cautérisation. — Cette cautérisation est pratiquée aux quatre points cardinaux de l'anus et au niveau du bord cutané et muqueux (Guersent). — Elle doit être assez profonde pour pénétrer jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané : elle agit par la rétraction de cicatrice qui se produit à la chute des eschares et en même temps en rétablissant la contractilité anale.

c. fistules multiples de l'anus. — Incision, excision et cautérisation. — La persistance de ces fistules reconnaît en grande partie pour cause l'a mobilité incessante du plancher ano-périnéal qui se contracte à chaque instant pour la défécation, la miction, etc. Ces trajets n'ont aucune tendance à se cicatriser d'eux-mêmes, car ils sont organisés et tapissés par une pseudo-muqueuse formée par des fongosités qu'il est indispensable de faire disparaître. M. Duplay, à l'aide de la sonde cannelée et du bistouri, divise tous les points et cautérise immédiatement les surfaces saignantes avec le fer rouge qui a le double effet d'arrêter l'hémorrhagie, souvent considérable, et de soustraire pendant les premiers jours les plaies au contact des matières iécales par suite de l'eschare produite qui, du reste, est assez superficielle. Il favorise, à l'aide de l'opium, la constipation pour éviter l'absorption septicémique et se dispense de l'emploi des mèches, qui sont toujours plus ou moins douloureuses. — On observe ordinairement à la suite de cette opération une rétention d'urine, comme cela arrive après toute intervention chirurgicale sur le rectum, et qui persiste de 3 à 5 jours.

Il se comporte de la même manière pour les fistules ossifluentes de l'extrémité inférieure du rectum.

cl. papillomes de la muqueuse rectale. — Ligature et excision. — Ces tumeurs peuvent se transformer en épithélioma et déterminer des troubles fonctionnels graves, tels que hémorrhagies répétées, rectite purulente, septicémie, etc. ; — il y a donc indication à agir promptement — M. Duplay, regardant la cautérisation ou la ligature de la masse à sa base comme des moyens infidèles, donne la préférence à l'ablation immédiate. — Il emploie soit Y écrasement linéaire, si la base est unique et assez étroite, soit les ligatures partielles et l'excision si cette dernière est large et longue, constituant un repli analogue à une valvule connivente. Pour opérer de cette dernière façon, il traverse la base de la tumeur en quatre points différents avec une aiguille courbe armée d'un fil, et segmente le produit morbide en autant de lobes qu'il coupe successivement au-dessous de la constriction. Il se met ainsi à l'abri

de l'hémorrhagie, si redoutable parfois en pareille circonstance.

M. Duplay emploie également dans les cas de ce genre l'écraseur

à double chaîne (fig. 225) que M. Verneuil a fait construire et avec

lequel on peut pratiquer la section d'une tumeur en l'attaquant par

le milieu et en opérant simultanément ses deux moitiés. — Cet instrument est un écraseur de Chassaignac auquel a été ajoutée en G une portion de gaine courbe sur laquelle sont ajustées deux chaînes dont les extrémités sont maintenues par deux tenons B,B fixés chacun à un ressort adhérent à la gaîne. Les extrémités internes des chaînes sont fixées aux deux tiges du levier double que l'opérateur fait rentrer par le mouvement de va-et-vient imprimé au manche.

e. RÉTRÉCISSEMENT SYPHILITIQUE DU

rectum. — Traitement spécifique, traitement mixte, mèches. — M. Duplay professe, à l'égard de la thérapeutique de cette variété de coarctation, des idées en désaccord avec celles de bien d'autres chirurgiens. — Outre la notable diminution dans le calibre intestinal, le doigt constate une induration trèsnette de la paroi qui est parcourue par Écraseur à double des colonnes la divisant en une série de gros mamelons parfaitement lisses :

cette disposition est très-caractéristique et permet d'établir assez facilement le diagnostic entre cette variété de rétrécissement et les autres, même quand le malade donne des renseignements négatifs relativement à la syphilis. — Cette variété, dit M. Duplay (l), a été longtemps considérée comme n'étant pas un accident syphilitique proprement dit, mais comme résultant de cicatrices de lésions ulcéreuses de la syphilis : ce serait un véritable rétrécissement cicatriciel. Il est démontré aujourd'hui que cette opinion n'est pas exacte. Ces rétrécissements doivent être considérés comme des accidents constitutionnels : ils sont

Fig. 225.

chaîne de Verneuil.

[{) Duplay, Journ. de méd. et de chir. pratiq., avril 1S7G.

3io

dus à ce que, sous l'influence de la diathèse, il se produit dans la muqueuse une néoplasie qui infiltre les tuniques intestinales et en amène l'épaississement : ce nouveau produit, qui ne tarde pas à

Fig. 220. — Bougies de Fig. 227. — Bougie caoutchouc ou de cire. d'ivoire flexible.

Fig. 228. — Bougie d'ètain de Ph. Boyer.

subir une évolution, se transforme en tissu fibreux lequel a la propriété de se rétracter : c'est à cette lésion que Fournier a donné le nom de syphylome ano-rectal.

Lorsqu'une semblable lésion est abandonnée à elle-même, la transformation fibreuse s'accentue de plus en plus, le rétrécissement augmente et il survient des complications telles que fistules, phlegmons peri-rectaux pour lesquels alors seulement le chirurgien est consulté : à ce moment il n'y a plus rien à espérer d'un traitement médical ; au contraire, lorsque l'on peut soigner le malade dès le début, le traitement spécifique (traitement mixte) pourra empêcher ces accidents et dans quelques cas même guérir complètement la lésion.

En même temps on favorisera la dilatation du rectum au moyen de mèches volumineuses enduites d'une pommade à l'iodure de

potassium ou de suppositoires en caoutchouc, en étain et en ivoire *(fig. 226, 227, 228).

a. ongle incarné. — Ablation de la matrice unguéale. — Il emploie l'anesthésie locale avec la glace pilée et le sel marin ou avec l'appareil dit pulvérisateur de Richardson (fig. 229), sectionne