AFFECTIONS DE LA BOUCHE, DE L'ŒSOPHAGE ET DU LARYNX

a. Bec-de-lièvre. — Opportunité de l’opération. — Nous avons entendu M. Trélat, au commencement de l’année 1873 (à propos l d'un insuccès qu’il venait d’avoir chez un enfant de six jours opéré par lui par la méthode de Giraldès), formuler quelques principes I relatifs à l’opportunité de l’opération du bec-de-lièvre chez les en-

AFFECTIONS DE LA BOUCHE, fants. lise refuse à suivre les errements de chirurgiens qui jugent ainsi la question :

1° Bec-de-lièvre non complique, comporte 1 opéiation de bonne heure : cette dernière ne donnant pas lieu à une hémoirhagie assez inquiétante pour compromettre la vie du petit malade et plaçant ce dernier dans une situation bien meilleure.

2° Bec-de-lièvre compliqué (Gueule-de-loup), grave d opérer de bonne heure, reculer l’opération de la voûte jusqu a 1 âge de 4 ans, reculer celle du voile jusqu à 7, mais commencer toujouis pai l’opération du bec-de-lièvre pour rétablir une conformation qui empêche alors l’écartement des os maxillaires de progresser.

Ce raisonnement paraît vicieux à M. Trélat: pour lui, la gravité de la situation ne tient pas à l’opération elle-même, mais à la difficulté de l’allaitement: l’enfant ne peut sucer, il déglutit non à plein gosier (puisqu'il y a communication avec les fosses nasales), mais en sablant, c’est-à-dire en faisant passer dans ses voies digestives une couche de liquide suivant la couche d’air. Si, d’autre part, on consulte le relevé des maternités, on voit qu’il n’y a guère que 1 p. 100 d’enfants portant gueule-de-loup qui survit, en raison de la grande difficulté qu’on a pour les allaiter suffisamment.

Quel bénéfice peut-on donc donner en opérant le bec-de-lièvre (en supposant que l’on réussisse)? on reconstitue la forme, mais la succion et faction de têter restent aussi imparfaites qui auparavant.

A cette époque, M. Trélat disait que pour lui, d’après son expérience personnelle, la question était jugée et qu’il ne tenterait plus d’opération de bec-de-lièvre au moins pendant les six premiers mois, même sur la lèvre seule : ce qu’il faut avant de corriger la difformité, c’est s’attacher à instituer l’allaitement, le reste viendra plus tard.

b. Rétrécissement de l’cesopüage. — GEsophagotome spécial. — Robert et Collin ont construit suivant les indications de M. Trélat un instrument de 60 centimètres de longueur (fig. 72) se composant (Gaujot et Spillmann) d’une partie manuelle de 12 centimètres et d’une tige légèrement recourbée et graduée qui est terminée, à sa parLie inférieure, par un renflement méplat mesurant 15 centimètres dans son plus grand axe : au-dessous du renflement on remarque une lige terminale, à pointe olivaire de 5 centimètres de longueur et d une largeur de 4 millimètres ; la tige terminale qui renferme les lames B pénètre dans le rétrécissement; le renflemenl butte contre 1 obstacle et permet de juger, sur l’échelle graduée, si l’on retrouve la hauteur annoncée par les explorations préliminaires ; une

vis à large lète A, placée à l’arrière de l'instrument, fait saillir les lames B quand on la tourne et les fait rentrer quand on la retourne. Le degré de saillie des lames (variable de O à 20 millimètres) est indiqué parmi curseur a: les lames ont une longueur de 4 à 5 centimètres ; à leurs extrémités elles ont une inclinaison très-douce afin de pouvoir couper sans efforts et sans tiraillements.

Manœuvre de l'instrument. — Très-simple:

introduire l’instrument, constater sur la tige que les incisives supérieures affleurenL la mesure connue d’avance, faire marcher la vis jus- , qu’à ce que le curseur indique le degré d’ouverture des lames qu’on veut donner, tirer à soi l’espace de quelques centimètres, détour- .ner la vis pour faire rentrer les lames, retirer l’instrument (1).

M . Trélat ne fait usage de son uréthroLome que dans des cas tout à fait particuliers. Il a recours touL d’abord à la dilatation.

Une méthode employée par M. Ch. Bouchard et qui nous paraît extrêmement prudente est; la dilatation temporaire et progressive (2) pratiquée avec des bougies à pointe conique et à corps cylindrique dont le diamètre varie de 10 à 20 millimètres. La bougie introduite est lais-i sée en place, 5 ou 8 minutes, pendant les-^ quelles le malade doit pencher la tête en avant f pour permettre à la salive de s’écouler pari l’orifice buccal. En quelques séances la tolérance de l’œsophage est obtenue. On répète le cathétérisme d’abord tous les jours, puis deux fois par semaine, puis de moins en moins souvent, et lorsque la guérison est obtenue, on fait encore et indéfiniment un cathétérisme par mois. Dans les rétrécissements cicatriciels, franchissables et dilatables, la dilatation temporaire et progressive n’est pas, à ce qu’il paraît, « brillante»,

(1) Trélat, Bull, de l’Acad. de médecine de Paris, 1870, t. XXXV, p. 211.

(2) Lesbini, Tli. iaaug., Paris, 1873.

mais elle donne des [résultats efficaces et persistants : elle doit, d’après M. Bouchard, remplacer la dilatation brusque et instantanée faite au moyen des olives. Ce procédé est sage et prudent et mérite certainement d’être mis en usage — nous nous y associons entièrement.

c. Parenté du psoriasis lingual et du cancroïde. — Difficultés des indications opératoires. — M. Trélat a appelé à diverses reprises l’attention de la Société de chirurgie sur la relation existant entre ces deux affections, le psoriasis lingual pouvant engendrer le cancroïde (1). — Il a cité entre autres un relevé statistique de Robert Weir, chirurgien h Roosevelt hospital (New-York), portant sur 58 cas empruntés à la littérature médicale et 10 observations inédites. — La durée du psoriasis précédant le cancroïde est très -variable, puisqu’elle oscille entre 6 mois et -40 ans, mais 37 fois le passage de l’ichthyose à l’épithélioma s’est fait sous les yeux mêmes du chirurgien, de telle sorte qu’il paraît, à l’heure actuelle, impossible de nier cette transformation morbide. A tous ces faits M. Trélat en ajoute deux autres très-concluants.

La connaissance de cette relation entre le psoriasis et l’épithé lioma permettra, il est vrai, de faire un diagnostic prompt et des opérations précoces, limitées et partant très-favorables ; mais cependant l’embarras du chirurgien peut être très-grand, car il faut se garder de toucher (caustique ou autre intervention) au vrai psoriasis qui offre en somme une innocuité incontestable: d’autre part, il faut enlever rapidement et largement l’épithélioma ; c’est un cercle vicieux dans lequel on se trouve, et l’avenir pourra-t-il bien différencier le psoriasis qui doit se terminer de celui qui ne se termine pas et finit par être de l’épithélioma? Nous ne pouvons rien affirmer à cet égard.

d. Polypes du larynx. — Polypotome spécial. — Ce chirurgien, pour éviter que les polypes du larynx, sectionnés avec des ciseaux par exemple, ne tombent dans le larynx, a fait construire par Mathieu (Gaujot et Spillmann) un instrument présentant une certaine analogie avec l’amygdalotome de Fahnestock. 11 se compose (lig. 73) de deux branches articulées comme une paire de ciseaux et qui sont terminées par des anneaux semblables à l’amygdalotome. L’une d’elles est d’une seule pièce, l’autre présente deux articulations un peu au-dessus de sa courbure. L’instrument fermé, les deux anneaux se correspondent centre pour centre B; au furet à mesure que

(1) trélat, Bu U. Soc. chirurg., 3 octobre 1815 et 23 mai 1817.

l’instrument s’ouvre, la branche brisée glisse sur la face internede 1 autre en entraînant avec elle l’anneau tranchant G qui la termine. n

Mécanisme. — Introduit dans le larynx, il reste dans cette situation jusqu’à ce que la tumeur occupe le centre des anneaux, alors le chirurgien ouvre l’instrument en laissant immobile la branche d’une

Fig. 73. — Polypotome de Fig. 74. — Polypotome modifié

Trélat. par Mathieu. d

seule pièce, l’anneau de la branche brisée coupe la tumeur pendant son mouvement d’ascension. Pour empêcher que la tumeur ne tombe dans le larynx, une petite serre-fine A est disposée sur la face externe de l’instrument, de telle sorte qu’elle se ferme au fur et à mesure que les ciseaux s’ouvrent. Dans la figure 73, 2, les ciseaux

TUMEURS

sont fermés, la serre-fine est ouverte : dans les figures 73, 1 et 3 les ciseaux sont ouverts et la serre-fine est fermée ; quand le polype est situé sur les parties latérales du larynx, le polypotome de M. Trélat peut être employé avec avantage, mais, dans une autre position, on ne

peut faire tourner les lames, aussi Mathieu a paré à cette difficulté en imaginant un autre instrument (flg. 74) composé d’un anneau tranchant A, d’un anneau mousse ou point d’appui B et d’une fourche en hameçon C, saisissant le polype au moment de son excision et l’empêchant de tomber dans le larynx. La partie inférieure de l’instrument est mobile en F, de sorte que le chirurgien peut la tourner à droite ou à gauche, eu avant ou en arrière, suivant le siège de la tumeur.

Mécanisme. — On l’introduit dans le larynx, après avoir ramené les anneaux au parallélisme en poussant la virole D ; dès que la tumeur est embrassée par l’anneau, on presse sur la pédale E qui, au moyen d’un ressort, ramène vivement en arrière 1 anneau tranchant.

7° TUMEURS

a. Chéloïdes. — Expectation. — M. Trélat n’admet pas la division adoptée par les dermatologistes (1) en vraie et fausse. — C’est une simple hyperplasie interstitielle fibreuse du derme et bien plutôt une maladie de la peau qu’une affection de la cicatrice elle-même. — La chéloïde vraie serait celle qui se développe spontanément, la chéloïde fausse est celle qui est consécutive à une cicatrice persistante ; selon M. Trélat c’est absolument la même chose. — Elles peuvent être manifestement diathésiques, c’est-à-dire se développer plus facilementchez certains sujets que chez d’autres : Bazin les rattache à la diathèse fibro-plastique. — Ces tumeurs ont une tendance extraordinaire à la récidive et, malgré cela, les chirurgiens en ont tenlé et en tentent encore l’ablation. — C’est un tort, et M. Trélat partage à cet égard l’opinion de M. Hardy qu'il ne faut y toucher ni avec l’instrument tranchant ni avec les caustiques ; aussi, quand la tumeur n’est pas très-gênante ni très-douloureuse, il ne faut faire qu’une chose, l'expectation : car on en a vu se terminer par résolution spontanée.

b. Fibrome du sein. — Expectation. Compression. Ablation. — Le diagnostic s’appuie sur le jeune âge des malades (2), sur la

(1) Voir service Demarquay.

(2) Trélat, Progrès médical, 12 février is|c. Gillette, — ChiTUPQie journ.