C. RÉTRÉCISSEMENT DE l'OE

sophage. — Dilatation à Vaide de grosses bougies. — Les rétrécissements spasmodiques de ce conduit sont plus fréquents, selon M. Duplay, que ne le disent la plupart des auteurs.

Ils sont susceptibles de se laisser vaincre par un cathétérisme répété, et à cet effet il fait usage de grosses bougies en gomme élastique à bout olivaire et de plus en plus volumineuses (fig. 262, 263). Il n'a pas eu occasion d'expérimenter la méthode de dilatation par les olives aplaties de M. Ghassagny. Voici comment il procède :

Après avoir introduit un doigt au fond de la gorge pour Fig. ïG2. — Bougie Fig. 263.— Bougieoli- abaisser fortement la base de

olivâtre. vaire a courbure fixe. , , ... , . ,

la langue, il introduit la grosse

bougie élastique jusqu'à la paroi pharyngienne, puis il la pousse

doucement dans le conduit œsophagien ; s'il se trouve arrêté, il ne va pas plus loin, il attend avant de donner une nouvelle propulsion à la bougie; si l'obstacle résiste toujours, il laisse cette dernière en place et charge le malade de la pousser lui-même peu à peu : cette manœuvre gêne fort médiocrement le larynx et ne produit que de rares mouvements de déglutition ou de régurgitation. On a bien soin d'attacher un ruban à l'extrémité extra-buccale de la bougie.

d. perforation de la. voûte palatine. — Méthode de M. Btiizeau. — C'est à la méthode de M. Baizeau, à double pont, qu'il a recours : les incisions latérales sont reportées le plus près possible des arcades alvéolo-dentaires, et les lambeaux sont détachés avec une rugine. M. Duplay pense qu'il est bien préférable de pratiquer le décollement de la fibre-muqueuse palatine à l'aide d'instruments demi-

Fig. 264. — Rugine de Fergusson.

mousses : il se sert à cet effet, d'une spatule coudée, delà rugine tranchante de Fergusson (fig. 264) ou du grattoir de Langenbeck (fig. 265). — Nous lui avons vu opérer à Saint-Antoine par ce procédé

Fig. 265. — Grattoir de Langenbeck.

un garçon de trente-deux ans chez lequel une gomme palatine avait laissé une perforation à la suite de l'issue d'une esquille ; ce malade avait également présenté un coryza chronique. — Le passage de trois fils métalliques avait suffi : il n'était survenu aucun sphacèle, et quarante-huit heures après l'opération l'orifice était complètement fermé. — Il est bon de recommander en pareil cas au malade de rester dans le décubitus dorsal après l'opération pour permettre aux mucosités de s'écouler dans le pharynx, de peur qu'elles n'entravent la réunion des bords de la plaie .

L'un des temps les plus délicats de l'uranoplastie est certainement le passage des points de suture métallique. On doit employer des aiguilles à très-petites courbures, car les aiguilles ordinaires

(fig. 266) ne pourraient être manœuvrées avec facilité dans la cavité buccale. — Il y aurait peut-être avantage à se servir des aiguilles de M. Péan dont le chas est tubulaire et conique (fig. 267).

Aiguilles à sutures.

Le fil, après avoir traversé le chas A, est replié en anse B, puis retiré en arrière C. L'anse B s'enfonce dans le cône A et forme un relief suffisant pour ne pouvoir traverser son orifice postérieur. C'est là un moyen fort commode pour conduire les fils métalliques : les

Fig. 567. — Aiguilles de Péan.

aiguilles conviennent également aux fils ordinaires : il suffit de remplacer l'anse B par un nœud qui va se cacher dans le cônev

M. le professeur Trélat a présenté à la Société de chirurgie (1) des aiguilles à uranoplastie disposées de la manière suivante (Gaujot et Spillmann). Le chas est placé près de la pointe, et celleci est ramenée parallèlement à la tige : la longueur de la partie

(1) U. Trélat, Bull, de la soc- de chirurgie, Ie série, t. VII, p. «i'26.

■sr

récurrente est de 18 millimètres; l'écart entre cette partie récurrente à la tige est de 6 centimètres ; l'aiguille pique quand on attire le manche vers soi, comme s'il s'agit d'une érigne fortement recourbée. Quant au porte-ligature que Langenbeck a préconisé pour ce genre d'opération (fig. 268), M. Duplay ne croit pas qu'il est indispensable d'en faire usage.

e. tumeur érectile veineuse, face. — Flèches de pâte de Canquoin, injection de per chlorure de fer. — M. Duplay, pour se mettre en garde contre tout écoulement sanguin, perfore la tumeur en divers endroits par de petits trocarts et introduit dans ces trajets de petites flèches de pâte de Canquoin, ce qui a pour effet de congeler le sang : peu à peu la rétraction se produit dans la masse; s'il reste une partie de la tumeur encore perméable, il emploie les injections de gouttes de perchlorure de fer à 30° à l'aide de la seringue de Pravaz.

f. LYMrHADÉNOME ET LYMJ?HO SARCOME PAROTI-

dien. — Intervention chirurgicale. — Autrefois, tout engorgement ganglionnaire chronique était regardé comme le résultat d'une irritation primitive (cuir chevelu, œil , nez, oreille, etc.). Cette doctrine, défendue surtout par Velpeau, est évidemment beaucoup trop exclusive. 11 en est qui sont parfaitement primitifs, appartenant à ce groupe d 'hyperplasie nouvellement décrit, qui offre encore quelques obscurités, mais qui ne peut se rapporter directement ni à la scrofule, ni à l'inflammation, ni au cancer proprement dit. Ces hyperplasies se présentent à nous sous Fig. 268. — Portediverses formes qui se trouvent en rapport avec ^fMre de Langen~ la structure intime du ganglion lui-même; en effet ce dernier se compose , d'une façon générale :

a. D'un réticulum de tissu conjonctif ;

b. ^éléments figurés [éléments cellulaires).

Or, dans une première variété il y a hyperplasie simple, lymphadénome, c'est-à-dire développement régulier et égal de ces deux éléments, le réticulum Conjonctif et l'élément cellule prenant simultanément de l'extension. Au point de vue de la thérapeutique et du

pronostic, ce premier degré offre déjà une gravité différente suivant que l'affection reste limitée au ganglion ou a tendance à envahir une grande surface et à se généraliser. L'histologie ne révèle pas pour quelle raison tantôt la maladie reste localisée, tantôt elle prend, au contraire, une plus grande extension.

Dans une deuxième variété, c'est l'un des deux éléments précédents qui se développe outre mesure, on a alors le lympho-sarcome, lympho-sarcome dur de Ranvier (à réseau large et épais), quand c'est l'élément conjonctif qui prédomine, lympho-sarcome mou ou à grosses cellules des Allemands, quand c'est l'élément cellulaire.

Eu égard à la thérapeutique, il serait important de pouvoir dire si on a affaire, en clinique, à un lymphadénome qui restera localisé, ou à un lympho-sarcome susceptible de se généraliser. Or, c'est là un point du diagnostic très-délicat et qu'il est impossible de préciser.

Quanta l'intervention chirurgicale, elle est jugée différemment par les chirurgiens de notre époque. Ainsi M. Trélat n'est pas d'avis que l'on touche à ces sortes de tumeurs, par la raison qu'il en a enlevé bon nombre et qu'il a observé des morts à la suite de généralisation. M. Verneuil, d'autre part, professe une opinion totalement différente, et il croit qu'en intervenant de bonne heure, il est, jusqu'à un certain point, possible d'empêcher la généralisation, c'est là du reste une question qui ne sera jugée que plus tard, lorsqu'un grand nombre de faits viendront plaider en faveur de l'une ou de l'autre de ces méthodes thérapeutiques.

M. Duplay, en pareil cas, pense que, dans le doute, il vaut mieux agir et se régler suivant la situation et les rapports de la tumeur, surtout quand on a affaire à une tumeur de la région parotidienne. Il opère quand la maladie reste limitée et ne semble pas avoir tendance à l'envahissement des parties voisines, parce qu'il y a dans la science des exemples où l'ablation n'a pas été suivie de généralisation.

La pommade à Yiodure de potassium et le phosphore à l'intérieur ont été également conseillés pour les tumeurs de cette nature.

g. épithélioma de la. glande parotide. — Extirpation de la gland er — se servir surtout des doigts. — La complexité de structure de la parotide qui n'est pas un cancer vrai a été bien indiquée par M. Planteau (1). Le propre de ces tumeurs (2), c'est d'être consti-

(1) Planteau, Th. inaug. Paris, 187G.

(2) Duplay, Progrès médical, 7 avril 1S77,

tuées par des éléments complexes dont les uns sont nés aux dépens des éléments épithéliaux glandulaires, dont les autres dérivent du tissu conjonctif péri-acineux et péri-lobulaire à divers degrés de développement ou d'altération.

Au point de vue clinique, ces tumeurs complexes se montrent sous trois formes variables, eu égard à la marche el au pronoslic ; — ou bien elles paraissent bénignes, ou bien elles revêlent les allures d'une tumeur presque aussi maligne que le carcinome vrai, ou bien, après avoir revêtu pendant un temps plus ou moins long (10, 15, 20 ans) les caractères de bénignité du premier groupe, elles semblent subir une modification brusque, parfois sous l'influence d'une contusion légère et devenir rapidement malignes. L'existence de l'hémiplégie faciale précoce est d'un mauvais augure, car elle indique non pas seulement une compression, mais un envahissement du nerf par la production morbide : les tumeurs bénignes de la parotide même très-volumineuses ne donnent généralement pas lieu à cette complication.

Il n'y a pas à compter sur l'influence d'une médication interne ou externe pour amener la résolution de ces tumeurs. On ne peut penser qu'à une chose, l'ablation de la tumeur. Incision verticale suivant le grand diamètre de la masse et décrivant une légère courbe à convexité postérieure : dissection de la peau qui se rabat en avant, de manière à mettre à découvert toute la masse morbide, extirpation de la tumeur, en ayant soin de commencer par la partie inférieure, en liant les vaisseaux à mesure qu'ils sont divisés, de manière à ne pas les couper plusieurs fois dans le cours de l'opération. A mesure qu'il pénètre plus profondément dans le creux parotidien, M. Duplay a le soin de disséquer le plus possible avec les doigts. Dans cette opération la section du nerf facial est souvent inévitable, et la présence de la carotide externe au fond de la région parotidienne peut être cause de complications graves. Il croit qu'il est inutile d'en pratiquer la ligature : se borner à faire faire la compression de la carotide primitive et avoir sous la main tout ce qu'il faut pour poser une ligature sur les deux bouts de l'artère carotide externe divisée.

a. ectropion. — Procédé de 31. Richet, — Blépharorrhaphie. — M. Duplay choisit, selon la variété à laquelle il a affaire : soit la méthode française, dite par glissement, soit la méthode indienne, déplacement d'un lambeau autoplastique.

Méthode française. — Dans l'ectropion cicatriciel, suile de brûlure, par exemple, le procédé de W. Jones est souvent inefficace, parce qu'il ne peut pas exister une quantité suffisante d'étoffe pour relever la paupière et corriger la luxation plus ou moins complète du cartilage tarse qui s'est produite.

Le procédé de M. Richet permet, dans certains cas, de redresser plus facilement la paupière basculée. 11 consiste, par une double incision sous-palpébrale, semi-lunaire et concentrique, à circonscrire un lambeau ou pont que Ton fait glisser en baut. Ce glissement laisse une surface cimentée que • le chirurgien prend soin de combler à l'aide d'un second lambeau de même forme ou deuxième pont pris plus bas et remonté également par glissement après Fie 269 l'avoir disséqué. Ces deux ponts, pour faciliter leur déploiement, peuvent être séparés en deux par une ligne verticale, de façon à représenter, après les sutures, le dessin ci- contre (fig. 269) :

Quant à la méthode indienne, elle consiste à emprunter, si !a perle de substance faite pour redresser la paupière est trop grande, un lambeau sur une région voisine, le plus souvent la région temporale, et à le faire pivoter autour d'un pédicule adhérent de manière à ce qu'il vienne combler cette perte de substance.

Dans ces opérations une précaution qui doit primer toutes les autres et sur laquelle Denonvilliers a insisté avec tant de raison, est de pratiquer la blépharorrhaphie ou suture des paupières, qui est de nature àcontre-balancer le renversement ayant tendance à se produire après toute opération d'ectropion.

Pour pratiquer cette blépharorrhaphie, on avive le bord de chacune des paupières, mais on a le soin, dans ce temps, de ne faire cet avivement que sur le bord glandulaire et non sur le bord ciliaire : c'est avec des ciseaux courbes fins qu'on peut enlever le plus commodément une petite lanière étroite de ce bord libre.

Le chirurgien, pour éviter toute récidive, doit prendre à tâche de laisser cette suture palpébrable intacte pendant plusieurs mois, une année même; puis, lorsqu'il juge que le tissu cicatriciel a perdu presque complètement ses propriétés rétractiles, de ne procéder que graduellement à la désunion des bords des deux paupières et de temps en temps par petits coups de ciseaux.

b. cataracte. — Procédé de de Graefe. — C'est le procédé de de Graefe (extraction linéaire périphérique avec iridectomie) qu'emploie le plus souvent M. Duplay ; — il opère, le malade étant cou-

ché, se met en arrière pour l'oeil droit en avant ou de côlé pour l'œil gauche : il ne se sert pas de blépharostat, mais des doigts d'un aide pour écarter les paupières; pour fixer l'oeil, il saisit la conjonctive

Fig. 270. — Pince fixatrice de de Graefe.

avec la pince de Waldau analogue à celles de de Graefe et de Daviers (fig. 270, 271), qui permet de diriger le globe oculaire en bas : le couteau de de Graefe étroit et pointu, et tenu le tranchant vers la partie supérieure, est enfoncé dans la sclérotique à 1 millimètre environ de la circonférence cornéenne et à 2 milli-

Fig. 271. — Pince fixatrice de Daviers.

mètres au-dessous de la ligne horizontale tangente à la partie supérieure de cette membrane transparente. On fait cheminer ce couteau dans la chambre antérieure, de façon à ce que sa pointe vienne ressortir au point diamétralement opposé à son entrée ; quelques petits mouvements de va-et-vient suffisent pour diviser la sclérotique.

La section de l'iris se pratique en deux temps de la manière suivante : une pince à iridectomie attirant cette membrane au dehors, la main d'un aide armée de petits ciseaux courbes sectionne la

Fig. 272. — Curette d'écaillé de de Graefe.

moitié du segment de l'iris qui est rendu saillant, le chirurgien continue à tirer sur cet iris, et les ciseaux achèvent la section de ce qui reste : pour faire sortir le cristallin, il emploie le kystitome droit ou coudé, et, s'il est besoin, la curette en caoutchouc durci ou en écaille de de Graefe (fig. 272). Pansement avec des rondelles de charpie superposées sur chacun des yeux et légère compression avec une bande de flanelle.

3o2 HOPITAL SAINT-LOUIS. — LE DOCTEUR DUPLAY.

S'il y a douleurs oculaires le soir, injections répétées sous-cutanées de chlorhydrate de morphine au niveau de la tempe.

c. plaie de la cor\ée, hernie de l'iris. — Réduction de F iris, atropine ou ésérine selon les cas, bandeau compressi'f, modérer les phénomènes inflammatoires. — Le diagnostic de la hernie de l'iris est des plus simples, mais il n'en est pas de même de son pronostic (1). Dans les cas heureux sans doute la hernie de l'iris se réduit peu à peu, et la cornée se cicatrise, le malade en est quitte pour une allération plus ou moins grave de la vision; il ne faut pas toutefois trop compter sur cette terminaison. M. Duplay estime que la guérison sans complication ne survient pas dans plus de la moitié des cas : ces accidents sont lephlegmon oculaire (ophthalmie, panophthalmie), Yhypopion, la cataracte traumatique, enfin l'iris et l'irido-choroïdite chroniques suivies de l'atrophie de l'œil et delà perte complète de la vision. On voit donc combien il est important de s'opposer dès le début à des acc'dents dont les suites sont si graves, et, comme la hernie de l'iris, dit M. Duplay, est la cause de tous ces acccidents, c'est contre elle que doivent se concentrer tout d'abord les efforts du chirurgien ; d'abord il n'est pas impossible, dans certains cas très-favorables et aupremier moment, d'obtenir la réduction de cette hernie par de légères frictions à travers les paupières, soit en la repoussant plus directement à travers les lèvres de la plaie corticale au moyen d'un stylet ou d'une curette, moyen plus puissant : emploi de certains alcaloïdes agissant sur les fibres musculaires de l'iris : atropine attirant vers la périphérie la petite circonférence de l'iris en agissant sur les fibres radiées. Mais M. Duplay fait remarquer que, dans certains cas, il est plutôt nuisible qu'utile d'employer de l'atropine ou des mydriatiques. Ainsi, quand la hernie siège sur une partie delà membrane voisine de sa grande circonférence, on conçoit que la contraction des fibres radiées ne pourrait que faciliter la persistance de l'enclavement et n'aurait aucun effet pour dégager la partie herniée. Dans ce cas, employer Yésérine qui a une action sur les fibres circulaires et tirer vers le centre la partie marginale de l'iris. — Les tentatives de réduction viennent-elles à échouer, exciser la portion herniée avec de fins ciseaux courbes : M. Duplay insiste tout particulièrement sur ce premier résultat à obtenir, la réduction de l'iris. et n'hésite pas à employer dans ce cas le chloroforme pour faciliter les manœuvres. — Une fois cette réduction obtenue, bandeau compressa0 pour hâter la cicatrisation de la cornée. Quand il est trop tard

(1) Duplay, Progrès médical, 3 février 1877.

et que l'inflammation est survenue, ne plus tenter de rentrer l'iris, modérer les symptômes inflammatoires par l'usage de mydriatiques pour dilater la pupille et produire une diminution dans la tension intra-oculaire .

rupture des tendons. — Anastomose des tendons. — Dans un cas de rupture sous-cutanée du tendon du long extenseur du pouce de la main droite qui entravait singulièrement l'usage de ce doigt, M. Duplay, après avoir appliqué la bande d'Esmarch, si utile en pareil cas, pratiqua une incision de 3 à 4 centimètres au niveau de la tabatière anatomique en suivant la direction du long extenseur propre du pouce. — Il constate la rupture, mais il ne peut trouver le bout supérieur ; il prolonge l'incision, découvre cette extrémité et reconnaît l'impossibilité de mettre en contact les extrémités du tendon, même en plaçant le pouce dans l'extension forcée : il fait alors à travers le tendon du premier radial et en se rapprochant de son insertion inférieure au deuxième métacarpien une boutonnière dans laquelle il engage l'extrémité du bout inférieur du tendon du long extenseur. — Un point de suture métallique : réunion des lèvres de la plaie cutanée, attelle plâtrée maintenant l'extension du pouce, pansement simple légèrement compressé avec la ouate. — La réunion manque, et la suppuration est abondante. — Peu à peu la plaie se cicatrise, et le pouce jouit, à peu de chose près, de ses mouvements normaux.

La même opération (1) a été pratiquée par M. Tillaux, et cette fois pour une plaie faite par une glace de voiture au tendon du long extenseur du pouce, et non pour une rupture, comme dans les cas de M. Duplay.

(1) Tillaux, Bulletin de la Soc. de chirurgie, 29 novembre 1876.

Gillette. — Chirurgie journ. 23

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M. LE DOCTEUR PANAS (1)

1° AFFECTIONS DES ORGANES GENIT0-UR1NAIRES ET SYPHILIS (HOMME ET FEMME'.

a. cystite du col vÉsiCAL. — Pilules composées. — Dans le cas de cystite se caractérisant par des douleurs assez vives au niveau de l'hypogastre, se propageant parfois jusqu'à l'extrémité de la verge et s'accompagnant de ténesme rectal et vésical avec recrudescences assez marquées, M. Panas emploie parfois, s'il n'existe surtout aucun phénomène inflammatoire aigu, les injections balsamiques et narcotiques : les injections ou irrigations d'eau froide ou plutôt d'eau tiède lui ont donné aussi de bons résultats, mais il s'est particulièrement bien trouvé de l'emploi de pilules mixtes, composées de bromure de potassium, de sulfate de quinine et d'opium, formulées de façon à faire prendre au malade 2 grammes du premier de ces médicaments par jour.

b. orchite blennorrhagique. — Expectation, émollients, mouchetures dans les cas douloureux. — Le collodion (1) est extrêmement douloureux en applications sur le scrotum, et M. Panas le rejette absolument. Pour les orchites simples, il suffit de prescrire le repos au lit et des compresses émollientes; si la douleur est trèsvive, il emploie, à l'exemple de Velpeau, les mouchetures, cinq ou six, pratiquées à l'aide de la lancette, et que Ton peut répéter même à plusieurs reprises suivant les indications. Elles agissent très-probablement en débridant la tunique vaginale et aussi en produisant l'écoulement d'une certaine quantité de sang. — Il emploie rarement les sangsues et évite surtout de les faire appliquer

(1) 18(!3, chirurgien du bureau central; — 1864, de l'hospice de Bicêtre ; — 18G5, de l'hôpital de Lourcine; — 18G7, de l'hôpital du Midi et de l'hôpital Saint-Antoine; — 18G8, de l'hôpital Saint-Louis; — 1872, de l'hôpital Lariboisière.

(2) Voir !e service de M. le professeur Richet.

sur le scrotum : c'est sur le trajet du cordon qu'elles doivent être posées.

c. phimosis. — Pince spéciale. — Les pinces que ce chirurgien a imaginées pour l'opération du phimosis et qu'il a présentées à la Société de chirurgie le 23 octobre 1867, se composent d'une première fixatrice placée sur le prépuce, et d'une seconde fenêtrée glissant sous la première dans une direction oblique et parallèle à la base du gland : à l'aide d'une vis mobile à écrou et placée en haut, on ramène les deux branches fenêtrées au parallélisme. Le gland se tasse, et fuit en arrière comme un noyau entre les doigts. — La peau et la muqueuse se trouvent excisées au même niveau. — Réunion au moyen de serres-fines, après avoir eu soin d'arrêter tout écoulement sanguin, pour avoir une réunion par première intention se traduisant par une cicatrice linéaire dans les vingt-quatre heures qui suivent l'opération. Il ne faut pas laisser les serres-fines plus de quelques heures, afin d'éviter la formation de petites eschares correspondant à chacun des points touchés par la serre- fine et, par suite, la suppuration qui en est la conséquence inévitable.

Si, au lieu de serres-fines pour la réunion, on veut recourir à la suture, M. Panas emploie une pince à deux fenêtres; après avoir passé les points de suture au préalable par la fenêtre la plus rapprochée et la racine de la verge, il fait courir le couteau dans la fenêtre antérieure de la pince.

d. hydrocèle vaginale. — Emploi de la teinture d'iode. — M. Panas (1) reconnaît le plus souvent comme déterminant l'hydrocèle l'induration épididymaire (épididymite essentielle subaiguë indolente) que l'on rencontre si fréquemment en pareil cas, et qui ellemême dépend d'un travail irritatif sourd des altérations du col de la vessie et de la prostate (âge de 40 à 50 ans). Comme fondant de l'induration épididymaire et. testiculaire, on doit donc de préférence dans l'injection se servir de l'iode plutôt que du vin et de l'alcool, et même administrer à l'intérieur l'iode de potassium et une indication alcaline.

e. kyste ovakique. — Trocart spécial. — Le trocart imaginé par ce chirurgien a pour but d'empêcher la moindre goutte de liquide de s'épancher dans le péritoine. Il se compose (fig. 273) d'une canule munie de quatre ailettes s'écartant en A sous l'influence d'un mouvement de la vis de rappel E; un curseur à plateau B glisse sur le canal et peut être fixé dans une position quelconque par la vis de

(1) Panas, Arch. gèn. de mcd., janv. 1872.

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LE DOCTEUR PANAS.

pression U : quant au trocart, il est fixé sur un manche au moyeu de la vis de pression F. Lorsque le trocart a été poussé dans le kyste, on fait saillir les ailettes AA, afin qu'elles s'appliquent contre la face interne du kyste, on fait descendre le plateau B jusqu'à ce

qu'il soit appliqué sur les téguments.

Il en résulte que la paroi du kyste est serrée contre la paroi abdominale, et qu'il ne peut s'échapper de liquide dans la cavité péritonéale.

Dans une note lue à l'Académie (1), M. Panas dit qu'il existe parmi ces kystes une classe à liquide spécial et dont le traitement est des plus simples : ce liquide est d'une diaphanéité parfaite (peu de matière protéique, beaucoup de chlorure de sodium) et un peu analogue à celui des kystes spermatiques de l'homme. — Le traitement consiste simplement à en faire la ponction, qui, sans injection iodée, donne lieu à une guérison définitive :

il est donc bien plus facile que celui de l'hydrocèle qui exige l'emploi d'injections instantes.

M. Panas a également attiré l'attention sur la nature véritablement maligne de certains kystes ovariques qui ne semblent pas différer sensiblement des autres variétés tout d'abord mais qui, opérés par l'ovariotomie, récidivent et se généralisent dans les ganglions et l'économie entière.

f. syphilis. — Frictions mer curielles. — Selon M. Panas, les frictions mercurielles constituent une des meilleures manières d'administrer le mercure. — Ce moyen est actif, puisqu'il est un de ceux qui provoquent le plus rapidement la salivation : pour prévenir cette dernière, il s'attache surtout, dès le commencement du traitement, à l'état de la bouche du malade en faisant usage d'une façon préventive de gargarismes astringents, un de ceux qui lui ont particulièrement, réussi est le suivant :

Fia;. 273. — Trocart de Panas.

(1) Panas, Nature et traitement de certains kystes de l'ovaire (But/, de l'Acad. méd., 10 mars 1875).

Poudre de quinquina j grammes.

Extrait de cachou )

Tannin 2 —

Alun 1 —

Essence de menthe ou d'anis Q. S.

M. Panas pense que l'emploi des frictions mercurielles abrège singulièrement le traitement de la syphilis dont les accidents résistent moins à leur usage qu'aux autres modes d'application. — Ce moyen a le grand avantage de ne point fatiguer l'estomac, et, si l'on veut employer le bi-iodure, c'est par l'administration de l'iode à l'intérieur et du mercure à l'extérieur, qu'on obtiendra le résultat désiré sans accidents fâcheux pour le malade. — Déplus, il est bien plus facile que pour toute autre préparation de doser le mercure en frictions (de 4 à 6 grammes par jour d'onguent mercuriel double). — Elles agissent contre les syphilis rebelles de préférence aux autres moyens connus; enfin elles trouvent surtout leur application dans la syphilis infantile ; car, en ce cas, elles ne déterminent aucune salivation.

g. végétations vulvaires. — Excision, acide chromique, tannin, gomme adragante, poudre de sabine et d'alun. — Ces végétations ne sont pas de nature syphilitique, elles sont surtout le résultat de l'irritation produite par l'écoulement des liquides vaginaux; les femmes enceintes y sont bien plus sujettes : M. Panas rejette toute opération, dans ces conditions, par crainte de l'avortement : nous avons vu à Lariboisière M. Tillaux pratiquer l'excision suivie de cautérisation à l'acide chromique, de végétations vulvaires énormes chez une jeune femme grosse de huit mois, qui réclamait absolument l'intervention; l'avortement n'eut pas lieu, et la guérison fut complète.

M. Panas emploie l'excision avec les ciseaux (ébarbement), de préférence aux cautérisations qui lui paraissent produire plus volontiers des indurations après l'excision; couvrir les surfaces cruentées avec un mélange de poudre d'amidon et de calomel ou d'oyxde de zinc. — Toutefois, ces moyens sont fort douloureux, et chez les femmes pusillanimes il fait usage aussi de badigeonnages avec un mélange de tannin et de gomme adragante. Enfin il saupoudre, dans certains cas (1), les végétations du mélange escharotique suivant :

Poudre de sabine 4 grammes.

Poudre d'alun 16 —

(1) Voir le service de M. le Dr Al. Guérin.

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qui produit la dessiccation de ces végétations quand elles sont d'un petit volume.

h. périnéorrhaphie. — Dédoublement de la paroi recto-vaginale. — Dans les cas de déchirure très-prononcée, M. Panas recommande tout particulièrement le dédoublement de la cloison recto-vaginale comme un excellent procédé, en ayant soin de faire des incisions latérales très-profondes du côté des fesses pour favoriser l'affrontement des surfaces. Il recommande également de ne point opérer trop tôt après l'accouchement attendre : de deux à quatre mois.

t. catarrhe du col UTÉuiN. — Douches utérines. — Ce chirurgien est partisan dans certaines affections du col de l'utérus et, en particulier,

Fig. 274». — Appareil ù douches de Mayer (de Vienne).

dans le cas d'engorgement, de catarrhe de ce col, etc.; on peut à cet effet se servir de toute espèce d'irrigateur, mais cependant, avec

leur usage, la projection du liquide n'offre pas une intensilée suffisante. L'appareil de Mayer (de Vienne) est certainement un des meilleurs que l'on puisse employer (fig. 274). C'est une pompe foulante se fixant sur le bord d'une table (Gaujot et Spillmann). Le tube flexible supérieur sert à l'aspiration du liquide, et celui qui est inférieur au corps de pompe est le conduit de transmission ; — tige

Fig. 275. — Appareil ,

de Mathieu pour les douches internes.

A, vis servant à fixer l'appareil ; B, pompe foulante ; ('., réservoir de cuivre ; D, ajutage continué par un tube en caoutchouc ; E, canule.

de piston munie d'une crémaillère s'engrénant dans une demiroue dentée à laquelle s'adapte un mancbe à levier qui, par la pression de la main, fait monter et descendre le piston. L'appareil de Matbieu (fig. 275) à air comprimé nous paraît tout aussi commode, plus simple et surtout moins cber, ce qui n'est pas à dédaigner : pompe foulante s' ajustant sur un réservoir de cuivre C. On modère la force du jet par la rapidité plus ou moins grande des mouvements imprimés au piston.

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a. rétrécissement du rectum. — Rectotomie par incision. — M. Panas n'emploie pas la dilatation qui est, en général, supportée difficilement par les malades et qui est le plus souvent inefficace,

EE'E", tiges du dilatateur; — AA', branches du dilatateur ; — G, articulation de la pièce centrale avec deux tiges reliant les branches du dilatateur.

(DOI/fiEAU.

Fig. 276. — Rectotome de A. Amussat, ferme.

même lorsqu'elle a le bonheur d'être tolérée. — Il ne fait pas non plus usage de la cautérisation ou de l'écrasement linéaire. — Il donne la préférence à Vincision du rétrécissement et de la paroi rectale postérieure qui a fourni des succès entre les mains de Nélaton, A. Amussat a imaginé un rectotome ressemblant pour la forme au dilatateur (fig. 276, 277, 278) de M. H. Larrey. A la tige inférieure E est adaptée une gaîne creuse représentée isolément en N (fig. 278) dans laquelle joue un mandrin D muni d'une lame articulée L : un pas de vis C fait sortir ou rentrer cette lame à volonté. M. Panas croit que la plupart du temps on peut se dispenser d'avoir

recours à cet instrument spécial : il se sert simplement d'un bistouçi boutonné conduit à plat sur le doigt indicateur. — Il est rare qu'il pratique des débridements multiples.

b. fistule stercorale. — Entérotome modifié. — Ce n'est qu'après avoir essayé., à diverses reprises et sans succès, l'entérotome de Dupuytren que M. Panas lui a fait subir certaines modifications par lesquelles cet instrument plus épais et moins long est manié avec beaucoup plus de facilité : chacune des branches (fig. 279) peut être introduite isolément dans l'intérieur

f/aUET

2/lDOUREAV,

Fig. 277. — Rectotome de A. Amussat, ouvert. Fig. 278. — La tige creuse

.et la lame du rectotome.

L, lame du rectotome. — N, tige creuse glissant dans la rainure de la branche E. — D, vis. — C, écrou faisant abaisser ou élever la lame. — B, plaque destinée à faire mouvoir la tige N dans la rainure E.

de^la fistule, et toutes les deux se réunissent aisément, grâce à une

362 HOPITAL LARIBOIS1ÈRE. — LE DOCTEUR PANAS.

articulation qui a quelque analogie avec celle du forceps anglais. — M. Panas insiste beaucoup sur la différence qui existe entre la fistule slercorale et l'anus contre nature proprement dit: selon lui, la fistule ne diffère pas seulement de ce dernier par l'étroitesse de son orifice, comme on le répète dans les livres classiques; mais bien par sa constitution anatomique : tandis que, dans l'anus contre nature, il existe une véritable muqueuse de nouvelle formation qui se continue avec la peau environnante comme le bord des lèvres, ce qui ne laisse presque aucune chance de guérison spontanée dans la fistule stercorale; au contraire, il n'existe qu'une pseudo-muqueuse tapissant foutes les parois du trajet anormal, conditions anatomo-pathologiques qui ont leur importance au point de vue du choix des méthodes thérapeutiques.

c. chute du rectum. — Cautérisation péri-anale. — Recouvrir les parties d'une bonne couche de collodion, attendre qu'elle soit bien sèche, puis appliquer à la marge de l'anus et dans l'épaisseur même du derme cinq pointes de feu au moyen du cautère à pointe de platine.

a. fracture de la rotule. — Plan incliné. — Il laisse à découvert l'endroit fracturé et surveille le rapprochement des deux fragments.il se contente, en général, de placer le membre sur un plan incliné dans l'extension la plus complète sans chercher à affronter ces fragments, à l'aide de bandages ou de courroies qui sont souvent mal supportés par les malades et n'empêchent pas toujours la formation d'un col fibreux. Ce dernier, du reste, n'est pas un obstacle bien nuisible à la locomotion ultérieure. Ce qu'il faut surtout éviter, c'est la roideur articulaire qui est souvent consécutive à l'immobilité trop longtemps prolongée.

b. luxation scapulo-humérale (intra-coracoïdienne). — Procédés de douceur, fixation de l'omoplate, moufles. — Dans cette variété, la tête numérale est portée très-haut dans l'aisselle et ne peut être sentie, comme l'a bien dit Malgaigne, que si, au moment de l'ex-

Fig. 279. — Entérotome de Panas.

ploration axillaire, on exagère de l'autre main l'abduction du bras : il est alors possible, dans cette situation, de toucher la tète; mais on ne peut pas introduire les doigts entre elle et la paroi thoracique : on ne rencontrée, en un mot, qu'un angle rentrant.

M. Panas insiste particulièrement sur l'examen de la contractilité musculaire, afin de porter un pronostic exact sur les fonctions ultérieures du membre et de dégager la responsabilité du chirurgien aux manœuvres duquel on pourrait imputer les troubles consécutifs à la réduction. Il commence par examiner la contractilité physiologique de chacun des muscles de l'épaule (y a-t-il ou non paralysie du nerf.circonflexe, du bras, de l'avant-bras ?) : dans ce dernier cas, il faut se méfier et bien distinguer la supination véritable qui est due à l'action des muscles de l'avant-bras lui-même, de celle qui peutêtre imprimée par le muscle biceps : vient ensuite l'exploration de la contractilité électro -musculaire .

Si, avant la réduction, les muscles se contractent à l'aide de l'électricité, on en déduit que cette contractilité n'est pas complétementabolie, ce qui vous permet de porter un pronostic plus favorable ; sinon, le pronostic est grave, car il y a tout lieu de croire que la paralysie persistera après la réduction. Sans établir, comme plusieurs ont voulu le faire, une différence bien tranchée de contractilité musculaire, suivant qu'on a affaire à la cause rhumatismale ou au traumatisme, M. Panas pense, dans ce dernier cas, que le plus ou moins de résistance des phénomènes de cette contractilité indique le degré de compression des nerfs. Les dissections pratiquées par ce chirurgien l'ont amené à bien établir que ce n'est que' dans cette variété intra-coracoïdienne qu'il y a paralysie, et que cette dernière est due non pas à une compression du plexus entre la clavicule et la première côte, mais à celle du plexus par la tête numérale.

M. Panas commence toujours par essayer la réduction par des procédés de douceur, sans employer le chloroforme et en faisant la traction sur le coude et la contre-extension ordinaire. Un temps sur lequel il insiste tout spécialement est la fixation de l'omoplate au moment de la coaptation : on y parvient soit en faisant appuyer par un aide de haut en bas sur l'acromion, soit en appuyant soimême avec la main gauche : on pourra trouver dans Hippocrate de curieux détails relatifs aux divers procédés mis en usage pour fixer le scapulum et le repousser en bas, tels que : appuyer l'épaule du patient sur le barreau d'une chaise, ou bien au moment de la coaptation, donner avec son front un coup sur l'acromion pour permettre à la tête de reprendre définitivement sa place.

364 HOPITAL LARÏBOISIÈRE. — LE DOCTEUR PANAS.

Lorsque les moyens de douceur ont échoué, il fait usage des moufles avec le dynamomètre de Charrière (Sg. 280 et 281) et la pince

Fig. 280. — Appareil de Ch. Sédillot pour la réduction des luxations à l'aide de la moufle. Assemblage et disposition de toutes les pièces qui le composent.

à échappement de Nélaton. C'est l'instrument, disent MM. Gaujot et Spillrnann (1), le plus simple et le plus généralement adopté. Un

Fig. 28!. — Dynamomètre de Charrière pour la réduction des luxations à l'aide

de la moufle.

tenon B, s'engageant (fig. 282) dans un double anneau percé dans la branche inférieure, maintient l'anse de corde A. L'autre extrémité

(1) Arsenal de la Chirurgie contemporaine, description, mode d'emploi et appréciation des appareils et instruments. Paris, 1S67. tome I, p. 302.