PLAIES. — AFFECTIONS DES LÈVRES. — AUTOPLASTIE

dans les plaies fournissant des hémorrhagies secondaires. Dans le rapport qu'il a lu à la Société de chirurgie le 9 février 1875, sur un travail de M. Gaillard, qui conclut que les hémorrhagies de la paume de la main peuvent être arrêtées par la ligature d'une seule artère de l'avant-bras et qu'il n'y a rien d'absolu dans la conduite à tenir par le chirurgien; dans ce rapport, dis-je, M. Le Dentu a pensé que, sauf de bien'rares exceptions, il faut poser en principe la nécessité de rechercher les deux bouts de l'artère divisée et ne se rabattre sur les autres moyens qu'en cas d'insuccès. Cependant il est d'avis que, dans certains cas, cette ligature dans la plaie est sinon impossible, au moins fort difficile à effectuer. Un de ses malades avait été blessé au pli du coude : au bout de trois semaines survint une hémorrhagie secondaire. Il chercha à isoler les bouts de l'artère dans la plaie, mais il ne put y parvenir, et il est convaincu que, s'il avait insisté, son malade serait mort avant la fin de l'opération, tellement le sang coulait en abondance. Il fit la ligature

Fig. 421 . — Opération du bec-de-lièvre. (Procédé Sédillot.)

A, tubercule médian ; B, lèvre droite ; B', lèvre gauche ; C, incisive supérieure.

Fig. 422. — Le tubercule médian isolé.

C, incisive supérieure.

de l'humérale à la partie moyenne du bras, et la guérison s'ensuivit. b. bec-de-lièvre [avec saillie de l'os intermaxillaire). — Mortification de la cloison avec un instrument spécial. — Dans ce cas, Gensoul conseille le refoulement, Franco l'ablation du tubercule A (fig. 421), Blandin celle d'une portion de la cloison en triangle pour permettre le refoulement : Sédillot remédie à l'atrophie et à l'insuffisance de la lèvre par un emprunt fait aux joues comme dans beaucoup d'autres

opérations anaplastiques. M. Le Dentu semble redouter beaucoup l'hémorrbagie à la suite de ces opérations sanglantes, et, pour mettre l'enfant à l'abri de cette hémorrbagie, il cherche à mortifier une portion triangulaire de la cloison en appliquant, sur cette dernière, une espèce d'entérotome dont les deux mors en forme de triangle enserrent, comme dans les mors d'une pince, un segment de celte cloison en se rapprochant peu à peu à l'aide d'un petit écrou.

c. ÉrunÉLiOMA des lèvres. — Peu partisan de l'autoplastie immédiate.— A l'exemple de M. Verneuil (1), M. Le Dentu ne pratique que rarement et à moins d'indications toutes spéciales l'autoplastie après l'ablation des épilhéliomas de la face.

Érysipèle phlegmoneux, inflammations profondes, gangrène ou enroulement des lambeaux, adhérences aux maxillaires sont autant d'accidents qui s'observent souvent et réduisent à néant le bénéfice immédiat, mais non de longue durée, que laisse après elle l'autoplastie. — La mort elle-même peut survenir comme dans un cas (autoplastie à la suite d'ablation de cancer de la lèvre et de la joue) que M. Le Dentu a apporté à la Société de chirurgie et qui date de 1871. Si on se contente, au contraire, seulement d'enlever le néoplasme même dans une étendue considérable, les rétractions consécutives qui s'opèrent amènent parfois une amélioration étonnante qu'on n'aurait pas même espéré obtenir avec l'autoplastie.

d. symbléphabon. — Autoplastie conjonctivale. — A l'Association française (2e session) de 1873, il a été communiqué par ce chirurgien un cas de symblépbaron traité par une autoplastie conjonctivale qui mérite de fixer l'attention. — Un jeune homme, à la suite d'une brûlure par la chaux, conservait une adhérence cicatricielle de la paupière inférieure à la moitié du globe oculaire, remontant aux deux tiers et demi de la cornée. — M. Le Dentu eut l'ingénieuse idée d'emprunter à la partie supérieure de la conjonctive un grand lambeau en forme de pont pour le transporter sur la partie inférieure du globe. Il procéda à la dissection de la partie de la paupière adhérente à la cornée, en l'isolant largement de chaque côté. De cette façon il fit un cul-de-sac et deux surfaces cruenlées. Portant alors le bistouri sur la conjonctive, à la partie inférieure du bulbe, il détacha la muqueuse en remontant par une incision demicirculaire jusqu'à 2 millimètres au-dessous de la cornée. — Faisant alors une seconde incision curviligne au-dessous de la précédente, il détacha le lambeau conjonctival et le rabattit entre les deux faces

(1) Voyez le service du professeur Verneuil.

saignantes de la première dissection. La partie supérieure du bulbe était alors privée de conjonctive, mais les surfaces cruenteés, répondant à la division du symblépharon, furent séparées l'une de l'autre. Ce lambeau transplanté fut fixé par cinq points de suture en bas et trois en haut ; ■ — le résultat fut très-satisfaisant.

a. tétanos traumatique. — Chloral par les voies digestives. — II faut distinguer le tétanos, au point de vue de la gravité de cette affection et des chances plus ou moins grandes de guérison, en trois catégories principales, à savoir :

Les premiers sur-aigus très-graves;

Les seconds chroniques plus bénins ;

Les troisièmes de moyenne, gravité.

Ceux de la première catégorie résistent à l'emploi du chloral comme à celui de tous les autres agents qui sont, du reste, extrêmement nombreux.

Ceux de la seconde catégorie sont susceptibles de guérir spontanément et aussi par toute espèce de méthode.

Enfin ceux de la troisième paraissent plus particulièrement justiciables du chloral. C'est dans ces derniers que ce précieux agent paraît devoir rendre de réels services. — Quant au mode d'administration du médicament, M. Le Dentu préfère de beaucoup l'introduction par les voies digestives aux injections veineuses, applicables seulement aux cas où la méthode naturelle serait impossible.

b. NÉVRALGIE TRAUMATIQUE DU NERF OBTURATEUR. — Injections et

vésicatoires morphines. — Cette névralgie est très-rare, car les auteurs gardent un silence absolu à son sujet. M. Le Dentu (1) en a observé un exemple chez une vieille demoiselle qui avait une contusion violente à la fesse et à la partie postérieure de la cuisse par suite de chute de cheval. — Élancements douloureux siégeant à la partie supéro-interne de la cuisse irradiant de là vers le genou et jusqu'au côté interne du talon (branche anastomotique avec le saphène interne) : la pression dirigée vers le trou sous-pubien provoquait de vives douleurs; autre point douloureux au-dessus de l'anneau du grand adducteur.

Injections hypodermiques. Vésicatoires pansés au chlorhydrate de morphine, frictions avec le liniment chloroformé. — La guérison fut obtenue dans l'espace de deux mois.

(1) Le Dentu, Gaz. des Hop., 24 févr. 1874.

cystite catarrhale. — Modificateurs thérapeutiques variés. — A l'état aigu (1), usage de moyens antiphlogisliques ; à l'état sub-aigu et surtout à l'état chronique, usage interne des balsamiques et application de la méthode révulsive : — se garder toutefois de recourir aux vésïcatoires. Malgré la précaution que l'on prend de les saupoudrer de camphre, ils exercent souvent une action nuisible sur un organe qui a plus besoin de sédation que d'excitation, il vaut mieux les proscrire complètement. S'adresser, comme dérivatifs, plutôt à la teinture d'iode en badigeonnage sur la région hypogastrique ou sacrée, à V huile de croton, à la pommade stibiée conseillée par Civiale, même à la cautérisation ponctuée ignée.

Un excellent moyen consiste dans la pratique des injections vésicales à grande eau (sonde à double courant), eau froide contre l'atonie vésicale pour tonifier les fibres musculaires, eau chaude pour les vessies irritables et d'une sensibilité exagérée, injections répétées tous les jours ou tous les deux jours. On conseille également les injections effectuées avec une décoction de feuilles de noyer, d'écorces de chêne, avec Veau blanche, Veau de chaux, Veau de goudron surtout. Des modificateurs, dont l'action est beaucoup plus énergique, qu'il ne faut employer qu'avec de grands ménagements et dans les cas absolument rebelles, sont : l'alun, le sulfate de cuivre, enfin le nitrate d'argent; pour ce dernier, il convient de ne guère dépasser de 0,03 à 0,10 de sel par injection de 250 grammes. C'est une médication substitutive à surveiller attentivement, car elle- peut déterminer des accidents sérieux.

(1) Le Dentu, Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 15 février 18*7.

HOPITAL COCHIN

LE DOCTEUR Armand DESPRES (ï

a. fracture du sternum. — Immobilisation. — Lorsqu'elle esl transversale, sans déplacement et sans aucune complication soit du côté des poumons, soit du côté du cœur, le traitement est des plus simples : compresses résolutives pendant les premiers jours s'il y a un peu de gonflement et d'ecchymose, puis immobilisation de la poitrine au moyen d'un bandage de corps ordinaire. Gomme il est impossible ici, pour percevoir la crépitation caractéristique de la solution de continuité, de saisir les fragments et de les mouvoir l'un sur l'autre, M. A. Després fait bomber en avant le sternum en mettant sous la région dorso-lombaire un coussin un peu dur : alors, deux doigts appliqués au-dessus et deux autres au-dessous

Fig. 423. — Appareil pour fracture de l'extrémité inférieure du radius, récente. Courroie élastique sur le laùs moyeji .

du point fracturé, figurant le mouvement que l'on exécute pour chercher la fluctuation dans une poche liquide, font basculer les deux fragments en sens opposé, ce qui donne lieu à la crépitation.

(1) 18G4, Chirurgien du Bureau central ; — 1865, Sainte-Périne ; —hôpital Lourcine. — 1872, hôpital Cochin.

b. fracture du hadius {extrémité inférieure). — Appareil de Nélaton

modifié. — M. Després applique au bout de Irente-six ou quarantehuit heures l'appareil Nélaton (fi g. 423) maintenu par des lacs de diachylon et une courroie élastique, sur le lacs moyen, en ayant soin

Fig. 424. — Appareil silicate ou dextriné pour la fracture de l'extrémité inférieure du radius.

de fléchir les doigts. Cet appareil ne doit être laissé en place que dix jours, puis application (fig. 424) d'un appareil silicate ou dextriné avec couche épaisse d'ouate. Ne pas emprisonner le pouce; se garder d'immobiliser trop longtemps le poignet de peur des roideurs consécutives.

C. LUXATION COMPLÈTE (PAR ÉNUCLÉATIOn) DE L'ASTRAGALE SANS PLAIE.

— Temporisation, puis extirpation consécutive de V astragale. — L'absence de solution de continuité des téguments engage M. A. Després à tenter la réduction, puis à placer le pied dans l'immobilité la plus absolue en lé recouvrant de cataplasmes. S'il survient ultérieurement, par suite de la compression des téguments, une plaque noire de gangrène sèche, il attend que celte mortification, qui, à sa chute, doit déterminer une plaie pénétrante de l'articulation tibio-larsienne, se soit entièrement éliminée : et, si l'état général est bon, il croit nécessaire alors d'avoir recours à une opération radicale ; il ne pratique, en ce cas, ni la désarticulation tibio-tarsienne secondaire qui ne lui semble guère aujourd'hui préconisée que par M. J. Roux et quelques autres chirurgiens militaires, ni l'amputation sus-malléolaire. Il préfère plutôt l'extirpation consécutive de l'astragale qui paraît avoir été faite jusqu'àp résent avec assez de succès, puisque M. Broca en 18G1 annonçait a la Société de chirurgie que sur vingt-six cas il avait eu vingt-quatre guérisons, et que M. Dubrueil(I)

(1) Dubrueil, Des indications que présentent les luxuations de l'astragale; Thèse inaug., Paris, 18Gi.

en a réuni trente (les précédents compris), sur lesquels vingt-neuf ont eu une terminaison heureuse.

d. mal de pott. — Corset lacé au silicate dépotasse. — M. A. Després emploie assez souvent pour maintenir la poitrine et la colonne vertébrale un nouveau genre de corset bien facile à fabriquer : il est obtenu à l'aide de linges enduits de silicate de potasse et disposés en forme d'une cuirasse dont l'ouverture longitudinale antérieure a les deux bords percés d'oeillets : un lacet passant par ces orifices permet, comme dans le corset ordinaire, de serrer les deux côtés à volonté; cet appareil bien simple clans sa confection présente trois grands avantages : la facilité d'exécution, la solidité et l'économie.

e. ENTORSE TERMINÉE PAR SUPPURATION. — InClSlOUS multiples, COïïl-

pression. — Lorsque l'entorse se complique de phlegmon de la jambe (gaines des péroniers et des extenseurs), comme nous en avons vu un cas dans son service chez un jeune homme de 17 ans, M. A. Després traite d'abord par le repos et les cataplasmes : au bout de quelques jours, quand au gonflement et à la rougeur viennent s'ajouter l'œdème puis la fluctuation, il fait des ouvertures multiples sur le trajet des gaines des tendons, en même temps une compression méthodique, exercée-sur les tissus œdématiés et indurés, contribue à diminuer le volume du membre.

f. luxation de l'épaule {récente). — Traction continue. — Ce chirurgien emploie exclusivement, pour la réduire, le procédé à traction continue, avec deux aides tirant par leur propre poids, comme le représente la figure 425, et se renouvelant quand ils sont fatigués, de façon à obtenir, sans chloroforme, la résolution des muscles du bras et de l'épaule du malade. M. Desprès n'a jamais employé d'autre moyen depuis 1865 (1) : huit luxations en moyenne ont été réduites par an, et il n'a jamais échoué, moyenne de dix minutes pour la réduction; deux fois il a fallu une demi-heure et trente-cinq minutes; ce moyen de plus, selon ce chirurgien, épargne bien des souffrances ua malade.

g. fracture de la jambe au tiers moyen. — écrasement. — Amputation de la cuisse au tiers inférieur. — M. A. Després croit que la désarticulation du genou n'est pas, comme l'ont avancé plusieurs auteurs, moins grave que l'amputation de cuisse au tiers inférieur, et cela à cause des complications sérieuses immédiates ou consécutives qui peuvent en résulter, telles que suppuration profonde et étendue, gangrène, inflammation suraiguë de ce qui reste de

(1) A. Després, La Chirurgie journalière (Leçons de clinique chirurgicale professées à l'hôpital Cochin, p. 128, 1877).

496 nOPITAL COCHIN. — LE DOCTEUR ARM. DESPRÉS,

l'articulation au milieu de la plaie. — La désarticulation du genou,

Fig. 425. — Procédé de réduction de luxation de l'épaule, traction continue des aides (A. Després).

pour le moins, ne pourrait être acceptée que dans les cas où le traumatisme de la jambe, avec fracas des os et délabrement des parties

molles, ne siège qu'à la partie inférieure de ce membre, et n'a aucun retentissement sur le genou : encore, dans ce cas, faut-il que le sujet soit jeune et vigoureux.

H admet assez volontiers l'indication de la désarticulation du genou dans les cas de tumeur néoplasique du tibia : c'est la méthode de Smith (deux lambeaux, un antérieur long et un postérieur court) qu'il choisit. Nous donnerions plutôt la préférence à la méthode elliptique qui permet de recouvrir bien plus facilement les condyles fémoraux au niveau de chaque extrémité du diamètre transversal, et qui comprend également à la partie postérieure un petit lambeau musculaire ayant pour effet de combler l'espace inter-condylien. M. Després croit qu'au point de vue de la prothèse, la désarticulation du genou est loin d'offrir plus d'avantages que l'amputation de la cuisse au tiers inférieur.

Quant aux désarticulations accompagnées de résection des condyles, à la suite de blessures par armes à feu du genou, elles sont fréquemment pratiquées par les chirurgiens américains, mais elles n'offrent pas de grande différence avec les amputations de cuisse sus condylienhes et, au point de vue du résultat, elles ne semblent pas être bien supérieures à l'amputation de la cuisse en bas.

h. fractures de la jambe. — Attelle plâtrée immédiate. — M. A. Després dans ces fractures ne fait usage ni des gouttières qui ont le désavantage de déterminer de la roideur articulaire du genou et du cou-de-pied, ni des pointes deMalgaigne, ni des pelotes à compression deLaugier, ni de l'attelle de Dupuytren. Il reconnaît de grands

Fig. 426. — Gouttière en linge plâtré de Herrgott.

avantages aux gouttières moulées en fil de fer de M. Sarazin (fig. 427), et à la gouttière en linge plâtré de Hergott (fig. 426), mais il préfère de beaucoup V attelle plâtrée de Maisonneuve avec certaines modifications relatives à la préparation de la bande et aux

moyens de déligation de l'appareil (1). Quelle que soit la fracture de jambe, toutes les fois que les désordres ne sont pas tels qu'il faille amputer, on peut appliquer l'appareil plâtré de la manière suivante

Fig. 427. — Appareil de Ch. Sarazin.

(fig. 427 et 428) : on taille dans une pièce de grosse tarlatane de 50 centimètres de large une longueur qui égale le double de la hauteur,

Fig. 428.

Attelle plâtrée immédiate maintenue par trois courroies élastiques, Appareil à fracture de la jambe vu de profil.

depuis la tubérosité antérieure du tibia jusqu'à la plante du pied : on plie la bande en plusieurs doubles, de manière à faire une bande

F,ig. 429. — Le même appareil, vu de face.

de 8 à 10 centimètres de large; réduction de la fracture que l'on l'ait maintenir par un aide; on délaye dans un vase en terre du plâtre moulu dans de l'eau simple (l'eau gélatinée ou salée ne vaut pas mieux, selon lui, que l'eau simple) à la température ambiante

(I) A. Després, Bull. gin. de thêrap, mèd. cl chir., là octobre 1S73.

ou un peu tiède ; le plâtre lié, on chiffonne la bande de tarlatane déployée, on la trempe dans le vase et on l'imprègne bien de plâtre; cela fait, on retire la tarlatane et on la plie en plusieurs doubles, comme précédemment; le membre bien tenu, le chirurgien place la bande-plâtre en appliquant le milieu sous la plante du pied et en faisant remonter les deux chefs en dedans et en dehors de façon à les coller sur la jambe. Il ne doit pas faire remonter la bande jusqu'au genou, ni même dépasser les tubérosités du tibia.

Pendant la dessiccation de l'appareil (un quart d'heure), le chirurgien presse dans un sens ou dans l'autre, de façon à corriger le déplacement et à renforcer l'attelle avec du nouveau plâtre ; on polit et on arrondit les bords avec une spatule, Enfin, M. Després place trois courroies de tissu élastique munies de boucles, une au niveau de la fracture, une au-dessous, la troisième au-dessus : la peau où porte chaque courroie est protégée par une* compresse. Cet appareil que l'on doit surveiller pour éviter les eschares n'immobilise ni le genou ni le cou-cle-pied, permet aux malades de se coucher comme ils veulent , maintient les fragments, et laisse toute latitude pour le pansement des plaies.

i. fracture de cuisse. — Appareil américain. — Il préfère pour ce genre de lésion l'appareil américain (fig. 430), qui est un perfectionnement de l'appareil de Desault, modifié par Boyer. (Longue attelle coudée en bas avec crochet et vis; — bandage de corps, sous-cuisse pour la contre-exten-

MVKS^K

Fig. 430. — Appareil américain pour les fractures de cuisse.

jOO

HOPITAL COCIIIN. — LE DOCTEUR ARM'. DESPHÉS.

sion • — extension par bandelettes de diachylon). Pas d'eschares à craindre avec cet appareil, mais il entraîne la roideur du genou qu'évite l'appareil d'Hennequin (1).

/. fracture de la clavicule. — Appareil analogue à celui de Boyer.

L'appareil de Boyer est un bandage de corps en cuir et bouclé

avec bretelles, tenant le coude rapproché du tronc. Celui que préconise M. Després (fi g. 431) est analogue, mais a le grand avantage d'être fabriqué avec du linge et des épingles : — bandage de corps,

Fig. 431. — Appareil pour fracture de la clavicule (A. Després).

bretelles, godet obtenu par un pli rabattu pour contenir le coude. Coussin axillaire. Laisser la main libre pour éviter les engourdissements. Enlever l'appareil le 20e jour, le 15e jour chez les enfants : chez ces derniers le meilleur moyen d'obtenir l'immobilité est d'habiller l'enfant par-dessus le bras en écharpe. Cet appareil est l'analogue de celui de R. J. Levis (fig. 432 et -433), mais il n'a pas l'inconvénient d'exiger une fabrication spéciale et coûteuse.

/«. résection de la HANCHE. — Procédé de Syme (2). — Le procédé

(1) Voyez les services de MM. Désormeaux et Panas.

(2) Chacune des petites ligures représente la partie externe de l'articulation coxo-fé morale du côté gauche.

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de Gh. White consistant (1) à faire une seule incision rectiligne (ab) située sur le côté externe de l'articulation, et par conséquent sur le

Mi') "**k

Fig. 432. — Appareil de R. T. Fig. 433. — Même appareil appliqué.

Levis (de Philadelphie pour la fracture de la clavicule.

A, coussin sous-axillaire (fig. 432). — E, une sorte de fronde recevant le coude et l'avant-bras.

— B. une large bande qui relie ces deux parties, et des courroies pour assujettit- le tout. — Le coussin sous-axillah'e, de forme conique à base supérieure, court et non dépressible, est soutenu par deux courroies bouclées sur l'extrémité de la large bande B. — ■ Celle-ci s'applique par son ' extrémité supérieure sur la face externe du moignon deTépaule du côté lésé; de là, elle passe transversalement au-dessus des 'épaules, derrière le cou, pour descendre en avant de l'aisselle et sur la poitrine du côté sain jusqu'aux environs du mamelon, où elle se termine par une extrémité garnie de quatre boucles. Trois de ces boucles reçoivent les courroies qui soutiennent la fronde destinée à loger le coude et l'avant-bras. — C, la quatrième boucle, sert lorsque l'appareil est appliqué pour la clavicule du côté opposé. — Des trois courroies qui supportent l'écharpe, deux sont situées en avant de la poitrine et se dirigent obliquement vers l'extrémité de la grande bande.

— D, la troisième part du bord postérieur de la fronde derrière le coude, passe en travers sur le dos et vient rejoindre la large bande en faisant le tour de la poitrine du côté sain. Pour appliquer cet appareil (iig. 433), on commence par placer le coussin en engageant le bras clans l'intervalle des deux courroies qui relient le coussin à la bande. — Celle-ci étant alors adaptée sur les épaules, on enferme le coude et l'avant-bras dans l'écharpe soigneusement matelassée, et l'on termine en ajustant les courroies.

grand trochanter G. T., n'est pas adopté par M. Després, parce qu'il

ne découvre pas suffisamment bien l'articulation. Il aimerait mieux

la méthode d'Ollier, incision brisée A sur la face externe de la hanche

(fig. 434).

Il préfère le procédé de Syme (II), qui n'est qu'une incision rectih-

Fig. 434. — Hanche, face externe.

A, résection de la hanche (procédé d'Ollier).

gne (ab) décrite longitudinalement un peu en arrière du grand trochanter G. T. C'est aussi celui que nous avons vu pratiquer par le professeur Gosselin à l'hôpital de la Charité. En imprimant une légère courbure à cette incision, on découvre plus aisément les parties constituantes de l'articulation.

Le choix'du procédé nous paraît devoir être du reste subordonné à la portion du squelette que l'on va sacrifier : si l'on se contente

de réséquer la tête fémorale, il est évident que la première incision des parties molles doit chercher à ménager l'insertion des divers umscles trochantcriens : aussi y aura-t-il avantage à employer l'une

des deux méthodes précédentes ou celle de Langenbeck dans laquelle le chirurgien décrit une incision de 6 à 10 centimètres qui a son point de départ sur la partie moyenne du grand trochanter et qui se dirige vers l'épine iliaque postéro-inférieure.

Le procédé de 0. Heyfelder (III), dit par incision en ligne brisée, est peut-être plus commode, mais donne lieu à un délabrement plus considérable des parties molles. Celte incision part à 5 ou 6 centimètres au-dessus et un peu en arrière du grand trochanter vers lequel elle se dirige [ab) obliquement: elle contourne ce dernier en formant une courbe à concavité antérieure (bc), puis redevient rectiligne (cd) et oblique en bas et en arrière pour finir sur la face postérieure de la diaphyse.

Si l'on doit réséquer en entier l'extrémité supérieure du fémur, il n'y a pas lieu de vouloir ménager l'insertion des muscles trochantériens et, par l'incision que l'on pratique, on doit surtout avoir pour but de se donner le plus de jour possible pour attaquer l'articulation malade.

L'incision semi-elliptique de BUlvolh et de Sédillot (fig. 43o)et qui

Fig. 435. — Hanche, face externe.

A, resection de la hanche (procédé de Sédillot).

a été adoptée par M. A. Guérin est certainement une des plus cornmodes. Elle circonscrit par sa courbure antérieure (A) toute la par-

lie postérieure du grand trochanter el rend la dissection des parties molles profondes beaucoup plus facile.

Du reste, en thèse générale, nous pouvons dire que, comme difficulté, rien ne ressemble moins à la resection faite sur le vivant que la même opération pratiquée sur le cadavre. Dans le premiercas, le temps de la désarticulation est grandement facilité par les altérations osseuses qui ont nécessité l'intervention chirurgicale, et on arrive aisément au résultat que l'on se propose par l'une ou l'autre des méthodes, plus ou moins modifiées, que nous venons d'indiquer.

Sur le cadavre c'est tout autre chose, les difficultés sont toujours extrêmes pour parvenir à faire sortir la tête fémorale de l'intérieur de la cavité cotyloïde lorsqu'on emploie les incisions longitudinales plus ou moins parallèles aux fibres du grand fessier : aussi avionsnous l'habitude, pendant notre prosectorat à la Faculté, de faire répéter aux élèves cette résection par le procédé suivant qui, s'il est bien exécuté, permet à la tête de venir faire saillie hors de la plaie en quelques secondes : le couteau plongeant dans les parties molles en avant du grand trochanter décrit tout autour de l'extrémité supérieure de cette apophyse une incision curviligne (IV) a£, à conca-

vite dirigée en bas, qui s'arrête à sa partie postérieure ; en deux ou trois coups tous les tissus mous superficiels et profonds sont divisés : le chirurgien porte alors le tranchant de l'instrument en avant sur le ligament capsulaire antérieur, et le sectionne : reste à produire la luxation : le genou est fléchi et porté fortement en dedans et en avant : mais il ne faut pas chercher, dans ce premier temps d'adduction et de rotation en dedans du fémur, à faire sortir brusquement la tête, on n'y parviendrait pas; on exécute cette rotation, puis on relâche la cuisse, l'air entre alors dans la cavité articulaire (bruit de succion) et une légère propulsion du fémur en dedans suffit à produire l'issue de la tête qui s'échappe presque d'elle-même de sa cavité de réception; on achève alors la section du ligament rond. Ce procédé, tel que nous venons de.le décrire, n'est peut-être bien qu'un simple procédé d'amphithéâtre, maison pourrait appliquer quelqu'un de ses temps à l'exécution de cette resection sur le vivant : en tout cas, il est prompt et facile sur le cadavre, quel que soit le volume des muscles trochanlériens.

AFFECTIONS OSSEUSES ET ARTICULAIRES. HO'à

La scie à chaîne, dont on fait habituellement usage pour retrancher la tête du fémur, n'est pas non plus toujours d'un maniement commode ; aussi pensons-nous qu'on peut procéder aisément à la section de cette extrémité à l'aide d'une scie à main et en protégeant les parties molles postérieures par l'interposition simple d'une attelle entre l'os et les chairs ou de la sonde de Blandin. La scie de Butcher, modifiée par M. Trélat, quia l'avantage de pouvoir sectionner des régions profondes aux parties superficielles peut, en cette circonstance, rendre de grands services.

Ce procédé peut se ranger à côté de celui de MM. Perrin (fig. 436, A) qui consiste en une incision en V renversé circonscrivant

Fig; 43G. — Hanche, face externe.

A, résection de la hanche (procédé de Jaeger et de Maurice Perrin).

un lambeau triangulaire dont le sommet est placé à deux ou trois doigts au-dessus du grand trochanter.

/.luxation coxo-fémorale. — Procédé de Després père. — Ce chirurgien fait usage, pour la réduction de cette luxation, de la méthode que son père a imaginée (flexion combinée avec la rotation) et que nous avons décrite dans le service du professeur Dolbeau. Ce moyen (fig.. 437) dispense d'aides et surtout n'exige pas la chloroformisation du blessé, ce qui est un grand avantage.

m. pied valgus accidentel. — Thérapeutique différente suivant la variété à laquelle on a affaire. — Electricité, ténolomie. — Il existe deux variétés principales :

/ v V- ^ Fig. 437. — Réduction des luxations de la cuisse par le procédé de Després père.

i ° Le pied plat valgus douloureux (1) ;

2° Le pied creux valgus douloureux.

Chacune de ces variétés offre, au point de vue anatomique et par conséquent thérapeutique, des différences très-marquées.

Dans la première variété {pied plat valgus douloureux) qui répond à ce que M. Gosselin appelle tarsalgie des adolescents, parce que ce professeur rapporte le renversement du pied en dehors à une arthrite des articulations tarsiennes; dans cette première variété, dis-je, où les douleurs sont dues certainement, en grande partie, au tiraillement des ligaments dans l'intérieur desquels M. Sappey a démontré la présence de nomhreux filets nerveux, il n'y a pas, à proprement parler, paralysie, mais affaiblissement plus ou moins prononcé des long et court péroniers latéraux et du péronier antérieur (muscle plutôt abducteur qu'extenseur) : par suite de l'affaiblissement de ces muscles, l'action du jambier antérieur, qui est leur antagoniste, s'exagère pour lutter contre la production du valgus, et son tendon devient saillant sur le dos du cou-de-pied, dans ce cas le pied est réellement plat.

(1) Voyez service de M. le Dr Duplay.

AFFECTIONS OSSEUSES ET ARTICULAIRES. o07

Les recherches de Sœmmering, de Bourgery, de Duchenne (de Boulogne) (1), nous ont en effet démontré, quant à la physiologie du pied, que d'une part le tendon du long pêronicr latéral est un vrai ligament actif, qui abaisse la saillie sous-métatarsienne et creuse par conséquent la voûte plantaire, que d'autre part le tendon du jambier antérieur détruit au contraire cette voûte en élevant la saillie sousmétatarsienne, ce qui rend le pied plat.

Ces deux faits anatomiques étant acquis, le pied plat valgus est-il justiciable de la médecine opératoire? nous ne le croyons pas, car si la contracture du jambier antérieur peut exister, elle est rare, et en tout cas la section de ce tendon serait le plus souvent inutile, cette première variété étant due essentiellement à l'impotence du muscle long péronier latéral : c'est donc à ce dernier qu'il faut s'adresser, non pas le sectionner comme l'a fait trop souvent l'empirisme, mais chercher à lui rendre sa puissance au moyen de l'électricité par induction, c'est-à-dire de la faradisation.

Dans la seconde variété {pied creux valgus douloureux) il y a exagération de la voûte plantaire par contracture des long et court péroniers latéraux et par défaut de puissance du jambier antérieur qui est en quelque sorte frappé de déchéance. Dans ces cas, le traitement doit être chirurgical et consister dans la section des tendons des péroniers et on peut y joindre la faradisation du muscle antagoniste, c'est-à-dire du jambier antérieur; toutefois c'est surtout à la lénotomie des péroniers, en deux endroits différents, que l'on doit s'adresser et éviter, par l'électrisation, d'agir sur les autres muscles, ce qui n'aurait qu'un effet nuisible, augmenter la contracture (véritable crampe analogue à celle des écrivains).

En un mot : 1° c'est principalement à l'électricité (agir sur les péroniers) qu'on doit avoir recours dans le pied plat ;

2° G'est principalement la ténotomie (des péroniers) qu'on emploiera sur le pied creux.

Ce n'est qu'accessoirement à moins d'indication formelle qu'on agira dans le muscle jambier antérieur.

n. hydarthrose du genou. — Dangers des ponctions aspiralrices. — M. A. Després se montre très-réservé dans l'emploi des ponctions aspiratrices et évacuatrices pour les collections séreuses ou hématiques des articulations, et nous ne saurions trop l'approuver, car une plaie articulaire, quelque insignifiante qu'elle puisse paraître, est loin d'être exempte de tout danger.

(1) G. B. Duchenne (de Boulogne), Physiologie des mouvements. Paris, 1867.

Dans un rapport lu à la Société de chirurgie (1) sur un travail de M. le Dr Diculalby, Des pondions évacuatrices dans les épanchementt articulaires du genou, A. M. Després ne s'est pas déclaré, d'une façon générale, partisan de cette méthode thérapeutique, et la majorité des membres de cette société a adopté ses conclusions.

Il pense que, dans les hydarthroses et hémo-hydarthroses d'origine traumatique, les méthodes anciennes portent en elles beaucoup plus de sécurité, et généralement une guérison tout aussi rapide et aussi efficace que l'emploi de l'aspirateur.

Dans les épanchements de sang articulaires, l'usage en serait complètement contre-indiqué. A ce propos, nous devons rappeler que nous avons vu, à l'hôpital Beaujon, Jarjavay pratiquer fréquemment des ponctions à l'aide d'une lancette dans les hémo-hydarthroses traumatiquesdu genou avec ou sans fracture de la rotule et obtenir des succès, comme l'a consigné M. leDr ïhévenot(2) ; mais nous nous souvenons d'un cas de mort survenu à la suite d'une semblable pratique ; le mieux, à notre avis, est évidemment de faire de la thérapeutique expectante plutôt que d'exposer les malades à des accidents, quelque rares qu'ils puissent être.

Pour les hydarthroses rhumatismales, les ponctions (en en admettant même l'innocuité) ne sont pas d'une utilité plus grande, car il faut les renouveler à plusieurs reprises, ce qui conduit, pour arriver à la guérison, à une période de 20 ou 25 jours, qui représente normalement le temps nécessaire pour obtenir le même résultat à l'aide des anciens moyens ; il en est de même pour les arthrites blennorrhagiques. Toutefois, M. A. Després (3) ne repousserait pas complètement l'aspiration dans les hydarthroses chroniques stationnaires qui se montrent rebelles au traitement classique. M. Duplay a cependant rappelé un fait provenant du the médical Record et qui est relatif à une mort ayant suivi la ponction pratiquée pour une hydarthrose chronique du genou.

o. besection du maxillaire surÉRiEUR. — Procédé de Nélaton. — Pince de Liston. — De tous les procédés mis en usage, M. A. Després préfère celui à lambeau de Nélaton, dans lequel l'incision brisée (fig. 438, A) vise la lèvre supérieure sur les côtés de la ligne médiane, contourne l'aile du nez et vient rejoindre obliquement le sillon oculo-palpébral qui est incisé dans une grande partie de son étendue. — Dans les différents temps de cette opération il croit,

(I) A. Després, Bullet. de la Soc. de chir., Il mai 1873. (2 Thévenot, Thèse inaugurale, 1SG5.

:: Soc. chir., 1873.

comme le plus grand nombre des chirurgiens, que le plus délicat est celui de la section.de l'os malaire. Dans un cas, il a eu les plus

Fig. 438. — Résection des maxillaires, incisions cutanées.

A, maxillaire supérieur (procédé jNelatou) ; B, maxillaire supérieur (procédé d'E. Bœckel); C, maxillaire inférieur, résection de la moitié de l'os.

grandes difficultés à passer la scie à chaîne par la fente sphénomaxillaire ; aussi pense-t-il qu'il est préférable de sectionner le pont osseux à l'aide de la pince de Liston. Dans l'emploi de cet instrument il ne faut pas, du reste, s'évertuer à vouloir diviser l'os d'un seul coup, mais bien mordre successivement et à reprises différentes sur le squelette : c'est du moins la conduite que tient M. Després.

Pour les deux temps qui consistent à sectionner la branche montante et la voûte palatine, nous croyons, en effet, que l'usage de la pince de Liston ou de Columbat est indiqué, mais quant au 3e temps (section du prolongement malaire), la scie à chaîne lui convient bien mieux. D'une part, on arrive aisément jusqu'à la fente sphéno-maxillaire, si on a le soin de prolonger l'incision oculo-palpébrale jusqu'à la partie externe du rebord orbitaire ; d'autre part on peut passer avec facilité la scie à chaîne par la fente en employant la sonde à resection de M. Nicaise. Cette dernière est fabriquée sur le modèle de l'aiguille de Cooper : elle est constituée par un ressort demi-circulaire, dont l'une des extrémités se continue avec une tige rigide pourvue de manche et dont l'autre représente un bec mousse et peu coudé qui est percé d'un chas destiné à laisser passer le fil de la chaîne.

De plus, cette scie à chaîne mise en place peut être plus sûre ment maniée d'une main en la montant sur un arbre aux deux

oiO HOPITAL COCHIN. — LE DOCTEUR ARM. DESPRÉS,

bouts duquel elle se trouve accrochée (arbre Collin, arbre Mathieu) (fig. -439). — La section faite de cette manière est bien plus

Fig. 439, — Scie à chaîne montée sur un archet (Mathieu).

nette et sans esquilles, conséquence à craindre quand on emploie la pince coupante.

p. fracture du bras. — Même appareil que pour la fracture de la

Fig. 440. — Gouttière thoracique de Bonnet pour les fractures de l 'extrémité supérieure de V humérus.

Fig. Vil. — Appareil pour les fractures du bras, avec la gouttière de gutta percha pour les cas de la fracture de la partie moyenne de l'humérus (A. Després. (Sur la ligure, on voit que la main est maintenue par une bretelle, mais le malade peut sortir la main et remuer de temps en temps les doigts .

clavicule. —La double gouttière thoracique de Bonnet (fig. 140 .

destinée au thorax et au bras, est bonne, mais tient difficilement en place. Il rejette les appareils inamovibles. Il applique le même appareil que pour les fractures de la clavicule ; — bandage de corps avec bretelles, godet obtenu par un pli et destiné à contenir le coude. Tampon d'ouate axillaire ; serrer le bras contre le tronc qui (fig. 442) sert d'attelle : — trente-cinq jours pour obtenir un cal. Quand la fracture siégea la partie moyenne, il maintient en même temps la coaptalion par une gouttière de gutta-percha, comme le montre la ligure.

q. exostose du sinus maxillaire. — Resectionde la branche montante et de la paroi antérieure du sinus. — Dans le cas où l'exostose s'est développée du côté de la fosse nasale et de l'orbite, mais sans en détruire les parois, M. A. Després (1) fait usage d'un procédé consistant à réséquer la branche montante du maxillaire supérieur et toute la partie de ce maxillaire qui forme la fosse canine : par ce procédé on ouvre largement h? sinus dans une étendue de 2 centimètres dans un sens, sur un centimètre et demi dans l'autre. Seulement le canal est entièrement détruit avec l'os qu'on enlève. Cette ouverture peut donner passage à un corps dJun volume égal à celui de la moitié d'un œuf.

1er temps: Incision partant du grand angle de l'œil, au point de la saillie du tendon de l'orbiculaire, puis côtoyant la base du nez et contournant l'aile du nez jusqu'au point où commence le sillon naso-labial, autre incision suivant le sillon naso-labial et s'arrêtant au point où celui-ci se termine, en ayant soin de* ne point traverser l'épaisseur de la lèvre et de ne point pénétrer dans la bouche.

2e temps : A l'aide d'une rugine on abrase les os, on les met à nu, et on écarte en dehors le lambeau périostéo-cutané ainsi formé, jusqu'à ce qu'on arrive sur la tubérosité malaire.

3e temps : 1° On sectionne verticalement avec une pince de Liston la branche montante du maxillaire depuis le bord de la fosse nasale osseuse jusqu'au sac lacrymal ; 2° on sectionne transversalement avec la pince la paroi antérieure du sinus jusque sous l'os malaire. Puis cela fait, avec un crochet ou une bonne pince, on soulève l'os ainsi sectionné qui se brise alors au niveau du bord orbitaire et de la tubérosité malaire . Le lambeau osseux a la forme à peu près d'un pentagone; on voit alors la tumeur que l'on doit enlever : on l'extrait si elle est assez petite, on la morcelle si elle est trop grosse ; les incisions cutanées coupent la branche nasale de la faciale et l'artère

(1) A. Desprès, Bull, de la Soc. de chirurgie, 1875, et Bull, géne'r. de thérapeutique, 15 avril 1875.

sous-orbitaire. SuLure du lambeau faite sur le côté du nez et à l'aile du nez avec des fds d'argent; suture entortillée pour réunir le sillon naso-labial.

r. amputation du bras. — Méthode circulaire. — La méthode circulaire est celle que ce chirurgien préfère pour la plupart des amputations des membres ; s'il opère sur le bras gauche, placé en dehors du membre, il fait lui-même la compression pendant qu'il coupe les chairs : il ne cherche pas à réunir par première intention et met en usage principalement le pansement humide (charpie et compresses mouillées : arroser le pansement avec de l'eau et de l'alcool camphré).

Ce pansement est renouvelé quotidiennement : lorsque les. bourgeons charnus apparaissent dans la plaie, il évite avec le plus grand soin de les faire saigner, et, au bout de 6 à 8 jours, il remplace le pansement humide par un linge cératé et de la charpie sèche, puis simplement par le diachylum.

Il ne rejette pas le pansement ouaté, mais il croit bon de surveiller les plaies : les soins minutieux que l'on apporte aux solutions de continuité et l'humidité du pansement doivent, selon lui, entrer en ligne de compte dans les succès qu'on obtient.

s. fracture du cubitus au tiers supérieur. — Flexion forcée de ï 'rivant-bras sur le bras. — Gouttière engutta-percha. — Echarpe en baudrier. — M. Desprèsa attiré récemment l'attention (1 ) sur une variété peu connue de fracture du cubitus, celle au niveau du tiers supérieur. Il arrive souvent, selon ce chirurgien, que cette fracture entraine une impotence de l'articulation du coude, produite elle-même par une luxation consécutive de l'extrémité supérieure du radius. Voici comment se produirait cette luxation, qui est en quelque sorte fatale : le fragment supérieur, attiré par les muscles et en particulier par l'anconé, tend à se porter en dehors, tandis que le fragment inférieur est entraîné en bas par le poids du membre : il va donc chevauchement ou tout au moins raccourcissement du cubitus. Le radius, devenu trop long pour son os congénère, doit suivre nécessairement ce déplacement, et le ligament annulaire, représentant le point le plus faible, se relâchant, il se produit une subluxation ou même une luxation complèLe de la tête du radius qui s'effectue généralement en dehors ou un peu en avant, disposition qui compromet singulièrement la flexion, et qui est encore exagérée par la présence du cal difforme que le chevauchementa entraîné à sa suite.

(1) A. Després, Progrès médical, 8 juillet I8T6.

Au point de vue thérapeutique, grande difficulté de maintenir les fragments. — Pour combattre ces accidents, M. Després emploie avec avantage une gouttière en gutta-percha se moulant exactement sur les saillies osseuses : mais, avant tout, la première indicalion est de placer l'avant- bras dans la flexion forcée sur. le bras, à l'aide de l'écharpe en baudrier, la main étant presque maintenue appliquée contre l'épaule du côté malade.

Dans cette position, le fragment supérieur est refoulé en arrière par le tendon du triceps et le radius intact forme attelle.

Maintenir le membre dans l'immobilité pendant vingt ou vingt-cinq jours : mais cette immobilité, suivant l'excellent précepte de Giraldès, ne doit pas être absolue pour éviter l'ankylose ; aussi, imprimer à Pavantbras de légers mouvements.

M. A. Després a observé dans sa pratique trois cas de cette nature et qui n'ont pas été traités par la flexion forcée : dans les trois cas, il constata la luxation du radius. Il croit donc que la fracture du cubitus au niveau du tiers supérieur présente un pronostic spécial, puisqu'on doit craindre toujours à sa suite un certain degré d'impotence de l'articulation du coude.

t. CONTUSION CHRONIQUE PROFONDE DU TALON PAR COMPRESSION. —

Repos : semelle de paille, de caoutchouc, ou semelle métallique. • — M. A. Després vient d'attirer l'attention des élèves sur une affection douloureuse du talon, encore bien peu connue dans sa nature intime, et particulière à ceux dont la profession réclame soit des marches forcées, soit plutôt une station debout trop prolongée. Il l'a observée seize fois, dont quatre chez des gardiens de la paix.

L'un dJeux, garçon de taille moyenne et de constitution assez délicate, entre à l'hôpital, il y a deux ans, pour des douleurs persistantes au talon droit, mais seulement quand cette partie du corps repose sur le sol depuis un certain temps ; on l'examine, il n'y a aucune apparence extérieure de lésion ; la pression à la paume de

Fig. 442. — Écharpe en baudrier pour maintenir le coude dans la flexion.

Fracture du cubitus, 1/3 super. (A.

Després).

Gillette. — Chirurgie journ.

la main ne détermine pas de souffrance, mais un doigt venant à appuyer fortement sur le milieu du talon réveille immédiatement une sensibilité anormale : le repos l'améliore, il quitte l'hôpital et reprend son service de gardien de la paix.

Au bout d'un mois, les douleurs recommencent, il rentre une seconde fois dans le service, le repos suffit de nouveau à l'améliorer ; il sort, mais après six mois de travail, l'autre talon se prend, ce qui oblige cet homme à changer de profession.

Un second malade, également gardien de la paix, présentant les mêmes phénomènes, entre, il y a quelque temps, à Cochin. C'est encore le talon droit qui est le siège des douleurs : le repos finit par les calmer et cet homme peut se remettre au travail en portant une semelle en caoutchouc.

Un troisième gardien de la paix, de 41 ans (c'est celui que nous avons vu dans les salles de ce chirurgien), se plaint depuis six semaines de douleurs très-vives du talon gauche, il continue cependant son métier; mais les souffrances deviennent si intenses qu'il est obligé de suspendre son service : le repos l'améliore en peu de temps.

Depuis trois ans M. A. Desprès en a observé un plus grand nombre de cas dont il donne la liste dans son ouvrage, à savoir (I) :

Gardiens de la paix 4

Blanchisseuses, repasseuses ^

Cuisinière 1

Typographe !

Garçon épicier (blennorrhagie actuelle' ... I

Garçon de café 1

Cuisinier 1

Allumeur de réverbères . I

Surveillant de travaux I

Receveuse de chaises aux Champs-Elysées I

Soldat d'infanterie au. service depuis 1 an, employé de

magasin auparavant, toujours debout l

Soldat de cavalerie, spahis (blennorrhagie antérieure). 1

Total 1(3

toutes professions qui obligent ou a peu*près à une station debout prolongée.

Quelle est donc la nature de celte affection singulière où l'élément douleur est le seul symptôme appréciable et ne se manifeste spécialement que lors d'une station verticale trop continue ? M. A. Després croit pouvoir la rapporter (mais ce n'est là qu'une apprécia -

(1) A. Després, Lu Chirurgie journalière. Leçons de clinique chirurgicale professées à l'hôpital Cochin, p. G3G, 1S77.

tion purement hypothétique) à une contusion chronique profonde du talon par compression, variété de contusion sur laquelle Velpeau a appelé l'attention dans sa thèse de concours, mais dont les lésions dans le cas en question ne sont pas aussi apparentes que dans les autres formes.

Cette contusion ne siège ni dans la peau dont l'intégrité est parfaite, ni sur le périoste, car alors il y aurait périostose, et, par suite, gonflement appréciable : Elle porte exclusivement sur le coussinet graisseux situé au-dessous du derme. Ce tissu adipeux ne ressemble pas à celui des autres régions, car il est beaucoup plus dur, se tasse et subit une lésion moléculaire, point de départ de tous les désordres.

J. Fabre (1) attribue la douleur du talon à l'inflammation de la bourse séreuse normale située sous le calcanéum.

Une cause prédisposante de ce mal est l'amincissement du talon et la sudation abondante des extrémités, peut-être aussi les inégalités raboteuses du sol sur lequel le pied repose. Un dernier phénomène, important à mentionner, est que cette affection ne se. montre à la fois que sur un seul pied comme d'autres maladies telles que le valgus, par exemple : pour quelle raison? Parce que, si l'on reste longtemps debout, on se penche alternativement sur l'une ou sur l'autre jambe et que, par habitude, il en est une qui travaille plus ou supporte le poids du corps plus souvent que sa con-

Fig. 443. — Semelle métallique montée pour remédier à la douleur de la contusion chronique du talon, maintenue en place par une bande (A. Després).

génère : en un mot, il serait très-possible que l'on fût droitier ou gaucher des jambes absolument comme on l'est des mains : c'est là une explication dont nous laissons, bien entendu, l'entière respon-

(I) J. Fabre, Essai sur la contusion chronique du talon, th. inaug. Paris, 1875.

sabililé à ce chirurgien, car elle ne nous semble pas surabondamment prouvée ; elle n'est encore qu'à l'état d'hypothèse.

Quoi qu'il en soit, c'est parle repos que s'améliore ou se guérit cette affection. De plus, pour permettre aux malades de reprendre leurs occupations, il faut s'efforcer, suivant M. A. Després, de diminuer la compression de la couche cellulo-adipeuse du talon. Pour arriver à ce résultat, ce chirurgien fait porter une semelle de paille à laquelle se trouve superposée une autre semelle en caoutchouc, il fait porter également une semelle métallique moulée maintenue (fig. 443) en place par une bande. C'est donc à un talon artificiel .qu'il a recours pour combattre la compression, cause de ces accidents.

Fig. 445. — Amputation du 5e métatarsien (procédé en raquette et à lambeau. A. Després).

amputation des 1er et 5e métatarsiens (dans la continuité). —

Fig. 445. — Amputation du \" métatarsien (procédé en raquette et à lambeau. A. Després).

Procédé en raquette, à lambeau citerne. — Ce procédé qu'applique

M. A. Després (fîg. 444 et 445), mais qu'il ne revendique pas comme étant sa prporiété, offre ce notable avantage que la cicatrice se trouve reportée sur le dos du pied et qu'elle est loin du point où l'os a été sectionné, ce qui n'a point lieu dans le procédé en raquette. La cicatrice n'adhère point à l'os sectionné. Ce moyen, qui consiste à arrondir la queue de la raquette, au lieu de la dessiner rectiligne, a toujours été employé par nous depuis 1864 et l'est également depuis longtemps par bon nombre de chirurgiens.

2° AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES- - SYPHILIS (HOMME ET FEMME).

a. hydrocèle vaginale. — Injection de teinture d'iode pure. — Explorer d'abord la transparence, la position du testicule et la possibilité de la réductibilité du liquide dans le péritoine. Se servir d'un trocart moyen (calibre 10 de la filière Gharrière). La figure 446 montre la manière dont le chirurgien doit tenir le trocart au moment où il est sur le point de l'enfoncer dans la tumeur. M. A. Després se sert, pour faire l'injection de la seringue hpiston creux de Gharrière (fîg. 447), qui se charge de manière à éviter qu'il y ait la moindre bulle d'air dans l'instrument ; — employer la teinture d'iode pure, qui n'offre pas de dangers, et ne pas y ajouter une goutte d'eau; — la canule retirée, appliquer sur l'orifice scrotal un morceau de diachylon taillé en croix de Malte (fîg. 448). La guérison n'est possible que s'il se développe une vaginalite aiguë, et quand cette guérison est complète, conseiller de porter pendant assez longtemps un suspensoir (fig. 449).

b. affections de l'urèthre et de la vessie (femme). — Uréthroscope. — M. A. Després a fait construire, pour examiner l'urèthre et la vessie de la femme, un uréthroscope (sonde-spéculum) qui a des rapports avec le spéculum auris plein de Toynbee, mais qui est seulement plus volumineux et plus long. Il se compose d'une simple sonde en argent longue de 9 centimètres environ, ayant un diamètre de 6 millimètres (n° 21, filière Charrière), terminée par une extrémité évasée et munie d'un embout mobile. Cet uréthroscope, fort simple et d'un emploi facile, diffère de l'instrument de M. Désormeaux en ce qu'on n'a pas besoin, pour en faire usage, d'appareil d'éclairage; il suffit de la lumière naturelle devant laquelle on a le soin de placer la malade. Yeut-on explorer l'urèthre, on n'enfonce le tube qu'à une profondeur de 2 à 4 centimètres, et, en le retirant lentement, on examine toute la face muqueuse du canal. Il est enfoncé plus profondément (de 6 à 8 centimètres) si on a l'intention d'explorer la cavité vésicale, puis on abaisse le pavillon de l'uréthro-

scope. Ce chirurgien a pu, grâce à cet instrument, reconnaîlre'que

Fig. 446. — Position du trocart dans la ponction de rfiydrocèle vaginale.

:;I ' -T Fig. 448. — Croix de Malte.

Fig. 447. — Seringue (à piston Fig. 449. — Suspensoir du scrotum, creux) à injection de Charrière.

B, corps de pompe se tenant debout, prêt à être chargé ; A', seringue chargée recouverte par un couvercle se fermant à baïonnette, et dans lequel passe la tige creuse du piston, se tenant debout ; E, canule se montant à frottement dans la tige C.

les chancres de l'urèthre sont souvent représentés par des ulcéralions linéaires et que, dans l'inflammation de l'urèthre, la mu-

AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES. g|0

queuse, moins lisse qu'à l'état sain, est rouge et villeuse; dans la cystite, la muqueuse vésicale se présente avec une rougeur analogue à celle de l'urèthre enflammée.

c. syphilis. — Traitement tonique. — Cautérisations. — M. A. Després professe, à l'égard de la syphilis, des idées tout à fait en désaccord avec celles qui ont cours aujourd'hui dans la science et dans la pratique : nous lui laissons, par conséquent, sans émettre aucune critique, l'entière responsabilité de son opinion. — Selon ce chirurgien, la syphilis étant une maladie infectieuse, analogue à la morve, la variole et Yinfection purulente, se gagnant comme elles par une inoculation, nJa pas plus que ces autres maladies de contre-poison spécifique. Ce n'est pas un accident local unique qui lui donne naissance : tantôt c'est un chancre, tantôt une érosion chancreuse, une érosion non suivie d'inflammation locale, une lymphangite vulvaire autour d'une écorchure inoculée. Vhistoire du traitement de la syphilis, qu'il a longuement exposée (1), démontre que cette maladie guérit à l'aide de bien des moyens différents par ce fait quelle guérit seule: aussi la thérapeutique qu'adopte M. A. De^prés est-elle fort simple, un peu trop simple, selon nous.

1° Thérapeutique générale: consiste à entretenir les fonctions de la peau, organe habituel de l'élimination du sang contaminé, et à soutenir la nutrition par un traitement approprié ; hygiène parfaite, bains, alimentation réparatrice, toniques (quinquina, fer, etc.), repos, tranquillité.

2° Traitement local: cautérisation (surtout à l'aide du chlorure de zinc liquide). Si M. A. Després emploie l'iodure de potassium, ce qu'il fait du reste rarement, c'est à titre de médicament-aliment et surtout comme agissant contre le scorbut et la pourriture d'hôpital.

Chancre induré. — "Cautérisations et cataplasmes.

Plaques muqueuses. — Repos et cautérisations. Eviter de détériorer la santé des malades par des médications altérantes.

Syphilides cutanées, miliaires précoces, populeuses et tuberculoulcéreuses. — Bon régime, bains, applications de teinture d'iode, de pommade à l'huile de cade ou badigeonnage avec l'huile de cade pure.

11 a remarqué que la syphilis qui atteint les adolescents est moins grave que celle qui frappe les individus âgés.

d. déchirure du périnée. — Avivement peu étendu. — M. A. Després n'est pas partisan, en fait de périnéorrhaphie, des avivements très-étendus, des pertes de substance très-considérables préconisées

(l) À. Després, Traité théorique et pratique de la syphilis ou infection purulente syphilitique, 1873,

par bien des chirurgiens. Il se contente de faire une simple incision sur la cicatrice, puis il écarte la muqueuse du vagin de celle du rectum, ce qui lui donne exactement la surface cruentée qu'on doit chercher à produire. Il a fait deux opérations de cette façon. L'une a très-bien réussi. L'autre a manqué, parce que la malade, après une constipation de 12 jours, a eu une garde-robe spontanée pendant laquelle le bol fécal a déchiré la suture. Il croit que l'on ne doit pas opérer trop tôt après l;accouchement.

e. métrite ulcéreuse. — Cautérisation au chlorure de zinc. — Il est d'avis qu'on fait beaucoup trop abus des cautérisations. Le repos, selon lui, et les émollients suffisent souvent à la guérison; il faut cependant aider à la guérison par l'usage des tampons alunés placés vingt-quatre heures ou par le chlorure de zinc (1).

Eau 200 grammes.

Chlorure de zinc , 100 —

Il pense, de plus, que bien des ulcérations ne sont que des chancres mous.

f. abaissement de l'utérus. — Ceinture en coutil lacée. — Les malades dont l'utérus est un peu abaissé se trouvent bien de porter la ceinture (fig. 450) prescrite depuis longtemps par M. Xonat. C'est

Fig. 450. — Ceinture en coutil lacée, avec des élastiques, des sous-cuisses et une pelote périnéale. (Quelques bandagistes serrent la ceinture avec une courroie bouclée.)

une ceinture en coutil lacée, avec des élastiques, des sous-cuisses et une pelote périnéale. Chez les personnes un peu grasses surtout. elle produit un effet immédiat.

g. calcul vésical (femme). — Dilatation de ïurè/hre avec l'éponge

(I) A. Després, Traité iconographique de l'ulcération et des ulcères du col de l'utérus. Paris, 1870.

pré parée, extraction immédiate. — D'une façon générale M. A. Després ne croit pas que la taille uréthrale chez la femme donne plus de jour que la dilatation, et il s'en tient à cette dernière méthode. L'opinion généralement adoptée dans les livres est que la lithotritie en pareil cas est ce qu'il y a de mieux à faire. — Il est d'un avis tout opposé. — L'urèthre de la femme est très-dilatable et ne présente pas d'obstacle sérieux au passage du lithotriteur; mais cependant, comme le fait remarquer M. Reliquet, ce canal, en raison de sa constitution, est fréquemment le siège de spasmes énergiques, surtout lorsqu'il y a une irritation constante de la vessie déterminée par la présence de calculs. Selon M. Reliquet, les difficultés manuelles de la lithotritie propre à la femme sont dues :

1° A l'existence des spasmes vésico-uréthrauxou à la facilité avec laquelle ces spasmes se produisent cbez les jeunes filles et les femmes ;

2° Cbez les femmes dont la vessie se dilate facilement, à la déformation de la cavité vésicale due à la saillie de l'utérus;

3° Chez les vieilles femmes qui ont eu des enfants, à la dépression de la paroi inférieure de la vessie dans le vagin, à une cystocèle vaginale plus ou moins développée.

La dilatation de l'urèthre avec l'éponge préparée (fig. 451 et 452)

Fig. 451. — Cône d'épongé préparée avec ou sans mandrin.

et l'extraction du calcul en une seule séance paraissent être, pour M. A. Després, le meilleur procédé à suivre.

Fig. 452. — Cône d' éponge de Marion Sims.

Pour faire cette extraction, M. A. Després se sert, soit de la pince à anneaux (modèle Gharrière) ordinaire (fig. 453), soit d'une Ion-

HOPITAL COCIIIN. — LE DOCTEUR A.RM. DESPRÉS.

gue pince à mors largement fenêtres analogue à celle de S. Gross fig. 454).

Fig. 45:3. — Pin.'ë à auue>iux (modèle Charrière).

Fig. 45 i. — Pince à t7iors fenêtres de S. Gross.

a. PLAIES DES ARTÈRES DE L' AYANT-BRAS OU DE LA MAIN. — Ligature des deux bouts du vaisseau lésé dans la plaie. — Malgré les assertions de plusieurs auteurs modernes qui ont cherché à établir que la ligature de l'artère brachiale ou la compression dans la plaie est préférable à la ligature des deux bouts du vaisseau lésé dans la plaie, M. A. Després croit, avec beaucoup de raison, que ce dernier moyen est encore le meilleur et qu'on doit toujours l'essayer, que la plaie soit récente ou ancienne : il l'a employé 4 fois pour des blessures de l'avant-bras et il a toujours obtenu la guérison sans aucun accident.

Nous ne saurions trop applaudir h cette sage pratique qui nous rappelle un fait que nous avons observé pendant notre internat chez Nélaton, en 1862 : il s'agissait d'un homme vigoureux dans la main duquel éclata un fusil : au bout de quelques jours, à la suite d'un simple effort de défécation, une hémorrhagie se déclara; on put arrêter le sang par la compression ; mais dans l'espace de 25 jours l'hémorrhagie se reproduisit 14 fois, malgré le tamponnement avec le perchlorure de fer, la compression de la brachiale et les cautérisations avec le chlorure de zinc au niveau des points qui fournissaient le sang. Ce blessé se trouvant dans une anémie fort inquiétante, Nélaton fil la ligature des deux bouts du vaisseau dans la plaie et arrêta définitivement l'écoulement de sans. Nous avons vu

AFFECTIONS DES VAISSEAUX. — ADÉNITE. b23

M. A. Després lui-même arrêter une hémorrhagie provenant d'une plaie de l'artère radiale par la compression exercée au niveau du bout inférieur, chez un homme qui, rentrant chez lui et ne pouvant ouvrir sa porte dont il avait perdu la clef, enfonça un carreau d'nn coup de poing et se fit une petite plaie transversale au-devant de l'artère radiale : nous croyons cependant que, chez cet homme, il se forma un petit anévrysme consécutif qui obligea à la ligature ultérieure des deux bouts du vaisseau (1).

b. adénite suppuréb de la fosse iliaque. — Incision, drainage. — La marche de certains abcès de la fosse iliaque, la nature de leur pus (bien lié, verdâtre, fortement albumineux et avec viscosité fortement marquée), l'existence des ganglions iliaques qui peuvent être mécaniquement irrités par l'entremise de vaisseaux lymphatiques partant d'une lésion quelconque, ulcère ou autre affection du membre inférieur, toutes ces considérations permettent à M. A . Després d'établir une analogie entre l'origine de certains abcès iliaques (adénite suppurée) et celle de l'aine, de l'aisselle, du cou.

Dans cet abcès, on n'observe aucun des signes antérieurs spéciaux aux psoïtis et il n'est pas non plus accompagné du frisson si caractéristique de l'abcès iliaque puerpuéral : il a au contraire une marche inflammatoire franche (douleur, sueur, fièvre rémittente).

M. A. Després traite cette variété de collection purulente par l'incision successive des couches, comme on le fait dans la ligature de l'artère iliaque externe. livide le foyer et y plonge un drain. Comme l'orifice a grande tendance à s'oblitérer, il faut laisser ce drain ou une mèche quelconque assez longtemps; si l'ouverture s'est trop rétrécie et ne permet pas l'issue facile du pus, il emploie, pour

Fig. 455. — Tente de laminaria digitata.

obvier à la stagnation de ce liquide dans la poche, soit l'éponge préparée, soit un morceau de laminaria digitata (fig. 455).

(1) A. Després, Du traitement des plaies de l'artère radiale (Bull, génér. de thérapeut., Ib septembre 1874).

4.° GANGRÈNE- GANGRÈNE TRAUMATIQUE PAR BRULURE. — Expectution. — Lorsqu'une portion de membre ou même un membre tout entier est mortiûé, ce chirurgien ne croilpas devoir recourir à une opération anticipée, comme le font encore aujourd'hui un grand nombre de praticiens. Il s'en remet aux chances de l'élimination spontanée et recouvre la partie carbonisée d'un cataplasme après l'avoir saupoudrée du mélange de poudre de quinquina et de charbon, si l'odeur est trop prononcée. Dans le cas où un membre est mortifié dans sa totalité, comme nous en avons vu un cas dans son service (carbonisation de l'avant-bras), si la chute des parties escharifiées tarde trop, et s'il craint de voir l'os ou les deux os faire saillie au niveau de la plaie du moignon, il creuse dans les chairs un petit cône autour du squelette et sectionne ce dernier au-dessus du point mortifié. Il donne en même temps un traitement général fortifiant.

a. hernie étranglée. — Kélotomie de bonne heure. — M. A. Després n'a pas grande confiance dans les ponctions évacuatrices, dans le cas de hernie étranglée, parce qu'elles conduisent à temporiser dans des exemples où on devrait avoir recours à la kélotomie le plus promptement possible. Si ces ponctions sont inoffensives par elles-mêmes, elles peuvent devenir nuisibles parce qu'elles ont pour effet de retarder une opération urgente.

Il est d'avis'qu'il faut opérer la hernie étranglée le plus tôt possible : au delà de 12 ou 15 heures pour les hernies de petit volume, on perd un temps précieux; on suit même une pratique nuisible en voulant tenter autre chose que la kélotomie, c'est-à-dire en employant le taxis, qui rend certainement l'opération plus dangereuse, ou bien les ponctions évacuatrices, méthode qu'il repousse presque absolument.

C'est ainsi, selon ce chirurgien, qu'on est arrivé dans notre pays à posséder des statistiques de kélotomie dans les hernies étranglées s'élevant au chiffre si déplorable de 8G p. 100 de mortalité, tandis que les statistiques anglaises donnent des mortalités de 30 et 50 p. 100 : la cause doit en être attribuée à ce que chez nous on retarde beaucoup trop l'opération. Pouf lui, le taxis est nuisible toutes les fois qu'il ne réussit pas.

AFFECTIONS DU TUBE DIGESTIF. 52b

Fixer l'époque précise à laquelle il faut opérer n'est certes pas chose facile, car on voit des étranglements par le collet du sac datant de'5 jours au moins, guéris par la kélolomie ; mais M. Desprcs pose en principe que pour les petites hernies, surtout crurales, on ne saurait opérer trop tôt; l'ouverture du sac est, en pareil cas, la meilleure conduite à suivre : pour les grosses hernies (entéro-épiplocèle), il faut également se hâter, et clans les deux premiers jours qui suivent l'étranglement c'est surtout à la kélotomie sans ouverture du sac que l'on doit s'adresser.

Il ne réserverait tout au plus le taxis et la temporisation qu'aux cas dans lesquels la hernie, maintenue habituellement réduite par un bandage, s'est étranglée soudainement depuis quelques heures par un effort.

Voici les conditions dans lesquelles il se place et qu'il ne néglige jamais dans le cours de la kélotomie.

Il opère sans recourir au chloroforme qui lui paraît avoir pour effet immédiat d'abattre les malades et de déterminer des efforts de vomissements qu'il est utile d'éviter. — Du reste l'incision de la peau est le seul temps un peu douloureux de l'opération, et ce n'est pas là une raison suffisante pour obliger à l'anesthésie.

Une fois le sac ouvert et le débridement effectué, il attire un peu l'anse intestinale pour se rendre un compte exact de l'état qu'elle présente au niveau du point étranglé, et, avant de procéder à la réduction de l'intestin, il prend soin de le laver avec Veau chaude. Ce lavage a non-seulement pour résultat de nettoyer les organes qui doivent être repoussés dans le ventre et d'éviter par conséquent une poussée de péritonite provoquée directement, mais il a aussi pour effet presque immédiat, d'après la remarque qui en a été faite par ce chirurgien, de redonner de la vie à l'anse herniée : la circulation s'y rétablit, ce qui est surabondamment prouvé par le changement de couleur qui se produit : la paroi intestinale en effet perd sa coloration bleuâtre, semi-asphyxique et reprend un aspect rosé tout à fait de bonne nature.

Comment se comporte-t-il avec l'épiploon ? Un premier point capital, c'est qu'il ne le rentre jamais et le maintient, au dehors, dans la plaie. La marche à suivre dépend toutefois du volume de cette masse épiploïque : si elle est peu considérable, et si elle n'a pas été lésée, la simple ligature suffit : on voit alors ce bouchon graisseux ou bien se mortifier en totalité ou en partie, ou bien se ratatiner en suppurant et finir presque par se résorber en entier : c'est du reste ce que nous avons vu, il y a quelque temps, se produire chez un

HOPITAL COCHIN