Pince de Robert et Collin

Acuité provient de ce que cet instrument a une courbure à trop grand rayon pour un enfant, de ce que les aides ne pouvaient se rendre complètement maîLres de la tête, et enfin de l'asphyxie rapide qui se manifestait chaque fois que le doigt obturait pendant quelques instants l'orifice supérieur du larynx.

Y a-t-il avantage, dans ces cas, à employer l'anesthésie? M. Le Dentu pense que, chez l'adulte, cette précaution est inutile parce que les mouvements sont moins à craindre ; mais, chez les enfants, en est-il de même? Quand le corps étranger est accessible au doigt et que l'index appliqué sur l'orifice du larynx doit causer à plusieurs reprises un commencement d'asphyxie réelle,, il pense qu'il est inulile et dangereux d'avoir recours au chloroforme ; mais, si ce corps est profondément engagé dans l'œsophage et qu'on ait à redouter des difficultés considérables provenant des mouvements intempestifs des sujets, peut-être y aurait-il avantage à anesthésier les malades ; d'autant plus que», dans les cas de cette seconde catégorie, il n'y a plus lieu d'enfoncer l'index jusqu'au fond du pharynx et que le simple abaissement de la langue n'expose pas à l'asphyxie par obturation de l'orifice laryngien.

b. occlusion intestinale. — Gastrotomie. — Gastro-entérotomie.

(1) Voyez le service de M. le Dr Terrillon. Gillette. — Chirurgie journ.

— Dans une série d'articles, d'un intérêt pratique incontestable (1), M. Le Dentu étudie de main de maître les conditions de succès de l 'intervention chirurgicale dans V occlusion intestinale: tout en reconnaissant hautement les difficultés de toute sorte contre lesquelles peut échouer l'expérience clinique la plus consommée, il ne regarde pas comme absolument impossible d'arriver à la connaissance précise de la cause des accidents. Il pense que l'analyse minutieuse et raisonnée des symptômes et de la marche du mal peut conduire à une certitude assez grande pour que l'on se croie autorisé à faire autre chose qu'un anus contre nature. Il n'y a pas moins de témérité, pour lui, à plonger un bistouri dans le cerveau qu'à penser à la Gastrotomie (faire disparaître par la section d'une bride ou par une manoeuvre quelconque l'obstacle s'opposant à la circulation des matières intestinales).

D'une manière générale, toutes les fois que l'agent de l'étranglement ou la cause de l'obstruction est extérieure à l'intestin (brides pleines ou creuses, cicatricielles ou épiploïques, nœud diverticulaire, invagination, orifices normaux ou anormaux, hernies internes, tumeurs), la gastrotomie est indiquée en principe. Au contraire, toutes les fois que l'état anatomique de l'intestin est tel, que l'agent d'étranglement ne peut être détruit, ni la cause matérielle de l'obstruction écartée, Y entérotomie seule est rationnelle, à titre de moyen empirique par excellence, puisqu'elle n'est qu'un pis-aller et qu'elle ne répond qu'à une indication, évacuer les matières (rétrécissements, polypes, dégénérescences diverses).

Dupuytren, Nélaton ont donné à la gastro-entérotomie une préférence exclusive par rapport à la gastrotomie : cependant, malgré tout le respect dû aux opinions des grands maîtres, M. Le Dentu croit pouvoir affirmer que la connaissance plus exacte des causes de la mort dans les maladies intestinales accompagnées d'étranglement et d'occlusion, que le perfectionnement du manuel des opérations portant sur la séreuse abdominale, que la minutie des soins consécutifs devenue depuis quelques années une sorte de dogme chirurgical, ont singulièrement changé la face de la question, et c'est pour cette triple raison que, selon lui, tout ce quon a pu dire antérieurement contre la gastrotomie a beaucoup perdu de sa valeur.

D'une efficacité incontestable dans un certain nombre de cas, la gastro-entérotomie manque son but dans beaucoup d'autres, et n'offre pas alors moins de gravité que la gastrotomie. Si l'on fai-

(1) Le Dentu, De l'intervention chirurgicale dans l'occlusion intestinale (Journal de Thérapeutique, 1870).

sait une statistique des nombreuses entérotomies pratiquées jusqu'à ce jour, on serait peut-être effrayé du nombre de morts qui formeraient son passif. Quoiqu'il en soit, comme la gastrotomie, dans l'état actuel de la science et à cause des obscurités du diagnostic, restera longtemps encore fort au-dessous de son utilité tbéorique, comme les succès qu'elle remportera seront peut-être considérés d'ici à bien des années comme des coups d'audace plus heureux que sages, nous n'hésitons pas à dire que c'est à l'opération de l'anus artificiel qu'il faudra recourir le plus souvent, et dans son excellent travail, M. Le Dentu a eu plutôt pour but de prouver la possibilité de la gastrotomie que d'en reconnaître l'exécution.

Gastrotomie. — Incision soit sur la ligne blanche, en cas de doute du diagnostic, ou bien incision en regard du point d'où l'on suppose que partent les accidents, — ponctions intestinales, recherche de l'obstacle, dégagement de l'intestin ; — pour le reste, se comporter comme dans l'ovariotomie.

Gastro-entérotomie. — Elle est faite selon les préceptes de Nélaton à peu de distance de l'arcade de Fallope (fig. 414), et le plus souvent à gauche : quant aux ponctions intestinales (trocart fin), c'est un

— Entérotomie iliaque.

moyen sur lequel il ne faut que peu compter, même comme palliatif, parce que le plus souvent il manque son but soit par l'insuffisance de la quantité de gaz évacuée, soit parla reproduction rapide d'une quantité équivalente.

c. étranglement herniaire. — Taxis. — Kélotomie hâtive. — Voici comment M. Le Dentu résume les indications du taxis, car il pense, contrairement à bien d'autres, que ie taxis réussit dans bon nombre devrais étranglements pris à temps : bien que l'irréductibilité soit

un des caractères fondamentaux de l'étranglement, il n'est pas nécessaire qu'on la voie résister à toutes les tentatives de taxis pour que seulement on croie être en présence d'un vrai étranglement.

On doit pratique!' le taxis avec administration de chloroforme, lorsqu'on est en présence d'une hernie irréductible, dès le début des accidents, quel que soit son volume en cela :

Si on a lieu de craindre que l'inflammation n'amène l'étranglement ; S'il s'agit manifestement d'un étranglement primitif ; Si on hésite entre l'inflammation et l'étranglement. Mais il faut, bien entendu, qu'on soit en deçà des délais, passé lesquels on risque de réduire un intestin très-enflammé ou perforé, délais variant suivant l'espèce et le. volume de la hernie. Ainsi, d'après Gosselin, ce taxis n'est presque jamais contre-indiqué avant vingt-quatre heures : il l'est pour l'entérocèle pure (surtout hernie crurale) après trente-six heures, et pour les hernies moyennes et grosses, après trois jours : pour les très-petites, il est dangereux dès le premier jour. — Délais plus longs pour les hernies inguinales que pour les crurales, parce que les premières sont le plus souvent plus volumineuses, que les secondes, et qu'elles sont fréquemment composées d'intestin et d'épiploon.

L'irréductibilité ancienne de la hernie est une contre-indication du taxis. — Emploi des bains, de la belladone, des purgatifs par la bouche ou en lavement, delà glace appliquée localement, même de la ponction aspiratrice. Si ces moyens échouent, pratiquer la kélotomie le plus tôt possible, car il est surabondamment démontré que les opérations hâtives donnent de bien meilleurs résultats que les

Fig. -ilô. — Bistouri de Cooper.

opérations tardives. L'opération de J.-L. Petit (opération sans ouverture du sac) n'est possible que lorsqu'on ne craint pas des lésions sérieuses du côté de l'intestin et quand le taxis peut encore à la rigueur être proposé.

Dans ces trois procédés (taxis, kélotomie avec, kélotomie sans ouverture du sac) l'aspiration peut rendre des services en vidant l'intestin des gaz et des liquides qu'il contient et en facilitant le

taxis. Enfin, d'une manière générale, si, dans la pensée qu'il est trop tôt ou trop tard, on hésitait à intervenir, mieux vaudrait se décider pour l'action, les dangers que comporte V abstention étant plus graves et plus certains pour le malade que ceux d'une intervention prématurée ou inutile.

Une fois les parties molles incisées et le sac ouvert, M. Le Dentu, pourfpratiquer le débridement, se sert soit simplement du bistouri

Fig. 416. — Débridement de la hernie.

Fig. 417.— Manière de tenir le bistouri de Cooper dans l'opération de la kélotomie.

boutonné, soit du bistouri (fig. 415) d'Ast. Cooper. Il préfère les débrid'ements multiples et peu profonds. Les figures 416 et 417 montrent la manière dontj le chirurgien doit faire glisser le dos de l'instrument tranchant sur la pulpe de l'index introduit jusqu'au

niveau du point rétréci, pour pratiquer ce clébridement sans craindre de léser l'intestin.

a. pied-bot paralytique. — Section de l 'aponévrose plantaire. — Appareil prothélique. — Traction élastique. — Celte variété de. pieds bots consécutifs à des paralysies est celle qui présente le plus de conditions défavorables (1), parce qu'il ne faut pas compter rendre la contractililé aux muscles, et que la déviation du pied a amené la déformation dans le squelette même. Cependant, au moyen de la section sous-cutanée de V aponévrose plantaire, on peut être utile aux malades en rendant possible l'application d'un appareil prothétique qui facilite beaucoup la marche; après la section de l'aponévrose, on peut/en effet, espérer lui faire regagner 2 centimètres de sa longueur, et ce seul résultat permet l'application directe du pied sur le sol et d'appliquer un appareil à. traction élastique. Celui d'Andrews (de Chicago) (fig. 418), établi pour effectuer le redressement du pied varus, représente un des modes les plus usités en Amérique, et, je crois, les plus simples de la traction élastique. Il consiste, d'après la description qui en est donnée par MM. Gaujotet Spillmann, en une large bande emplastique enroulée autour du pied, de façon à abaisser le bord interne et à relever le bord externe en même temps que la pointe. A cette bande sont cousues deux lanières de tissu élastique dont les extrémités supérieures viennent s'engager dans des boucles que supportent deux bandelettes agglutinatives collées et assujetties par d'autres bandelettes circulaires à la partie supérieure de la face interne de la jambe dans la direction des péroniers latéraux. Afin d'augmenter l'effet de la traction des lanières élastiques, qui doivent agir dans le sens de la contraction des muscles péroniers, un tampon formant un point de renvoi est interposé entre elles et la partie inférieure de la jambe.

Un bon appareil destiné à effectuer le redressement du pied varus équin, mais un peu plus compliqué que le précédent, est celui de Blanc (de Lyon) (fig. 419); de plus, excellent pour les difformités légères chez les enfants en bas âge, il serait insuffisant dans le cas de déviation prononcée ou résistante chez les malades d'un âge plus avancé, à cause de la difficulté que l'on éprouve à fixer convenablement le pied sur la semelle, lorsqu'il est fortement infléchi en dedans et enroulé sur la face plantaire. Il faut pratiquer de toute nécessité

(1) Le Dcnlu, Journal de méd. et de chirur. pratiques, art. ÎO^ÔO.

et préalablement dans ces cas la section de l'aponévrose plantaire.

b. FRACTURE RARE] DU COL CHIRURGICAL DE L'HUMÉRUS (très-haut,

avec déplacement considérable de la diaphyse en haut, et en avant). — S'abstenir de tentatives répétées de réduction. — Immobilisation. — M. Le Dentu croit qu'il est permis de rechercher la réduction dans les premiers jours du traitement; mais, dans ce cas, qui est très-

Fig. 418. — Appareil de traction à force élastique d'Andvews, pour le mouvement du pied varus e'qut'n.

Fig. 419. — Appareil de traction à force élastique de Blanc, 'pour le redressement du pied équin varus.

A, semelle de bois; B, tige de fer articulée, surmontée d'un collier ; C, levier de fer appliqué sur le cou-de-pied; D, courroie avec un anneau de caoutchouc relevant le bord de la semelle; E, autre courroie dont le mode d'action a pour effet de ramener le pied.

rare, où les surfaces fracturées s'abandonnent complètement, la réserve dans les tentatives de traction lui paraît justifiée suffisamment par deux raisons : d'abord la crainte de provoquer une inflammation suppurative dans une région articulaire fortement contusionnée et occupée le plus souvent par un vaste épanchement sanguin ; ensuite les difficultés certaines et même l'impossibilité présumable de la réduction dans les cas de ce genre.

Il préfère immobiliser le bras par l'appareil décrit dans le paragraphe suivant.

c. fracture du col anatomique de l'humérus. — Appareil inamovible, dit à claire-voie. — Pour immobiliser le membre, dans cette variété de fracture, M. LeDentu a imaginé un appareil (fig. 420) bien simple par son mode de construction, et qui permet de surveiller aisément la région malade sur laquelle on peut faire diverses applications si cela est nécessaire. Il rappelle un peu l'application de la troisième bande de l'appareil de Desault pour la fracture de la clavicule. Une longue bande de mousseline de 8 centimètres de large, préparée à l'avance avec huit épaisseurs de cette toile et faufilée dans

le milieu, est plongée au préalable dans la solution plâtrée : l'avant-bras ayant été fléchi sur le bras, la main appliquée sur le thorax et le bras fortement rapproché du tronc, selon le principe classique, le chirurgien fait deux tours transversaux, passant par le bras malade et le côté opposé du thorax, deux tours verticaux passant par la région claviculaire malade et le coude, deux tours obliques passant encore par la même région claviculaire et, l'aisselle du côté sain :

ces trois directions sont indiquées dans la figure ci-jointe. Un coussin a été préalablement placé dans l'aisselle, et un peu d'ouate sert de remplissage aux divers creux laissés par la position du membre : la main reste libre. Le grand avantage de cet appareil est de s'appliquer très-vite , en quelr ques minutes à peine. Non-seulement M. Le Dentu s'en sert pour les fractures du col anatomique, mais encore pour les luxations de l'extrémité externe de la clavicule et les fractures du même os.

Fig. 420. — Appareil à clairevoie de M. Le Dentu, pour la fracture du col anatomique de l'humérus.