Marteau

sées, très-fortes, dont les mors sont remplacés par deux gouges qui arrivent au contact par leurs extrémités tranchantes. Cet instrument permet de couper et de creuser en évidant tout a la fois.

fig. 241. — Pince gouge de Nélaton.

e. ÉPANCHEMEKT TRAUMATIQUE PRIMITIF DE SÉROSITÉ. — Éviter la

suppuration. — Ponction aspiratrice. Injection iodée. — Ces épanchements se distinguent de l'épanchement sanguin : 1° par la nature du traumatisme qui lui a donné naissance ; ils ne sont possibles que dans les régions où la peau glisse sur une aponévrose (1), comme les aponévroses sacro-lombaire, de la cuisse, du bras; ils se mani-

(1) Morel-Lavallée, Des ëpanchements traumatiques primitifs de sérosité (Arch. génér. de méd., 1853).

Testent parce que, le coup frappant obliquement, la peau glisse sur l'aponévrose au delà des limites de son élasticité et s'en détache; une cavité plus ou moins vaste résulte du véritable arrachement de la peau ; 2° par la nature du liquide (1) : au début ce n'est pas la sérosité pure, il est peu fluide et plus foncé, comme un sirop brunâtre; quelquefois c'est une émulsion de graisse, quelquefois tout à fait huileux {épanchements traumatigues huileux de Gosselin, ou mixtes de Morel-Lavallée). Ces épanchements, au contraire des épanchements sanguins, n'ont aucune tendance à disparaître, ils augmentent plutôt, car ils offrent les parois d'un véritable kyste dont le mode de sécrétion ressemble à celui des autres poches de nature semblable. — Dans ces épanchements huileux, Gosselin pense que cette matière grasse n'est autre que celle du sang qui passe seule par les orifices rétrécis des vaisseaux arrachés; mais, dit M. Duplay (Leçon clinique faite à Saint-Louis, recueillie par iMarot),s'il n'en était ainsi, tous les épanchements séreux devraient contenir de la graisse liquide. Il semble plus naturel de penser que celle-ci provient des parois modifiées de la poche. — Dangers de la suppuration et du phlegmon diffus. — Tous les efforts doivent tendre à éviter la suppuration.

Si l'épanchement est de petit volume, expectation, repos, compression, applications résolutives, vésicatoires.

Si le liquide augmente, lui donner issue au dehors; rejeter l'incision de la poche, tout d'abord, de crainte de suppuration. — Ponction simple avec le trocart ordinaire ou mieux ponction aspiratrice: ne pas vider la poche d'un coup et ne pas provoquer son affaissement complet, en exerçant la compression à sa surface. Le liquide généralement se reproduit ; répéter la ponction. — Si la collection récidive encore, se comporter comme dans l'hydrocèle, modifier l'état de vitalité des parois kystiques au moyen d'injections irritantes {teinture d'iode). — Si, malgré tout, la suppuration apparaît, se hâter de lui donner issue, larges incisions, drainages.

/. arthrite sèche ou plutôt déformante. — Traitement externe : teinture d'iode, révulsif, etc. ; traitement interne : eaux sulfureuses. — D'une façon générale lorsque la nature intime d'une affection vous échappe, on a bien du mal à poser ses indications thérapeutiques, c'est précisément ce qui a lieu pour X arthrite déformante. Depuis les travaux modernes dont elle a été l'objet, on en connaît les lésions intra et extra-articulaires (état velouté des cartilages, productions arbores centes de la synoviale, éburnation et transformation en têtes

(1) Duplay, Progrès médical, 26 août 1876.

d'ivoire, ossifications des ligaments, des muscles, pointes et stalactites, corps étangers); mais les conditions étiologiques en sont bien mal déterminées: tantôt un précédent traumatique est indubitable (entorse, fracture intra-articulaire, luxation); tantôt on découvre une diatbèse, principalement rhumatismale; tantôt rien.

On a décrit cependant tout récemment une variété d'arthrite dite trophique, développée sous l'influence d'une altération des centres nerveux: M. Duplay aurait tendance à regarder dans bien des cas l'arthrite déformante comme le résultat d'un trouble trophique, d'une aberration de nutrition de la jointure ; aussi pour lui le terme d'arthrite est-il assez impropre, car l'inflammation est certes l'élément le moins accusé.

La thérapeutique de cette affection mal définie est plutôt celle des complications qu'elle entraîne à sa suite. C'est ainsi qu'elle s'accompagne fréquemment d'épanchements articulaires même trèsabondants, de fongosités, etc. ; il faut alors avoir recours aux révulsifs, aux vésicatoires, à la compression méthodique de la jointure, aux badigeonnages de teinture d'iode, etc.

M. Duplay conseille de ne pas trop insister sur V immobilisation qui rend si grand service, comme on le sait, dans le traitement des autres variétés d'arthrite. En effet, dans l'arthrite sèche, malgré la grande déformation qui est le caractère fondamental de la maladie, les mouvements de la jointure sont en partie conservés, quoique avec les frottements et craquements que l'on connaît si bien. Or, en condamnantunepareillearticulation à l'immobilisation trop prolongée, on fait perdre le seul bénéfice que lui laisse l'affection ellemême, la conservation de quelques mouvements, car on n'ignore pas que tout article sain soumis à l'immobilité perd en partie ses fonctions, et à plus forte raison lorsqu'il est malade. — M. Duplay regarde les préparations iodées et l'iodure de potassium en particulier, comme jouissant d'une certaine efficacité ; mais un modificateur puissant, que l'on ne peut malheureusement mettre en usage que chez les personnes aisées, est le traitement par les eaux sulfureuses : plusieurs saisons à Plombières ou à Néris, dont les eaux conviennent au rhumatisme chronique, rendent parfois de grands services aux malades atteints d'arthrite déformante.

g. péri-arthbite scapulo-humérale. — Rupture des adhérences et des brides fibreuses, douches, électricité, massages. — M. Duplay a décrit (1) une affection chronique extra-articulaire qui jusqu'à présent

(1) Duplay, Archives générales de médecine, novembre 1872-

avait été considérée comme siégeant dans l'intérieur de l'arliculation scapulo-humérale : cette inflammation péri-articulaire porte en elle des conséquences qui, par suite de la disposition anatomique de la région, revêtent un cachet tout spécial. Une autopsie qu'il a pu faire lui a montré :

« 4° Que, chez un individu présentant au plus haut degré les « symptômes d'une ankylose fibreuse de l'épaule, suite de luxation « réduite aisément, l'articulation scapulo-humérale était intacte;

« 2° Que la cause de la roideur de l'épaule résidait dans les lé- « sions extra-articulaires ;

« 3° Enfin que ces lésions évidemment d'origine inflammatoire et « consécutives au traumatisme consistaient dans un épaississement « de la bourse séreuse sous-acromiale, et surtout dans des adhérences « fibreuses entre la face profonde du deltoïde et l'extrémité supé- « rieure de l'humérus. »

Cette péri-arthrite, localisée par M. Duplay dans la bourse sousacromiale et dans le tissu cellulaire sous-deltoïdien qui s'épaississent et s'indurent, a donc pour caractère essentiel la production de tractus fibreux qui entravent le jeu de la tête humérale sous le deltoïde et sous la voûfee acromio-claviculaire. Ses principaux caractères sont :

Le peu de tuméfaction de l'articulation ; — la gêne des mouvements spontanés et provoqués de l'épaule ; — l'omoplate suit complètement la tête humérale dans ses mouvements; — c'est le mouvement d'abduction qui est le plus gravement compromis; — douleurs spontanées (à la suite de ces mouvements) ayant leur siège de prédilection, ainsi que les douleurs provoquées par pression, audessous de l'acromion, au niveau des attaches humérales du deltoïde, au niveau de l'apophyse coracoïde.

Le moyen de diagnostic d'avec Yankylose fibreuse articulaire est, d'une part, l'absence de douleur au niveau de la jointure, et, d'autre part, l'innocuité absolue de la rupture de ces brides pour l'articulation qui, consécutivement, n'est le siège d'aucune tuméfaction, d'aucune douleur et dont les mouvements redeviennent plus faciles.

Une thérapeutique active (rupture des brides) doit être appliquée le plus tôt possible à la péri-arthrite, car, plus on attend, plus ces adhérences deviennent résistantes, et plus l'atrophie des muscles rotateurs et élévateurs du bras est à craindre.

M. Duplay pense que l'atrophie du deltoïde, qui parfois survient assez rapidement, est due en partie à la compression du nerf circonflexe par les tissus fibreux de nouvelle formation. Les moyens

extérieurs, tels que douches, frictions, massages, sont complètement insuffisants; il faut de toute nécessité rompre et allonger ces brides.

M. Duplay pratique une anesthésie complète et fixe le scapulum avec deux alèzes (l'une passée en cravate sur la région interne de l'aisselle, l'autre sur la partie supérieure du moignon de l'épaule); puis il imprime à l'humérus des mouvements prononcés d'abord dans le sens de l'abduction, puis en avant, en arrière, dans la rotation et enfin en circumduction. Ces divers mouvemenfs s'accompagnent de crépitation et le plus souvent de craquements si marqués, qu'ilssontperceptiblesetparlamain de l'opérateur et par l'oreille des assistants : leur intensité est telle parfois, qu'il semble qu'on ait produit une rupture de l'extrémité supérieure de l'humérus, comme cela a eu lieu chez le premier malade qu'a eii à traiter M. Duplay.

On répète cette manœuvre tant que le bras ne joue pas facilement sur l'omoplate.

Traitement complémentaire. — Ce n'est que lorsqu'on a achevé ce premier temps indispensable qu'on est en droit d'appliquer un traitement complémentaire consistant en douches, massages, gymnastique et électricité, destiné à ranimer la contractilité des muscles de l'épaule.

Si ultérieurement les mouvements de l'articulation ne reprennent pas leur intégrité d'une façon complète, il est indiqué de procéder à une deuxième séance de rupture des brides extra-articulaires.

h. hygroma. — Traitement différent suivant la variété à laquelle on a affaire. — Il existe une différence aussi grande entre Y hygroma proprement dit (hydropisie) et l'inflammation de la bourse (avec épanchement), qu'il y en a une entre Yhydrocèle et la vagi?ialite, ou bien entre Yhydarthrose et Y arthrite; aussi ces deux affections nécessitentelles, comme ces dernières, des moyens thérapeutiques essentiellement opposés.

1° L'inflammation sub-aiguë de la bourse pré-rotulienne, avecépanchement, est un état d'hypersécrétion momentanée comparable à celui de la vaginalite; aussi cet épanchement est-il susceptible, comme celui de cette dernière, de disparaître spontanément par le repos, les cataplasmes et la compression. Ce sont môme très-probablement des cas de cette espèce qui ont été regardés par certains chirurgiens comme des exemples d'hygroma guéris par l'application de compresses d'hydrochlorate d'ammoniaque.

Si l'inflammation prend un caractère suraigu (gonflement, rougeur et douleur considérable), les menaces ou la présence de la sup-

puration sont de nature à prescrire l'ouverture du foyer, de peur de voir se propager le processus inflammatoire, et se développer par voisinage ou par rupture un phlegmon diffus du membre (bourse rétro-olécrânienne, bourse pré-rotulienne).

2° Dans le cas d'hygroma proprement dit, il n'y a, au contraire, aucune tendance à la guérison spontanée; dans ce cas, il y a hydropisie, comme dans l'hydrocèle, l'hydarthrose, c'est-à-dire une modification de nutrition : la sécrétion de la cavité séreuse l'emporte sur le phénomène de l'absorption. L'affection suit alors une marche croissante non rétrograde et peut, par une circonstance fortuite, un froissement, une chute, en un mot un traumatisme quelconque, prendre un caractère inflammatoire qui ajoute, on le comprend, à sa gravité.

Dans l'hygroma véritable ou chronique il y a encore à établir, au point de vue de la méthode thérapeutique à employer, une différence qui dépend à la fois et de l'état des parois et de la nature du contenu de la poche.

Lorsque les parois sont molles et minces et que le contenu est séreux ou sanguinolent, comme cela s'observe très-fréquemment, on peut espérer, en employant la méthode adhésive, voir se produire des adhérences entre ces parois et par suite la guérison ; aussi dans ces cas on réussit en employant la ponction, avec le trocart à hydrocèle, suivie de l'injection iodée : on peut même espérer ce bon résultat, mais avec plusieurs chances en moins, même s'il existe, nageant dans le liquide, quelques petits grains riziformes qu'on a le soin d'entraîner en faisant des lavages répétés dans la poche.

Mais, si on a affaire à un de ces vieux hygromas professionnels à peau épaisse et dont les parois ont acquis avec le temps une consistance très-grande et une dureté presque cartilagineuse, s'il existe des grains riziformes en grande abondance, libres ou adhérents par suite de la végétation de la face interne de la poche, évidemment les parois ne peuvent se rapprocher ultérieurement. Aussi ne doit-on alors fonder aucune espérance sur la méthode adhésive. Pour éviter du temps, des douleurs au malade et prévenir certains accidents inflammatoires qui pourraient survenir, même à la suite d'une injection iodée intempestive, il vaut mieux débuter franchemeut par la méthode suppurative, de façon à produire des végétations à la face interne et à amener un affaissement des parois par réunion secondaire.

On devra, dans ces cas, choisir le séton, le drainage, ou mieux Yincision large ou cruciale de l'hygroma dont la suppuration sera entretenue par la présence de la charpie.

i. fracture de la jambe ayec plaie. — Se laisser guider surtout par l'état des parties molles. — Dans les fractures compliquées de plaie, ce chirurgien pense que c'est surtout l'état des parties molles qui doit indiquer la marche à suivre. Il ne pratique guère d'amputation immédiate que lorsque les téguments sont extrêmement contusionnés et déchirés en surface et en profondeur, comme dans les traumatismes de chemin de fer où un phlegmon diffus très-grave est inévitable : dans ces cas, ce n'est pas l'amputation de la jambe, mais bien celle de la cuisse à laquelle il faut avoir le plus souvent recours, et surtout avant que la fièvre traumatique se soit déclarée.

Dans tous les autres exemples où les téguments sont à peu près conservés, quand bien même le squelette est le siège d'une solution de continuité extrêmement comminutive, il tente la conservation du membre — usage des gouttières et attelles plâtrées, pansement humide. — Il n'emploie pas l'irrigation continue.

La même conduite s'applique aux fractures par coups de feu, et la question est jugée au moins actuellement en faveur de Yexpectation, lors même que la fracture est comminutive et que les téguments et les muscles ont subi un désordre assez étendu. M. Cuignet(l), médecin principal, sur vingt-un cas de fractures comminutives du tibia, a pu obtenir la guérison chez tous ses malades (guérison parfaite sept fois, résultat passable dans sept autres, membre hors de service dans les sept derniers). Dans treize cas la lésion siégeait en haut, dans quatre au milieu, et dans quatre autres en bas.

D'autre part, le professeur Volkmann (de Halle) (2) dit que sur quatre-vingts-onze cas de ce genre traités à Trautenau parla conservation du membre, il n'y a eu que seize décès, soit 17,5 p. 100, tandis que dix-huit traités par l'amputation ont donné neuf morts. Dans la campagne d'Italie, la proportion des pertes des fractures de jambes traitées par la conservation n'a été que de 17 p. 100. — Billrolh, à Wissembourg, et Socin, à Garlsruhe, n'ont eu qu'une mortalité de 14 p. 100.

Ce sont évidemment des résultats qui plaident d'eux-mêmes en faveur de la conservation.

j. PÉRIOSTITE PHI.EGMONEUSE DIFFUSE DU TIBIA. — Résection précoce.

— Dans une note académique récente, M. Giraldès (3) a émis cette opinion que, dans le cas de périostite phlegmoneuse diffuse des membres, il était préférable, au lieu d'attendre, de faire la résection

(1) Cuignet, Recueil de médecine et de chirurgie militaires, juillet et août 1874.

(2) Volkmann (de Halle), London medic. Record, avril 1873.

(3) Giraldès, Note sur les résections précoces des os dans leur continuité {Bull, de l'Acad. de tnéd., 1873).

osseuse de bonne heure. C'est là un avis que partage entièrement M. Duplay, car, en supposant que les malades échappent tout d'abord aux symptômes locaux (fusées purulentes très-étendues et souspériostiques, articulations voisines envahies) et aux phénomènes généraux si graves en pareille circonstance (typhus, pyohémie des membres), ils ont encore à lutter consécutivement contre des accidents non moins sérieux (nécrose du tibia baignant complètement dans le |>us, — séquestre invaginé, — cloaques, — suppuration prolongée, — nécessité d'une opération laborieuse). Il y a donc indication à agir le plus promptement possible. Si les jointures adjacentes sont prises, il ne reste plus que l'alternative entre l'amputation de la cuisse ou la désarticulation du genou, mais, si ces articulations sont encore saines, c'est à la résection sous-périostée qu'il faut avoir recours.

C'est cette dernière opération qu'il a pratiquée en 1874 à Saint- Antoine sur deux enfants dans des circonstances un peu différentes.

Chez le premier, un garçon de quatorze ans, qui avait présenté une ostéite épiphysaire d'un doigt de la main droite, fut pris, un peu après, d'une périostite phlegmoneuse diffuse du tibia gauche ayant débuté par l'épiphyse inférieure et dont la marche fut des plus rapides : divers abcès se manifestèrent de bas en haut et nécessitèrent plusieurs incisions à travers lesquelles le stylet arrivait sur l'os dénudé ; le tibia baignait en totalité dans la suppuration, mais les jointures voisines n'étaient pas envahies. Les phénomènes généraux offraient également un caractère de gravité des plus intenses. — Ne pensant pas, comme Holmes, que la pyohémie précède chez ces enfants le développement de la périostite phlegmoneuse diffuse, M. Duplay se décida à intervenir d'une façon hâtive, car le petit malade était en danger de mort.

Une longue incision fut pratiquée sur toute la longueur du tibia, après l'application de la bande d'Esmarch, et le périoste fut dé collé facilement. L'os fut sectionné en haut, à une petite distance de son épiphyse, et se détacha de lui-même de l'épiphyse inférieure, sans qu'on eût besoin d'avoir recours de nouveau à la scie à chaîne : 26 centimètres de tibia avaient été enlevés ; le membre fut placé dans une gouttière plâtrée ; deux mois après un os nouveau était presque complètement reproduit, excepté à la partie inférieure où, pendant l'opération, un lambeau de périoste avait été arraché par mégarde.

Chez le second (enfant de 15 ans), il s'agissait d'une périostite

(1) Holmes, Thérapeutique des mal. chir, des enfants, 1870, 'p. 609.

phlegmoneuse diffuse du radius gauche (partie inférieure). Le malade échappa aux accidents locaux et généraux, mais il restait au bout de sept semaines avec un membre impotent beaucoup plus volumineux, présentant des fistules et des clapiers indiquant la présence d'un séquestre. M. Duplay fit une incision sur le trajet du radius, sectionna l'os à la limite supérieure du mal, et, le détachant en bas au-dessus de son épiphyse inférieure, enleva une longueur de 8 centimètres représentant un séquestre formé, par l'os ancien et qui commençait manifestement à s'invagîner ; si on avait attendu plus longtemps, l'opération qu'aurait sans aucun doute nécessitée l'ablation de ce séquestre, eût été beaucoup plus laborieuse que celle qui a été faite prématurément chez ce jeune malade.

Fig. 242. — Scie de Butcher.

Dans les cas de résection de ce genre M. Duplay se sert aussi soit de la scie tournante de Butcher (fig. 242), soit de la scie à feuillet mobile de Mathieu (fig. 243) dont l'arbre présente une branche antérieure articulée en a, tandis que la branche postérieure b se termine par une crémaillère qui pénètre dans la racine du manche : cette crémaillère est mue par un levier c qui attire l'arbre et l'allonge en s'abaissant sur le dos du manche qui présente du côté opposé une petite branche articulée en a.

k. abcès du tibia gauche (partie inférieure). — Trépanation. — M. Duplay pense que l'on redoute un peu trop l'usage du trépan dans cette variété d'abcès décrite sous le nom d'abcès douloureux des épiphyses, par Brodie et par M. E. Cruveilhier (1).

Il a employé cette méthode avec succès chez un malade de vingtsept ans, à Saint-Antoine, qui, dans l'espace d'une douzaine d'années, avait présenté sur la face interne du tibia vingt abcès qui s'ouvraient ou étaient ouverts, restaient fistuleux un certain temps.

(1) Cruveilhier, Abcès douloureux des épiphyses, thèse inaug., 18t>6.