Pulvérisateur de Richardson

l'ongle d'avant en arrière à l'aide de gros ciseaux bien forts, enlève chacun des lambeaux cornés et pratique l'ablation de toute la matrice unguéale. Pour éviter, après le réveil, la douleur de retour, M. Duplay applique sur la surface cruentée une solution de chlorhydrate de morphine au 1/100% avec le pansement ouaté.

b. mal perforant du gros orteil. — 3° degré. — Amputation. — La clinique a bien fait voir, qu'outre les troubles de la sécrétion épidermique, qui ont les premiers fixé l'attention, il y a dans le mal perforant des 'troubles de la sensibilité fort remarquables (anesthésie). Or, c'est dans le système nerveux, d'après MM. Duplay

et Morat (1) qu'il faut rechercher la cause de celte affection : cette lésion nerveuse serait caractérisée par une altération granuleuse des nerfs (disparition de la myéline et du cylindre-axe). L'ulcère se développant en vertu de troubles de l'innervation, le repos ne peut amener qu'une simple amélioration ou qu'une guérison momentanée ; d'autre part, on voit môme ces maux perforants évoluer malgré le repos le plus complet. — Toutefois comme cette altération nerveuse est purement périphérique et ne s'accompagne pas de lésion des centres, les filets nerveux peuvent se régénérer et le mal arriver à la guérison. Si la nature de cette affection est mieux connue, la thérapeutique qui lui est applicable laisse bien à désirer. Dans le cas de production fistuleuse profonde de la face plantaire du gros orteil avec lésion osseuse, M. Duplay pratique la désarticulation métatarso-phalangienne. Il dispose l'incision de façon à placer la queue de la raquette en dehors près de la commissure inter-digitale pour éviter la mise à nu de la tête du gros métatarsien.

a. ostéo-périostite de la caisse tympanique (mastoïdite). — Trépanation mastoïdienne. — La complication la plus commune et la moins grave de cette affection est l'extension de cette périostite à toute la surface extérieure du temporal, c'est-à-dire aux portions écailleuse et mastoïdienne ; mais lorsque la propagation se fait à l'intérieur de l'os et envahit le revêtement périostique des cellules mastoïdiennes, on peut voir survenir des accidents bien autrement graves : aussi (2) le voisinage des méninges, de l'encéphale, la présence du sinus latéral, du golfe de la jugulaire, la proximité de la carotide interne, le passage du nerf facial dans l'aqueduc de Fallope nous rendent compte d'accidents tels que la méningite, les abcès du cerveau ou du cervelet, la phlébite et l'infection purulente, les hémorrhagies de la carotide, la paralysie faciale. Le chirurgien, par conséquent, ne doit pas rester inactif. Incision de 3 ou 4 centimètres jusque sur l'apophyse mastoïde, s'il s'agit d'une périostite externe, mais si les cellules mastoïdiennes sont prises, trépanation en profitant de l'incision externe. M. Duplay rejette d'une façon absolue les poinçons triangulaires ou acérés, comme inutiles et même dangereux. L'opération est simple : on pratique d'abord

(1) S. Duplay et J. P. Morat, Recherches sur la nature et la pathogénie du mal perforant du pied (Arch. gén. de méd., mars, avril, mai 1873).

(2) Duplay, Progrès médical, 10 mars 1877.

une incision sur la face externe de l'apophyse mastoïcle à un centimètre en arrière du point d'insertion du conduit auditif cartilagineux, on rejette de part et d'autre le périoste décollé et on applique la couronne de trépan sur le point précis d'intersection de la ligne verticale de l'incision et d'une ligne horizontale rasant en avant la partie supérieure du conduit auditif. Conduit trop en arrière, le perforateur pénètre dans le sinus latéral. Cette direction est exactement parallèle à celle du conduit auditif externe, c'est-à-dire oblique en

Fig. 230. — Spéculum de Kromer modifié par Triquet.

avant et en dedans. Une foisj l'ouverture faite, M. Duplay y engage un petit tube en caoutchouc destiné à maintenir l'ouverture et à

pratiquer des lavages. La mise à jour des travées osseuses cariées, les injections rétrogrades qui de l'oreille moyenne chassent le pus à l'extérieur par le conduit auditif préviennent l'accumulation du

ROBERT ET COLLIN

Fig. 231. — Otoscope de Brunton.

pus et, tout en favorisant la résolution, mettent le malade en mesure de fournir à la réparation, toujours lente, des lésions de l'ostéo-périostite.

b. polype de l'oreille. — Polypotome de Wilde. — M. Duplay se sert pour l'examen de l'oreille soit du spéculum de Kramer (fig. 230),

Fig. 2-32. — Miroir réflecteur fixé au front par un bandeau.

qui a la forme d'un entonnoir métallique divisé en deux moitiés suivant sa longueur qui est de 3 centimètres et dont le sommet est cylindrique et d'un très-petit diamètre, soit de l'otoscope de Brunton (fig. 231) qui se compose d'un tube métallique muni d'un réflecteur G incliné à 45° et percé d'un trou central, surmonté d'un

entonnoir A et terminé par un ajutage s'adaptant sur un spéculum Toynbee, soit simplement du spéculum de Toynbee : dans ce det-

Fig. 233. — Réflecteur de Semeleder (modifié par S. Duplay).

nier cas il fait usage d'un miroir réflecteur fixé au front par un bandeau (fig. 232 et 234) ou monté sur des lunettes (fi g. 233).

Pour enlever le polype, il le saisit à l'aide d'une érigne passée par

Fig. 234. — Réflecteur de Kramer.

le tube du spéculum et l'engage dans l'anse terminale du polypotome de Wilde (1). Bien souvent il n'a pas besoin de fixer le polype et il peut, en coudant l'anse du polypotome, engager en talonnant un peu l'excroissance avec assez de facilité. 11 ne s'en tient pas à l'excision du polype, il cautérise toujours sa surface d'inflammation (nitrate d'argent, solution de chlorure de zinc au 1/30 ou 1/50).