LE DOCTEUR ARM. DESPRÉS

homme du service de M. Richet, dont l'épiploon laissé au dehors constituait une masse énorme.

S'il y a une grande quantité d'épiploon, M. A. Després en pratique la ligature, la section, puis la cautérisation à l'aide du perchlorure de fer. — Sur 9 cas de ligaLure de J'épiploon, il a eu 6 guérisons, soit 66 p. 100.

b. rétrécissement du rectum (fibreux). — Dilatation intermittente. — Le rétrécissement, d'après ce chirurgien (1), peut toujours

Fi g. 456. — Rétrécissement valvulaire du rectum.

U.. ulcère.

Fig. 457. Rétrécissement du rectum.

C, cicatrice de l'ulcère ; V, valvule formée par la muqueuse.

Fig, 458. — Ulcère phagédénique du rectum.

AA, portions de muqueuse restée saine.

(Demi-schématique.)

Fig. 459. — Cicatrice d'un ulcère phagédénique du rectum.

0, orifice rétréci du rectum ; CCC, tissu cicatriciel formant des condylomes; DD, gaine entourant le rectum et indiquant l'ancienneté de L'inflammation. (Demischématique.)

se rattacher à une lésion (chancre phagédénique du rectum) des premiers âges de la syphilis ou à des antécédents vénériens : en un mot,

(1) A. Després, Arc/i. gén. de méd. 1S6S et Revue p/iot. des hôpitaux, 1S69.

selon lui, celte variété de rétrécissement est la cicatrice d'une ulcération développée sur un chancre, creusant à la fois en surface et en profondeur par une sorte de phagédénisme térébrant, ou sur des plaques muqueuses ulcérées de l'anus (fig. 456, 457, 458 et 459). — La plupart de ces rétrécissements seraient très-lents à se produire et ne se manifesteraient par des troubles bien accusés que plusieurs années après leur début: selon ce chirurgien, l'affection a toujours plus que l'âge qu'on lui suppose.

L'ulcération ne peut guérir que par l'emploi d'un topique; celui que M. A. Després emploie est:

Eau 100 grammes.

Chlorure de zinc 100 —

M. A. Després ne considère le plus souvent les opérations de rectotomie que comme palliatives et ne donnant pas de meilleurs résultats que la dilatation temporaire. Il croit même qu'il faut toujours dilater après l'incision, sous peine de voir la coarctation se reproduire ; aussi se borne-t-il à prescrire la dilatation intermittente , tantôt avec les mèches, tantôt avec la canule, et à conseiller de fréquents lavements.

La dilatation n'est pas elle-même, du reste, exempte de tout danger, nous l'avons vue suivie d'accidents de péritonite à l'hôpital Gochin.En 4872, M. Lannelongue a observé un cas de mort à la suite d'un simple toucher rectal chez une malade atteinte de rétrécissement : aussi les plus grands ménagements doivent-ils être apportés dans l'exploration et les tentatives opératoires de ce genre d'affection.

c. abcès rétro -pharyngien (idiopathique). — Ouverture avec le trocart. — M. A. Després rattache souvent l'origine de ces collections purulentes à une adénite, comme M. Verneuil (1) l'avait déjà avancé il y a quelques années et comme nous l'avons démontré par nos recherches anatomiques et nos observations (2).

La position et la forme de ces abcès nous semblent bien en rapport avec le siège ganglionnaire très-probable que nous leur avons assigné. Si on a répété souvent que la forme est toujours globuleuse, c'est parce qu'on ne la cherche pas avec soin au commencement de l'affection, sans cela on constaterait que la tumeur débute latéralement et est tout d'abord plus étendue en longueur : ce n'est que plus

(1) Verneuil, Bull, de la Soc. de chir.t 1863.

(2) P. Gillette, Des abcès rétro-pharyngiens idiopathiques ; Thèse inaug. Paris,

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tard que, gagnant en étendue, elle arrive à la ligne médiane, la dépasse même et prend alors une disposition globuleuse.

J'ai indiqué dans mon travail une manière assez commode de percevoir facilement la fluctuation : faisant asseoir le malade sutune chaise et me plaçant derrière lui, je lui appuie contre ma poitrine la partie postérieure de la tête que je le force à relever légèrement; maintenant les mâchoires écartées, j'enfonce profondément dans l'arrière-gorge mes deux indicateurs recourbés en crochets qui sentent par leur pulpe la fluctuation aussi nettement que possible. Il y a grand avantage à pratiquer l'exploration de cette manière, parce que la tête du malade, se trouvant bien fixée, ne peut reculer, ce qui a lieu inévitablement quand on l'examine par la partie antérieure.

L'indication est d'évacuer le pus et d'empêcher le malade d'être asphyxié par le liquide au moment de l'ouverture que M. Desprès pratique, à cet effet, en deux temps. La plus grande partie du pus est évacuée par un trocart, ce qui prévient sa chute dans le larynx ; puis, une fois que la poche s'est sensiblement affaissée, il agrandit l'orifice, ce qui permet au liquide de s'écouler librement avec régularité. Ce dernier temps nous paraît indispensable, car il y a danger à laisser persister un orifice trop étroit qui est la cause de la stagnation du pus dans la cavité.

a. amputation du sein. — Pansement à plat, pas de réunion par première intention. — M. A. Després insiste avec beaucoup de raison, dans le diagnostic des tumeurs de la mamelle, sur la rétraction même peu prononcée du mamelon et sur là nécessité qu'il y a, pour éviter la récidive autant que possible, à enlever la totalité de la glande avec toute son enveloppe cellulo-graisseuse, même lorsqu'une portion seulement semble envahie.

Il choisit l'instrument tranchant parce qu'il ne croit pas que l'emploi des caustiques (cautérisation en flèches) (fig. 160) expose moins que le bistouri al'érysipèle et aux autres complications. Le bistouri est du reste moins douloureux que la cautérisation. Si la tumeur est d'un volume considérable, il rejette absolument l'usage des caustiques.

M. A. Després chloroformise à peine la malade ; et, la faisant reposer sur le côté opposé à la lésion, il enlève toute la mamelle en la circonscrivant par deux incisions elliptiques, et en commençant

Fig. 460. — Cautérisation en flèche de la mamelle.

Fig. 461. — Carré de la mamelle.

Gillette. — Chirurgie journ.

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par l'inférieure pour ne pas être gêné par le sang lorsqu'il pratique la supérieure.

Pas de réunion par première intention. — Pansement à plat constitué par un large gâteau de' charpie imbibée-d 'alcool camphré appliqué sur un linge cératé. 11 termine par une légère compression avec des compresses et un bandage de corps. On peut se servir également, pour maintenir ce pansement, du bandage (fig. 461) carré de la mamelle portant un ruban ou une bande à chacun des angles, ces chefs allant se nouer en arrière du cou pour les supérieurs, et du dos pour les inférieurs. C'est surtout, en pareil cas, qu'il n'a pas recours au pansement ouaté. — Pansement rare. — On n'enlève le premier que lorsque la suppuration établie détache la charpie au-dessous de laquelle on trouve une plaie à surface granuleuse vermeille, ne présentant pas de mauvaise odeur. — Cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent.

b. abcès ganglionnaire du cou. — Drainage. — A moins d'indications spéciales, il ne se presse pas d'ouvrir et. lorsque la collection purulente est entièrement formée, c'est à la méthode du drainage qu'il donne la préférence. L'abcès se vide aisément, peut-être même la matière en caoutchouc dont se compose le drain agitelle comme agent modificateur de l'intérieur de la poche, et, lorsque laguérison est complète, c'est à peine si les deux orifiees par où passait le tube laissent une cicatrice appréciable.

c. Trachéotomie. — Emploi du bistouri et du doigt. — Ni la trachéotomie pratiquée avec le bistouri rougi au feu (de Saint-Germain), ni celle faite en seul temps (Chassaignac, Maisonneuve,

•M. Sée), ni celle où on se sert du galvano-cautère, n'est employée par ce chirurgien.

Rien ne vaut, selon lui, le procédé classique connu depuis longtemps et bien réglé par Trousseau et Guersant : il n'y a pas lieu, même chez l'adulte, d'avoir à redouter l'hémorrhagie. Les pinces, dites hémostatiques, qu'on laisse appliquées sur le vaisseau pendant un temps plus ou moins long, suffisent à arrêter l'écoulement. Quant à l'ouverture de la trachée, elle doit être faite, de toute nécessité, avec l'instrument tranchant et agrandie, s'il est besoin, avec un bistouri boutonné. M. A. Després ne se sert généralement pour l'introduction de la canule ni de dilatateur ni des embouts perforés, soit celui de M. le Lr Henriette de Bruxelles, soit celui qui vienl d'être construit tout récemment par M. Mathieu sur les indications de M. Péan et dont nous donnons la figure ci-jointe.

Cet instrument (fig. 462) aurait pour but d'éviter, après l'ouverture

SPINA BIFIDA.

KYSTES

de la trachée, la suffocation que détermine l'introduction de la canule AEC. C'est un embout creux dans toute sa longueur et qui permet,

Fig. 462. — Porte-canule du docteur Péan.

AEC, canule; D, extrémité libre, aplatie, conique, amincie, pour pouvoir pénétrer facilement par l'ouverture trachéale; elle est percée d'une ouverture permettant le passage de l'air qui sort par L'ouverture B, près du manche. La canule introduite, retirer le manche.

par conséquent, au malade de respirer librement pendant le dernier temps de l'opération.

Il est constitué par une tige tubulée courbe, montée par une extrémité sur un manche gradué à sa base par des échelons correspondants aux divers calibres de canules : son autre extrémité libre D est aplatie, conique et amincie, afin de pouvoir pénétrer sans difficulté par l'ouverture trachéale : cette tige est aussi fenêtrée que possible pour permettre le passage de l'air et des ouvertures B sont ménagées près du manche.

M. A. Després, après avoir ponctionné la trachée, l'incise et, complétant l'ouverture par l'introduction de la pulpe du doigt, il fait pénétrer la canule dans l'orifice trachéal comme dans la boutonnière d'un habit. Une considère pas la trachéotomie, même chez l'adulle, comme une opération extrêmement grave par elle-même : 4 fois il l'a pratiquée (chez l'adulte), et il n'a jamais obtenu aucun accident : ceux de ses opérés qui ont succombé sont morts de la maladie pour laquelle on avait dû pratiquer l'opération, et non de l'opération elle-même ou de ses suiles.

7° SPINA BIFIDA-

KYSTES-

a. spina bifida. ■. — S'abstenir quand la peau recouvre la tumeur. — Est peu partisan de l'intervention chirurgicale dans ce genre de tumeur. Il repousse surtout l'emploi de la ligature élastique : il croit

que c'est là sinon une opération dangereuse, ce qui n'est rien moins que prouvé, du moins une opération inutile; car, en procédant de la sorte, en ne peut arriver à détruire l'ouverture de communication entre la poche et le canal çachidien. Selon lui, toutes les fois qu'un spina bifida est recouvert parla peau, le chirurgien n'a pas le droit d'y toucher, car l'opération est presque toujours dangereuse, et, d'autre part, les enfants peuvent parfaitement se développer et continuer à vivre malgré la persistance de la tumeur.

b. kyste hydatique du foie. Cautère et ponction. — Comme traitement curatif de ces sortes de tumeurs liquides, il ne s'adresse pas à la méthode aspiratrice : du reste, les ponctions simples et les ponctions capillaires aspiratrices ont déterminé parfois des accidents fort sérieux.

Le -procédé ancien de Récamier (ouverture de la poche par des applications caustiques successives qui provoquent des adhérences péritonéales) a donné de bons résultats en faisant suppurer l'intérieur du kyste.

J'ai vu mon père en 1858, à l'hôpital des Enfants, employer avec un résultat fort satisfaisant cette méthode chez une jeune fille de io ans : vers la même époque, il a même fait un rapport favorable à la Société médicale d'émulation, sur un travail de M. Leudet(de Rouen), ayant trait à ce procédé opératoire.

La ponction avec un trocart de fort calibre, suivie de l'introduction d'une grosse sonde molle qui permet de faire des injections iodées, a donné également des succès, soit en faisant suppurer, soit en produisant l'atrophie de la masse.

Il est préférable en pareil cas d'employer la sonde de caoutchouc vulcanisé (1) dont les avantages sont incontestables (fig. 463), mais dont la lumière est toujours d'un très-faible diamètre, et, cela forcément, parce que les parois doivent avoir une grande épaisseur pour ne pas s'appliquer l'une contre l'autre sous l'influence de la moindre pression.

Ce ne sont pas cependant les moyens que choisit M. A. Després : il préfère employer la cautérisation combinée avec l'ouverture du ky>te. Il commence par appliquer avec la pâte de Tienne un cautère sur la partie la plus inférieure de la tumeur : après la chute de l'eschare et la cicatrisation de la plaie, il fait une nouvelle application du même caustique sur le point le plus saillant de la masse et entretient ce dernier cautère par des applications successives pour

(1) Voyez service du professeur Verneuil.

KYSTES. 533

obtenir l'adhérence de la paroi abdominale avec le kyste. Lorsqu'il voit l'affection faire des progrès rapides et le malade présenter des phénomènes de dyspnée, il n'attend plus, car la rupture du kyste pour-

Fig. 463. — Sonde de caoutchouc vulcanisé.

rait s'effectuer par suite d'inflammation et de tension exagérée, comme on en a observé plusieurs cas. Il choisit ce moment pour ponctionner la poche avec un trocart de moyen calibre introduit au centre du cautère qui représente la partie la plus mince. Il retire la canule aussitôt que le liquide est évacué et applique un cataplasme. L'ouverture faite à Teschare par le trocart permet au liquide de s'échapper pendant les jours qui suivent, toutefois il ne se produit aucune suppuration et la terminaison a lieu par atrophie. Il peut se faire cependant que le kyste se remplisse de nouveau et exige une seconde et même une troisième ponction, toujours au niveau de l'eschare qu'on aura eu le soin d'entretenir.

c. kyste ovabique. — Ponction et canule à demeure. — Dans la séance du 4 juin 1873, M. A . Després a présenté à la Société de chirurgie une femme qu'il avait complètement guérie d'un kyste uniloculaire de l'ovaire par ponction et la canule à demeure. Il croit qu'au lieu d'avoir recours à l'ovariotomie, pour cette espèce de kyste, comme la généralité des chirurgiens le font depuis une dizaine d'années, il y aurait peut-être moins de danger et plus de succès à espérer de cette méthode opératoire. Dans ce cas, il pratique des injections iodées et même la cautérisation des végétations situées dans l'intérieur de la poche.

d. kyste hordéiforme du poignet. — Teinture d'iode. — Compression. — S'abstenir de toute opération prématurée. — M. A. Després repousse complètement toute tentative opératoire prématurée sur les kystes hordéiformes du poignet ei de la main : tant que l'ouverture spontanée de ces kystes n'est pas imminente, il se borne à faire un traitement palliatif (application de teinture d'iode par exemple et surtout compression ouatée qui, longtemps continuée, et surtout répétée, peut amener une diminution notable dans la masse) : si au contraire la tumeur s'enflamme, il prévient son ouverture spontanée en ponctionnant, vidant la poche et faisant

HOPITAL COCHIN