AFFECTIONS DES TENDONS ET DE LEURS GAINES

<1. SECTION tendineuse. - Greffe des tendons. - Dans les cas où ■la affaire à des fendons frafchement divisés, il a reeoursl norr ap ne classique et applique l'appareil ouaté. S’il s’agit

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(i) lillam, Oeil, de la Sot. de chine, j., 1.3 j„|„ |877.

:v.*8 HOPITAL LARIBOISIÈRE. — LE DOCTEUR TILLAUX.

d’une plaie ancienne dans laquelle deux bouts tendineux se sont cicatrisés isolément, il fait l’usage de la .greffe des tendons, comme nous la lui avons vu pratiquer chez un malade de Lariboisière.

Il s’agit d’un charpentier de cinquante-deux ans, qui avait eu, sur la face dorsale de la main droite, une plaie produite par un crochet d’emballeur qui s’était cicatrisée en un mois, sans aucun accident. Au bout de ce temps, le malade s’aperçoit qu’il lui est impossible de mouvoir en extension les deux derniers doigts de la main blessée : l’annulaire et l’auriculaire restent, en effet, constamment fléchis dans la paume de la main, tandis que les autres doigts s étendent aisément. A son entrée, dans le service, il est facile de se rendre compte de la lésion des tendons par la position fléchie et immobile des deux derniers doigts.

Persuadé que l’on peut tenter encore chez ce malade la ténorrhaphie, M. filiaux incise verticalement sur la face dorsale de la main au niveau d’une petite saillie sentie derrière les quatrième et cinquième métacarpiens et qu’il croit être constituée par le bout central. Aux extrémités de cette première incision, il en fait tomber deux autres horizontales qui donnent deux petits volets, dont la dissection permet de constater que la petite saillie précédente est formée par le bout périphérique des tendons extenseurs du petit doigt et de 1 annulaire; le bout central s’était sans doute rétracté au loin, il n’y avait pas lieu de s’en préoccuper. Le chirurgien songe alors à greffer les deux tendons périphériques au tendon intact, du médius, operation analogue à celle que l’on a pratiquée avec succès pour les

il g r fs • • •

i :x.,o folio on lonrlnn médius, il introduit

dans ce dernier cas, la compression lui permet d’agir sans le moindre éc on opérait sur une main de cadavre.

on

j poignet. — ■ Ponction et injection iodée. redouter, comme bien de nos chirurgiens

b. KYSTE HORDÉIFORME DU POIGNET.

, \i Tîllanx ne semble pas redoutei,

ratrice). S’ils sont inefficaces, il a recours à la ponction par le trocart moyen (fig. 324), en écartant fortement la peau, c’est-à-dire en rendant cette ouverture le plus sous-cutanée possible, puis à Yinjéction iodée, après avoir vidé la poche de son contenu liquide et hordéiforme. Nous lui avons vu guérir à Lariboisière et par cette méthode deux jeunes femmes qui portaient de semblables tumeurs; chez l’une d’elles, une jeune fille, il n’est survenu absolument aucun accident, et les doigt sont conservé les mouvements intacts sans qu il en soit résulté de raideur consécutive : plusieurs guérisons ont été également obtenues par M. Boinet à l’aide du même procédé.

a. hydrocèle vaginale. — Ponction et injection iodée. — Compression. M. Tillaux n’a pas obtenu de guérison persistante, au moins chez 1 adulte, en employant la méthode de M. Monod qui modifie le liquide et lui permet de se résorber (soustraction de quelques grammes de liquide et injection d’une même quantité d’alcool avec la seringue de Pravaz). Chez les très -jeunes enfants, au contraire, il serait porté, d’après sa propre expérience, à croire qu’on peut attendre de cette méthode un résultat plus satisfaisant. Pour l’adulte, il opère par la méthode classique (ponction et injection iodée à moitié). Il se sert, à cet effet, du trocart évacuateur de moyen calibre (fig. 324 et 325), et de la seringue de

Fig. 321. - Trocart. Fig. 325. - Trocart ( modèle de

Mathieu).

Charnère dite à hydrocèle (fig. 326 et 327). Afin d’éviter£la piqûre u es icu e il pratique toujours la ponction en faisant, en môme

temps, tenir une lumière sur le côté opposé de la masse liquide

Fig. 326. — Seringue de Charnière dite à hydrocèle.

dont il choisit, séance tenante, la partie la plus transparente pour enfoncer le trocart.

Fig. 32 7. — Canule à aspiration.

Immédiatement après l’opération il fait, à l’aide d’une cuirasse de petites bandelettes de diachylon, une compression sur le scrotum, afin de diminuer la tendance au gonflement qui , pendant les premiers jours, est parfois considérable. Abaissant les diverses parties du scrotum, comme poui 'es détacher de l’anneau, le chirurgien les entoure de bandelettes larges comme le pouce, de manière à ce que tous les points en soient j (fig. 328) recouverts ou enveloppés comme d'un sac dont le sommet ou ouverture entourerait soigneusement la racine du cordon. Dans le cas d’hydrocèle double, M. Tillaux n opère pas les deux côtés le même jour, non pas qu il croie que l’injection d’une tunique soit capable d’agir sur sa congénère et de guérir l’hydrocèle de l’autre côté, mais parce qu’en fai- Fig. 328. - Bandage sant les <jeux opérations on donne lieu souvent com pressif du sera- ^ une lum6faclion ultérieure extrêmement pro- *

uoncée.

b. KYSTE SPERMATIQUE de l’épididyme. — Ponction et injection .• —

AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES. iOl ,

Il opère comme dans l’hydrocèle simple de la tunique vaginale par la ponction et l’injection iodée. Il a remarqué, et nous avons remarqué également, dans les opérations de ce genre pratiquées par nous, qu’au moment où est poussée l’injection de teinture d’iode, la douleur qui est, le plus souvent, très-vivement ressentie sur le trajet du cordon, comme on le sait, lorsqu’il s’agit de l’hydrocèle vaginale, est, au contraire, bien moindre quand on opère le kyste spermatique.

c. hématocèle de la tunique vaginale. — Injection. — Incision et suppuration ou castration. — Si l’hématocèle succède à une hydrocèle simple, et de date récenLe et ne s’accompagne pas encore d'épaississement des tuniques, on peut encore essayer comme moyen curatif la ponction suivie de l’injection iodée : mais, si elle est déjà ancienne et que l’épaississement des parois du scrotum témoigne de dépôts fibrineux à la face interne de la vaginale, l’hématocèle n’est plus alors justiciable de l’injection, et ne doit être faite que par l’une des trois méthodes : incision et suppuration, castration , décortication : quelle est celle des trois qui compromet le moins l’existence du malade? C’est là, il faut l’avouer, une grosse question de pratique chirurgicale sur laquelle M. filiaux n’ose pas se prononcer. Cependant la décortication ne lui semble pas avoir plus de chances pour le malade que les autres procédés. Il serait plutôt porté vers l’incision et la suppuration consécutive, méthode qui pourtant est bien loin d’être exempte de tout danger.

d. imperforation de l’hymen avec rétention des menstrues. — Ponction. Évacuation du Liquide. Excision de la membrane. Repos complet. — M. filiaux plonge un bistouri dans la partie la plus proéminente de la poche et incise verticalement : après l’écoulement du liquide noir chocolat, sirupeux, il excise les deux lèvres de l'ouverture et prescrit le-repos le plus absolu, l’immobilité la plus complète, de peur de provoquer de la péritonite, soit par la compression abdominale qui a été souvent conseillée en pareille circonstance, soit par des injections détersives dont quelques gouttes pourraient pénétrer dans la grande séreuse par les trompes dilatées. M. Tillaux croit prudent, en agissant ainsi, d’abandonner l’expulsion de la petile quanlité de liquide qui est dans l’utérus à la contraction naturelle de cet organe, et d’éviter, en comprimant, de produire un \ide aspirateur qui pourrait être très-nuisible. Il se contente de maintenir béante l’ouverture de l’hymen en y introduisant l’extrémité d’un doigt chaque jour.

Nous pensons qu’on pourrait, dans ce cas, employer la ponction

Gillette. — Chirurgie journ. 945

402 HOPITAL LARIBOISIÈRE. — LE DOCTEUR TILLAUX. aspiratrice pratiquée avec la grosse aiguille ou môme celle de moyenne dimension de la seringue de Dieulafoy (1).

e. VÉGÉTATIONS DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES (femme). — Excision. — Cautérisation. — C’est l’excision avec des ciseaux courbes et la cautérisation immédiate au perchlorure de fer que préfère M. Tillaux, ce dernier liquide agissant à la fois comme caustique, quand il est pur, et comme hémostatique, quand il est mélangé avec deux tiers d’eau. Il opère même dans le cas de grossesse, un peu contrairement aux indications posées par les accoucheurs, parce que, lors de végétations énormes implantées sur la vulve, les organes génitaux externes et le col utérin lui-même, il peut se développer certains troubles (insomnie, douleur, inappétence) qui sont capables, tout aussi bien et même plus que l’opération elle-même, de déterminer l’avortement.

f. kyste pédiculé de la paroi du vagin. — Excision. — Cautérisation. — Il pratique l’opération de la même façon que pour la grenouillette. Saisissant la partie la plus déclive du kyste avec un ténaculum, il l’attire et excise cette paroi embrochée avec des ciseaux; il laisse écouler le liquide noir sirupeux que renferme le plus souvent cette espèce de tumeur et cautérise profondément la face interne de la poche qui suppure au bout de quelque temps et dont les parois se rapprochent et adhèrent peu à peu.

g. rétrécissements de l’urèthre. — Dilatation extemporanée progressive. — Comme il n’existe pas de guérison radicale instantanée des rétrécissements de l’urèthre, il faut toujours, sous peine de voir se reproduire la coarctation dans un laps de temps plus ou moins long, recommander aux malades (traités soit par la dilatation permanente ou temporaire, soit par l’urélhrotomie, soit par la divulsion) de ne pas négliger de temps à autre de se faire sonder ou de se passer eux-mêmes une bougie. M. Tillaux emploie souvent comme moyen plus rapide et plus sûr le massage de l’urèthre à l’aide de la dilatation, méthode à laquelle il donne le nom à' extemporanée progressive, et qu’il fait par le passage successif et immédiat de plusieurs cathéters Beniqué (fig. 329 et 330), depuis le n° 23 (correspondant au n° 12 de la filière) jusqu’au n° 40 ou 30. Deux séances en moyenne par année seraient sulfisantes pour rendre à 1 uièthie un calibre égal à 7 millimètres. Celte méthode que nous avons vue cependant être suivie, entre les mains d’autres chirurgiens, d irritation du canal et même d’abcès prostatique, n’a jusqu’à présent

(1) Gillette, Clinique chirurgicale des hôpitaux de Paris, p. 104, 1S77.

donné que des résultals satisfaisants à M. Tillaux. II a remarqué, en outre, qu’après le passage un peu douloureux du n° 30, par exemple, plus on augmente graduellement le volume du cathéter, moins le malade soulfre (1).

h. CVSTITE DU COL VÉSICAL AVEC CONTRACTURE REBELLE'. — Dilatation forcée. — Rien n’est parfois plus difficile à combattre que ces cystites du col de la vessie s’accompagnant de contracture rebelle et forçant les malades à une miction incessante qui n’a pour ffeet, le plus souvent, que l’expulsion de quelques gouttes d’urine à chaque fois.

J\l. Tillaux, rapprochant jusqu’à un certain point cette contracture, qu’il ne serait pas étonné de voir accompagnée de gerçure, de celle qui s’observe dans la fissure anale, applique dans ce cas, chez 1 homme et chez la femme, la dilatation forcée, après avoir, bien entendu, épuisé tous les autres modes de traitement (cathétérisme, instillation de collyre, cautérisation, glace, frictions belladonées, suppositoires). On pourrait, à cet effet, se servir de l’ingénieux instrument, dit dépresseur, de M. Mercier (fig. 331), mais M. Tillaux a, dans ce but, fait construire deux dilatateurs dont voici la description succincte :

1 Celui qui est destiné au col vésical de l’homme agit lentement et dune façon uniforme et graduée ; il représente un instrument ayant la forme d’un cathéter, dont l’extrémité vésicale se termine par quatre petites branches recourbées, mobiles, mais juxtaposées les unes contre lés autres à l’état de repos. Quand on veut les écarter, on na qu à tourner une vis correspondant à un gros conducteur

' ' RQ8Etvr ET C0LLIN Fig. 329. — Bougie cVétain de Beniqué.

Fig. 330. — Sonde de Beniqué.

métallique cheminant’ au centre du cathéter et terminé lui-rnôme en bas par une petite boule qui, lorsque les quatre branches sont rapprochées, vient se placer tout à lait au niveau de leurs extrémités. En taisant jouer la vis dans un sens, la boule est entraînée en arrière et écarte les branches : en la tournant en sens opposé, la houle est portée en sens contraire, c’est-à-dire en avant, et, aussitôt qu’elle a franchi ces dernières, elles se referment et se remettent en place : c est toujours à l’état de repos que l’on doit introduire ou retirer l’instrument.

On voit que ce dilatateur repose sur le même principe que celui qui a été imaginé par M. le professeur Dolbeau (1) pour la lithotritie périnéale; seulement, dans l’instrument de M. Tillaux, l’écartement* des branches se produit par un mouvement rétrograde de la boule terminale.

2° Le dilatateur du col vésical de la femme, beaucoup plus court que le précédent, se compose d’un tube métallique au centre duquel se meut une tige munie, à son bout vésical, de quatre petits leviers qui, s éloignant ou se rapprochant par un mouvement de bascule, écartent ou rapprochent l’une de l’autre les deux moitiés d’un cylindre, légère-

ment arrondies à leurs extrémité. C'est ce

suivant sa longueur, qui est mtrodmt ^J^ulre p.r leurs

deux valves sonl*xa|;le“ensXaux (2) a exposé longuement les confaces correspondantes. M. Sebeau: J Manifestent ces contrac-

ditions Tort différentes dans lesquelles se mamlesrenv

tures du col parfois très-intenses.

.lion. Th. inaug., 18ÎC.

i. calcul vésical. — Taille pré-rectale. — A la taille latéralisée de frère Côme, employée surtout en Angleterre, et qui expose souvent à la section du bulbe et toujours à celle de l’artère transverse de ce dernier organe, M. Tillaux préfère la taille pré-rectale de Nélaton qui n’est pas plus la méthode de Dupuytren (bilatérale), que cette dernière est celle de Celse, comme on le lui a parfois reproché : elle est difficile, il est vrai, mais comme, dans son exécution, on suit le grand côté du triangle en disséquant les tissus sur

Fig. 332. Incision cutanée de la taille bi-latérale (Vidal).

le doigt placé dans le rectum, elle laisse une porte plus grande à la sortie du calcul et évite plus facilement la région bulbaire. — Il introduit le cathéter cannelé dans l’urèthre avant de mettre le malade en position (abduction et flexion des membres inférieurs), et avant de lier ensemble les pieds aux poignets. Nous lui avons entendu raconter ce fait, que, chez un malade opéré par Civiale et

HOPITAL LARIBOISIÈRE

LE DOCTEUR TILLAUX.

Nélaton, il avait été impossible de passer le cathéter, parce qu’on avait commencé par attacher les jambes aux mains; dans ce cas, il avait fallu défaire lés ligatures pour introduire l’algalie. — De plus, il croit que, chez les sujets calculeux paraissant même dans les plus mauvaises conditions (fièvre, météorisme, frisson, etc.), il n’y a pas lieu de se désespérer et de porter un pronostic des plus fâcheux;

il faut évidemment, chez. eux, rejeter toute tentative de lilhotritie, mais on doit se hâter de pratiquer la taille. C’est dans de semblables conditions que nous lui avons vu opérer un homme de trentecinq ans, quenous avions bien tendance à considérer comme perdu, chez lequel les urines étaient d’une fétidité horrible et qui se trouvait sous le coup de l’infection urineuse : le soir même, la température et le pouls avaient baissé, et, trois semaines après, le malade était entièrement rétabli. Dans le cas de calcul trèsvolumineux, M. Tillaux emploie de préférence la taille bilatérale dont l’incision est représentée (fig. 332), et, pour pratiquer la section prostatique, il fait usage du lithotome double de Dupuytren (fig. 333).

j. hypospadias. — Méthode mixte (Duplay, Th. Anger). — Dans les cas d’hypospadias périnéo-scrotal, ce chirurgien emploie pour la taille des lambeaux le procédé en double pont et en volets de M. Th. Anger, que nous avons déjà décrit, et, pour la succession des temps de l’opération, celui de M. Duplay, également déjà décrit (1). — Il redresse d’abord la verge, puis, plusieurs mois après, il crée le nouveau canal en commençant par le méat, et en allant successivement jusqu’à l’ouverture postérieure qu’il laisse fistuleuse jusqu’à la restauration complète de toute la partie antérieure du canal ; pendant tout le temps de la réunion des quatre lambeaux

Fig. 333- — Lithotome double de Dupuytren.

(1) Voir le service de M. le Dr Duplay.

superposés deux à deux, il maintient une sonde dans le nouveau conduit de peur qu’il ne se rétrécisse.

k. castration. — Ligature du cordon en quatre parties. — La ligature en masse du cordon ne met pas assez sûrement l’opéré à l’abri des hémorrhagies; aussi emploie-t-il un moyen intermédiaire entre cette dernière et celle qui consiste à isoler chacun des vaisseaux et à l’étreindre par un fil. — Il commence, après avoir disséqué le cordon, par le diviser en quatre parties égales avec l’instrument tranchant, puis il applique une ligature solide sur chacune d’elles. Cette méthode, qui est très-simple et qui certainement offre beaucoup plus de garantie contre les hémorrhagies, a cependant l’inconvénient, comme la ligature en masse, de comprendre, dans l’anse de chacun des fils, les filets nerveux de la masse funiculaire et, par conséquent, de prédisposer aux accidents nerveux et, en particulier, au tétanos.

l. fistule vésico-rectale. — Emploi du galvanocautère. — S’il n’existe qu’un petit pertuis, résultant de l’ouverture d’un abcès de la prostate dans la cavité rectale, M. Tillaux introduit dans son trajet un petit stylet recourbé qui rougit sur place par le courant galvanique. Sur un homme de vignt-trois ans que nous avons vu dans son service, à Lariboisière, et qui, à la suite d’une blennorrhagie, avait présenté un accident de cette nature, cette méthode a été employée facilement, grâce à l’usage du spéculum de Bozeman : au moment du passage du courant, le malade a ressenti une douleur très-vive surtout au niveau de la région glandaire.

m. fistule recto-vaginale. — Pince spéciale. — Pour l’avivement des bords de la fistule et afin de ne pas être gêné par l’écoulement

du sang, M. Tillaux a fait construire une pince (analogue à celle que M. Desmarres père emploie pour l’opération des kystes et les chalazions des paupières) terminée d’un côté par une plaque introduite dans le rectum (flg. 334), et de l’autre par un large anneau qui comprime les bords de la fistule en se rapprochant (à l’aide d une vis de rappel) contre la plaque précédente.

FISTULES ANALES MULTIPLES, AVEC DÉCOLLEMENT ISCÜIO-RECTAL (rétrécissement sus-sphinctérien). — Section de la bride postérieure. — Dans certains cas de fistules (tig. 335) avec décollement des tissus d’une ou des deux fosses ischio-rectales, M. Tillaux a constaté l’existence d’une bride transversale et postérieure B, constituant une espèce de rétrécissement sus-sphinctérien (saillie du sphincter), derrière laquelle Te rectum forme un cul-de-sac très-profond G ; les matières fécales, dans ce cas, passent avec une forme prismatique et triangulaire P. Ce chirurgien pense qu’au lieu de traiter la ou les fistules,

Fig. 335- — Coupe verticale du redum (fig. schématique) .

Fig. 1. — B, rétrécissement sus-spliinctéricn, profil. — C, cul-de-sac postérieur. Fig. 2. — P. coupe de la saillie -vue de face.

dont la seclion nécessiterait des délabrements considérables qui auraient même peu de chance d'étre suivis de guérison, ce chirurgien pense qu'il vaut mieux s’adresser à ce rétrécissement, 4 «lie luette rectale B, et conseille de la diviser perpendiculairement dans

toute son épaisseur. — Il pratique cette section avec le bistouri et introduit immédiatement une mèche clans ce rectum , mais il croit qu’on pourrait soit se servir du thermocautère, soit employer l’écraseur en traversant la hase de ce repli avec une grosse aiguille conductrice de la chaîne. A la suite de la division de ce repli, le rectum recouvrant son calibre normal, les matières reprennent leur forme habituelle ; les fistules qui sont entretenues par cette malformation disparaîtraient comme les fistules périnéales quand on s’adresse au rétrécissement uréthral. M. Tillaux a pratiqué cinq fois cette opération, deux de ses malades sont en traitement encore : chez un capitaine de dragon le succès a été aussi complet que possible, en un mois les fistules étaient taries, et le malade était complètement guéri.