M. LE DOCTEUR NICAISE (I

o. hernie ombilicale étuanglée. — Kélotomie avec ouverture du sac. — Solution phéniquée. — Débridements multiples. — Sutures. — Collodion. — La kélotomie dans la hernie ombilicale étranglée est considérée, à juste titre, comme d’une gravité exceptionnelle ; il ne faut pas croire cependant avec Huguier qu’il n’y a jamais lieu de la pratiquer et que l’on doit abandonner les malades aux seules ressources de la nature: les exemples de guérison, en pareils cas, deviennent de plus en plus nombreux. MM. Després et Perrin, l’année dernière, en ont communiqué chacun un à la Société de chirurgie, M. Nicaise (2) en a lu, au nom de M. A. Guérin, un exemple sans ouverture du sac, et enfin pour son propre compte, un autre relatif à une femme de 54 ans.

Ce chirurgien apporte dans celle variété de kélotomie les précautions dont on s’entoure aujourd’hui quand on procède à l’ouverture de la cavité abdominale pour l’ablation des tumeurs. 11 ne croit pas le procédé de J.-L. Petit applicable à une hernie étranglée depuis plus de 50 heures, s’accompagnant de phénomènes locaux et généraux, sinon graves, du moins fortement accentués.

Yoici comment il opère :

Chlorolormisation ; incision oblique en bas et à droite sur laquelle en tombe une autre se dirigeant en bas et à gauche de façon à figurer une incision en T. Incision du sac également en T. Il cherche alors à déplisser la masse épiploïque : si l’épiploon est trop enroulé sur lui-même et forme une masse qu’on ne peut déployer et qui constitue, comme cela arrive souvent, un second sac, il incise cet épiploon et trouve l’intestin. Excision d’une grande partie du sac. Essai du Iaxis direct sans débridemeutsur Panse étranglée.

S il échoue, il éponge et lave la plaie avec une solution phéniquée au 50e et pratique de petits débridements multiples h gauche et en bas avec un ténotome étroit et mince.

ciplie,dIsanté.Ureien ^ Bur6aU C6ntral ; ~ 187i' suPPléant à la Maison Muni-,

(2j Nicaise, Bull, de la Soc. c/tir ., 29 janvier 1877.

La plaie est bien épongée : l’épiploon est maintenu au dehors et fixé dans l’angle supérieur par un point de suture : il applique en outre trois points de suture entrecoupée avec des fils d’argent, de façon à mettre en contact les lèvres de la plaie et les parois du sac; préalablement il a placé une forte ligature sur l’épiploon et la partie extérieure excisée.

11 étend ensuite une large couche de collodion autour de la plaie de manière à maintenir immobile toute la zone de l’opération. Pansement phéniqué. Linge fenétré, légère couche de charpie imbibée de solution au S0e, taffetas gommé. Le ventre est recouvert d’une épaisse couche d’ouate que maintient un bandage de corps.

M. Nicaise ne donne ni opium ni laxatif; il se conlente d’ordonner une potion de Todd légère et l’application de linges chauds.

b. hernie crurale étranglée. — Kélotomie sans ouverture du sac (opér. de J.-L. Petit) — Si l’étranglement ne date pas de plus de 36 ou 48 heures, si les phénomènes locaux et généraux ne sont pas très- graves et que la hernie soit d’un volume médiocre, M. Nicaise croit pouvoir appliquer, ficelle kélotomie, la méthode de J.-L. Petit.

Il commence toutefois par chloroformiser le malade et par essayer un taxis modéré pendant quelques minutes : s’il échoue, il opère : incision oblique de haut en bas et de dedans en dehors vers la partie interne de la tumeur. Incision unique ou en T suivant la grosseur de la masse herniée. II dissèque ensuite la partie interne du sac en longeant la surface extérieure de façon à arriver au niveau du collet. Petits débridements multiples, faits à l’aide d’un ténotome droit et mousse sur le ligament de Gimbernat et 1 arcade crurale, en se •guidant sur l’ongle de l’index gauche. Ensuite, taxis pratiqué sur le sac de façon à faire rentrer la hernie en deux temps, l’intestm d’abord, l’épiploon ensuile. Petit tube à drainage introduit dans la plaie, pansement avec de la charpie imbibée d’une solution phémquée au 100e.

Dans une observation de ce genre (femme de^57 ans) et dans une autre (femme de 64 ans) qu’il a lue à la Société de chirurgie (1), il a constaté, comme fait intéressant, une hémiplégie incomplète portant sur la motilité avec paralysie faciale incomplète , toutes deux à droite tandis que les hernies siégeaient à gauche. Ces hémiplégies sont survenues sans perte de connaissance, l’intelligence restant intacte et cela dans des conditions différentes : dans le premier cas, pendant l’étranglement; dans le second, après 1 o- 1 péralion.

M) Nicaise, Bull, de ta Soc. ch., 18 octobre 187G.

Frappé de la singularité de ces faits, il s’est demandé s’il ne s’agissait pas, en pareil cas, d’hémiplégie d’origine intestinal e, par action réflexe sans lésions matérielles considérables, et analogue à celle que Rostan, cité par M. Lépine, rapporte à une gastro-entérite : d’autre part, M. Lépine (I) admet que les accidents hémiplégiques de la pneumonie des vieillards sont dus à une action réflexe et à une ischémie.

a. corps étranger de la vessie. — Emploi du lithotriteur a cuillei . — La manœuvre propre à l’extraction des corps étrangers vésicaux varie essentiellement avec la nature de ces corps. S’agit-il de corps épais et rigide , les instruments d extraction par redressement (fig. 616 et 617) peuvent rendre les plus grands services en forçant le corps étranger saisi le plus souvent transversalement à venir se placer, par un mouvement de bascule, dans l’axe de l’urèthre.

Si ces corps sont peu résistants, souples, mous ou flexibles, 1 extraction est plus facile et un simple lithotriteur à cuiller peut suffire comme dans l’observation communiquée par M. Nicaise à la Société de chirurgie (2). Il s’agissait d'un homme de 70 ans. qui s’était introduit dans l’urèthre une lige de blé vert : il lâcha la tige qui disparut dans le canal. A son entrée à l’hôpital (8 jours après) il y avait un léger écoulement muco-purulent par le méat et une miction assez fréquente et douloureuse, cystite légère avec ténesme. L’extraction de cette tige fut d’une exécution facile à l’aide du lithotriteur à cuiller; la tige de blé, de 17 centimètres de long, n’était ni ramollie, ni altérée par l’urine, avait conservé sa couleur et son aspect extérieur, mais offrait déjà quelques incrustations phosphatiques à sa surface.

En pareil cas nous croyons que l’instrument présenté (3) par M. Mercier et connu sous le nom de duplicateur peut être d’une grande utilité. La branche A de cet instrument (fig. 618), excavée en forme de gouttière, est profondément fenêtrée : le mors de la branche mâle, très-mince latéralement, m iis très-fort d’avant en arrière, se termine par un crochet B, fortement échancré, qui lui donne la forme d’un S : le crochet est beaucoup plus mince que la fenêtre de la branche femelle n’est large. Quand un corps étranger

(1) Lépine, De l'hémiplégie pneumonique. Paris, 1870.

(2) Nicaise, Bull, de la Soc. de chir., 24 janvier 1877.

(3) A. Mercier, BulL de l’Acad. deméd., 28 oôtobre 1850.

S a été saisi avec les mors, il glisse sur la concavité de la branche imlle, au fur et à mesure que celle-ci s’engage dans la fenêtre A' et Aient se loger en B' dans le crochet de la branche mâle. Si Ton

Fig. 616. — Redresseur de Robert Fig. 617. — Redresseur (modèle

et Collin (*). Mathieu) (**).

(*) Dès que l’extracteur a rencontré le corps étranger, les mors sont écartés : le corps étranger une fois saisi dans la position A, les deux mors, en se rapprochant, le forcent de s’incliner dans la position c en s’arc-boutant contre le crochet du mors femelle et en glissant le long du plan incliné jusqu’à ce qu’il vienne se placer daus la gouttière, comme cela est représenté en B.

(**) BB, crochet saisissant le corps étranger C.

affections des organes génito-urinaires. 695

continue de presser, il se fléchit et s’engage dans la gouttière de la branche femelle pendant que ces chefs se dirigent en haut dans une direction qui continue l’axe des mors. Le volume du corps étrange!

Duplicateur de A. Mercier.

ne vient donc, dans aucun cas, augmenter les diamètres des mors

de l’instrument. .

b testicule tuberculeux. — Castration. — M. Nicaise commence

par’ faire de la temporisation : s’il existe une hydrocèle concomitante, comme cela arrive assez souvent, il ponctionne et traite par l'injection iodée classique. Si, arrivée à la période de suppuration (abcès multiples), l’affection exige une intervention, il a recours à la castration. 11 n’emploie pas, pour pratiquer cette opération, le procédé en coquille de Jobert (flg. 619). Il fait une simple incision, énuclée le testicule et lie successivement les diverses artères du cordon. Il se sert plus volontiers, pour faire ces ligatures, de la pince de Lüer à mors coniques (flg. 620) sur l’extrémité de laquelle le fil glisse delui-même sans pouvoir s’arrêter. Il emploie également, pour tordre les artères, la pince à torsion de M. Tillaux(fig. 618 bis). Sur un malade chez lequel cette opération fut effectuée, il a constaté des masses caséeuses et des grànulations grises, coïncidence sur laquelle il s’est fondé pour argumenter en faveur de l’unité de nature de ces produits : M. G. Iiayem a du reste examiné plusieurs pièces analogues, et il lui paraît certain que les lésions dites caséeuses du testicule sont le plus souvent, comme celles du poumon, de nature tuberculeuse.

c. calcul vésical (femme). — Dilatation instrumentale de l’ur'c-

fhre — Commencer par explorer la vessie pour se rendre compte de la place, du volume, de la mobilité du calcul. Si on ne peut le

saisir, pratiquer la dilatation de

■ii*a ,, ... -

luielhre avec un lithotrileur

M. Nicaise pense que plus on emploie des instruments, volumineux

Fig. G18 bis. — Pince à torsion de M. Til/aux.

Fig. G19. — Extirpation du testicule par le procédé en coquille ou bivalve de Jobert (*).

sDrrL!Lhr’a'e^brrntflûUr dU Scr0tum enlevé; à dl'oi,e’ les %atures isolées des artères spermatiques (Jobert, De la reunion en chirurgie , Paris, 1866).

pour ddater le canal, moins on a à redouter généralement d’accident sérieux. Une fois la dilatation produite, introduction dans la

Fig. 620. — Pince de Lüer à mors coniques .

vessie d’un doigt qui sert à guider de longues pinces pour la préhension et l’extraction du calcul.

3° AFFECTIONS DES OS- — ISCHÉMIE CHIRURGICALE-

a. sarcome huméral. — Désarticulation de l’épaule , procédé de Larrey modifie. — Chloroformisation, application de la bande d Esmarch jusqu au-dessousdupoint où doivent porter les incisions;

AFFECTIONS DES OS. — ISCHÉMIE CHIRURGICALE

— artère sous-clavière comprimée sur la première côte. M. Nicaise adopte le procédé de Larrey modifié qu'il exécute de la manière suivante : la peau est coupée seule tout autour du membre afin d’éviter l’encoche axillaire, il la laisse se rétracter spontanément et coupe le deltoïde en avant et en arrière en suivant la ligne de la peau rétractée : cette section est faite de façon que le muscle deltoïde soit coupé en biseau, aux dépens de la face interne (la section du deltoïde perpendiculairement à ses deux faces donnant à la plaie des lèvres trop épaisses dont le gonflement consécutif empêche le rapprochement). Incision verticale allant jusque dans l’article et tombant perpendiculairement sur l’incision circulaire précédente. Le faisceau vasculo-nerveux est respecté, pour n’être coupé qu’après la désarticulation. L’artère et la veine axillaires sont liées : pinces à forcipressure appliquées rapidement sur un grand nombre de petites artères donnant du sang sur la surface de section, puis remplacées immédiatement par des ligatures.

Réunion de la partie supérieure de l’incision par des fils métalliques et du reste des chaires par deux bandelettes de diachylon entre-croisées. Pansement avec charpie imbibée d’eau alcoolisée : le tout recouvert d’une épaisse couche d’ouate maintenue par une sorte de bonnet fait avec une écharpe triangulaire.

M. Nicaise a rapporté à la Société de chirurgie (1) une‘ très-belle observation de cette nature intitulée : Sarcome périostal de l’hu-' méruschez un e femme enceinte de huit mois , désarticulation de l’épaule, accouchement normal. Guérison.

b. ISCHÉMIE chirurgicale. - Modification de l' appareil d' Esmar ch. - M Nicaise fait fréquemment usage de l’ischémie préalable des membres par l’appareil d’Esmarch : il a apporté à ce dernier, représenté en boîte et appliqué (lig. 621 et 622), une modification heureuse dont il a fait part en 1876 à la Société de chirurgie.

Le tube de caoutchouc à chaînette, a-t-il dit, employé primitivement pour maintenir l’ischémie obtenue parla bande de caoutchouc présente plusieurs inconvénients.. M. Chauvel (2) a insisté déjà sur les difficultés de l’application et de l’enlèvement du tube dont la compression limitée, énergique, a des effets d’autant plus marqués que Je tube est plus mince et son application de plus longue dm'ée Plusieurs tentatives ont été faites pour modifier l’appareil et en

cyi?ndreede boiff H'1!6* ESmarCh * empl0yé ^quefoi. un petit y dans lequel il introduisait les deux extrémités du

Jl) Nicaise Bull de la soc. de chirurg., 8 mars 187G (2) Chauvel, Précts d’opérations de chirurgie. Paris 1877.

tube enroulé autour du membre. Ces extrémités se tendent et s’amincissent au moment de leur passage dans le cylindre : en les

Fi". G2'2. Application de l’appareil d'Esniarch.

abandonnant à elles-mêmes, elles augmentent de volume et se serrent

réciproquement dans le cylindre. Mais, comme le dit Esmarcb lui-

Fig. 621. — Appareil d'Esmarck.

b , bande compressive en caoutchouc; tj tube compresseur de caoutchouc avec chaînette.

AFFECTIONS DES OS. — ISCHÉMIE CHIRURGICALE

même, ce -mode de fixation n’est pas sûr, et il est prudent de faire maintenir les bouts du tube par un aide.

Le docteur Foulés, de Glasgow, d’autre part, emploie non plus un tube, mais une corde pleine en caoutchouc, plus étroite que ce tube d’Esmarch : la chaînette est remplacée par deux petits tubes de cuivre soudés ensemble et dont l’un est fendu sur le côté. La corde en caoutchouc est introduite dans le tube non fendu et celuici conduit jusqu’à sa partie moyenne; la corde est ensuite enroulée autour du membre et ses extrémités tendues sont introduites dans le second tube à travers la fente. Les dangers de la compression sont plus grands avec cet appareil, et, de plus, le mode de fixation des extrémités n’est pas très-sûr. Esmarcb a modifié l’appareil de Foulés : il préfère un seul cylindre fendu, soudé sur une plaque de cuivre et de dimensions assez grandes pour lui permettre d’employer son tube primitif.

Tous ces appareils ont l’inconvénient d’exercer une compression dangereuse et n’offrent pas une sécurité complète au point de vue de la fixation du tube.

M. Nicaise a fait construire, pour remplacer ce tube, une bande en caoutchouc feutrée présentant une longueur de 70 à 80 centimètres et portant une série d’anneaux sur une de ses bases (fig. 623). Une des extrémités est terminée par un crochet que l’on introduit dans l’un ou l’autre des anneaux, selon les dimensions du membre. L’emploi de la bande, au lieu du tube, assure contre toute compression exagérée : depuis on arrête facilement ses extrémités et l’on peut rapidement augmenter ou diminuer la constriction. M. Nicaise s’est servi un certain nombre de fois de cet appareil, dans deux amputations de cuisse, dans des opérations portant sur le membre supérieur, etc., et chaque fois il en a obtenu de bons résultats.

Nous nous en sommes également servi plusieurs fois (résection du coude, amputations de cuisse et de jambe) et nous avons trouvé qu’elle a de grands avantages. Nous la préférons de beaucoup au tube d’Esmarch.