C. Valves fermées après l’application

corps étranger dans le tissu cellulaire sous-cutané, y renoncer par suite de ses nombreuses tentatives infructueuses, abandonner le corps dans l’article, ou terminer par l’extraction directe.

Desault, Spruyt, Velpeau, Huguier ont eu des exemples de succès à la suite d’extraction en un seul temps : aussi M. Gillette pense que, dans certains cas, les précautions minutieuses dont on doit s’entourer pendant le cours de l’opération, et celles qui sont relatives au pansement immédiat, influent beaucoup sur le résultat.

La grande rapidité avec laquelle il faut opérer en ayant soin de faire maintenir le corps étranger bien fixe en place, la formation d’un pli cutané fortement accentué à la base duquel l’incision est faite, la compression méthodique et continue du genou pendant tout le temps par un aide bien à son affaire, l’occlusion immédiate et rapide de la plaie avec le collodion et la baudruche, l’immobilisation immédiate de l’article et sa compression à l’aide d’un appareil ouaté irréprochable, sont autant de précautions dont on doit s’entourer minutieusement, et grâce auxquelles les craintes de l’extraction directe ont élé peuL-êlre un peu exagérées par les auteurs.

M. Gillette a opéré l’année dernière (juillet 1876) par cette méthode, à l’Hôpital Temporaire, un fort gaillard de 26 ans, portant depuis longtemps un corps étranger du genou droit représenté ici du côté de sa face convexe et du côté de sa face concave : cartilagineux, il offrait des bosselures multiples et affectait la forme d’une petite carapace de tortue (fig. 639). Le malade n’a eu à la suite de

Tig. 63 J. Corps étranger (mobile) du genou droit ( faces convexe et concave mamelonnées (grandeur naturelle).

cette opération aucun accident (pas la moindre douleur); un léger épanchement a seulement persisté un peu longtemps.

Ce succès ajouté à plusieurs autres ne doit pas toutefois nous faire oublier les résultats comparatifs signalés par M. H. Larrey, et nous ne conseillons d’avoir recours à celle méthode que dans des conîLons toutes particulières. Le pansement de Lister vient cepenant ajouter une chance de plus de sécurité à ce procédé opératoire)

, f- OSTÉOSARCOME ARTICULAIRE ET PÉRI -ARTICULAIRE. — Amputer le plus haut possible ou désarticuler . — Dans un mémoire (15 observations) lu à la Société de chirurgie (1), M. Gillette a appelé l'attention sur les difficultés du diagnostic de cette variété d’ostéosarcome. Il a insisté sur la marche rapide de cette affection, sur son peu de tendance â la suppuration, sa résistance aux divers moyens thérapeutiques, 1 exaspération des douleurs par la compression ouatée, la facilité avec laquelle la masse produit l’écartement des deux os au niveau de 1 avant-bras et de la jambe, l’intégrité des surfaces articulaires.

La seule opération à tenter est évidemment l’amputation pratiquée le plus loin possible du mal. A propos de cette question, faut-il amputer ? faut-il désarticuler? il rappelle, entre autres, un fait bien important ayant trait à un malade de M. Guyon dont le sarcome était limité à la partie inférieure du fémur, qui subit la désarticulation de la hanche, et chez lequel on trouva un noyau sarcomateux dans la tête fémorale et dans l’épaisseur du grand trochanter.

g. FRACTURES ET LUXATIONS DES PHALANGES. — FRACTURES DU COL anatomique de l’humérus. — Emploi de la gutta-percha. — Ce chirurgien emploie souvent, dans ces sortes de traumatisme, les gouttières de gutta-percha (2), qui lui paraissent d’une grande commodité et immobilisent facilement la région : il fait fréquent usage aussi des attelles et gouttières plâtrées et silicatées.

h. abcès par congestion. — Ponction aspiratrice. — La méthode aspiratrice par le trocart capillaire permet maintenant d’attaquer les abcès congestifs volumineux sans crainte d’y laisser pénétrer l’air, aussi M. Gillette l’emploie-t-il fréquemment. Il se sert, à cet égard, soit de l’aspirateur à encoche de M. Dieulafoy à deux robinets et pourvu de trois trocarts et de quatre aiguilles (fig. 640), soit du grand aspirateur horizontal (fig. 641).

a. hernie étranglée. — Kélotomie de bonne heure. — Section des tissus par pincement. — M. Gillette est partisan, comme presque tous les chirurgiens de notre époque, de la kélotomie hâtive. Dans cette opération, il ne divise pas couche par couche les téguments,

(1) Gillette, De l’ostéosarcome articulaire et pèri-ar titulaire au point de vue clinique et des difficultés de son diagnostic (Bull, de la Soc. de chirurgie , février, 1875).

(2) Voy. le service de M. le Dr Désormeaux.

affections du tube digestif

Fig. 640. — Aspirateur à encoche et à deux robinets du Dr Dieulafoy, muni de

trois trocarts et d’aiguilles.

Fig- 64L — Grand aspirateur du Dr Dieulafoy.

Gillette. — Chirurgie journ. 46

c esl par transfixion faite à la base d’un pli produit aux dépens de la peau et des tissus sous-jacents, qu’il seclionne les tissus : il agit alors avec le bec de la sonde cannelée jusqu’à ce qu’il soit arrivé sur le sac ; à ce moment, pour éviter de biesser l’intestin, il emploie un moyen qu’il croyait lui appartenir, car il y a recours depuis deux ans, mais qu il a trouvé formulé tout au long dans une communication de M. Rigaud (1); une fois au voisinage de l’intestin, il abandonne le bistouri et la sonde cannelée, et essaye de faire un léger pli à la surface de la tumeur en la saisissant entre le pouce et l’index; s’il sent au-dessous de ce pli une tumeur globuleuse, c’est qu il n’est point sur l’intestin; il coupe alors avec la pointe des ciseaux et écarte avec la sonde cannelée ; il recommence pour la couche sous-jacente jusqu’à ce qu’au-dessous du pli il perçoive une cavité et non une tumeur globuleuse : il est sûr alors d’être sur le viscère. Ledran et Lawrence avaient également depuis longtemps indiqué cette manière de faire pour éviter de blesser l’intestin.

Les petits débridemenls multiples lui paraissent les meilleurs : au moment où il réduit le viscère, il ne le repousse jamais profondément dans l’abdomen, il le laisse pour ainsi dire à la porte, ce qui évite la propagation de l’inflammation au péritoine pelvien. — S’il y a de l’épiploon, il le laisse à l’extérieur, en pratique la ligature et la morLifie par des applications successives de percblorure de fer. — Usage de l’opium ; — il n’emploie jamais le chloroforme, il n’y a du reste que la section de la peau qui soit très-douloureuse, et comme M. Gillette la pratique par transfixion, la douleur est de courte durée. Il a eu recours une fois à l’opération de J.-L. Petit (kélotomie sans ouverture du sac) et a réussi (Saint-Louis), mais il est en général peu partisan de cette méthode.

b. fistule a l’anus. — Incision suivie de cautérisation. — Ramonage avec le nitrate d'argent. — Ce chirurgien a employé les diverses méthodes qu’on a préconisées dans ces derniers temps, et il est revenu, après ces essais, à l’ancien procédé, qui est plus expéditif et donne d’excellents résultats, à savoir ['incision simple ou suivie, s’il y a lieu, de l’excision des bords indurés et des tissus fongueux qui sont un obstacle à la cicatrisation ultérieure : il y ajoute, comme MM. Yerneuil, Duplay, L. Labbé, les cautérisations au fer rouge de j la surface cruenlée, si ces masses fongueuses sont en quantités trop considérables. L’emploi du thermo-cautère lui a donné cependant de bons résultats et il le préférerait à la ligature élastique des trajets

(1) Rigaud, Bull, de la Soc. chir., 1875.

qui est très-douloureuse, agit lentement et expose à des accidents nerveux d’une certaine gravité : si on en faisait usage, il conseillerait, l’exemple de M. Delens, de serrer d’emblée très-fortement le fil, et pour cela d’employer l’artifice décrit par ce dernier chirurgien (I). M. Gillette croit que, pour la thérapeutique de cette affection, les caustiques sont peut-être abandonnés d’une façon trop absolue; aussi a-t-il appliqué, dans certains cas, le moyen employé une fois par A. Forget et qui consiste à fondre une petite quantité de nitrate d’argent dans la rigole d'une sonde cannelée et à cautériser le trajet fistuleux, quelle que soit sa hauteur, dans toute sa longueur et sur tous les points de la surface interne, en faisant éprouver des mouvements de rotation au porte-caustique.

c. rétrécissement du rectum. — Rectotomie linéaire avec le thermocautère. — Ce procédé lui paraît de beaucoup supérieur à tous les autres. Introduction de la grande valve du spéculum américain écartant fortement la paroi antérieure du rectum, écartement latéral avec deux petites valves en bois, comme celles de Jobert (2) pour l’opération de la fistule vésico-vaginale. Section lente et graduée de, toute la paroi postérieure du rectum, depuis l’anus jusqu’au coccyx (longueur variable suivant les cas) avec le couteau galvanique chauffé tout le temps au rouge sombre. Se guider de temps à autre avec le doigt et continuer cette section jusqu’à ce qu’on soit arrivé au rétrécissement, qui est également divisé dans sa partie postérieure. Mèche de glycérine introduite dans l’anus jusqu’au rétrécissement divisé, bandage en T : avoir préalablement débarrassé l'intestin par un purgatif et un lavement; — usage de l’opium par pilules de 1 centigramme (10 ou 15 centigrammes dans les vingtquatre heures), ne faire le premier pansement qu’au bout de trois à quatre jours. Dilatation avec une mèche tre'mpée dans le mélange d’alcool et de glycérine neutre.

d. imperforation anale. — Entérotomie périnéale . Proctoplastie — Procédé à essayer avant tout autre (méthode de Littré ou de Callil sen). CaLhétériser I urèthre, ne point avoir recours au trocart; petit malade couché dans le décubitus dorsal; incision de la racine des bourses au coccyx; recherche de l’ampoule avec la sonde cannelée, se bayer la route à l’aide de la resecLion du coccyx qui est une excellente ressource ; saisir l’ampoule avec une pince à griffe, l’attirer la suturer aux lèvres de la plaie cutanée (fig. 642) avec des fils de soie,'

(1) Voy. le service de M. le Dr Delens.

(2) Voyez le service du professeur Gosselin.

ouvrir l’ampoule; dilater ultérieurement. — M. Gillette a (1) présenté tout récemment à la Société de médecine de Paris un enfant de G mois complètement guéri par ce procédé, et chez lequel il n’y

Fig. 642. — Etablissement d’un anus artificiel ; opération terminée.

avait eu ni incontinence dans les premiers jours qui avaient suivi l’opération, ni aucun rétrécissement. La figure 642 représente la suture de l’orifice périnéal.

a. testicule tuberculeux. — Ignipuncture . — Ne pratique la castration qu’en dernière ressource; commence à faire de l’expectation et à combattre les phénomènes inflammatoires. Une fois les abcès formés, M. Gillette a recours à la méthode mise en usage par M. Verneuil (2), et qui consiste à ponctionner ces abcès et en même

temps l’intérieur du testicule et de l’épididyme avec le cautère Paquelin le plus effilé ou des cautères pointus chauffés au rouge. Cette ignipuncture répétée plusieurs fois imprime au parenchyme testiculaire une modification telle, qu’il se ratatine, et reste dans les bourses à l’état de corps inerte privé certainement de fonctions, mais donnant une satisfaction morale au malade. b. phimosis. — Circoncision de la peau'. — Incision de la muqueuse.

avec

(1) Gillette, Imperforation .uno-rect ale, atrésie complète, entérotomie périnéale ec resection du coccyx; proctoplastie, guérison, sans incontinence des matières

fécales et sans rétrécissement consécutif; in Clinique chirurg. des hôpitaux de l'aris, p. 309, 1877.

(2) Voy. le service du professeur Verneuil.

Fig. 6*4. — Opération du paraphimosis, réduction.

Application d une couronne de serres-fines (fig. 643) comprenant

— C’est le procédé décrit déjà à propos du service de M. Duplay, que préfère M. Gillette. Resection oblique d’une petite portion de

Fig. 643. — Serres- fines, vues sous toides leurs faces après l' opération jlu phimosis,

peau seule, de façon à ce qu’après la guérison le gland puisse rester recouvert : incision de la muqueuse et excision de ses angles.

peau et muqueuse. Chez un petit garçon qu’il vient d’opérer en ville il a obtenu la réunion par première intention malgré une hémorrhagie survenue le soir, et qu’il put arrêter en déplaçant deux serres-fines qu'il laissa comme pinces hémostatiques, sans les retirer de peur de perdre le bénéfice de la réunion sans suppuration.

c. paraphimosis. — Réduction. — Ne jamais débrider. — Il suit, à cet égard, la pratique de M. Gosselin (1), etcroiLque, s’il est impossible de rien obtenir par le taxis, il vaut mieux temporiser. Dans la manœuvre il décrit trois temps, le premier (fig. 644) qui consiste à malaxer le gland qui est toujours plus ou moins gonflé ; le second a pour but non-seulement d’attirer tout le prépuce en avant en refoulant le gland avec les doigts, mais de faire glisser fortement les deux feuillets de ce prépuce l’un sur l’autre de façon à dégager surtout l’orifice muqueux (temps capital) ; dans le troisième on repousse fortement le gland en arrière : ce qu’il y a de difficile dans cette manœuvre, c’est que ces trois temps doivent s’exécuter simultanément et que les doigts ont fort peu de prise sur l’orifice préputial. — 11 vient de réduire en ville chez un jeune homme de 25 ans un paraphimosis datant de neuf jours (limite extrême des tentatives), et chez lequel les adhérences formées déjà n’ont pas apporté à la réduction un obstacle invincible. — Maintenir la verge relevée sur la paroi abdominale, pendant quelques jours, lavages émollients.

cl. okchi-épididymite. — Ponction du testicule. — N’emploie ni les applications de sangsues, ni surtout le collodion qu’il désapprouve complètement en cette circonstance, et se contente là plupart du temps de compresses résolutives. Si les douleurs sont très-vives, il s’est bien trouvé, à l’exemple de certains chirurgiens anglais et américains, de la ponction faite au centre du testicule : elle produit un bon débridement et en même temps favorise la saignée locale. Il fait usage également, quand la tunique vaginale est très-descendue, de la ponction de Velpeau, mais il croit que le premier moyen est meilleur pour amener une sédation dans les douleurs parfois trèsvives qu’accuse le malade.

e. végétations de la vulve. — Emploi de la ligature élastique, du thermo-cautère, de l’acide chromique. — Si les masses sont peu volumineuses, se détachent bien de la surface du derme et sont pédiculisables, M. Gillette emploie la ligature élastique en ayant soin pour tous les points qui ont échappé à la ligature (et il en reste toujours) de cautériser avec l’acide chromique, qui. est le meilleur

(1) Voyez le service du professeur Gosselin. „

caustique à. employer en pareil cas. Si la masse est trop grosse (tig. 643), sessile, au lieu d’avoir recours à l’instrument tranchant et aux ciseaux qui donnent toujours lieu à un écoulement de sang considérable, il emploie le thermo-cautère, mais il faut agir très-

Fig. 645. — Végétations de la vulve.

lentement et par saccade, l’instrument porté au rouge très-sombre5 sans quoi on a inévitablement du sang et en grande quantité.

f. déviations et prolapsus de la matrice, — Emploi du pessaire à anneau de M. Dimontpallier. — M. Gillette a employé avec avantage dans le cas de prolapsus utérin le pessaire anneau de M. Dumontpallier (fig. 646), composé d’un ressort de montre très-souple, très-élastique, entouré d’une enveloppe de gutta-percha. Sa souplesse permet l’introduction facile et fait que, se modelant sur les parties avec lesquelles il est en rapport, il ne gêne ni le rectum ni la vessie (1); nous avons pu nous rendre compte par nous-même que ce pessaire, qui offre des analogies avec celui de Meigs (de Philadel-

(1) Dumontpallier et Geny, observations de déviations et de prolapsus de la matrice traités par T application de l'anneau pessaire {Gaz. des hôpitaux, 1875-76).

plue) et de Gairal (de Carignan) est facilement supportée et soutient bien mieux que tout autre la matrice en faisant disparaître les dou-

Fig. 646,

A. Anneau pessaire de M. Dumontpallier. — B. Anneùu pessaire prêt à être introduit.

leurs, conséquence des déviations, en rendant plus de force physique aux malades qui peuvent enlever des poids beaucoup plus lourds qu’elles ne le faisaient avant l’application.

Fig. 647. — Anneau pessaire à tige ou hystérophore sus-pubien de M. Dumontpallier.

T, tige recourbée au-dessous du pubis et passant au-devant de la symphyse pubienne ou se trouve bxée P, armature à claire-voie en fer garnie de caoutchouc sur le "milieu de laquelle se trouve, M, mortaise recevant la tigo f, montée sur un tenon fixé par une vis à anneau ou clef; C, ceinture maintenant en place l’armature, P, en passant au-dessus des hanches, et autour des reins ; S, sous-cuisse empêchant l’appareil de remonter.

Pour les cas compliqués de cystocèle el de rectocèle, M. Dumontpallier a fait construire un nouvel appareil (fig. 647) à tige, dit hystêrophore sus-pubien (1), qui réussit quand le périnée et le sphincter vaginal ne peuvent pas retenir l’anneau : une tige courbée fixée à l’arc antérieur de l’anneau empêche le mouvement de dégagement de ce dernier. Ce médecin l’a appliqué un certain nombre de fois chez des malades atteintes de prolapsus utérin au 3e degré, il na qu’à s’en louer. Il lui paraît préférable à tous ceux qui sont exposés et dessinés par Fleetwod Churchill (2) . — M. Gillette n’a pas d expérience personnelle eu égard à l’efücacitéde cet ingénieux instrument.

g. IMPERFORATION DE L’HYMEN, RÉTENTION DU FLUX MENSTRUEL.

Temporiser le moins possible . — Aspiration. — Règle générale, dans les cas d’imperforation de l’hymen, il ne faut temporiser que le moins possible, surtout quand les phénomènes, déterminés par une accumulation de sang considérable, sont très-prononcés : donner issue au liquide et corriger la difformité , telles sont les deux indications à remplir.

1® Donner issue au liquide. — Ponction avec un bistouri dans la poche proéminente qui, dans plusieurs cas, a fait croire à un accouchement à terme : incision de cette poche dans le sens antéropostérieur, suivant le grand axe de la vulve ; à cette simple ouverture suivie d’incision, doit se borner tout le manuel opératoire : se garder d’exercer sur l’abdomen, dans le but de hâter l’évacuation du liquide, une compression qui pourrait avoir le danger d’en faire refluer une partie dans la grande séreuse ou de produire un vide aspirateur bien nuisible : à moins d’indication spéciale de combattre la putridité avec les antiseptiques, on n'aura recours à aucune injection détersive qui pourrait pénétrer dans les trompes et tomber dans le péritoine : laisser un moment la naLure agir seule et l’utérus expulser par sa contraction lente et graduelle et non tout d’un coup le liquide qui y est contenu. M. Gillette préférerait même, au lieu d’avoir recours à l’incision de la poche, employer la seringue aspiratnce de Dieulafoy, armée de son trocart le plus volumineux (3): ce qui lui a fait émettre cette idée est que, dans bien des exemples et entre autres celui qu’il a observé dans le service de M. Tillaux à Lariboisière, le sang qui s’échappe est assez liquide, peu mêlé de grumeaux et sort facilement.

(1) Dumontpallier, Bull, de la Société de chirurgie, 28 février, 1877.

(2) Fleetwood Churchill, Traité pratique des maladies des femmes. 2e édition. Paris, 1876.

(3) Gillette, De T imper foration au point de vue clinique et opératoire [Amu de Gynécologie, mai et juillet 1871).

2° Corriger la difformité. — Excision des angles de la plaie et veiller les jours suivants à ce que l’ouverture ne se ferme pas, moins par l’introduction de mèches permanentes que par celle d’une grosse bougie temporaire ou de l’extrémité du doigt, comme l'ont fait MM. Yerneuil et Tillaux. Si on néglige cette précaution, on risquerait de voir se reproduire la déformation.

h. tümeur cancéreuse du sein. — Ablation par le couteau. — Pas de réunion par première intention. — M. Gillette préfère se servir de l’instrument tranchant dans l’ablation de ces tumeurs (fig. 648 et

a, main gauche du chirurgien tendant la peau en dehors de la mamelle; 6, main droite tenant le bistouri; c, première incision. »

649). On doit sacrifier la mamelle tout entière et ne pas chercher à en conserver une portion. Commencer par l’incision inférieure pour ne pas être gêné par le sang. Comme ces sortes de plaies suppurent presque inévitablement, il ne faut pas faire de réunion par première intention et panser à plat en rapprochant peu à peu les bords. — Pansement alcoolisé.

i. kyste de l’ovaire. — Ovariotomie. — Attacher une grande importance aux traitements préparatoires et éviter les ajournements, une fois que le jour de l’opération est fixé; — emploi du lit Guéride pendant l’opération ; — une fois l’opération (suivant les règles classiques) terminée, M. Gillette fait la toilette de la séreuse avec des

éponges montées, mais sans trop insister néanmoins et sans avoir ia prétention de vouloir retirer absolument toute la sérosité péritonéale, car i! l’a vue se reproduire à mesure qu’il l’enlevait. Il attache une grande importance à terminer l’opération et surtout les sutures

a, main gauche du chirurgien soulevant la mamelle et la portant vers la ligne médiane; à, main droite du chirurgien qui incise le tissu cellulaire sous-jacent à la mamelle; c, main d’un aide tenant la lèvre externe de l’incision.

(épingles à tête de verre, suture entortillée, tils métalliques) rapidement de façon à abréger un peu le sommeil chloroformique. 11 pratique le pansement de la suture par occlusion (I) à l’aide de bandes de tarlatane, d’ouate et du collodion dont il couvre toute la longueur de la plaie. — Garde d'ouate épaisse, bandage flanelle, traversin sous les jarrets légèrement fléchis. — Emploi de cerceaux pour soutenir les draps et couvertures (Qg. 650). C’est ce mode de pansement qui a été employé par lui sur l’une des deux ovariotomisées qu’il a présentées à l’Académie de médecine (2), et sur une troisième femme de 46 ans, également guérie (kyste ovarique avec gros papillome végétant du petit bassin) chez laquelle il s’est produit une gangrène de la paroi abdominale avec perte de substance

(I) Voy. le service de M. le Dr Polaillon.

(-’) Gillette, Bull. Acad, de méd. , séance du 2G décembre 187G ; Union médicale , 12 et 27 février 1877, et Clinique chirurgicale des hôpitaux de Paris. Paris, 1877.'

par où s’est échappée une grande quantité de liquide putride provenant du sang dont on n’avait pu débarrasser complètement le petit bassin. Cette dernière malade a été opérée le 24 mai 1877 à l’Hôpital Temporaire, elle en est sortie le 25 juillet dernier.

Dans les réunions qu’il fait après la gastrotomie, M. Kœberlé emploie deux sutures (1), l’une profonde destinée à amener la coaptation et la réunion des plans fibro-masculaires et sous-cutanés, l’autre superficielle qui n’affronte que la peau. Pour la réunion profonde il employait autrefois une suture enchevillée. A cet effet une longue aiguille armée d’un (11 double à l’extrémité duquel était un * bout de sonde, était plongée à 4 ou 8 centimètres en dehors de l’incision et traversait obliquement la peau, le tissu sous-cutané, les muscles et les tissus fibreux de la ligne blanche de manière à sortir au-dessus du péritoine : les tissus de l’autre lèvrede l’incision étaient traversés dans des points symétriques, mais en sens opposé, et l’aiguille revenue au-dessus de la peau était passée au travers d’une cheville (bout de sonde) sur laquelle ont nouait les deux chefs du fil de façon à maintenir l’affrontement de la paroi abdominale sans qu’il y eût traction sur la plaie.

Celte réunion avait le mérite de la solidité et rapprochait parfaitement les parois, mais elle avait l’inconvénient de traverser une assez grande étendue de couches cellulo-graisseuses et musculaires, ce qui donnait lieu parfois à des accidents de suppuration sur le trajet du fil. Ces accidents ont, il y a trois ans, déterminé M. Kœberlé à abandonner cette sulure et à lui substituer un autre mode de réunion (fig. 651 et 652) qui n’intéresse absolument que les tissus connectifs : celte suture, faite dans les lèvres môme de l’incision, ne comprend de chaque côlé que les tissus fibreux de la ligne

(1) Kœberlé, Annules de Gynécolog., niai 1877. — Voyez aussi Kœberlé, De l'ovariotomie ( Mém . de l’Acad. de médecine. Paris, I8G3-64, t. XXVI).

blanche et n’intéresse point le péritoine que l’on se contente de rapprocher et qui s’affronte tout naturellement lorsqu’on vient à nouer le fil. Le nœud doit être fortement serré sur les tissus, qu’ij

Fig. 651.

ss, suture superficielle entortillée ; sp, suture profonde ne comprenant que les — Ib , tissus fibreux de la ligne blanche en laissant ie — tsp, tissu conuectif sous-péritonéal et le — p, péritoine s’affronter librement ; md, muscle droit.

est destiné à couper, et maintenir solidement les parois abdominales. Les extrémités du fil, tordues l’une sur l’autre, sont ramenées sur la peau par le trajet le plus court ou cheminent, suivant les circonstances, dans le sillon de l’incision jusque dans l’angle inférieur de la plaie, de façon à servir au besoin de drain, dans le cas où celleci viendrait à sécréter des liquides.

Ce mode de réunion est très-simple et fort solide : les fils restent en place jusqu’à ce qu’ils tombent d’eux-mêmes, et on peut appli-

quer, dès le premier jour, la suture collodionnée, faite de fils disposés i égulièt eroent sur les côtés de la plaie et noués symétriquement sui la paitie moyenne du ventre qui se trouve ainsi parfaitement

Fig. G52.

ss, suture entortillée superficielle ; sp, disposition des fils de la suture profonde le loug de la ligne de réunion ; T t, tige transversale traversant les tissus liés au-dessus de la — h p, ligature du pédicule au niveau des téguments. — Les deux chefs du fil de la suture profonde, sp, avant d’être disposés le long de l’incision, doivent être préalablement tordus l’un autour de l’autre, d’une manière plus ou moins serrée, comme ceux de la ligature du pédicule, Lp, et ne forment ainsi qu’un seul cordon.

soutenu en même temps que les points de réunion sont garantis contre les tiraillements que pourraient occasionner des vomissements ou des efforts quelconques des opérées.

5° PLAIES. - ANTHRAX. - AUTOPLASTIES.

a. pansement des PLAIES. — Divers. — Ce chirurgien, qui exclut presque d’une façon générale l’usage du céral dans le pansement des plaies (1), emploie surtout le pansement à Y alcool pur au début, ou alcool phéniqué, et les lavages avec les mêmes liquides; le pan-

(1) Gillette, art. Cérat , Dictionn.encyclopéd. des sciences médicales, t. XIV, 1873.

PLAIES. — ANTHRAX. — CIIÉILOPLASTIE. 735

sement avec on mélange d 'alcool et de glycérine à parties égales lorsque la plaie suppure, pour revenir à l’alcool pur à la fin : en même temps le mode de balnéation est appliqué. Il se trouve bien également des pansements rares qu’on ne répète que tous les deux ou trois jours, du pansement par occlusion avec 1 ouate, pour les brûlures par exemple, qu’on laisse à demeure pendant huit ou dix jours, avec le diachylon (ulcères, plaies des doigts et des orteils) qu on laisse appliqué un temps même plus prolongé, — avec le taffetasVigo. Dans les amputations, il applique souvent le pansement ouaté qui lui a donné plusieurs succès pour les amputations de cuisse (3 succès sur 5) en ayant soin d’employer concomitamment le drainage.

b. n.AiES produites par la boucqe du CHEVAL. — Le même traitement que pour les plaies confuses. — Dans un mémoire sur ce sujet M. Gillette (2) a proposé les principales conclusions suivantes :

Ges plaies rentrent dans la classe des plaies contuses (mâchoire agissant par pression, par secousse violente, par torsion, par arrachement).

Elles donnent lieu fréquemment à un gonflement et à une tension énorme (pbénomènesd’étranglement),àdes symplômesinflammatoires très-intenses, surtout àdes suppurations prolongées. Leur gravité lient au double effet contondant etdéchirant de la bouche de l’animal, et non à un principe délétère. Leur traitement est le même que celui des contusions et plaies contuses (expectation, cataplasmes, balnéations, résolutifs). Débridements nécessaires et emploi du fer rouge si à l’intensité des phénomènes généraux vient s’ajouter une tuméfaction considérable et une menace de gangrène. Emploi des désinfectants et du permanganate de potasse en particulier. Tenter le rapprochement et la réunion des bords de la plaie s’il s’agit de morsure de la face. Chirurgie conservatrice dans les cas où les téguments ne sont pas trop délabrés; si le membre est broyé, amputation immédiate.

c. anthrax. — Incisions multiples. — Teinture d'iode. — Pour les anthrax volumineux de la nuque et du dos, M. Gillette est, contrairement à ce que pensent plusieurs chirurgiens de nos jours, partisan de l’intervention; il fait des incisions multiples pénétrant jusqu’à la base de la tumeur, et avec un pinceau imbibé de teinture d’iode il badigeonne toutes les anfractuosités de la plaie le jour de l'opération et les jours qui suivent. Ce moyen a pour but de modifier singuliô-

(1) Gillette, Des divers traumatismes produits par la bouche du cheval (Bull, de la Soc. de chirurgie , 1876t.

rement toutes les parties qui ont tendance à la gangrène, de leur rendre une nouvelle vitalité et de favoriser par conséquent la cicatrisation.

d. ériTnÉLiOMA de la lèvre inférieure. — Cheiloplastie, méthode .

Çit trfj

Fig. 653. — Cheiloplasiie. Méthode de Syme et de Buchanan; direction des

incisions.

de Syme et de Buchanan . — C’est cette méthode qu’applique de préférence M. Gillette quand le mal est limité à la partie antérieure de

Fig. G54. — Cheiloplastie. Méthode de Syme et de Buchanan , les deux lambeaux relevés et suturés. — En bas il reste deux petites surfaces cruentées losangiques.

la lèvre. Dans deux cas, à l’IIôpilal Temporaire, elle lui a donné un résultat très-satisfaisant au point de vue de la reconstitution d’une

nouvelle lèvre. Elle consiste (fig. 653) à circonscrire la tumeur entre les deux branches d’un V qui, prolongées plus bas, donnent un autre A ouvert à la partie inférieure et réuni au précédent par son sommet. Sur l’extrémité externe de chacune des branches du V inférieur, on fait tomber une incision transversale de 2, 3 ou 4 centimètres parallèle au maxillaire inférieur ; dissection des deux lambeaux quadrilatères qu’on relève et qu’on suture sur la ligne médiane (fig. 654) (suture entortillée) : les deux branches obliques du V supérieur ne font plus qu’une ligne horizontale ; les deux branches obliques du \/ inférieur ne font plus qu’une ligne verticale, il reste en bas deux petites surfaces losangiques saignantes qui, en se fermant, donnent à la cicatrice, avec la ligne verticale précédente, la forme ^ d'un Y renversé.

M. LE DOCTEUR TERRILLON (1)

névralgie du nerf dentaire inférieur. — Névrotomie, procédé de M. Michel {de Strasbourg). — On sait que les névralgies siégeant sur le trajet d’une des branches du trijumeau sont bien souvent rebelles aux médications dirigées contre elles. Souvent aussi elles entraînent, à cause de leur persévérance ou de leur intensité, un retentissement fâcheux sur l’état général du malade. Ces différentes raisons font, comme le dit M. Terrillon (2), que souvent on est obligé d’intervenir et de pratiquer la section du rameau atteint de névralgie rebelle.

A quel niveau peut-on pratiquer la section du nerf dentaire ?

1° A sa sortie du canal dentaire dans le point où il prend le nom de mentonnier. Nélaton, Malgaigne et d’autres chirurgiens ont employé ce procédé, mais il y eut soulagement momentané seulement ou récidive, parce que, dans tous les cas, comme dans la plupart

(1) 187 G, Chirurgien du Bureau central, — suppléant à l’hôpital Saint-Antoine.

(2) Terrillon, Traitement chirurgical de la névralgie dentaire inférieure. (Bull. 9 en. de ther., 15 et 30 décembre 1876.)

Gillette. — Chirurgie journ.

des névralgies dentaires, la douleur remontait le long du trajet du nei f , aussi, malgré la destruction de la terminaison du nerf qui était le point de départ des accès névralgiques, ceux-ci reparaissaient bientôt sur le trajet du cordon resLé intact.

2° Dans le trajet du canal dentaire (trépanation de la table externe de l’os). — Ce procédé met à l’abri des récidives, mais a l’immense inconvénient de produire une lésion osseuse qui peut être trèsgrave puisqu’elle a été suivie de mort.

3° Au niveau de son entrée dans le canal, près de l’épine de Spix, en un mot près de son origine. — M. Terrillon pense que, dans la plupart des cas, le nerf dentaire doit être coupé près de sa naissance le plus loin possible de son épanouissement, et il donne la préférence au procédé de M. Michel, de Strasbourg (actuellement à Nancy), qui a le grand avantage de donner une plaie qui guérit rapidement et ne laisse aucune trace extérieure : il comprend les quatre temps suivants :

Premier temps. — Application d’un bâillon latéral placé du côté opposé à l’opération et emploi d’un écarteur simple du côté malade, destiné à écarter la joue et à donner du jour. On peut chlorofôrmiser.

Second temps. — Incision, au fond de la bouche, de la muqueuse qui recouvre le bord antérieur du tendon du muscle temporal. Cette incision, qui est un peu plus interne que le bord saillant de l’apophyse coronoïde, doit s’étendre de la dernière molaire supérieure à la dernière molaire inférieure et aller directement jusque sur le tendon du croiaphite.

Troisième temps. — Introduction du bout de l’index gauche entre le ptérygoïdien interne qui est en dedans et l’apophyse coronoïde recouverte du temporal qui est en dehors : on sent en haut l’épine de Spix. Si on a de la peine à la sentir, dénudation avec la sonde cannelée.

Quatrième temps. — Section du nerf, introduction d’un petit crochet mousse (fig. 655 et 656) ou plutôt d’une petite érigne également mousse (fig. 657 et 658), glissée le long de la face palmaire de l’index gauche jusqu’au niveau de l’épine de Spix où le nerf attiré légèrement est coupé : l’artère dentaire, sectionnée en même temps, donne un petit jet de sang, mais l’hémorrhagie s’arrête bientôt. Ce temps est 1 très-délicat et môme difficile. Si on veut faire la résection d’une partie du nerf, on peut employer le crochet mince de Menzel qui ressemble à un petit lithotriteur et permet de saisir le nerf et de l'attirer à une certaine distance. M. Terrillon se contente de glisser ^

à la place du crochet un petit bistouri boutonné et de couper sur la face interne du maxillaire le nerf et l’artère. Il a répété sept fois sur le cadavre cette opération avec beaucoup de soin, et il a constaté que la facilité qu’on éprouve pour couper le nerf est très-variable,

Fig. 655. Fig. 656.

Crochet mousse Crochet mousse

demi-circulaire. angulaire.

Fig. 657.

Êrigne simple à manche.

Fig. C58.

Erigne double à manche.

selon les sujets : la principale difficulté tiendrait au peu d’écartement qui existe entre les deux dernières molaires, la bouche étant largement ouverte.

Il a pratiqué avec succès cette opération, en août 1876, à Saint- Antoine chez une femme de trente-huit ans, atteinte de névralgie du nerf dentaire datant d’un an et demi. Sans se servir du crochet, ayant son index gauche sur l’épine de Spix, il glissa un ténotome mousse au-dessus de cette épine, sur la face interne du maxillaire, sans aller trop en arrière ou en dedans, de peur de léser le lingual, et coupa le nerf et l’artère sur la branche montante. Les suites de l’opération furent peu sérieuses, malgré le développement d’un phlegmon qui dura cinq jours ; toutefois, la guérison s’est-elle maintenue suffisamment pour être considérée comme définitive? on sait que, même après la névrotomie, certaines névralgies se montrent encore rebelles après l’opération et reviennent même au bout d’un long laps de temps : chez la malade de M. Terrillon, trois mois et demi après la section, la récidive n’était pas réapparue : chez elle, l’anesthésie, qui avait succédé au niveau de la distribution du nerf mentonnier, a disparu, et on ne trouve plus qu’une diminution légère des différentes sensibilités en comparant avec le côté opposé.