GANGRÈNE

gangrène traumatiqüe i>AR brulure. — Expectation. — Lorsqu’une portion de membre ou même un membre tout entier est mortifié, ce chirurgien ne croitpas devoir recourir iï une opération anticipée, comme le font encore aujourd’hui un grand nombre de praticiens. Il s’en remet aux chances de l’élimination spontanée et recouvre la partie carbonisée d’un cataplasme après Lavoir saupoudrée du mélange de poudre de quinquina et de charbon, si l’odeur est trop prononcée. Dans le cas où un membre est mortifié dans sa totalité, comme nous en avons vu un cas dans son service (carbonisation de l’avant-bras), si la chute des parties escharifiées tarde tr.op, et s’il craint de voir l’os ou les deux os faire saillie au niveau de la plaie du moignon, il creuse dans les chairs un petit cône autour du squelette et sectionne ce dernier au-dessus du point mortifié. Il donne en même temps un traitement général fortifiant.

a. hernie étranglée. — Kélotomie de bonne heure. — M. A. Després n’a pas grande confiance dans les ponctions évacuatrices, dans le cas de hernie étranglée, parce quelles conduisent à temporiser dans des exemples où on devrait avoir recours à la kélotomie le plus promptement possible. Si ces ponctions sont inoffensives par elles-mêmes, elles peuvent devenir nuisibles parce qu’elles ont pour effet de retarder une opération urgente.

Il est d’avis qu’il faut opérer la hernie étranglée le plus tôt possible : au delà de 12 ou 15 heures pour les hernies de petit volume, on perd un temps précieux; on suit même une pratique nuisible en voulant tenter autre chose que la kélotomie, c’est-à-dire en employant le taxis, qui rend certainement l’opération plus dangereuse, ou bien les ponctions évacuatrices, méthode qu’il repousse presque absolument.

C’est ainsi, selon ce chirurgien, qu’on est arrivé dans notre pays à posséder des statistiques de kélotomie dans les hernies étranglées s’élevant au chiffre si déplorable de 86 p. 100 de mortalité, tandis que les statistiques anglaises donnent des mortalités de 30 et 50 p. 100 : la cause doit en être attribuée à ce que chez nous on retarde beaucoup trop l’opération. Pour lui, le taxis est nuisible toutes les fois qu’il ne réussit pas.

affections du tube DIGESTIF. S2o

Fixer l’époque précise à laquelle il faut opérer n’esl certes pas chose facile, car on voit des étranglements par le collet du sac datant de 5 jours au moins, guéris par la kélotomie ; mais M. Després pose en principe que pour les petites hernies, surtout crurales, on ‘ ne saurait opérer trop tôt; l’ouverture du sac est, en pareil cas, la meilleure conduite à suivre : pour les grosses hernies (entéro-épiplocèle), il faut également se hâter, et dans les deux premiers jours qui suivent l’étranglement c’est surtout à la kélotomie sans ouverture du sac que l’on doit s’adresser.

Il ne réserverait tout au plus le taxis et la temporisation qu’aux cas dans lesquels la hernie, maintenue habituellement réduite par un bandage, s’est étranglée soudainement depuis quelques heures par un effort.

Voici les conditions dans lesquelles il se place et qu’il ne néglige jamais dans le cours de la kélotomie.

11 opère sans recourir au chloroforme qui lui paraît avoir pour effet immédiat d’abattre les malades et de déterminer des efforts dsi vomissements qu’il est utile d’éviter. — Du reste l’incision de la peau est le seul temps un peu douloureux de l’opération, et ce n’est pas là une raison suffisante pour obliger à l’anesthésie.

Une fois le sac ouvert et le débridement effectué, il attire un peu l’anse intestinale pour se rendre un compte exact de l’état qu’elle présente au niveau du point étranglé, et, avant de procéder à la réduction de l’intestin, il prend soin de le laver avec l’eau chaude. Ce lavage a non-seulement pour résultat de nettoyer les organes qui doivent être repoussés dans le ventre et d’éviter par conséquent une poussée de péritonite provoquée directement, mais il a aussi pour effet presque immédiat, d’après la remarque qui en a été faite par ce chirurgien, de redonner de la vie à l’anse herniée : la circulation s’y rétablit, ce qui est surabondamment prouvé par le changement de couleur qui se produit : la paroi intestinale en effet perd sa coloration bleuâtre, semi-asphyxique et reprend un aspect rosé tout à fait de bonne nature.

Comment se comporte-t-il avec l’épiploon? Un premier point capital, c’est qu’il ne le rentre jamais et le maintient, au dehors, dans la plaie. La marche à suivre dépend toutefois du volume de cette masse épiploïque : si elle est peu considérable, et si elle n’a pas été lésée, la simple ligature suffit : on voit alors ce bouchon graisseux ou bien se mortifier en totalité ou en partie, ou bien se ratatiner en suppurant et finir presque par se résorber en entier : c’est du reste ce que nous avons vu, il y a quelque temps, se produire chez un

homme du service de M. Richet, donL l’épiploon laissé au dehors constituait une masse énorme.

S’il y a une grande quantité d’épiploon, M. A. Després en pratique la ligature, la section, puis la cautérisation à l’aide du perchlorure de fer. — Sur 9 cas de ligature de l’épiploon, il a eu 6 guérisons, soit 66 p. 100.

b. rétrécissement du rectum (fibreux). — Dilatation intermittente. — Le rétrécissement, d’après ce chirurgien (1), peut toujours

Fig. 45G. — Rétrécissement valvulaire du rectum.

U. ulcère.

Fig. 457. Rétrécissement du rectum.

C, cicatrice de l’ulcere ; V, valvule formée par la muqueuse.

l’if/. 458. — Ulcère phagédénique du rectum.

AA, portions de muqueuse restée saine.

(Demi-schématique.)

Fig. 459. — Cicatrice d’un ulcè/e yhagédénique du rectum.

O, orifice rétréci du rectum; CGC, tissu cicatriciel formant des condylomes ;)DD, gaine entourant le rectum et indiquant l’ancienneté de l'inflammation. (Demischématique.)

se rattacher à une lésion ( chancre phagêdénique du rectum) des premiers âges de la syphilis ou à des antécédents vénériens : en un mot,

(1) A. Després, Arch. gén. de méd. 18G8 et Revue phot. des hôpitaux, 1SG9.

affections du tube digestif.

scion lui celle variété de rétrécissement est la cicatrice d'une ulcération développée sur un chancre , creusant à la lois en suiface et en profondeur par une' sorle de phagédénisme téiébrant, ou sui des plaques muqueuses ulcérées de l'anus (fig. 456, 457, 458 et 459). — La plupart de ces rétrécissements seraient très-lents à se produire et ne se manifesteraient par des troubles bien accusés que plusieurs années après leur début: selon ce chirurgien, l’affection a toujours plus que l’âge qu’on lui suppose.

L’ulcération ne peut guérir que par l’emploi d’un topique; celui que M. A. Després emploie est :

Eau 100 grammes.

Chlorure de zinc 100 —

M. A. Després ne considère le plus souvent les opérations de rectotomie que comme palliatives et ne donnant pas de meilleurs résultats que la dilatation temporaire. Il croit même qu’il faut toujours dilater après l’incision, sous peine de voir la coarctation se reproduire ; aussi se borne-t-il à prescrire la dilatation intermittente , tantôt avec les mèches, tantôt avec la canule, et à conseiller de fréquents lavements.

La dilatation n’est pas elle-même, du reste, exemple de tout danger, nous l’avons vue suivie d’accidents de péritonite à l’hôpital Cochin. En 1872, M. Lannelongue a observé un cas de mort à la suite d’un simple toucher rectal chez une malade atteinte de rétrécissement : aussi les plus grands ménagements doivent-ils être apportés dans l’exploration et les tentatives opératoires de ce genre d’affection.

c. abcès rétro-pharyngien (idiopathique). — Ouverture avec le trocart. — M. A. Després rattache souvent l’origine de ces collections purulentes h une adénite, comme M. Verneuil (1) l’avait déjà avancé il v a quelques années et comme nous l’avons démontré par nos recherches anatomiques et nos observations (2).

La position et la forme de ces abcès nous semblent bien en rapport avec le siège ganglionnaire très-probable que nous leur avons assigné. Si on a répété souvent que la forme est toujours globuleuse, c’est parce qu’on ne la cherche pas avec soin au commencement de l’affection, sans cela on constaterait que la tumeur débute latéralement et est tout d’abord plus étendue en longueur : ce n’est que plus

(1) Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 1SG3.

(2) P. Gillette, Des abcès rétro-pharyngiens idiopathiques ; Thèse inaug. Paris, 18G7.

1128 HOPITAL COC11IN. — LE DOCTEUlt AKM. DESPltl'.S.

tard que, gagnant en étendue, elle arrive à la ligne médiane, la dépasse même et prend alors une disposition globuléuse.

J’ai indiqué dans mon travail une manière assez commode de percevoir facilement la fluctuation : faisant asseoir le malade sur une chaise et me plaçant derrière lui, je lui appuie contre ma poitrine la partie postérieure de la tête que je le force à relever légèrement; maintenant les mâchoires écartées, j’enfonce profondément dans l’arrière-gorge mes deux indicateurs recourbés en crochets qui sentent par leur pulpe la fluctuation aussi nettement que possible. Il y a grand avantage à pratiquer l’exploration de cette manière, parce que la tête du malade, se trouvant bien fixée, ne peut reculer, ce qui a lieu inévitablement quand on l’examine par la partie antérieure.

L’indication est d’évacuer le pus et d’empêclier le malade d’être asphyxié par le liquide au moment de l’ouverture que M. Desprès pratique, à cet effet, en deux temps. La plus grande partie du pus est évacuée par un trocart, ce qui prévient sa chute dans le larynx ; puis, une fois que la poche s’est sensiblement affaissée, il agrandit l'orifice, ce qui permet au liquide de s’écouler librement avec régularité. Ce dernier temps nous paraît indispensable, car il y a danger à laisser persister un orifice trop étroit qui est la cause de la stagnation du pus dans la cavité.

6° AFFECTIONS DE LA MAMELLE ET DU COU

a. amputation du sein. — Pansement à plat, pas de réunion par première intention. — M. A. Després insiste avec beaucoup de raison, dans le diagnostic des tumeurs de la mamelle, sur la rétraction même peu prononcée du mamelon et sur la nécessité qu’il y a, pour éviter la récidive autant que possible, à enlever la totalité de la glande avec toute son enveloppe cellulo-graisseuse, même lorsqu’une portion seulement semble envahie.

Il choisit l’instrument tranchant parce qu’il ne croit pas que l’emploi des caustiques (cautérisation en flèches) (fig. 460) expose moins que le bistouri à l’érysipèle et aux autres complications. Le bistouri est du reste moins douloureux que la cautérisation. Si la tumeur est d’un volume considérable, il rejette absolument l’usage des caustiques.

JM. A. Després chioroformise à' peine la malade ; et, la faisant reposer sur le côté opposé à la lésion, il enlève toute la mamelle en la circonscrivant par deux incisions elliptiques, et en commençant

l'ig. 461. — Carré de la mamelle.

Gillette. — ( hïvuvgie joum.

Fig. 4G0. — Cautérisation en flèche de la mamelle.

AFFECTIONS DE LA MAMELLE ET DU COU

o 30 HOPITAL COCIIIN. — LE DOCTEUR ARM. DESPRÉS.

par l’inférieure pour ne pas être gêné par le sang lorsqu’il pratique la supérieure.

Pas de réunion par première intention. — Pansementà plat constitué par un large gâteau de charpie imbibée d'alcool camphré appliqué sur un linge cératé. Il termine par une légère compression avec des , compresses et un bandage de corps. On peut se servir également, pour maintenir ce pansement, du bandage (fig. 461) carré de la mamelle portant un ruban ou une bande à chacun des angles, ces chefs allant se nouer en arrière du cou pour les supérieurs, et du dos pour les inférieurs. C’est surtout, en pareil cas, qu’il n’a pas recours au pansement ouaté. — Pansement rare. — On n’enlève le premier que lorsque la suppuration établie détache la charpie au-dessous de laquelle on trouve une plaie à surface granuleuse vermeille, ne présentant pas de mauvaise odeur. — Cautérisation avec le crayon de nitrate d’argent.

b. abcès ganglionnaire du cou. — Drainage. — A moins d’indications spéciales, il ne se presse pas d’ouvrir et, lorsque la collection purulente est entièrement formée, c’est à la méthode du drainage qu’il donne la préférence. L’abcès se vide aisément, peut-être même la matière en caoutchouc dont se compose le drain agitelle comme agent modificateur de l’intérieur de la poche, et, lorsque la guérison est complète, c’est à peine si les deux orifices par où passait le tube laissent une cicatrice appréciable.

c. Trachéotomie. — Emploi du bistouri et du doigt. — Ni la trachéotomie pratiquée avec le bistouri rougi au feu (de Saint-Germain). ni celle faite en seul temps (Chassaignac, Maisonneuve, M. Sée), ni celle où on se sert du galvano-cautère, n’est employée par ce chirurgien.

Rien ne vaut, selon lui, le procédé classique connu depuis longtemps et bien réglé par Trousseau et Guersant : il n’y a pas lieu, même chez l’adulte, d’avoir à redouter l’hémorrhagie. Les pinces, dites hémostatiques, qu’on laisse appliquées sur le vaisseau pendant un temps plus ou moins long, suffisent à arrêter l’écoulement. Quant à l’ouverture de la trachée, elle doit êLre faite, de toute nécessité, avec l’instrument tranchant et agrandie, s’il est besoin, avec un bistouri boutonné. M. A. Després ne se sert généralement pour l’introduction de la canule ni de dilatateur ni des embouts perforés, soit celui de M. le Dr Henriette de Bruxelles, soit celui qui vient d’être construit tout récemment par M. Mathieu sur les indications de M. Péan et dont nous donnons la figure ci-jointe.

Cet instrument (fig. 402) aurait pour but d’éviter, après 1 ou\ei luic

SPINA BIFIDA. — KYSTES.

de la trachée, la suffocation que détermine l’introduction de la canule AEC. C’est un embout creux dans toute sa longueur et qui permet,

Fig. 462. — Porte-canule clu docteur Pèan.

AEC, canule; D, extrémité libre, aplatie, conique, amincie, pour pouvoir pénétrer facilement par l’ouverture trachéale; elle est percée d’une ouverture permettant le passage de l’air qui sert par l’ouverture B, près du manche. La canule introduite, retirer le manche.

par conséquent, au malade de respirer librement pendant le dernier temps de l'opération.

11 est constitué par une tige tubulée courbe, montée par une extrémité sur. un manche gradué à sa base par des échelons correspondants aux divers calibres de canules : son autre extrémité libre D est aplatie, conique et amincie, afin de pouvoir pénétrer sans difficulté par l’ouverture trachéale : celte tige est aussi fenêtrée que possible pour permettre le passage de l’air et des ouvertures B sont ménagées’ près du manche.

M. A. Després, après avoir ponctionné la trachée, l’incise et, complétant l’ouverture par l’introduction de la pulpe du doigt, il fait pénétrer la canule dans l’orifice trachéal comme dans la boutonnière d’un habit. Ilne considère pas la trachéotomie, même chez l’adulte, comme une opération extrêmement grave par elle-même : 4 fois il 1 a pratiquée (chez l’adulte), et il n'a jamais obtenu aucun accident: ceux de ses opérés qui ont succombé sont morts de la maladie pour laquelle on avait dû pratiquer l’opération, et non de l’opération elle-même ou de ses suites.

7° SPINA BIFIDA- - KYSTES-

a. spina bifida. — S’abstenir quand la peau recouvre la tumeur. — Est peu partisan de l’intervention chirurgicale dans ce genre de tumeur. 11 repousse surtout l’emploi de la ligature élastique : il croit

que c’est là sinon une opération dangereuse, ce qui n’est rien moins que prouvé, du moins une opération inutile; car, en procédant de la sorte, en ne peut arriver à détruire l’ouverture de communication entre la poche et le canal rachidien. Selon lui, toutes les fois qu’un spina kifida est recouvert par la peau, le chirurgien n’a pas le droit d’y toucher, car l’opération est presque toujours dangereuse, et, d’autre part, les enfants peuvent parfaitement se développer et continuer à vivre malgré la persistance de la tumeur.

b. kyste hydatique du foie. Cautère et ponction. — Comme traitement curatif de ces sortes de tumeurs liquides, il ne s’adresse pas à la méthode aspiratrice : du reste, les ponctions simples et les . ponctions capillaires aspiralrices ont déterminé parfois des accidents fort sérieux.

Le procédé ancien de Récamier (ouverture de la poche par des applications caustiques successives qui provoquent des adhérences péritonéales) a donné de bons résultats en faisant suppurer l’intérieur du kyste.

J’ai vu mon père en 1858, à l’hôpital des Enfants, employer avec un résultat fort satisfaisant celte méthode chez une jeune fille de 15 ans : vers la même époque, il a même fait un rapport favorable à la Société médicale d’émulation, sur un travail de M. Leudet(de Rouen), ayant trait à ce procédé opératoire.

La ponction avec un trocart de fort calibre, suivie de l’introduction d’une grosse sonde molle qui permet de faire des injections iodées, a donné également des succès, soit en faisant suppurer, soit en produisant l’atrophie de la masse.

11 est préférable en pareil cas d’employer la sonde de caoutchouc vulcanisé (1) dont les avantages sont incontestables (fig. 463), mais dont la lumière est toujours d’un très-faible diamètre, et, cela forcément, parce que les parois doivent avoir une grande épaisseur pour ne pas s’appliquer l’une contre l’autre sous l’inlluence de la moindre pression.

Ce ne sont pas cependant les moyens que choisit M. A. Desprqs: il préfère employer la cautérisation combinée avec l’ouverture du ky-te. 11 commence par appliquer avec la pâte de Vienne un cautère sur la partie la plus inférieure de la tumeur : après la chute de l’eschare et la cicatrisation de la plaie, il fait une nouvelle application du même caustique sur le point le plus saillant de la masse et entretient ce dernier cautère par des applications successives pour

(1) Voyez service du professeur Verneuil.