PLAIES, HERPÈS, ÉRYSIPÈLE, ICTÈRE TRAUMATIQUE, ULCÈRE

mier coup, et lèsent plus ou moins les tuniques. Ces deux instiuments produisent des effets entièrement différents. Par conséquent, chacun d’eux est capable de remplir des indications spéciales. Sauf exception, le second sera préféré parce qu’il se trouve partout et s’applique plus souvent que le premier.

(; 9° Je reste convaincu que la forcipressure ne disparaîtra plus de la pratique chirurgicale. »

c. Ulcère rebelle et douloureux du mollet. — Resection du nerf sciatique. — Nous savons bien, depuis les travaux de MM. Brown Sequard, Charcot, etc., que les inflammations nerveuses (traumatiques ou autres), peuvent déterminer certains troubles de nutrition des tissus, principalement de la peau.(phlyctènes, ulcérations, zona traumatique, etc.); mais la suppression d’un tronc nerveux, dont les ramifications correspondent à une partie du corps atteinte à! ulcérations rebelles , a-t-elle une influence quelconque sur la cicatrisation de ces dernières? C’est là un point qui est bien loin d’être résolu et que M. Yerneuil, toujours en quête des services que la physiologie peut rendre à la pathologie, a essayé, pour ainsi dire en désespoir de cause, sur une malade de son service de la Pitié.

Il s’agissait d’une jeune fille de vingt et quelques années qui portait depuis fort longtemps à la partie moyenne de la région interne du mollet gauche plusieurs ulcérations perforantes profondément taillées à pic, ayant résisté à toute thérapeutique locale et générale, et s’accompagnant de douleurs névralgiques intolérables. Les ulcères, à fond grisâtre, infundibuliformes, à suppuration fétide et ichoreuse, n’aboutissaient pas cependant à une dénudation osseuse, et nous ne saurions en- donner une meilleure idée qu’en disant qu’ils nous ont paru représenter une sorte de mal per forant du mollet , dénomination qu’ils pouvaient revendiquer, non pas seulement en raison de leur configuration, mais aussi à cause de leur résistance opiniâtre à tout essai thérapeutique.

M. Yerneuil pratiqua chez cette jeune fille l’amputation de la jambe gauche au lieu d’élection. Tout marcha bien pendant les premiers temps ; mais, au moment où la cicatrisation paraissait devoir s’achever prochainement, une ulcération du même caractère que les précédentes prit domicile à l'extrémité du moignon et s’accompagna comme elles, de douleurs névralgiques extrêmement intenses.

Que faire, en présence de cette double récidive de l’ulcère et de souffrances si épouvantables? Amputer la cuisse était aller un peu tiop 'vile en besogne : aussi, dans la pensée que la suppression du

nerf sciatique calmerait l’élément douloureux, et dans celle, beaucoup plus hypothétique, que l’opération aurait en 'même temps une heureuse influence sur la cicatrisation du dernier ulcère perforant,

M. Verneuil se décida à faire dans une étendue de 2 centimètres environ, la resection des sciatiques poplités interne et externe, en ayant grand soin d’arrêter tout écoulement sanguin venant des vaisseaux artériels et veineux qui se trouvent accolés aux troncs nerveux.

Au lieu d’avoir recours à cette resection nerveuse, n’aurait-on pas été endroit d’essaÿer, dans ce cas, la dénudation et Yextension du nerf , comme cela a été fait avec succès par le professeur Patruhan, de Vienne, en 1872, dans un exemple d’isehialgie, et avant lui par le professeur Nussbaum, surles branches du plexus brachial, dont les tiraillements à l’aide de crochets mousses firent disparaître la douleur (1) ?

d. Accidentsdes plaies. — Herpès traumatique. — M. Verneuil a attiré l’attention sur Y herpès traumatique survenant chez les blessés (2) et dont il décrit trois variétés principales : la première, herpès périphérique, la seule décrite, éruption vésiculeuse qui n’est qu’une névrite consécutive à la section des nerfs dans leur continuité ; la seconde, herpès de voisinage , se produisant non plus sur la périphérie du nerf au delà de la lésion, mais au voisinage de la lésion du nerf ; la troisième, herpès à distance, se produisant chez les opérés en dehors du lieu de l’opération sur le trajet des nerfs qui n’ont pas été intéressés par l’instrument tranchant. La première est seule traumatique ; pour les autres, la relation entre le traumatisme et l’herpès est plus difficile à comprendre, y a-t-il névrite par action réflexe ou névrite ascendente ? L’état général ne joue-t-il pas un rôle important dans ces cas ?

Érysipèle par auto-inoculation. — Étant donné un foyer de suppuration, l’exploration d’une fisluîe osseuse, l’extraction d’une esquille, j une contre-ouverture, l’ablation d’une croûte de la plaie, l’exploration d’un polype utérin ulcéré, etc., suffisent pour déterminer un érysipèle vraiment traumatique et auquel ce chirurgien donne le nom d’autoinoculation. 11 penserait que le traumatisme quelquefois très-léger, dans certains cas, ouvre des vaisseaux lymphatiques dans le foyer purulent même et que la matière septique est instantanément absorbée en donnant naissance à l’angioleucite ou à l’érisypèle. De

(1) Patruban, Revue des sciences médic. en France et à V étranger, 1873, n° ?, p. G90 et 992.

(2) Verneuil, Gaz. hebdomadaire. 1873.

AFFECTIONS DE L’ANUS ET DU RECTUM, là ce précepte, selon lui, de cautériser préalablement des incisions pratiquées.

Ictère traumatique. — M. Verneuil distingue dans Y ictère indirect deux variétés (1) : l’une, Yictère pyohémique, très-grave signe d’infection purulente; l’autre, peu grave, Yictère non pyohémique réflexe attribué par lui à une perversion de l’action nerveuse. Le premier est indiqué par la fièvre et les autres signes de l’infection septicémique ; le second se reconnaît à l’absence de fièvre et de chaleur, à moins de complications : ce dernier est bénin et sans action sur l’issue du traumatisme.

M. Verneuil (2) a appelé aussi l’attention sur une douleur indépendante de toute lésion matérielle appréciable survenant trois à cinq jours après la cessation de la douleur du traumatisme, apparaissant dans son foyer ou à son voisinage, et qu’il appelle neurale traumatique secondaire précoce. Depuis 1833 il en a recueilli une vingtaine de cas: début brusque, la nuit surtout, intermittente, ré.sistant aux antiphlogistiques et aux narcotiques et cédant sans peine au sulfate de quinine : elle peut récidiver et s’accompagner de contractures ou de convulsions musculaires, parfois d’une impuissance simulant la paralysie*.

8° AFFECTIONS DE L’ANUS ET OU RECTUM

a. Fissure a l’anus. — Dilatation; emploi du spéculum bivalve. — Une fois l’instrument introduit, le chirurgien en écarte les deux valves, puis retourne le spéculum; il recommence suivant le diamètre opposé et le retire tout ouvert. — Chez un enfant, dont la mère ne voulait pas entendre parler de chloroforme, on a pu profiter du sommeil naturel du petit malade pour engager rapidement le spéculum : en un instant la dilatation était produite et ce ne fut qu'au moment où on retira l’instrument que l’enfant se réveilla.

b. Hémorrqoïdes. — Cautérisation par ponction interstitielle. Dilatation forcée de l’anus. — Faire son possible pour opérer avant l’état anémique elles troubles dyspeptiques ou autres qui en sont la conséquence. Avant d’opérer, la dilatation préalable du sphincter est presque toujours utile sinon indispensable. Emploi du galvano-caulère (comme méthode de choix) dont la pointe est plongée au centre de chacune des hémorrhoïdes que l’on a le soin d’isoler en

(1) Verneuil, Bulletin de l’ Acad, de mèd., septembre -1872.

(2) Verneuil, Assoc. française, 1874, et Arch.génér. de me'd., nov. 1 8.7 4 .

les faisant successivement saillir à travers un orifice pratiqué sur une plaque de bois.

M. Verheuil insiste aussi sur le rôle joué par la contracture du sphincter dans la production des hémorrhoïdes (l). Selon lui, dans bon nombre de cas, cette contracture serait la cause principale de cette affection ; aussi, en combattant cette cause, on remédierait à son effet, c’est-à-dire à l’hémorrhoïde elle-même (2). Comme l’hémorrhoïde n’est constituée que par des veines s’intro- ' duisant entre les fibres musculaires du sphincter et dont l 'érection est le résultat de la conLracture de ces fibres, en déchirant ces fibres, vous ferez cesser la dilatation vasculaire : de là l’application de la dilatation forcée de l'anus à la cure des hémorrhoïdes, même très-volumineuses, dont M. Yerneuil, à l’exemple de M. Maisonneuve, se sert très-souvent dans son service. Il commence la dilatation avec le spéculum utérin et l’achève avec les doigts, le malade étant préalablement anesthésié.

c. Fistules a l’anus multiples profondes. — Combinaison de l'instrument tranchant , de l' écrasement linéaire et du cautère actuel. — Ce traitement a surtout en vue de combattre l’hémorrbagie qui est souvent à craindre dans cette région, et peut-être aussi de conjurer les accidents infectieux qui parfois y sont si redoutables. Pour les petits trajets, M. Yerneuil emploie le procédé classique (sonde’cannelée, bistouri). Pour les trajets remontant plus haut, une chaîne d’écraseur est introduite dans chacun d’eux à l’aide d’une bougie en gomme élastique comme conducteur, et 19 section du pont rectal se fait lentement. — S’il existe en même temps un rétrécissement rectal, on a soin de faire passer la chaîne de l’écraseur par-dessus la coarctation. — Toutes les plaies saignantes sont immédiatement cautérisées avec le fer rouge qui ne produit, du reste, qu’une eschare très-superficielle. Si la fistule est symptomatique d’une carie qui entretient la suppuration, on arrive à l’aide d’un ou de plusieurs débridements sur l’os malade (ischion le plus souvent) qui est ruginé, évidé au besoin, et sur lequel porte eu dernier lieu le cautère actuel.

d. Rétrécissement du rectum . — Rectotomie. — Combinaison de l'écrasement linéaire et du yalvano-cautère. — Emploi du thermo-

(1) H. Duret, aide d’anatomie. Note sur ta dispositioti des veines du rectum et de l’anus, et sur quelques anastomoses peu connues du syst. porte. (Soc. anat., mars 1877 et Progrès médical, 21 avril 1877).

(2) J. Cliristofori, Du traitement chirurgical des hémorrhoïdes et en particulier de la dilatation forcée. Thèse inaug. Paris, 1876.

AFFECTIONS DE L’ANUS ET DU RECTUM

cautère de Patelin. - Tantôt elle est indiquée par une total» existant comme dans le cas précédent, tantôt elle esl rectotomie d'élection au rectotomie linéaire : pour pratiquer celte dernière op ration on fait* il l’aide du couteau galvanique une incision profonde’allant de la pointe du coccyx ;i la marge de l’anus exclusivement : on arrive ainsi entre la paroi rectale et la concavité du sacrum où l’on fait cheminer soit une sonde cannelée, soit un trocart courbe qui perfore au-dessus du point rétréci la paroi postérieure de l’intestin qu’un doigt de la main gauche explore en môme temps du côté de sa face interne; une chaîne d’écraseur est conduite par cet orifice au moyen d’une- sonde flexible et ressort par l’anus. La. paroi rectale sectionnée laisse un angle dièdre dont le sommet est au niveau du sacrum et du coccyx et la base au niveau de la cavité intestinale. M. Yerneuil fait aussi celte rectotomie, mais alors comme moyen uniquement palliatif, dans le cas de rétrécissement carcinomateux. Sur 6 exemples de celte nature, ce professeur disait en 1873 qu’il n’avait eu qu’un seul fait de mort attribuable

à l’opération elle-même.

Pour cette opération et dans presque toutes celles ou le galvanocautère est applicable (hémorrhoïdes, trachéotomie, fistules, ablation de tumeurs, etc.), M. Yerneuil l’a remplacé depuis 1876 par l’emploi de l’excellent, commode et ingénieux appareil du Dr Paquelin, connu sous le nom de thermo-cautère (1), qui emprunte sa chaleur à la combus'tion sans flamme d’une substance hÿdrocarbonée. Il se compose (lîg. lU3€t 104) :

1° D ’un foyer de combustion (cautère proprement dit) qui consiste dans une chambre de platine à. grande surface sous un petit volume et qui se plie, comme forme, aux besoins de la chirurgie (couteau, bouton, pointe, etc.) ; deutf tubes concentriques y sont annexés : l’un interne qui plonge dans son intérieur et est destiné à l’apport du mélange gazeux ; l’autre externe soudé à son pourtour par une de ses extrémités sert de voie de dégagement aux produits de la combustion à l’aide d’oriflces ménagés à l’autre extrémité. Ce dernier tube livre passage, par son extrémité libre, au tube interne, qu’un pas de vis terminal permet de fixer sur un manche de bois canaliculé pouvant être allongé, au besoin, au moyen d’un tube métallique supplémentaire.

2° D’un récipient, flacon portant à son col un double crochet

(I) Dr Paquelin, Sur un nouveau thermo-cautère instantané et permanent fonctionnant uvec l'essence minérale (Bull. gèn. de thérup., 30 mai 187G).

184 HOPITAL DE LA PITIÉ. — LE PROFESSEUR VERNEUIL. mousse permettant de la suspendre à la boutonnière, au cordon

Fig. 1 03. — Thermo-cautère du Dr Paquelin.

d’un tablier, etc., et fermé au moyen d’un bouchon en caoutchouc traversé par deux tubes métalliques dont l’un reçoit l 'ai vjatmosphéi'ique

Fig. 104. — Manœuvre du thermo-cautère .

la soufflerie, et dont l’autre donne passage à cet air saturé de va-

AFFECTIONS DE L’ANUS ET DU RECTUM

peurs hydro-carbonées {essence minérale commune du commerce se trouvant partout et à très-bon marché).

3° D’une soufflée qui est une poire de Richardson qu’on peuL faire fonctionner avec le pied (1). Deux tubes en caoutchouc à parois épaisses vont l’un, du manche avec cautère au récipient, l’autre du récipient à la soufflerie.

Mécanisme. — Plonger le foyer de combustion (cautère) dans la partie blanche de la flamme d’une lampe à alcool. Au bout de 30 secondes environ, sans cesser de maintenir le foyer dans la flamme, faire fonctionner l’insufflateur par peLites saccades; bruissement annonçant que la combustion s’opère, et presque à l’instant le cautère devient incandescent. L’air atmosphérique, chassé par la soufflerie dans le récipient, s’y charge de vapeurs hydro-carbonées et le mélange gazeux qui en résulte vient brûler sans flamme dans le foyer de combustion. Une fois incandescent, le cautère est amorcé et n’a plus besoin, pour maintenir son incandescence, que du secours de l’insufflateur et de sa propre chaleur. Celle incandescence sera d’autant plus vive que le jeu de la soufflerie sera plus actif : mais il faut se rappeler que le rouge sombre est le degré de chaleur hémostatique par excellence.

e. Cancer du rectum. — Rectotomie (Extirpation partielle ou totale suivant les cas). Combinaison de la galvanocauslique et de V écrasement . — Procédé qui permet d’abord d’atteindre plus facilement les parties malades et de se mettre à l’abri de l’hémorrhagie si à redouter quand on emploie la méiliode sanglante de Lisfranc.

Extirpation totale (2) : — 1er temps : à l’aide du. Couteau galvanique ou plutôt du thermo-cautère chauffé seulement au rouge sombre, le chirurgien circonscrit, en portant aussi haut que possible cette dissection circulaire, le pourtour de l’anus et dessine en arrière un petit lambeau ano- coccygien (ce qui donne une large fenêtre permettant de nnyiœuvrer bien plus aisément). 2° temps : passage d’un gros trocart courbe, en arrière de la pointe coccygienne au-dessus de la lésion rectale ; introduction d’une bougie élastique dans la canule permettant de faire suivre une scie à chaîne qui ressort par 1 anus, section de ce pont postérieur : môme manœuvre en avant, section du pont antérieur. — 3e temps : temps multiple qui consiste à isoler le rectum dégénéré de ses connexions à l'aide du couteau galvanique et à sectionner le mal au-dessus de ses points d’implantation ( n se servant d une, de deux ou de trois chaînes d’écraseur ;

(I) Voir le service de M. le Dr ChampionniSre.

(0 Les deux premiers temps peuvent Être intervertis.

Emploi de l’écraseur à double chaîne imaginé par M. Yerneuil (i).

— Durant les deux premiers temps, un cathéter doit être introduit dans la vessie et maintenu comme dans l’opération de la taille.

Extirpation partielle: — môme procédé, .seulement ne s’appliquant qu’à une partie de la ciroonférence du gros intestin. — 1er temps : incision (avec le thermo-cautère) demi-annulaire, soit en avant, soit en arrière. — 2e temps : section, par écraseur,' des ponts du rectum. — 3e temps : écrasement au-dessus du mal après dissection galvanique. — Celte extirpation partielle peut aussi s’effectuer en employant la rectotomie linéaire.

M. A. -H. Marchand, à propos de cette opération, donne (2) les conclusions suivantes : L’extirpation du rectum pratiquée avec les précautions voulues dans les cas de cancer, n’est pas une opération très-grave et fournit des résultats satisfaisants quand on a pu enlever tout le mal. Pour la pratiquer avec chances de succès, il faut que le rectum soit libre et mobile dans le petit bassin et que les organes génitaux chez l’homme soient absolument indemnes; chez la femme, l’envahissement de la cloison recto-vaginale n’est pas une contre-indication à l’opération.

f. Fistule anale. — Écrasement linéaire. — Sans rejeter complètement l’usage de la ligature élastique pour les petites fistules à l’anus, il ne regarde pas ce mode de thérapeutique comme supérieur aux autres. — Dans deux cas où il l’a employé, la douleur a été extrêmement vive : dans l’un, la section a nécessité plus de trois jours, et dans le. second plus de quatre ; c’est donc là un moyen douloureux et qui, surtout chez les personnes nerveuses, impressionnables, peut être la cause d’accidents.

Il y a évidemment des cas dans lesquels la ligature élastique peut convenir, mais il y en a d’auLres où elle est conlre-indiquée, et on ne doit pas la regarder comme méthode générale.

Dans la séance du 14 avril 1873, ce professeur ayelaté à la Société de chirurgie un fait où il a failli perdre un malade auquel il avait passé un lil élastique à travers un trajet fistuleux du gros orteil. Tout alla bien d’abord, mais deux jours après, ayant serré un peu j plus la ligature, le malade fut pris de frisson et 'de fièvre intense (40°) avec tous les signes d’une lymphangite ; il ne guérit qu’après avoir couru les plus grands dangers pendant plusieurs jours» I

Ce n’est donc que pour satisfaire à certaines indications spéciales

(1) Voir lo service do M. le Dr Duplay.

(2) A.- II. Marchand, Etude sur l'extirpation de l'extrémité inférieure du rectum. I Th. in. Paris, 1873.

AFFECTIONS DE L’ANUS ET DU RECTUM-

qu’il emploie la ligature élastique lente ; il en est de même de la section par pression continue et mortification qui n’agit qu’avec beaucoup de lenteur et en déterminant des douleurs fort vives : cette dernière méthode, préconisée par Gerdy, n’est du reste applicable que lorsque lelrajet fisluleux est assez large pour pouvoir permettre l'introduction du mors épais et dentelé de l’entérotome de Dupuytren qui détermine une mortification linéaire.

Un mode opératoire qu’il n’a pas non plus l’habitude d’employer 'et qui pourtant nous paraît indiqué dans bien des cas est le procédé du Dr J. Félix, de Gand (1), qui consiste h introduire dans le trajet de la fistule un fil de soie tordue (soie anglaise) et d’attacher chacune des extrémités de ce fil à une menotte qui permet d’imprimer up mouvement rapide de scie et de traction au fil pour sectionnei en quelques minutes toute l’épaisseur du pont fistuleux.

Le moyen dont il se sert de préférence est V écrasement linéaire qui met à l’abri de toute hémorrhagie, termine l’opération en quelques minuteset donne une section avec toute la précision désirable. Yoici comment il opère :

Il soumet généralement le malade à certaines préparations d’usage; ainsi l’avant-veille, il donne un bain entier ; la veille, il prescrit un purgatif salin et le matin môme du jour de l’opération , un lavement simple est administré. Si on ne peut constater l’orifice interne de la fistule, il crée de toutes pièces cet orifice en perforant la paroi rectale avec une sonde cannelée malléable dont le , bec est légèrement recourbé. 11 introduit alors, par le trajet qui a été ainsi complété, ur

(1) J. Félix, Revue de thérapeuiû

stylet aiguillé entraînant un fort cor;

méd.-chjrwÿ., i-> août 18750^*^

188 IlOPITAL DE LA PITIÉ. — LE PROFESSEUR VERNEUTL.

donnet et la chaîne de l’écraseur. — Il fait parcourir au pas de vis de la chaîne, environ 3 tours à la minute tout au plus, c’est-àdire qu’il agit par conséquent avec beaucoup de lenteur. — Pour une fistule remontant à 8 ou 12 centimètres, il faut donc compter de 8 à 10 minutes; généralement il n’applique pas de mèche et se contente d’un cataplasme tiède maintenu par un bandage en T (fig. 105).

Nous lui avons vu employer à Lariboisière, dans le cas de fistules multiples, Y incision simple , avec le bistouri ou les ciseaux, suivie de* cautérisation par le fer rouge : ce moyen a pour effet non-seulement d’arrêter l’hémorrhagie immédiate, qui est parfois considérable, mais de développer sur la solution de continuité une croûte protectrice empêchant l’absorption des matériaux septiques qui s’écoulent par la voie rectale.

g. Imperfocation complète de l’anus. — Entérotomie périnéale. — Resection du. coccyx. — C’est à l’enLérotomie périnéale (procédé d’Amussat au périnée) que M. Verneuil a recours dans ces cas de malformation (fig. 106, 107, 108). — Incision verticale, recherche de l’ampoule, traction de cette ampoule (1), fixation, ouverture, proctoplastie, c’est-à-dire suture des bords de l’incision de l’ampoule avec les lèvres de l’incision superficielle. — Lorsque le cul-de-sac rectal n’est pas très-éloigné du plancher périnéal, l’opération ne présente en général aucune difficulté très-sérieuse. Il en est tout autrement quand la distance, qui sépare les deux ampoules anale et rectale, dépasse 2 ou 3 centimètres et s’il existe des adhérences plus ou moins intimes entre le rectum et la face postérieure de la vessie, ce qui rend la mobilisation de l’intestin très-difficile : aussi M. Verneuil, afin de pouvoir parfaire l’opération par le périnée, sans être obligé d’y renoncer, a-t-il préconisé la resection du coccyx par laquelle la voie est singulièrement agrandie, et qui permet d’aborder beaucoup plus aisément le rectum qu’il est assez facile de suturer à la peau sans exercer sur lui des tiraillements toujours funestes.

Selon M. Verneuil, ce nouveau temps de l’opération n’ajouterait aucun surcroît de danger et doit être effectué dès qu’on éprouve quelque difficulté, soit à trouver l’ampoule, soit à la faire glisser vers la partie inférieure pour la mettre en contact avec la peau. — La manière de procéder est du reste d’une simplicité extrême : à l’aide de 4 coups de ciseaux on sectionne les tissus : 1° jusqu’à la pointe du coccyx; et 2° et 3° de chaque côté de cet os encore car-

(1) Voir le service du Dr Gillette.

AFFECTIONS DE L’ANUS ET DU RECTUM

tilagineux; puis, on resèque l’os lui-même dans une étendue de 1 centimètre à 1 centimètre 1/2 à partir de sa pointe.

Position de l’enfant, et divers temps de l’opération d’Amussat dans le périnée.

MESCH£Rt:R.DCL CRQtX . ZC.

Fig. 106. — Premier temps de l’opération

frig. 107. — Deuxième temps de l’opération.

Fig. 108. — Troisième temps :

opération terminée.

A, plaie cutanée. B, ampoule intestinale découverte au fond de la plaie. C,C,D,D, fils d’argent armés d’aiguilles passaut dans l’ampoule et dans la plaie. '

p ie eu ailée. B, ampoule ouverte. C, fils passant des lèvres de la plaie intestinale à tra- . i • • , . 7eis *a plaie cutanée. 1), anse de fil coupé. E, anse de fil.

a p aie intestinale réunie à la plaie cutanée au moyen de fils métalliques dont les chefs son

tordus.

Dans un cas fort remarquable (1), M. Polaillon s’étant trouvé, pendant l’opération de l’atrésie rectale, dans la nécessité de prolonger l’incision périnéale assez loin en arrière, préféra à la resection, c’est-à-dire à la perte de substance d’une partie du coccyx, l’incision longitudinale de cet os, avec des ciseaux.

Enfin chez un enfant de 4 jours, opéré à Cochin, et qui présentait une communication de l’intestin avec les organes urinaires, M. Desprès n’a ni réséqué le coccyx comme le veut M. Verneuil, ni sectionné sur la ligne médiane comme l’a fait M. Polaillon ; il a pratiqué simplement une incision sur le bord de cet os, ce qui a agrandi d’une façon suffisante le champ opératoire parfois si restreint quand on n’a pas recours à l’un ou l’autre de ces moyens.

h. Rétrécissement de l’œsophage. — Gastro-stomie. — M. Verneuil a présenté en octobre 1876, à l’Académie, un jeune homme de 17 ans, chez lequel, à la suite d’ingestion d’une solution de potasse caustique, il était survenu un rétrécissement très-serré de l’œsophage à 7 centimètres au-dessous de l’orifice supérieur en un point tel que l’œsophagotomie externe était impossible. M. Verneuil lui avait pratiqué la gastro-stomie (bouche stomacale).

Celte opération a été déjà faite 16 fois par divers chirurgiens, et sans succès parce que la plupart des malades étaient plongés dans un étal d’anémie ou de cachexie parfois extrême.

Le manuel opératoire auquel on eut recours fut celui que M. L. Labbé a employé récemment sur V homme à la fourchette ; en voici le résumé : le malade anesthésié, on procède à tous les préparatifs de la méthode de Lister (2). Ce chirurgien pratiqua une incision parallèle au rebord cartilagineux des côtes gauches, par conséquent oblique en bas et en dehors, longue de S centimètres environ. La peau, le tissu cellulaire sous-cutané eL le muscle grand oblique furent incisés : on arrivasur le péritoine qui fut soulevé avec une pince à griffes et qu’on sectionna avec des ciseaux ; l’estomac se laissa facilement reconnaître à sa coloration blanchâtre : on le saisit avec la pince à griffes, on l’attira dans la plaie et on le traversa avec deux longues aiguilles à acupuncture perpendiculaires auxjlèvres de l’incision, de manière à maintenir la paroi stomacale en contact avec les lèvres de l’incision. Puis on saisit les bords de l’ouverture péritonéale avec une série de pinces hémostatiques que l’on confia à des aides. On prati-

(1) Polaillon, Anus iniper foré : communication du rectum avec la vessie, opération ; méconium solide, mort, autopsie; vice de conformation de l’œsophage qui communique avec la trachée ( Bulletin de la Société de chirurgie , 14 juillet 1875).

, (2) Voir le service du D' Lucas Championnière.

AFFECTIONS DE L’ANUS ET DU RECTUM

qua ensuile des points de suture métallique avec le chasse-fil, comprenant le péritoine et la paroi stomacale : on plaça ainsi 14 an- . ses dont chacune était serrée avec un tube de plomb sur un bouton de chemise. Cela fait, on retira les deux grandes aiguilles à acupuncture. On incisa alorsjla paroi stomacale qui, depuis qu’elle était ainsi étranglée par la couronne des points de suture, était le siège d'une congestion intense et avait pris une couleur îouge violacé. L cpaisseur de cette p&voi cto.it considérab le cl tic ? essemblait cïi ? ten ci cc qu'on voit sur le cadavre. Après avoir fait sur cette paroi une boutonnière, on y introduisit une grosse sonde de caoutchouc rouge que l’on fixa en l’enfilant avec un fil d’argent qui traversa en môme temps la paroi stomacale. — 7 à 8 centimètres de sonde furent laissés dans l’estomac. L’incision de la paroi stomacale donna lieu à un écoulement très-considérable de sang, on l’arrêta en plaçant h demeure des pinces hémostatiques : puis on fit sur tout l'abdomen une application de collodion.

Chez l’intéressant malade que M. Verneuil a opéré l’année dernière à la Pitié, on peut dire que le résultat a été aussi complet que possible, au point de vue opératoire bien entendu. — Un mois après l’opération, ce jeune homme, que nous avons vu à l’hôpital et dont le poids était tombé au-dessous de 33 kilogrammes, en pesait 42 : son appétit devint très-vif et il put le satisfaire en introduisant des aliments liquides par sa bouche stomacale. — Chose curieuse, lorsqu’on lui verse des aliments par la sonde dans l’estomac, la bouche exécute des mouvements de mastication.

i. Hernie étranglée. — Ponction aspiratrice. — Ce chirurgien commence par essayer, mais avec prudence, le taxis : il n'a jamais recours au taxis forcé : plus on pratique la kélotomie de bonne heure, plus on a de chances de réussir : il emploie cependant parfois la ponction aspiratrice. Dans une hernie crurale étranglée (1), il pratiqua la ponction aspiratrice avec l’aiguille n° 2 ; il y eut issue de sang spumeux, noirâtre, d’une odeur stercorale prononcée, bien que ^opérateur crût n’avoir pénétré que dans le sac. Le taxis lit bientôt rentrer l’intestin, mais il s’écoula 1 à 2 grammes de sang par -la piqûre de l’aiguille et un phlegmon survint dont le pus avait une odeur infecte, c/uoique sans communication avec l’intestin.

Pour savoir absolument si le liquide évacué vient du sac ou de 1 intestin, il suffit de recourir à l’examen microscopique : le liquide

(I) Verneuil, Bulletin de la Société de chir ., février 1873.

intestinal contient toujours de nombreuses cellules d’épithélium cylindrique que celui du sac ne renferme pas.