AFFECTIONS DES LÈVRES ET DES MACHOIRES

a. Anthrax des lèvres. — Incision précoce. — M. Richet est tout à fait ennemi, en pareil cas, de la temporisation, car l'anthrax des lèvres peut, dans un laps de temps assez court, prendre un caractère de malignité bien grave. Il les ouvre de bonne heure, largement et profondément. Il imite en cela la pratique de Nélaton, qui voulait qu'à l'aide d'incisions multiples et profondes on convertît la masse en une sorte de tulipe.

b. Epithelioma de la. lèvre inférieure. — Ablation. — Le cancroïde procédant de l'extérieur à l'intérieur et n'étant pas, selon lui, comme le cancer proprement dit, une affection primitivement interne, M. Richet opère même lorsqu'il existe un ganglion. Double incision en V de façon à aller profondément et à enlever le plus de lymphatiques possible. — Ablation du ganglion sous-maxillaire par incision au niveau du bord marginal de l'os.

c. Kyste folliculo-dentaire. — [Mâchoire inférieure.) — Exci-

sion de la paroi. — Cette variété de kyste décrite pour la première fois par Dupuytren, qui n'en avait pas toutefois élucidé la cause, a été étudiée depuis quelques années par A. Forget et d'autres observateurs qui lui ont attribué plus ou moins comme origine l'évolution dentaire. C'est un kyste (coque osseuse, coque membraneuse, liquide filant, jaunâtre, avec paillettes micacées de cholestérine, souvent liquide muqueux, brun, jaune-miel) développé aux dépens d'un bulbe dont le sac, au lieu de sécréter de l'osséine, donne lieu à du liquide remplissant une cavité tapissée d'une membrane muqueuse veloutée où l'on trouve souvent, par le toucber, une couronne dentaire. Si on laisse ces kystes à eux-mêmes, ils finissent par s'ouvrir à l'extérieur et donnent lieu à des fistules interminables fournissant une suppuration fétide.

Opérer par la muqueuse buccale : la ponction simple ne réussit pas, non plus que l'injection, qui ne peut modifier la membrane interne de ce kyste. De plus, la coque osseuse ne peut disparaître ou au moins ses parois ne peuvent revenir sur elles-mêmes qu'avec le temps, c'est-à-dire par une suppuration prolongée, aussi faul-il les traiter soit par le drainage, soit mieux par excision de la paroi ; on fait d'abord une ponction, puis à l'aide d'un bistouri en serpette on excise en ovale la paroi antérieure du kyste : on cautérise avec le nitrate d'argent, puis on introduit profondément dans la cavité une mècbe de charpie qui y détermine la suppuration. Si ce kyste siège en arrière, les contractions du masséter peuvent aider à vider la poche de son contenu.

a. Lymphadenome du cou. Hypertrophie ganglionnaire. — Ablation. — Au début le traitement médical (teinture d'iode, iodure de potassium) peut avoir un bon résultat : mais quand l'affection en est arrivée à l'état phymatoïde, il n'y a que le chirurgien qui puisse en débarrasser le malade. M. Richet préfère Y ablation à l'emploi de Yélectricité, des injections substitutives de teinture d'iode (Luton de Reims) (1) et de Y acupuncture . Il fait avec le bistouri une incision demi-circulaire, donnant lieu plus tard à une cicatrice cachée sous le maxillaire inférieur dans le pli sus-hyoïdien :il pratique ensuite la dissection superficielle, puis la dissection profonde, en ayant soin de, laisser continuellement le tranchant sur la tumeur et le dos du

(1) A. Luton, Traité des injectio?is sous-cutanées à effet local. Paris, 1875.

bistouri tourné vers les organes importants : il ne faut pas arracher, mais disséquer jusqu'au bout, car s'il existait un prolongement soit du côté de la langue, soit du côté du pharynx et si on procédait par arrachement, on donnerait lieu ultérieurement à des suppurations profondes graves. — Ce moyen est plus radical et débarrasse bien mieux les malades que la cautérisation, susceptible de donner lieu à des difformités plus manifestes, et que le broiement qui, tout en provoquant la fonte hâtive de la tumeur, laisse toujours la coque, point de départ d'une suppuration interminable. M. Richet ne considère pas cette opération comme d'une gravité excessive, c'est en quelque sorte un corps étranger dont on débarrasse l'économie.

b. Grenouillette. — Séton. — Excision suivie de cautérisation. — Le séton, préconisé par Laugier, est un procédé tout à fait inoffensif, mais souvent insuffisant et qui nécessite qu'on réapplique plusieurs fois le fil sans cependant obtenir toujours le résultat désiré. — Il en est de même de la ponction suivie de l'injection iodée ou vineuse.

M. Richet préfère, comme la plupart de nos chirurgiens modernes, l'excision d'un segment de la poche, qu'il fait suivre immédiatement de la cautérisation de la paroi interne du kyste ; il renouvelle cette dernière pendant plusieurs jours.

c. Épithéltoma de la langue. — Chlorate de potasse. — Ligature. — M. Richet a été un des premiers à vanter l'emploi du chlorate de potasse contre certaines ulcérations de mauvaise nature de la langue. — Lorsque ce moyen échoue, il pratique l'extirpation de la tumeur de la manière suivante: il passe à la base de la tumeur deux aigulles courbes en croix en ayant soin de dépasser la limite du mal ; puis il entoure la masse morbide par un fil solide du serrenoeud qu'il place au-dessous des aiguilles : la mortification ne se fait pas longtemps attendre.

Dans les épithéliomas du plancher de la bouche, situés à la région antérieure et adhérents au maxillaire, il pratique la résection de la partie moyenne de l'os à l'aide d'un double trait de scie à chaîne. Dans ces cas où, après la section osseuse, on rapproche les deux moitiés du maxillaire, il a signalé le refoulement de la langue en arrière.

Ce refoulement, qu'il distingue de la rétraction de la langue en arrière par action musculaire, résulte, selon lui, du rétrécissement subi par l'espace parabolique dans lequel se trouve moulé l'organe. C'est là un accident qui peut aller jusqu'à une véritable asphyxie par le fait de l'occlusion du larynx recouvert par la langue chassée en arrière : pour la faire cesser, il suffit de relâcher les moyens

d'union qui maintiennent le rapprochement des os et des parties molles.

d. Perforation de la voûte palatine. — Uranoplastie. — Procédé de Baizeau et de Langenbeck. — Le procédé à double pont de M. Baizeau est regardé par ce chirurgien comme le meilleur de tous. En taillant les deux lambeaux latéraux, il a grand soin de faire porter les incisions externes très-près des arcades dentaires, puis à l'aide d'une spatule et suivant le conseil donné par Langenbeck, il racle la voûte palatine et enlève le périoste.

Dans ce temps, qui est le seul un peu difficile pour le chirurgien et le plus douloureux pour le malade, on rencontre les nombreuses aspérités naturelles à la voûte que l'on détache par le raclage et qu'on laisse attachées à la face profonde du lambeau.

On voit que c'est là une véritable ostéoplastie, et pourtant il n'y a pas toujours reproduction osseuse ou persistance de la portion osseuse reproduite, cette dernière se résorbant parfois ultérieurement : le plus souvent il existe au lieu de tissu osseux une masse fibreuse dure qui remplit l'orifice et suffit aune guérison entière et durable.

Nous avons vu M. Richet opérer avec succès deux malades par ce procédé, l'un à l'hôpital des Cliniques, l'autre à l'Hôtel-Dieu. — Dans un autre cas rapporté par lui (1) en 1862, le succès était tellement complet qu'on ne pouvait s'apercevoir ni de la perforation, ni des incisions ni des surfaces dénudées.

Dans ce bel exemple, les deux lambeaux, après le décollement, se rapprochèrent spontanément et tellement bien qu'ils se touchaient en quelque sorte par leurs bords internes. M. Richet n'en a pas moins passé trois fils pour les maintenir au contact : le lende-. main la réunion était parfaite, non-seulement par le bord, mais encore au niveau des arcades dentaires : il semblait que les lambeaux s'étaient étalés pour recouvrir une plus large surface. ■ Les lambeaux que l'on produit dans cette excellente opération sont épais, bien nourris, non exposés à la gangrène, pourvu, comme l'a indiqué M. Tillaux (2), qu'on se reporte très en dehors et tout près du rebord dentaire afin de comprendre dans leur épaisseur l'artère palatine postérieure. Dans un cas qui est dû à M. Legouest, une hémorrhagie eut lieu et put s'arrêter par l'application de morceaux de glace sur la voûte du palais.

e. Rétrécissement fibreux de l'oesophage. — Bougies œsopha-

(1) Richet, Bull, de la Société de chirurgie. 1HGV. ("2) Voir ce service.

giennes plombées. — Les boules d'ivoire ou de métal employées communément dans le traitement des rétrécissements de l'œsophage, malgré leur série de numéros de plus en plus volumineux, ne dilatent pas toujours le conduit d'un façon aussi graduée qu'on peut l'espérer.

M. Richet leur substitue, dans bien des cas, les longues bougies, de divers calibres, qu'il a fait construire pour cet usage et qui sont lestées à l'intérieur avec du plomb, de façon à leur permettre de descendre par leur propre poids dans le conduit œsophagien. Chacune d'elles porte en bas un renflement olivaire, l'autre extrémité est vissée à un mandrin terminé par un anneau qui permet de manier l'instrument avec commodité.

Ce chirurgien n'a pas encore expérimenté le procédé que M. Chassaigny a exposé tout récemment à la Société de chirurgie (1) et qui consiste à remplacer, dans le cathétérisme œsophagien, les olives d'ivoire par des boules également d'ivoire ou de métal, mais plates [gourmettes flexibles).

L'usage de boules arrondies (fig. 16) a paru à ce dernier expérimentateur occasionner parfois une douleur assez vive et provoquer des efforts de vomissementfort pénibles; les boules plates, au contraire (même celles qui possèdent un diamètre transversal plus considérable que celui des rondes) dépriment facilement et sans souffrance le conduit œsophagien et constitueraient, par conséquent, un moyen de dilatation plus efficace et qui serait bien mieux toléré par les malades.

Ce qu'il faut éviter, avant tout, dans ce cathétérisme , c'est de dilater ou comprimer dans le sens antéro-postérieur pour que le larynx et la trachée ne soient pas mis en cause.

f. Plaie pénétrante du cou. — Suture des deux bouts trachéaux. — Tubes articulés clans la trachée. — Si la trachée est sectionnée seule

Fig. 16.

Bou tes d'ivoire vissées

sur une tige d'argent.

0) F. Goyon, Rapport. Bull, de la Soc. de chir., 25 avril 1877.

HOTEL-DIEU

ment dans une partie de son étendue, on parvient par la flexion forcée du cou, et, s'il est besoin, par l'apposition de quelques points de suture sur les lèvres des deux bouts, à combattre l'asphyxie et à rétablir la continuité du calibre trachéal. Mais la section du conduit aérien est-elle complète, les difficultés sont beaucoup plus grandes, le bout inférieur détaché des tissus voisins se rétracte avec force en bas derrière le sternum, et il n'est pas aisé d'aller le saisir pour le suturer avec le bout laryngien.

Dans le cas même où l'on peut réussir à réunir les deux extrémités du conduit, il est à craindre que les sutures déchirent les cerceaux cartilagineux et que le bout inférieur, se rétractant à nouveau, ne détermine une suffocation imminente; que faire en pareille circonstance?

Dans un cas (1) pour remédier aux accidents d'asphyxie si pressants, M. Richet fit construire un appareil composé de deux tubes

articulés et pouvant s'emboîter exactement ; il plaça l'un d'eux dans le bout inférieur et l'autre dans le bout supérieur de la trachée de façon à combler les 7 centim. cïécartement qui existaient entre les deux extrémités du conduit aérien : ces deux tubes s'ouvraient à l'extérieur par un orifice muni d'une soupape, de sorte que la respiration s'effectuait de la façon suivante :

Dans le mouvement d'inspiration, l'air pénétrait librement par la bouche et par l'orifice commun que présentaient ces deux tubes cmboités et qui était situé à la partie antérieure du cou ; dans l'expiration, au contraire, la soupape se fermant, l'air pouvait s'écbapper par le larynx, ce qui laissait au malade la faculté de parler : dix ans après,

(1) Richet, Bull, de la Soc. de chir., t. V. p. 236.

Fig. 1"

Canule de Richet.

AFFECTIONS KYSTIQUES. 33

le malade vivait et respirait aussi bien que s'il avak possédé une trachée naturelle.

Dans cet ingénieux appareil (fig. 17), une pièce A est muni d'un tube vertical rétablissant la continuité des voies aériennes : dans cette première pièce vient s'engager une canule externe de forme ordinaire présentant au niveau de la partie supérieure de sa convexité un orifice C en rapport avec la lumière du tube vertical : cette canule externe est de son côté parcourue par une seconde canule interne munie également d'un orifice B. Ce système, dont l'assemblage est représenté en E, est pourvu d'une soupape D.

f. Tumeurs du cou. — Peu partisan des ligatures d'artères du cou préalables. — M. Richet ne croit pas que la ligature préalable des grosses artères, pour l'ablation des tumeurs du cou, doive être adoptée en principe.

Il ne concevrait guère ces ligatures préalables :

1° Que pour les tumeurs cancéreuses qui enveloppent et absorbent en totalité les vaisseaux cervicaux dans leur épaisseur;

2° Que pour les tumeurs parotidiennes, parce que l'hémorrhagie produite par la lésion de l'artère carotide interne peut être fatale : dans ce dernier cas, il préférerait même s'abstenir de toute tentative opératoire. De plus, dans la ligature préalable de la carotide externe le fil étreint souvent le vaisseau au delà de la naissance de la linguale et de la thyroïdienne supérieure et, par conséquent, on court risque de n'avoir apporté qu'un obstacle illusoire à l'hémorrhagie.

6° AFFECTIONS KYSTIQUES.

a. Ganglion ou kyste synovial du poignet (face dorsale). — Scarification. — Dans ces sortes de tumeurs, la ponction est toujours insuffisante et bien souvent Y écrasement ne peut être effectué ou il est suivi de récidive. M. Richet préfère de beaucoup le procédé dit par scarification : une lame très-étroite est introduite (façon souscutanée) dans la poché et la divise dans le sens antéro-postérieur, puis circulairement : le liquide contenu dans le kyste se répand alors dans le tissu cellulaire périphérique.

Ces scarifications doivent surtout être effectuées longitudinalement et non suivant la direction transversale pour éviter de sectionner en même temps des filets nerveux , ce qui déterminerait une anesthésie partielle des téguments.

A l'aide de cette opération, qui est du reste très-simple et pratiquée aujourd'hui par bien des chirurgiens depuis que Marchai de

Gillette. — Chirurgie journ. 3

Calvi (1) a appelé l'attention sur elle, il se fait une sécrétion plastique qui favorise le recollement des deux parois du kyste. Elle a constamment réussi entre les mains de M. Richet.

b. Kyste sébacé du cuir chevelu. — Injection interstitielle au chlorure de zinc. — M. Richet a essayé depuis 1869 avec assez d'avantage l'usage du chlorure de zinc liquide injecté au centre de loupes du cuir chevelu (2), la.-mortification a lieu peu à peu et la tumeur est rendue plus facilement énucléahle. Il se sert, à cet effet, de la seringue d'Anel qui loi permet de pousser au centre de la masse de 1 à 4 gouttes du liquide constitué parla déliquescence du chlorure de zinc abandonné à l'air libre; an moment de l'injection il imprime à la canule-trocart de petits mouvements, en sens divers, de façon à dilacérer les mailles du tissu et à porter le liquide en différents endroits. Souvent, dit-il, il lui a suffi d'une seule goutte pour débarrasser les malades. Au bout de quelques jours, l'orifice que le caustique a déterminé sur le point où a pénétré le trocart permet de donner issue au contenu de la masse, puis la mortification suit sa marche. Nous lui avons vu appliquer ce procédé à l'Hôtel-Dieu.

c. Goître. — Même thérapeutique. — Méthode de Lut on, injections iodées interstitielles. — Ce professeur a également essayé le même mode de traitement dans un goître volumineux (3). Il s'agissait d'un jeune homme portant un goître énorme dans le lobe médian duquel une première injection, faite avec le chlorure de zinc étendu d'eau, ne donna lieu à aucun résultat. Une seconde tentative fut effectuée avec le chlorure à l'état sirupeux. Mortification de la peau dans l'étendue de 2 centimètres. Vive inflammation avec induration du lobe médian. Diminution, dégorgement et souplesse redevenue plus grande des deux lobes latéraux.

Dans ces essais, M. Richet ne semble pas avoir été guidé par les mêmes vues, les mêmes principes qui ont été exposés par M. le Dr Luton, de Reims : le principal avantage qu'il reconnaît à cette méthode, c'est de déterminer une mortification plus inoffensive que celle que provoque l'emploi des flèches caustiques qui exposent assez souvent aux hémorrhagies.

C'est surtout à la forme de goître hypertropl/ique, dans laquelle il y a seulement accroissement de la masse sans altération notable de tissu, que convient tout particulièrement la méthode des injections

(1) Marchai de Calvi, Lettre sur le ganglion (Annales de la chirurgie, franc, et étrang., 1844).

(2) Voir service du Dr Th. Anger. •

(3) Richet, Gaz. des hôp., 18U9.

interstitielles iodées de M. Luton (1). « C'est dans ces conditions, dit « cet habile expérimentateur, que nous avons obtenu nos plus beaux « résultats et les plus rapides. » Il résume du reste dans le tableau suivantles divers cas qu'il a eu à tuaiter.

Gaérison. Amélioratioi. Insuccès.

Goitre diffus 16 lG 0 0

Goitre lobé 37 22 14 1

Goitre dégénéré 12 4 7 1

Goitre vasculaire 4 2 1 H

Totaux. C9 44 22 5

C'est surtout la teinture d'iode qu'il met en usage, puis viennent les solutions iodo-iodurées, la solution d'iodure de potassium, l'acide iodique, l'huile iodée. De tous ces cas, il n'a eu qu'un exemple d'inflammation suppurative de la tumeur qu'il attribue à ce qu'il s'était servi d'une solution concentrée d'iodure de potassium pui est véritablement caustique. Voilà des résultats qui tiennent presque du merveilleux, et M. Luton doit bien regretter de voir sa méthode si peu mise en usage dans nos hôpitaux de Paris.

Ongle incarné. — Anesthésie locale. — AblUionde l'ongle. — M. Richet emploie ici, comme dans toutes les opérations dites : a petites opérations chirurgicales », ouverture d'abcès, etc., l'anesthésie locale pratiquée au moyen del'éther versé goutte à goutte et évaporé par l'insufflation.

Le procédé mis en usage par M. Richet est des plus simples et n'exige pas d'instrument spécial, comme celui de Richardson, qui selon nous est cependant très-commode. Il consiste à bien verser goutte à goutte l'éther sur la région à anesthésier et à en activer l'évaporation avec un soufflet ordinaire, comme nous l'avons vu faire souvent à notre maître Michon : trois minutes suffisent; à défaut de soufflet, il emploie la ventilation à l'aide d'une feuille de carton en guise d'éventail ou plus simplement encore l'expiration. Richet recommande en outre de frictionner la partie pendant tout le temps del'irrigation, autant pour tâter la sensibilité et faire pénétrer l'éther que pour cacher au malade le moment où l'opération va commencer.

(1) Luton, Traité des injections sous-cutanées à effet local. Méthode de traitement applicable aux névralgies , aux points douloureux, augoitre, aux tumeurs, etc.; 1875.

Il enlève l'ongle soit, en introduisant, entre la production cornée et les chairs, le bec d'une sonde cannelée, soit en le coupant préalablement et arrachant ses deux moitiés latérales. Quant à l'excision de la matrice, il n'y a recours que si elle est par trop dégénérée. Une bonne précaution qui est prise par le chirurgien avant de procéder à l'opération est de serrer la racine de l'orteil avec un ruban de fil, de manière à interrompre la circulation veineuse : nous l'avons vue également employée par M. Tillaux à Lariboisière.

Rien n'est variable, du reste, dans nos hôpitaux, comme le traitement appliqué à l'ongle incarné. Mais le plus souvent c'est à l'arrachement de l'ongle et à l'excision de la matrice qu'on a recours : nous pensons toutefois qu'on fait peut-être un peu abus de cette thérapeutique sanglante; on se hâte trop d'opérer certains sujets qui, certainement et avec le temps, auraient pu s'améliorer et même guérir en introduisant patiemment et adroitement, soit de la charpie, soit une lame de plomb ou de gutta-percha entre l'ongle et les chairs : de plus, l'opération sanglante laisse toujours à sa suite une déformation plus ou moins grande. Le procédé de M. Félix Guyon(l) (autoplastie par glissement — déplacement de la portion ulcérée) est un de ceux qui donnent certainement le moins de déformation, mais il est délicat sinon difficile à réussir; nous l'avons vu échouer entre les mains de chefs de service, qui ne l'avaient pas exécuté convenablement. M. Dolbeau ne se hâte pas d'opérer et conseille l'écarlement des chairs et l'introduction de quelques brins de charpie entre elles et l'ongle.

M. Després, en fait d'ongle incarné, est également conservateur, et il n'en vient à l'opération sanglante -que lorsque l'ulcération est entretenue» par des fongosités rebelles qui réclament impérieusement l'intervention chirurgicale.

a. BLÉrnARO- phimosis. — Nouveau procédé de canthoplastie. — On sait que l'ancienne méthode appliquée contre le blépharo-phimosis

(1) Voir service du Dr F. Guyon.

C>) 1848. Chirurgien du bureau central. — .1SG2. Hôpital Lariboisière. — 1STÎ. Hôtel-Dieu.

(paupières non suffisamment fendues) consiste à pratiquer, le plus souvent à l'aide de ciseaux, une simple incision à l'un des angles de l'œil, l'angle externe généralement : les deux nouveaux bords s'écartent d'eux-mêmes; le chirurgien augmente alors cet écartement en les renversant en dehors; puis, afin d'éviter la récidive, il fixe, au moyen de quelques points de suture, tout au fond de la plaie et le plus près possible de la nouvelle commissure produite par l'incision, un petit lambeau de la conjonctive.

M. Cusco a remarqué que la canthoplastie pratiquée de cette manière ne donne pas toujours le résultat que l'on veut obtenir, et que le rétrécissement de l'ouverture palpébrale se reproduit de nouveau et nécessite une seconde et même une troisième tentative; aussi, ce chir.urgien a-t-il modifié le procédé classique et adopté le suivant, qui est fort ingénieux. Voici les temps de l'opération (œil du côté gauche par exemple).

ier temps : Taille du lambeau. — Le chirurgien, tendant successivement la peau des paupières à mesure qu'il en pratique la section, taille, à l'aide de deux incisions qui divergent à partir de la commissure palpébrale externe, un petit lambeau cutané triangulaire à base tournée en dehors, à sommet interne, c'est-à-dire répondant à l'angle externe des paupières. Ces deux incisions ont chacune 1 cent. 1/2 à 2 cent, de longueur, ce qui fait que la base du lambeau, qui représente un triangle isocèle, a également 2 centimètres.

2e temps : Dissection du lambeau. — A l'aide d'une pince, on soulève le sommet interne de ce lambeau que le bistouri dissèque peu à peu jusqu'à la base.

3e temps : Section de la conjonctive. — Un bistouri boutonné'sectionne de dedans en dehors le cul-de-sac externe de la conjonctive.

4e temps.: Fixation du sommet du lambeau au fond de la plaie. — Ce dernier temps est le plus délicat de tous et nécessite une immobilité complète de la part du malade, sous peine, pour le chirurgien, de voir échouer son opération. Il consiste à fixer, par un seul point de suture, le sommet du lambeau ainsi taillé et disséqué, au fond de la plaie, en prenant avec lui le cul-de-sac conjonctival que le 3e temps a en quelque sorte reculé en dehors. — M. Cusco a vu constamment ce nouveau mode de canthoplastie élargir d'une façon définitive les paupières, sans nécessiter une nouvelle opération.

b. Glaucome. — Iridectomie. — M. Cusco ne compte guère sur la médication antiphlogistique qui fait perdre un temps précieux, ni sur les purgatifs. La paracentèse de la chambre antérieure de l'œil

ne procure au malade qu'un soulagement momentané, en raison de la diminution de tension qui n'est seulement que passagère : elle doit donc céder le pas à Y indectornie qu'il faut pratiquer le plus près possible du début de l'affection.

Dans la forme aiguë, où la perte de la vision est si rapide, M. Cusco la pratique moins dans le but de rétablir cette vision (ce qui est très-aléatoire) que dans celui de faire cesser la tension intra-oculaire, et par conséquent les douleurs auxquelles cette dernière donne lieu.

Il opère le plus tôt possible dans la forme chronique, non pas pour rendre la vue meilleure, mais pour conserver au malade le degré d'acuïté visuelle qu'il possède encore et pour faire disparaître l'élément douleur. Il étend cette excision, qui est fort large, jusqu'au bord pupillaire.

c. Choroïdite. — Thérapeutique hygiénique et médicale. — Le repos est indiqué et doit être appliqué indistinctement à toutes les variétés. Émissions sanguines locales et générales dans les exemples de choroïdite congestive et exsudalive et calomel à l'intérieur. Les collyres n'ont aucune action et ne doivent être employés dans aucun cas, à moins de complication. Dans la forme atropbique, l'organe doit être condamné au repos le plus absolu.

d. Cataracte. — Kératotomie. — Extraction linéaire modifiée. — M. Cusco n'opère pas les deuxyeux le même jour ; il attend d'abord la maturité de la cataracte. Préférant l'extraction, il fait, à l'aide du couteau étroit de de Gràfe, l'incision linéaire aux dépens de la partie supérieure de la cornée ; il pratique ensuite une large excision de l'iris par deux coups de ciseaux. Cette ouverture est, dit-il, toujours assez large pour permettre, après la discision de la capsule, la sortie du noyau. Si, après celte extraction, il reste encore quelque parcelle de la substance corticale, il cbercb.e à effectuer le nettoyage de la pupille en exerçant de légers mouvements de pression sur les paupières, mais ce n'est qu'exceptionnellement qu'il inlroduit des.curettes pour éclaircir complètement le champ pupillaire. L'extraction faite de cette manière ne donne jamais de sang, comme cela arrive parfois au moment de l'opération de de Gràfe.

Polypes du larynx. — Arrachement au moyen de la pince laryngée. — M. Cusco, afin de permettre l'examen facile du larynx, commence par établir la tolérance physiologique, c'est-à-dire

habitue le malade au contact de l'instrument, touche fréquemment le voile du palais avec un corps mousse quelconque et recommande au malade d'introduire à différentes reprises son doigt au fond de la gorge.

Pour pratiquer l'examen laryngoscopique, M. Cusco s'assoit devant le malade également assis et laisse parvenir au fond de la bouche un faisceau de rayons de lumière solaire dont on dirige aisément le foyer à l'aide d'une lentille enchâssée dans un trou pratiqué sur une vitre de l'une des croisées de l'hôpital ; puis, faisant ouvrir la bouche le plus largement possible, il saisit la langue avec une compresse sèche pour l'attirer hors de la cavité buccale (fig. 18). Comme le chirurgien a besoin de sa main droite pour manœuvrer

'Vf/

Fig. 18. — Laryngoscope de Krishaber,

l'instrument au moment de l'opération, il vaut mieux que le malade se charge lui-même de tirer sa langue avec une de ses mains. — Engageant le patient à régulariser le plus possible le rhythme de sa respiration, M. Cusco saisit de la main gauche le miroir carré, le

HOTEL-DIEU. — LE DOCTEUR Cl'SCO.

trempe dans l'eau tiède (fig. 20), l'essuie et l'introduit d'emblée sans saccade, de façon à ce que son bord inférieur, n'appuyant que sur la base de la luette, fasse à peu près avec le plan horizontal de la langue un angle de 45°. Le point de repère qu'il cherche immédiatement

Fia;. 19. — Pince de Cusco.

Fig. 20. — L'n jeu de trois miroirs co>,rés.

est l'image de l'épiglotte qui se trouve renversée et par conséquent sur la partie la plus élevée du miroir ; la glotte est sous-jacente. Si du premier coup il n'a pas pu reconnaître ces particularités, il imprime à la petite glace de légers mouvements de rotation, mais toujours suivant un axe transversal représenté en quoique sorte par le bord inférieur du miroir, sans produire d'inclinaison latérale. M. Cusco préfère, comme méthode thérapeutique, l'arrachement ou V excision.

Il se sert d'une pince ou d'une paire de ciseaux destinés à agir par les voies naturelles et qui sont construits sur le même principe.

AFFECTIONS DES VAISSEAUX. — AFFECTIONS DES OS. il

Chacun de ces instruments est composé d'une branche courbe totalement fixe et d'une branche courbe totalement mobile (fig. 19) : cette dernière possède deux écrous, l'un qui la réunit à la branche fixe, le second, situé un peu en arrière, qui permet un mouvement de bascule, l'un sur l'autre, des deux leviers brisés dont se compose cette branche mobile ; à leurs extrémités se trouvent des mors plats ou légèrement dentelés pour la pince, et de petites lames coupantes et mousses à leurs pointes pour les ciseaux. — Un petit rebord saillant, situé sur le côté non tranchant de la lame de la branche fixe, permet, quand on a sectionné le polype, de l'enlever et d'éviter par conséquent sa chute dans les voies respiratoires. Quanta l'écartement et au rapprochement des mors ou des lames, ils correspondent à celui des anneaux qui terminent les autres extrémités des branches.

Anévrisme spontané de la fémorale (mixte externe, segment inférieur). — Ligature du vaisseau au-dessus du sac. — M. Cusco commence toujours par essayer la compression mécanique totale et intermittente de l'artère ; il se sert de l'appareil de M.Broca (1). S'il ne voit pas d'amélioration, que la tumeur grossisse, devienne le siège de quelques douleurs et que les symptômes auxquels elle donne lieu fassent supposer qu'il s'est effectué une nouvelle déchirure du côté des membranes internes et un amincissement plus grand de la tunique externe, M. Cusco, craignant de voir survenir un anévrisme diffus, à la suite de la rupture complète de cette dernière membrane, se décide à intervenir et pratique la ligature de la fémorale par la méthode d'Anel, c'est-à-dire au-dessus de la tumeur, au niveau de la partie inférieure du triangle de Scarpa.

Fracture de la jambe. — Appareil inamovible. — Hyponarthécie. — M. Cusco, dans le but d'éviter la tuméfaction œdémateuse du membre, les douleurs qui en sont la conséquence et les soubresauts de tendons, emploie presque toujours l'hyponarthécie. C'est au hamac qu'il donne la préférence : après avoir attendu quelques jours, il applique généralement un apppareil plâtré (bandes de grosse mousseline pliées et plâtrées) et place le membre dans un

(1) Voir ce service.

hamac (en drap) un peu oblique du côté du malade et qui est soutenu à chacun de ses quatre angles par un cordon se fixant aux tringles du lit du malade. —Un système de nœuds coulants permet d'élever ou d'abaisser facilement le hamac de façon à bien donner au membre l'inclinaison voulue. Au moyen de cette suspension, que M. Gusco emploie aussi assez souvent pour la plupart des affec-

Fig. 21. — Appareil hamac de Scoutetten pour les fractures de la jambe.

tions inflammatoires de la jambe et même de l'avant-bras, le membre oscille facilement en tous sens. Il ne peut s'effectuer aucune mobilité entre les fragments, et le patient a la faculté de se remuer dans son lit sans crainte de les déranger. Ce mode de traitement permet aussi au chirurgien de faire une exploration rapide et facile de tout le membre blessé.

Ce mode de traitement est, à peu de chose près, l'analogue de ceux que Scoutetten emploie par l'usage de son appareil hamac (fig. 21) destiné aux fractures de jambes.