Appareil américain pour les fractures de cuisse

oOO HOPITAL COCniN. — LE DOCTEUR ARM. DESPRÉS.

sion ; — extension par bandelettes de diachylon). Pas d’eschares à craindre avec cet appareil, mais il entraîne la roideur du genou qu’évite l’appareil d’Hennequin (1).

j. fracture de la clavicule. — Appareil analogue à celui de Boyer. — L’appareil de Boyer est un bandage de corps en cuir et bouclé avec bretelles, tenant le coude rapproché du tronc. Celui que préconise M. Després (fig. 431) est analogue, mais a le grand avantage d’être fabriqué avec du linge et des épingles : — bandage de corps,

Fig. 431. Appareil pour fracture de la clavicule (A. Després).

bretelles, godet obtenu par un pli rabattu pour contenir le coude. Coussin axillaire. Laisser la main libre pour éviter les engourdissements. Enlever l’appareil le 20° jour, le 15e jour chez les enfants : chez ces derniers le meilleur moyen d’obtenir 1 immobilité est d 'habiller l’enfant par-dessus le bras en écharpe . Cet appareil est l’analogue de celui de B. J. Levis (fig. 432 et 433), mais il n’a pas l’inconvénient d’exiger une fabrication spéciale

6t COÙlCUSG .

1t, résection DE la UANCUE. — Procédé de Syme{ 2). — Le procédé

(1) Voyez les services de MM. Désormeaux et Panas.

(2) Chacune des petites ligures représente la partie coxo-fémoralo du côté gauche.

externe de l’articulation

oO 1

de GU. While consistant (1) U faire une seule mcision rectiligne jab) située sur le côté externe de l'articulation, et par conséquent sur le

Fig. 432. - Appareil de R. T. Fig. 433. - Même appareil appliqué.

Levis [de Philadelphie pour

la fracture de la clavicule.

A, coussin sous-axillaire (fig. 432). - E, une sorte de fronde recevant le coude et l’avant-bras.

— B, une large bande qui relie ces deux parties, et des courroies pour assujettir le tout. — Le coussin sous-axillaire, de forme conique à base supérieure, court et non dépressible, est soutenu par deux courroies bouclées sur l’extrémité de la large bande B. — - Celle-ci supplique par son extrémité supérieure sur la face externe du moignon de’l épaule du côté lésé; de là, elle passe transversalement au-dessus des épaules, derrière le cou, pour descendre en avant de 1 aisselle et sur la poitrine du côté sain jusqu’aux environs du mamelon, où elle se termine par une extrémité garnie de quatre boucles. Trois de pes boucles reçoivent les courroies qui soutiennent la fronde destinée à loger le coude et l’avant-bras. — C, la quatrième boucle, sert lorsque lappaicil est appliqué pour la clavicule du côté opposé. — Des trois courroies qui supportent 1 écharpe, deux sont situées en avant de la poitrine et se dirigent obliquement vers l’extrémité de la grande bande.

— D, la troisième part du bord postérieur de la fronde derrière le coude, passe en travers sur le dos et vient rejoindre la large bande en faisant le tour de la poitrine du côté sain. Pour appliquer cet appareil (fig. 433), on commence par placer le coussin en engageant le bras dans l’intervalle des deux courroies qui relient le coussin à la bande. — Celle-ci étant alors adaptée sur les épaules, on enferme le coude et l’avant-bras dans l’écharpe soigneusement matelassée, et l’on termine en ajustant les courroies.

grand trochanter G. T., n’est pas adopté par M. Després, parce qu’il

ne découvre pas suffisamment bien l’articulation. Il aimerait mieux

la méthode d’Ollier, incision brisée A sur la face externe de la hanche (fig. 434).

Il préfère le procédé de Syme (II), qui n’est qu’une incision rectili-

Fig. 434. — Hanche, face externe.

A, résection de la hanche (procédé d’Ollier).

gne ( ab ) décrite longitudinalement un peu en arrière du grand tro- I chanter G. T. C’est aussi celui que nous avons vu pratiquer par le [ professeur Gosselin à l’hôpital de la Charité. En imprimant une lé- | gère courbure à cette incision, on découvre plus aisément les parties constituantes de l’articulation.

Le choix du procédé nous paraît devoir être du reste subordonné |i à la portion du squelette que l’on va sacrifier : si l’on se contente I

de réséquer la tête fémorale, il est évident que la première incision des parties molles doit chercher à ménager l’insertion des divers uscles trochantériens : aussi y aura-t-il avantage à employer l’une

des deux méthodes précédentes ou celle de Langenbeck dans laquelle le chirurgien décrit une incision de 6 à 10 centimètres qui a son point de départ sur la partie moyenne du grand trochanter et qui se dirige vers l’épine iliaque postéro-inférieure.

Le procédé de O. Heyfelder (III), dit par incision en ligne brisée , est peut-être plus commode, mais donne lieu à un délabrement plus considérable des parties molles. Celte incision part à 5 ou 6 centimètres au-dessus et un peu en arrière du grand trochanter vers lequel elle se dirige [ab) obliquement: elle contourne ce dernier en formant une courbe à concavité antérieure ( bc ), puis redevient rectiligne (cd) et oblique en bas et en arrière pour finir sur la face postérieure de la diaphyse.

Si l’on doit réséquer en entier l’extrémité supérieure du fémur, il n'y a pas lieu de vouloir ménager l’insertion des muscles trochantériens et, par l’incision que l’on pratique, on doit surtout avoir pour but de se donner le plus de jour possible pour attaquer l’articulation malade.

L 'incision semi- elliptique de Billroth et de Sédillot (fig. 435) et qui

• Fig. 135. — Hanche , face externe.

A, resection de la hanclie (procédé de Sédillot).

a été adoptée par M. A. Guérin est certainement une des plus commodes. Elle circonscrit par sa courbure antérieure (A) toute la par-

lie postérieure du grand trochanter et rend la dissection des parties molles profondes beaucoup plus facile.

Du reste, en thèse générale, nous pouvons dire que, comme difficulté, rien ne ressemble moins à la resection faite sur le vivant que la même opération pratiquée sur le cadavre. Dans le premier cas, le temps de la désarticulation est grandement facilité par les altérations osseuses qui ont nécessité l’intervention chirurgicale, et on arrive aisément au résultat que l’on se propose par l’une ou l’autre des méthodes, plus ou moins modifiées, que nous venons d’indiquer.

Sur le cadavre c’est tout autre chose, les difficultés sont toujours extrêmes pour parvenir à faire sortir la tête fémorale de l’intérieur de la cavité cotyloïde lorsqu’on emploie les incisions longitudinales plus ou moins parallèles aux fibres du grand fessier : aussi avionsnous l’habitude, pendant notre prosectorat à la Faculté, de faire répéter aux élèves cette resection par le procédé suivant qui, s’il estbien exécuté, permet à la tête de venir faire saillie hors de la plaie en quelques secondes : le couteau plongeant dans les parties molles en avant du grand trochanter décrit tout autour de l’extrémité supérieure de cette apophyse une incision curviligne (IV) ab, à conca-

vité dirigée en bas, qui s’arrête à sa partie postérieure ; en deux ou trois coups tous les tissus mous superficiels et profonds sont divisés : le chirurgien porte alors le tranchant de l’instrument en avant sur le ligament capsulaire antérieur, et le sectionne : reste à produire la luxation : le' genou est fléchi et porté fortement en dedans et en avant : mais il ne faut pas chercher, dans ce premier temps d’adduction et de rotation en dedans du fémur, à faire sortir brusquement la tête, on n’y parviendrait pas; on exécute cette rotation, puis on relâche la cuisse, l’air entre alors dans la cavité articulaire (bruit de succion) et une légère propulsion du fémur en dedans suffit à produire l’issue de la tête qui s’échappe presque d’elle-même de sa cavité de réception; on achève alors la section du ligament rond. Ce procédé, tel que nous venons de le décrire, n’est peut-être bien qu’un simple procédé d’amphithéâtre, mais on pourrait appliquer quelqu’un de ses temps à l’exécution de cette résection sur le vivant : en tout cas, il est prompt et facile sur le cadavre, quel que soit le volume des muscles trochantériens.

affections osseuses et articulaires. 503

La scie à chaîne, dont on fait habituellement usage pour retrancher la tête du fémur, n’est pas non plus toujours d’un maniement commode • aussi pensons-nous qu’on peut procéder aisément à la section de cette extrémité à l’aide d’une scie à main et en protégeant les parties molles postérieures par l’interposition simple d’une attelle entre l’os et les chairs ou de la sonde de Blandin. La scie de Butcher, modifiée par M. Trélat, qui a l’avantage de pouvoir sectionner des régions profondes aux parties superficielles peut, en cette circonstance, rendre de grands services.

Ce procédé peut se ranger à côté de célui de MM. Perrin (fig. 436, A) qui consiste en une incision en Y renversé circonscrivant

Fig. 436. — Hanche , face externe.

A, résection de la hanche (procédé de Jaeger et de Maurice Perrin).

un lambeau triangulaire dont le sommet est placé à deux ou trois i doigts au-dessus du grand trochanter.

I. luxation coxo-fémorale. — Procédé de Després père. — Ce chirurgien fait usage, pour la réduction de cette luxation, dê la méthode que son père a imaginée (flexion combinée avec la rotation) et que nous avons décrite dans le service du professeur Dolbeau. Ce moyen (fig. 437) dispense d’aides et surtout n’exige pas la chloroformisation du blessé, ce qui est un grand avantage.

506 HOPITAL COCniN. — LE DOCTEUR ARM. DESPRÉS.

m. riED valgus accidentel. — Thérapeutique différente suivant la variété à laquelle on a affaire. — Électricité , ténotomie. — Il existe deux variétés principales :

Fig. 437. — Rédaction des luxations de la cuisse par le procédé de Després père.

t° Le pied plat valgus douloureux (1);

2° Le pied creux valgus douloureux.

Chacune de ces variétés offre, au point de vue anatomique et par conséquent thérapeutique, des différences très-marquées..

Dans la première variété ( pied plat valgus douloureux ) qui répond à ce que M. Gosselin appelle tarsalgie des adolescents , parce que ce professeur rapporte le renversement du pied en dehors à une arthrite îles articulations tarsiennes; dans cette première variété, dis-je, où les douleurs sont dues certainement, en grande partie, au tiraillement des ligaments dans l’intérieur desquels M. Sappey a démontré la présence de nombreux filets nerveux, il n’y a pas, à proprement parler, paralysie, mais affaiblissement plus ou moins prononcé des lon^ et court péroniers latéraux et du péronier antérieur (muscle plutôt abducteur qu’extenseur) : par suite de l’affaiblissement de ces muscles,’ l’action du jambier antérieur, qui est leur antagoniste, s’exagère pour lutter contre la production du valgus, et son tendon devient saillant sur le dos du cou-de-pied, dans ce cas le pied est réellement plat.

(1) Voyez service de M. le Dr Duplay.

Les recherches de Sœmmering, de Bourgery, de Duchenne (de Boulogne) H), nous ont en effet démontré, quanti la physiologie du nied mie d'une part le tendon du long péronier latéral est un vrai lieamént actif qui abaisse la saillie sous-métatarsienne et creuse par cnnséauent la voûte plantaire, que d’autre part le tendon du jamher ZtérL détruit au contraire cette voûte en élevant la saillie sous-

métatarsienne, ce qui rend le pied plat.

Ces deux faits anatomiques étant acquis, le pied plat valgus est-il justiciable de la médecine opératoire? nous ne le croyons pas, car si la contracture du jambier antérieur peut exister, elle est rare, et en tout cas la section de ce tendon serait le plus souvent inutile, cette première variété étant due essentiellement à l’impotence du muscle Ion" péronier latéral : c’est donc à ce dernier qu’il faut s’adresser, non° pas le sectionner comme l’a fait trop souvent l’empirisme, mais chercher à lui rendre sa puissance au moyen de l’électricité par induction, c’est-à-dire de la faradisation.

Dans la seconde variété ( pied creux valgus douloureux ) il y a exagération de la voûte plantaire par contracture des long et court péroniers latéraux et par défaut de puissance du jambier antérieur qui est en quelque sorte frappé de déchéance. Dans ces cas, le traitement doit être chirurgical et consister dans^ la section des tendons des péroniers et on peut y joindre la faradisation du muscle antagoniste, c’est-à-dire du jambier antérieur; toutefois c’est surtout à la ténotomie des péroniers, en deux endroits différents, que l’on doit s’adresser et éviter, par l’électrisation, d’agir sur les autres muscles, ce qui n’aurait qu’un effet nuisible, augmenter la contracture (véritable crampe analogue à celle des écrivains).

En. un mot : 1° c’est principalement à Y électricité (agir sur les péroniers) qu’on doit avoir recours dans le pied plat;

C’est principalement la ténotomie (des péroniers) qu on emploiera sur le pied creux.

Ce n’est qu’accessoirement à moins d’indication formelle qu’on agira dans le muscle jambier antérieur.

n. eydarthrose du genou. — Dangers des ponctions aspiralrices. — M. A. Després se montre très-réservé dans l’emploi des ponctions aspiratrices et évacuatrices pour les collections séreuses ou hématiques des articulations, et nous ne saurions trop l’approuver, car une plaie articulaire, quelque insignifiante qu’elle puisse paraître, est loin d’être exemple de tout danger.

(1) G. B. Duchenne (do Boulogne), Physiologie des mouvements. Paris, 18G7.

508 HOPITAL ÇOCniN. — LE DOCTEUR ARM. DESPRÉS.

Dans un rapport lu à la Société de chirurgie (1) sur un travail de M. le Dr Dieulal'oy, Des ponctions évacuatriccs dans les épanchements articulaires du genou , A. M. Després ne s’est pas déclaré, d’une façon générale, partisan de cette méthode thérapeutique, et la majorité des membres de cette société a adopté ses conclusions.

Il pense que, dans les hydarthroses et hémo-hydarthroses d’origine traumatique, les méthodes anciennes portent en elles beaucoup plus de sécurité, et généralement une guérison tout aussi rapide et aussi efficace que l’emploi de l’aspirateur.

Dans les épanchements de sang articulaires, l’usage en serait complètement contre-indiqué. A ce propos, nous devons rappeler que nous avons vu, à l’hôpital Beaujon, Jarjavay pratiquer fréquemment des ponctions à l’aide d’une lancette dans les hémo-hydarthroses traumatiques du genou avec ou sans fracture de la rotule et obtenir des succès, comme l’a consigné M. leDr Thévenot(2) ; mais nous nous souvenons d’un cas de mort survenu à la suite d’une semblable pratique ; le mieux, à notre avis, est évidemment de faire de la thérapeutique expectante plutôt que d’exposer les malades à des accidents, quelque rares qu’ils puissent être.

Pour les hydarthroses rhumatismales, les ponctions (en en admettant même l'innocuité) ne sont pas d’une utilité plus grande, car il faut les renouveler à plusieurs reprises, ce qui conduit, pour arriver à la guérison, à une période de 20 ou 25 jours, qui représente normalement le temps nécessaire pour obtenir le même-résultat à l’aide des anciens moyens ; il en est de même pour les arthrites blennorrhagiques. Toutefois, M. A. Després (3) ne repousserait pas complètement l’aspiration dans les hydarthroses chroniques stationnaires qui se montrent rebelles au traitement classique. M. Duplay a cependant rappelé un fait provenant du the medical Record et qui est relatif à une mort ayant suivi la ponction pratiquée pour une hydarthrose chronique du genou.

o. résection du maxillaire SUPÉRIEUR. — Procédé de Nélaton. Pince de Liston. — De tous les procédés mis en usage, M. A. Després préfère celui à lambeau de Nélaton, dans lequel l’incision brisée (fig. 438, A) vise la lèvre supérieure sur les côtés de la ligne médiane, contourne l’aile du nez et vient rejoindre obliquement le sillon oculo-palpébral qui est incisé dans une grande partie de son étendue. — Dans les différents temps de cette opération il croit,

(1) A. Després, Dullet. de lu Soc. de chir., 14 mai IS73.

(2) Thévenot, Thèse inaugurale, 18G5.

(3) Soc. chir., 1873.

affections osseuses et articulaires.

comme le plus grand nombre des chirurgiens, que le plus délicat est celui de la section de l’os malaire. Dans un cas, il a eu les plus

Fig. 438. — Résection des maxillaires , incisions cutanées.

A, maxillaire supérieur (procédé Nélaton) ; B, maxillaire supérieur (procédé d’E. Bœckel);

C, maxillaire inférieur, resectiou de la moitié de l’os.

grandes difficultés à passer la scie à chaîne par la fente sphénomaxillaire ; aussi pense-t-il qu’il est préférable de sectionner le pont osseux à l’aide de la pince de Liston. Dans l’emploi de cet instrument il ne faut pas, du reste, s’évertuer à vouloir diviser l’os d’un seul coup, mais bien mordre successivement et à reprises différentes sur le squeletle : c’est du moins la conduite que tient M. Després.

Pour les deux temps qui consistent à sectionner la branche montante et la voûte palatine, nous croyons, en effet, que l’usage de la pince de Liston ou de Columbat est indiqué, mais quant au 3e temps (section du prolongement malaire), la scie à chaîne lui convient bien mieux. D’une part, on arrive aisément jusqu’à la fente sphéno-maxillaire, si on a le soin de prolonger l’incision oculo-palpébrale jusqu’à la partie externe du rebord orbitaire ; d’autre part on peut passer avec facilité la scie à chaîne par la fente en employant la sonde à resection deM. Nicaise. Cefté dernière est fabriquée sur le modèle de l’aiguille de Cooper : elle est constituée par un ressort demi-circulaire, dont l’une des extrémités se continue avec une lige rigide pourvue de manche et dont l’autre représente un bec mousse et peu coudé qui est percé d’un chas destiné à laisser passer le fil de la chaîne.

De plus, cette scie à chaîne mise en place peut être plus sûre ment maniée d’une main en la montant sur un arbre aux deux

bouts duquel elle se trouve accrochée (arbre Collin, arbre Mathieu) (fig. 439). — La section faite de celte manière est bien plus

Fig. 439, — Scie à chaîne montée sur un archet {Mathieu,.

nette et sans esquilles, conséquence à craindre quand on em

ploie la pince coupante.

p. fracture du bras. — Même appareil que pour la fracture de la

Fig. 440. — Gouttière thoracique de lionnet pour les fractures de l extrémité supérieure de l’humérus.

Fig. 441. — Appareil pour les fractures du hras, avec la gouttière de guttapercha pour les cas de la fracture de la partie moyenfie de C humérus (A. Després). (Sur la figure, on voit que la main est maintenue par une bretelle, mais le malade peut sortir la main et remuer de temps en temps les doigts;.

clavicule. - La double gouttière thoracique de Bonnet (fig.

SM

destinée au thorax et au bras, est bonne, mais tient difficilement en place. Il rejette les appareils inamovibles. Il applique le môme appareil que pour les fractures de la clavicule ; — bandage de corps avec bretelles, godet obtenu par un pli et destiné à contenir le coude. Tampon d’ouate axillaire ; serrer le bras contre le tronc qui (fig. 442) sert d’attelle : — trente-cinq jours pour obtenir un cal. Quand la fracture siège fi la partie moyenne, il maintient en même temps la coaptation par une gouttière de gutta-percha, comme le montre la figure.

q. exostose du sinus maxillaire. — Resection delà branche montante et de la paroi antérieure du sinus. — Dans le cas où l’exostose s’est développée du côté de la fosse nasale et de l’orbite, mais sans en détruire les parois, M. A. Després (1) fait usage d’un procédé consistant à réséquer la branche montante du maxillaire supérieur et toute la partie de ce maxillaire qui forme la fosse canine : par ce procédé on ouvre largement le sinus dans une étendue de 2 centimètres dans un sens, sur un centimètre et demi dans l’autre. Seulement le canal est entièrement détruit avec l’os qu’on enlève. Cette ouverture peut donner passage à un corps d'un volume égal à celui de la moitié d’un œuf.

1er temps : Incision partant du grand angle de l’œil, au point de la saillie du tendon de l’orbiculaire, puis côtoyant la base du nez et contournant l’aile du nez jusqu’au point où commence le sillon naso-labial, autre incision suivant le sillon naso-labial et s’arrêtant au point où celui-ci se termine, en ayant soin de ne point traverser l’épaisseur de la lèvre et de ne point pénétrer dans la bouche.

2° temps : A l’aide d’une rugine on abrase les os, on les met à nu, et on écarte en dehors le lambeau périostéo-cutané ainsi formé, jusqu’à ce qu’on arrive sur la tubérosité malaire.

3e temps : 1° On sectionne verticalement avec une pince de Liston la branche montante du maxillaire depuis le bord de la fosse nasale osseuse jusqu’au sac lacrymal ; 2° on secLionne transversalement avec la pince la paroi antérieure du sinus jusque sous l’os malaire. Puis cela fait, avec un crochet ou une bonne pince, on soulève l’os ainsi sectionné qui se brise alors au niveau du bord orbitaire et de la tubérosité malaire. Le lambeau osseux a la forme à peu près d’un pentagone; on voit alors la tumeur que l’on doit enlever : on l’extrait si elle est assez petite, on la morcelle si elle est trop grosse ; les incisions cutanées coupent la branche nasale de la faciale et l’artère

S°C ' * C'“""Sie '

sous-orbitaire. Suture du lambeau faite sur le côté du nez et à l’aile du nez avec des fds d’argent; suture entortillée pour réunir le sillon naso-labial.

v. amputation du bras. — Méthode circulaire . — La méthode circulaire est celle que ce chirurgien préfère pour la plupart des amputations des membres ; s’il opère sur le bras gauche, placé en dehors du membre, il fait lui-même la compression pendant qu’il coupe les chah-s : il ne cherche pas à réunir par première intention et met en usage principalement le pansement humide (charpie et compresses mouillées : arroser le pansement avec de 1 eau et de l’alcool camphré).

Ce pansement est renouvelé quotidiennement : lorsque les bourgeons charnus apparaissent dans la plaie, il évite avec le plus grand soin de les faire saigner, et, au bout de 6 à 8 jours, il remplace le pansement humide par un linge cératé et de la charpie sèche, puis simplement par le diacliylum.

Il ne rejette pas le pansement ouaté, mais il croit bon de surveiller les plaies : les^soins minutieux que l’on apporte aux solutions de ■ continuité et l’humidité du pansement doivent, selon lui, entrer en ligne de compte dans les succès qu'on obtient.

s. FRACTURE du cubitus au tiers supérieur. — Flexion forcée de l’avant-bras sur le bras. — Gouttière encjutta-percha. — Echarpe en baudrier. M. Desprès a attiré récemment l’attention (I ) sur une variété

peu connue de fracture du cubitus, celle au niveau du tiers supérieur. Il arrive souvent, selon ce chirurgien, que cette fracture entraîne une impotence de l’articulation du coude, produite elle-même par une luxation consécutive de l’extrémité supérieure du radius. Yoici comment se produirait cette luxation, qui est en quelque sorte fatale : le fragment supérieur, attiré par les muscles et en parliculier par l’anconé, tend à se porter en dehors, tandis que le fragment inférieur est entraîné en bas par le poids du membre : d y a donc chevauchement ou tout au moins raccourcissement du cubitus. Le radius, devenu trop long pour sou os congénère, doit suivre nécessairement ce déplacement, et le ligament annulaire, représentant le point le plus faible, se relâchant, il se produit une subluxation ou même une luxation complète de la tête du radius qui s’effectue généralement en dehors ou un peu en avant, disposition qui compromet singulièrement la flexion, et qui est encore exagérée par la présence du cal difforme quele chevauchement a entraîné â sa suite.

(1) A. Després, Progrès médical, 8 juillet 1876.

Au point de vue thérapeutique, grande difficulté de maintenir les fragments. — Pour combattre ces accidents, M. Després emploie avec avantage une gouttière en gutta-percha se moulant exactement sur les saillies osseuses: mais, avant tout , la première indication est de placer Y avant-bras dans la flexion forcée sur le bras , à l’aide de l’écharpe en baudrier , la main étant presque maintenue appliquée contre l’épaule du côté malade.

Dans c.ette position, le fragment supérieur est refoulé en arrière par le tendon du triceps et le radius intact forme attelle.

Maintenir le membre dans l’immobilité pendant vingt ou vingt-cinq jours : mais cette immobilité, suivant l’excellent précepte de Giraldès, ne doit pas être absolue pour éviter l’ankylose ; aussi, imprimer à l’avantbras de légers mouvements.

M. A. Després a observé dans sa pratique trois cas de cette nature et qui n’ont pas été traités par la flexion forcée : dans les trois cas, il constata la luxation du radius. 11 croit donc que la fracture du cubitus au niveau du tiers supérieur présente un pronostic spécial, puisqu’on doit craindre toujours à sa suite un certain degré d’impotence de l’articulation du coude.

. t. CONTUSION CHRONIQUE PROFONDE DU TALON PAR COMPRESSION. — Repos . semelle de paille , de caoutchouc , ou semelle métallique. ■ — .M. A. Despiés vient d attirer l’attention des élèves sur une affection douloureuse du talon, encore bien peu connue dans sa nature intime, et particulière à ceux dont la profession réclame soit des marches forcées, soit plutôt une station debout trop prolongée. II 1 a observée seize fois, dont quatre chez des gardiens de la paix.

L un d eux, garçon de taille moyenne et de constitution assez délicate, entre à l’hôpital, il y a deux ans, pour des douleurs persistantes au talon droit, mais seulement quand cette partie du corps repose sur le sol depuis un certain temps ; on l’examine, il n’y a aucune apparence extérieure de lésion ; la pression à la paume de

Gjllbtte. — Chirurgie journ. -j j

Fig. 442. — Écharpe en baudrier pour maintenir le coude dans la flexion.

Fracture du cubitus, 1/3 supér. (A.

Després).

1 1 main ne détermine pas de souffrance, mais un doigt venant à. appuyer fortement' sur le milieu du talon réveille immédiatement une sensibilité anormale : le repos l’améliore, il quitte 1 hôpital et reprend son service de gardien de la paix.

Au bout d’un mois, les douleurs recommencent, il rentre une seconde fois dans le service, le repos suffit de nouveau 1 améliorer ; il sort, mais après six mois de travail, 1 autre talon se prend, ce qui oblige cet homme à changer de profession.

Un second malade, également gardien de la paix, présentant les mêmes phénomènes, entre, il y a quelque temps, à Cochin.. C’est encore le talon droit qui est le siège des douleurs : le repos finit par les calmer et cet homme peut se remettre au travail en portant une semelle en caoutchouc.

Un troisième gardien de la paix, de 41 ans (c’est celui que nous avons vu dans les salles de ce chirurgien), se plaint depuis six semaines de douleurs très-vives du talon gauche, il continue cependant son métier; mais les souffrances deviennent si intenses qu’il est obligé de suspendre son service : le repos l’améliore en peu de

16 Depuis trois ans M. A. Desprès en a observé un plus grand nombre de cas dont il donne la liste dans son ouvrage, à savoir (1) :

Gardiens de la paix t

Blanchisseuses, repasseuses

Cuisinière »

Typographe ; ;

Garçon épicier (blennorrhagie actuelle ... ■

Garçon de café

Cuisinier

Allumeur de réverbères

Surveillant de travaux

Receveuse de chaises aux Champs-Elysées

Soldat d’infanterie au service depuis 1 an, employé du

magasin auparavant, toujours debout..

Soldat de cavalerie, spahis (blennorrhagie antérieure).

Total ,e

toutes professions qui obligent ou à peu près à une station debout

%uêueée'sl donc la nature de cette affection singulière où l'élément douleur est le seul symptôme appréciable et ne se manifeste spécialement que lors d’une station verticale trop continue . M.A. De, p'rés croit pouvoir la rapporter (mais ce n'est là qu'une apprécia-

(1) A. Després, La Chinée journalière. Leçons de clinique chirurgicale professées à l’hôpital Cochin , p. G3G, 1877.

tion purement hypothétique) à une contusion chronique profonde du talon par compression, variété de contusion sur laquelle Velpeau a appelé l’attention dans sa thèse de concours, mais dont les lésions dans le cas en question ne sont pas aussi apparentes que dans les autres formes.

Cette contusion ne siège ni dans la peau dont l’intégrité est parfaite, ni sur le périoste, car alors il y aurait périostose, et, par suite, gonflement appréciable : File porte exclusivement sur le coussinet graisseux situéau-dessous du derme. Ce tissu adipeux ne ressemble pas à celui des autres régions, car il est beaucoup plus dur, se tasse et subit une lésion moléculaire, point de départ de tous les désordres.

J. Fabre (1) attribue la douleur du talon à l’inflammation de la bourse Séreuse normale située sous le calcanéum.

tJne cause prédisposante de ce mal est l’amincissement du talon et la sudation abondante des extrémités, peut-être aussi les inégalités raboteuses du sol sur lequel le pied repose. Un dernier phénomène, important à mentionner, est que cette affection ne se montre à la fois que sur un seul pied comme d’autres maladies telles que le valgus,-par exemple : pour quelle raison? Parce que, si l’on reste longtemps debout, on se penche alternativement sur l’une ou sur l’autre jambe et que, par habitude, il en est une qui travaille plus ou supporte le poids du corps plus souvent que sa con-

Fig. 443. Semelle mélullique montée pour remédier à la douleur de la contusion chronique du talon, maintenue en place par une lande (A. Després).

génère : en un mot, il serait très-possible que l’on fût droitier ou gaucher des jambes absolument comme on l’est des mains : c’est là une explication dont nous laissons, bien entendu, l’entière respon-

(I) J. Fabre, hssai sur ta contusion chronique du talon, tli. inaug. Paris, 1875.

sabililé à ce chirurgien, car elle ne nous semble pas surabondamment prouvée ; elle n’est encore qu à 1 état d hypothèse.

Quoi qu’il en soit, c’est parle repos que s’améliore ou se guérit cette affection. De plus, pour permettre aux malades de reprendre leurs occupations, il faut s’ellorcer, suivant M. A. Després, de diminuer la compression de la couche cellulo-adipeuse du talon. Poui arriver à ce résultat, ce chirurgien fait porter une semelle de paille à laquelle se trouve superposée une autre semelle en caoutchouc , il fait porter également une semelle métallique moulée maintenue (fig. 443) en place par une bande. C’est donc à un talon artificiel qu’il a recours pour combattre la compression, cause de ces

accidents.

Fig. 44£>. — Amputation du 5e métatarsien (procédé en raquette et à lambeau. A. Després).

u. amputation des 1er et 5° métatarsiens (dans la continuité).

Procédé en raquette, à lambeau externe. — Ce procédé qu applique

affections des ORGANES GÉMTO-ÜRINAIRES. 1 ‘

M A Després (fig. 444 et 445), mais qu’il ne revendique pas comme étant* sa prporiété, offre ce notable avantage que la cicatrice se trouve reportée sur le dos du pied et qu’elle est loin du point ou 1 os a été sectionné, ce qui n’a point lieu dans le procédé en raquette. La cicatrice n’adhère point à l’os sectionné. Ce moyen, qui consiste à arrondir la queue de la raquette, au lieu de la dessiner rectiligne, a toujours été employé par nous depuis 1864 et l’est également depuis longtemps par bon nombre de chirurgiens.

2 » affections des organes génito-urinaires- - syphilis (homme et femme).

a. hydrocèle vaginale. — Injection de teinture d iode pure. Explorer d’abord la transparence, la position du testicule et la possibilité de la réductibilité du liquide dans le péritoine. Se servir d’un trocart moyen (calibre 10 de la filière Charrière). La figure 446 montie la manière dont le chirurgien doit tenir le trocart au moment où il est sur le point de l’enfoncer dans la tumeur. M. A. Després se sert, pour faire l’injection de la seringue à piston creux de Charrière (fig. 447), qui se charge de manière à éviter qu’il y ait la moindre bulle d’air dans l’instrument ; — employer la teinture d’iode pure, qui n’offre pas de dangers, et ne pas y ajouter une goutte d’eau; — la canule retirée, appliquer sur l’orifice scrolal un morceau de diachylon taillé en croix de Malte (fig. 448). La guérison n’est possible que s’il se développe une vaginalite aiguë, et quand cette guérison est complète, conseiller de porter pendant assez longtemps un suspensoir (fig. 449).

b. affections de l’urèthre et de la vessie (femme). — Uréthroscope. — M. A. Després a fait construire, pour examiner l’urèthre et la vessie de la femme, un urétbroscope (sonde-spéculum) qui a des rapports avec le spéculum auris plein de Toynbee, mais qui est seulement plus volumineux et plus long. Il se compose d’une simple sonde en argent longue de 9 centimètres environ, ayant un diamètre de 6 millimètres (n° 21, filière Charrière), terminée par une extrémité évasée et munie d’un embout mobile. Cet urétbroscope, fort simple et d’un emploi facile, diffère de l’instrument de M. Désormeaux en ce qu’on n’a pas besoin, pour en faire usage, d’appareil d’éclairage; il suffit de la lumière naturelle devant laquelle on a le soin de placer la malade. Yeut-on explorer l’urèthre, on n’enfonce le tube qu’à une profondeur de 2 à 4 centimètres, et, en le retirant lentement, on examine toute la face muqueuse du canal. Il est enfoncé plus profondément (de 6 à 8 centimètres) si on a l’intention d'explorer la cavité vésicale, puis on abaisse le pavillon de l’u’réthro-

scope. Ce chirurgien a pu, grâce à cet instrument, reconnaîlre que

Fig. 446. — Position du trocart dans la ponction de l'hydrocèle vaginale.

Fig. 448. — Croix de Malte.

Fig. 447. — Seringue (à piston creux ) à injection de Charrière.

B, corps de pompe se tenant debout, prêt à être chargé; A', seringue chargée recouverte par un couvercle se fermant à baïonnette, et dans lequel passe la lige creuse du piston, se tenant debout; K, canule se montant à frottement dans la lige C.

les chancres de l’urèthre sont souvent représentés par des ulcérations linéaires et que, dans l’inflammation de l’urèthre, la mu-

affections des organes génito-urinaires. 319

gueuse, moins lisse qu’à l’état sain, est rouge et villeuse ; dans la cystite, la muqueuse vésicale se présente avec une rougeur analogue à celle de l'urèthre enflammée. n

c SYPHILIS. — Traitement tonique. — Cautérisations. — M. A. Uesnrés professe, à l’égard de la syphilis, des idées tout à fait en désaccord avec celles qui ont cours aujourd’hui dans la science et dans la pratique : nous lui laissons, par conséquent, sans émettre aucune critique, l’entière responsahililé de son opinion. — Selon ce chirurgien,' la syphilis étant une maladie infectieuse, analogue à la morve, la variole et l 'infection purulente , se gagnant comme elles par une inoculation, n a pas plus que ces autres maladies de contre-poison spécifique. Ce n’est pas un accident local unique qui lui donne naissance : tantôt c’est un chancre, tantôt une érosion chancreuse, une érosion non suivie d’inflammation locale, une lymphangite vulvaire autour d’une écorchure inoculée. L histoire du traitement de la syphilis, qu’il a longuement exposée (1), démontre que celte maladie guérit h l’aide de bien des moyens différents par ce fait quelle guérit seule: aussi la thérapeutique qu’adopte M. A. Deprés est-elle fort simple, un peu trop simple, selon nous.

1° Thérapeutique générale : consiste à entretenir les fonctions de la peau, organe habituel de l’élimination du sang contaminé, et à soutenir la nutrition par un traitement approprié ; hygiène parfaite, bains, alimentation réparatrice, toniques (quinquina, fer, etc.), re-

pos, tranquillité.

2° Traitement local: cautérisation (surtout à l’aide du chlorure de zinc liquide). Si M. A. Després emploie l’iodure de potassium, ce qu’il fait du reste rarement, c’est à titre de médicament-aliment et surtout comme agissant contre le scorbut et la pourriture d hôpital.

Chancre induré. — Cautérisations et cataplasmes.

Plaques muqueuses. — Repos et cautérisations. Éviter de détériorer la santé des malades par des médications altérantes.

Syphilides cutanées , miliaires précoces, papuleuses et tuberculoulcéreuses. — Bon régime, bains, applications de teinture d’iode, de pommade à l’huile de cade ou badigeonnage avec l’huile de cade pure.

11 a remarqué que la syphilis qui atteint les adolescents est moins grave que celle qui frappe les individus âgés.

d. déchirure du périnée. — Avivement peu étendu. — M. A. Després n’est pas partisan, en fait de périnéorrhaphie, des avivemenls très-étendus, des pertes de substance très-considérables préconisées

(I) A. Després, Truité théorique et pratique de la syphilis ou infection purulente syphilitique, 1M3

par bien des chirurgiens. il se contente de faire une simple incision sur la cicatrice, puis il écarte la muqueuse du vagin de celle du rectum, ce qui lui donne exactement la surface cruentée qu’on doit chercher à produire. Il a fait deux opérations de celte façon. L’une a très-bien réussi. L’autre a manqué, parce que la malade, après une constipation de 12 jours, a eu une garde-robe spontanée pendant laquelle le bol fécal a déchiré la suture. Il croit que l’on ne doit pas opérer trop tôt après l’accouchement.

e. métrite ulcéreuse. — Cautérisation au chlorure de zinc. — Il est d’avis qu’on fait beaucoup trop abus des cautérisations. Le repos, selon lui, et les émollients suffisent souvent ci la guérison; il faut cependant aider à la guérison par l’usage des tampons alunés placés vingt-quatre heures ou par le chlorure de zinc (1).

Eau 200 grammes.

Chlorure de zinc 100 —

Il pense, dp plus, que bien des ulcérations ne sont que des chancres mous.

f. abaissement de l’utérus. — Ceinture en coutil lacée. — Les malades dont l’utérus est un peu abaissé se trouvent bien de porter la ceinture (fig. 450) prescrite depuis longtemps par M. Nonat. C’est

Fig. A 50. — Ceinture en coutit lacée, avec des élastiques, des sous-cuisses et une pelote périnéale. (Quelques bandagistes serrent la ceinture avec une courroie bouclée.)

une ceinture en coutil lacée, avec des élastiques, des sous-cuisses et une pelote périnéale. Chez les personnes un peu grasses surtout, elle produit un effet immédiat.

g. calcul vésical (femme). — Dilatation de l'urèthre avec l'éponge

(1) A. Després, Traité iconographique de l’ulcération et des ulcères du col de l'utérus. Paris, 1870.

préparée, extraction immédiate.-— D’une façon générale M. A. Després ne croit pas que la taille uréthrale chez la femme donne plus de jour que la dilatation, et il s’en tient à cette dernière méthode. L’opinion généralement adoptée dans les livres est que la lithotritie en pareil cas est ce qu’il y a de mieux à faire. — Il est d’un avis tout opposé. — L’urèthre de la femme est très-dilatable et ne présente pas d’obstacle sérieux au passage du lithotriteur ; mais cependant, comme le fait remarquer M. Reliquet, ce canal, en raison de sa constitution, est fréquemment le siège de spasmes énergiques, surtout lorsqu’il y a une irritation constante de la vessie déterminée parla présence de calculs. Selon M. Relique!, les difficultés manuelles de la lithotritie propre à la femme sont dues :

1°A l’existence des spasmes vésico-uréthraux ou à la facilité avec laquelle ces spasmes se produisent chez les jeunes filles et les femmes ;

. 2° Chez les femmes-dont la vessie se dilate facilement, à la déformation de la cavité vésicale due à la saillie de l’utérus;

3° Chez les vieilles femmes qui ont eu des enfants, à la dépression de la paroi inférieure de la vessie dans le vagin, à une cystocèle vaginale plus ou moins développée.

La dilatation de l'urèthre avec l’éponge préparée (fig. 451 et 452)

Fig. 451. — Cône ü’éponge préparée avec ou sans mandrin.

et l’extraction du calcul en une seule séance paraissent être, pour M. A. Després, le meilleur procédé à suivre.

l'ig. 452. — Cône d’éponge de Marion Sims.

I our faire cette extraction, M. A. Després se sert, soi L de la pince à anneaux (modèle Charrière) ordinaire (fig. 453), soit d’une Ion-

gue pince à mors largement fenêtrés analogue à celle de S. Gross fi g. 454).

Fig. 4ô:î. — Pince à anneaux (modèle CliaiTière).

fl. PLAIES DES ARTÈRES DE L’AVANT- BRAS OU DE LA MAIN. — Ligature des deux bouts du vaisseau lésé dans la plaie. — Malgré les assertions de plusieurs auteurs modernes qui ont cherché établir que la ligature de l’artère brachiale ou la compression dans la plaie est préférable à la ligature des deux bouts du vaisseau lésé dans la plaie, M. A. Després croit, avec beaucoup de raison, que ce dernier moyen est encore le meilleur et qu’on doit toujours l’essayer, que la plaie soit récente ou ancienne : il l’a employé 4 fois pour des blessures de l’avant-bras et il a toujours obtenu la guérison sans aucun accident.

Nous ne saurions trop applaudir à cette sage pratique qui nous rappelle un fait que nous avons observé pendant notre internat chez Nélaton, en 1862 : il s’agissait d'un homme vigoureux dans la main duquel éclata un fusil : au bout de quelques jours, à la suite d’un simple effort de défécation, une hémorrhagie se déclara; on put arrêter le sang par la compression ; mais dans l’espace de 25 jouis l’hémorrhagie se reproduisit 14 fois, malgré le tamponnement avec le perchlorure de fer, la compression de la brachiale et les cautérisations avec le chlorure de zinc au niveau des points qui fournissaient le sang. Ce blessé se trouvant dans une anémie fort inquiétante, Nélaton lit la ligature des deux bouts du vaisseau dans la plaie et arrêta définitivement l'écoulement de sang. Nous avons vu

M A Després lai-méme arrêter une hémorrhagie provenant d’une plaie de l’artère radiale par la compression exercée au niveau du bout inférieur, chez un homme qui, rentrant chez lui et ne pouvant ouvrir sa porte dont il avait perdu la clef, enfonça un carreau d’un coup de poing et se fit une petite plaie transversale au-devant de l’artère radiale : nous croyons cependant que, chez cet homme, il se forma un petit anévrysme consécutif qui obligea à la ligature ultérieure des deux bouts du vaisseau (1).

b. adénite suphjrée de la fosse iliaque. — Incision, 'drainage. — La marche de certains abcès de la fosse iliaque, la nature de leur pus (bien lié, verdâtre, fortement albumineux et avec viscosité fortement marquée), l’existence des ganglions iliaques qui peuvent être mécaniquement irrités par l’entremise de vaisseaux lymphatiques partant d’une lésion quelconque, ulcère ou autre affection du membre inférieur, toutes ces considérations permettent à M. A. Després d’établir une analogie entre l’origine de certains abcès iliaques (adénite suppurée) et celle de l’aine, de l’aisselle, du cou.

Dans cet abcès, on n’observe aucun des signes antérieurs spéciaux aux psoïtis et il n’est pas non plus accompagné du frisson si caractéristique de l’abcès iliaque puerpuéral : il a au contraire une marche inflammatoire franche (douleur, sueur, fièvre rémittente).

M. A. Després traite cette variété de collection purulente par Y incision successive des couches, comme on le fait dans la ligature de l’artère iliaque externe. 11 vide le foyer et y plonge un drain. Gomme l’orifice a grande tendance à s’oblitérer, il faut laisser ce drain ou une mèche quelconque assez longtemps; si l’ouverture s’est trop rétrécie et ne permet pas l’issue facile du pus, il emploie, pour

obvier à la stagnation de ce liquide dans la poche, soit l’éponge préparée, soit un morceau de laminaria digitata (fig. 455).

(1) A. Després, Du traitement des p/aies de l’artère radiale {Bull, gêner, de thèrapeut., 15 septembre 187)).