DES ABCÈS , DES PHLEGMONS ET DES PANARIS

Lorsque je me suis occupé des contusions , j'ai eu le soin de faire remarquer que l'on devait apporter beaucoup d'attention dans leur traitement, afin d'éviter les conséquences fâcheuses qu'elles peuvent occasionner, et je me suis étendu sur quelques-uns de leurs effets. C'est à dessein que j'ai négligé alors de parler des phlegmons, des abcès et des panaris, auxquels les contusions peuvent donner lieu ; je vais actuellement remplir cette lacune.

J'ai établi dans un autre chapitre (1) que le tempérament lymphatique n'est pas commun chez les marins, et j'ai ajouté que les maladies chirurgicales chroniques sont vraiment rares chez eux. Cela explique pourquoi l'on rencontre si rarement à bord des bâtiments de guerre des abcès par congestion ou des abcès froids qui sont presque toujours symptomatiques d'un

(1) Yoy. page 9.

état morbide constitutionnel. On voit, au contraire, plus communément ces maladies dans les hôpitaux maritimes de Brest, Toulon , Rochefort , etc. , parce que la population ouvrière des arsenaux et les militaires de la garnison fournissent à ces hôpitaux. On les observe encore plus souvent dans les hôpitaux des bagnes : ce qui prouve combien le régime et le genre de vie influent sur le développement de la carie vertébrale et des autres manifestations de la scrofule.

Si les abcès froids sont rares chez nos marins , il n'en est pas de même des abcès phlegmoneux , dont la fréquence est assez grande , car ils reconnaissent le plus souvent pour cause une contusion plus ou moins forte. Dans toute contusion avec ecchymose , il y a en effet un décollement plus ou moins étendu ou une déchirure des tissus sous-cutanés ; cette division est ordinairement peu étendue; alors le sang épanché étant en petite quantité ne tarde pas à être résorbé , et les lèvres de la plaie intérieure se rapprochent et se réunissent par première intention. Dans les cas, au contraire, où les tissus sous-cutanés ont été profondément divisés , le sang , qui s'est extravasé en plus grande abondance , peut agir comme corps étranger et provoquer une inflammation phlegmoneuse , ou se transformer lui-même en pus , ainsi qu'on en possède des exemples.

Si aux circonstances pour ainsi dire anatomiques que nous venons d'étudier se joint un vice humoral , ou une diathèse scorbutique , scrofuleuse , syphilitique, ou cette idiosyncrasie , inexplicable dans sa cause et dans sa nature , qui rend certains individus si disposés à avoir des suppurations abondantes pour

( 83 ) les causes les plus légères , il est évident que des phlegmons ou des abcès seront souvent la suite de contusions légères. Cette disposition particulière , qu'il n'est guère possible de prévoir à l'avance , se rencontre chez des individus dont le faciès est pâle, dont les chairs sont molles , et dont la santé est sujette à de fréquents dérangements. Chez ces personnes , la résistance vitale est faible ou agit suivant une direction vicieuse , car des causes qui passeraient inaperçues chez d'autres, ou qui n'amèneraient que des accidents locaux , suffisent chez eux pour favoriser la formation du pus.

J'ai connu un homme , maître-coq à bord d'un bâtiment de guerre , qui, dans un court espace de temps , eut deux panaris et un phlegmon à la face dorsale du pied , sans compter de petites suppurations à la main pour des coupures ou des écorchures insignifiantes. Chez les hommes de ce tempérament, ce ne sont pas les anti-phlogistiques qu'il faut opposer à cette tendance à la suppuration ; il faut , au contraire , administrer les remèdes toniques et amers , tels que le quinquina , le houblon , le fer, etc. Là fréquence et la durée de la suppuration étant dues à un état d'adynamie générale , c'est l'état général qu'il faut modifier si l'on veut arriver à quelque résultat.

Toutes les parties du corps peuvent être atteintes de phlegmon , mais ces inflammations se déclarent surtout là où le tissu cellulaire est en plus grande abondance , de même que dans les parties qui sont le plus exposées aux causes vulnérantes. Chez les marins , on les trouve surtout dans l'épaisseur des membres, à la région périnéale, au pourtour de l'anus, aux pieds et aux mains.

Pour ce qui regarde l'histoire et le traitement des phlegmons du tronc et des membres , je renvoie le lecteur à tous les traités de pathologie externe ; je ne compte m'occuper ici que du phlegmon de la main ou panaris; mais auparavant je dois signaler les difficultés que présente quelquefois le diagnostic des collections purulentes.

Si, dans bien des circonstances, on a de la difficulté pour reconnaître un abcès, il arrive aussi quelquefois que l'on croit à l'existence d'une collection purulente là où il n'y en a pas. La même cause , c'est-à-dire l'œdème , qui empêche de sentir la fluctuation , peut faire naître une fausse sensation de liquide qui conduira à faire des ponctions ou des incisions tout au moins inutiles. Les faits de cette nature sont moins rares qu'on ne le croit, sans doute parce que chacun garde par-devers soi les erreurs qu'il a commises. J'ai été plusieurs fois témoin de ponctions faites inutilement dans la profondeur des membres pour des abcès imaginaires , et j'ai moi-même commis des erreurs de ce genre. Il est vrai que, dans quelques circonstances , il est bien difficile de dire d'une manière certaine s'il y a ou non abcès; lorsqu'il y a doute, et quand les symptômes qui font croire à une collection purulente, tels que la tuméfaction et la douleur, n'existent pas, il vaut mieux encore rester dans l'expectative que de s'empresser de dire qu'il y a du pus , et de faire des incisions qui , si elles ne vérifient pas le diagnostic , sont faites pour déconsidérer le chi-

rurgien. Voici un fait de ce genre dans lequel cependant tout semblait faire croire à l'existence d'une collection purulente :

Obs. XIII. — Tumeur scorbutique de la jambe prise pour un abcès.

Un matelot appartenant à la goëlette de l'Etat la Fine fut envoyé , au mois de mai 1846, à bord de la corvette-hôpital VJuhe stationnée au Gabon , comme atteint d'une affection vénérienne ancienne. Le malade était jeune (28 ans), mais il était convalescent de fièvres intermittentes, et il portait dans tout son habitus les signes de la cachexie paludéenne ; il accusait des douleurs dans les membres , surtout durant la nuit, et on remarquait aux jambes des tumeurs situées sur les tibias, que l'on prit pour des exostoses. En conséquence de l'idée qu'il s'était faite de la maladie, M. G , chirurgienmajor du bâtiment , jugea à propos d'ordonner un traitement mercuriel , une demi-dièle , un régime végétal et des tisanes sudorifiques. Bientôt les gencives se tuméfièrent , devinrent fongueuses et saignantes ; on en accusa le mercure dont on suspendit l'emploi ; néanmoins , loin de diminuer, la tuméfaction des gencives continua, augmenta même, ainsi que les hémorrhagies dont elles étaient le siège. Sur ces entrefaites, des ecchymoses apparurent sur diverses parties du corps, les

jambes s'infiltrèrent sans que M. G pensât à changer le

régime du malade et sans qu'il reconnût les symptômes non douteux du scorbut. J'ai parlé des tumeurs que le malade portait sur les tibias , l'une d'elles augmenta de volume et devint douloureuse; bientôt la fluctuation parut être manifeste , et il fut résolu qu'on ouvrirait l'abcès auquel on

croyait avoir affaire. Une large et profonde incision fut pratiquée sur la tumeur, de laquelle il ne s'écoula autre chose que du sang noirâtre et diffluent. Tous les désordres dont il a été question précédemment ne tardèrent pas à augmenter, et le malade succomba avec tous les symptômes du scorbut le plus caractérisé.

L'observation que l'on vient de lire pourrait fournir matière à bien des réflexions ; elle pourrait surtout montrer combien «ne idée préconçue sur la nature d'une maladie est capable d'induire en erreur le médecin ; pour le moment, je ne veux l'envisager qu'à un seul point de vue , celui de la fluctuation qui a fait croire à un abcès qui n'existait pas. Quoique je ne

partageasse en rien l'opinion de M. G sur la nature de la

maladie soumise à notre observation et sur le traitement qui lui convenait , l'examen de la tumeur me fit croire , comme à lui , qu'il y avait réellement un épanchement de liquide , car la fluctuation me paraissait évidente, tandis qu'en réalité il n'y avait qu'une infiltration sanguine limitée. Cet exemple servira à rendre le chirurgien circonspect , et , dans tous les cas où il lui resterait quelques doutes , il devra attendre l'ouverture spontanée de l'abcès , ou tout au moins faire une ponction exploratrice avant de procéder à son ouverture.

La difficulté dont il vient d'être question , qui n'existe pas d'ordinaire pour les abcès superficiels, est beaucoup plus réelle pour ceux qui siègent dans les parties profondes comme à la cuisse , à la fesse , dans les fosses iliaques ou dans le bassin , régions dans lesquelles leur diagnostic et leur traite-

( 87 ) ment présentent de sérieuses difficultés. Il convient alors de ne pas attendre , pour ouvrir l'abcès , que la fluctuation soit reconnue; la tuméfaction , la chaleur et les signes rationnels doivent suffire pour engager le chirurgien à porter le bistouri sur des organes qui , à cause de leur profondeur elle-même , seraient désorganisés par la suppuration si l'on attendait que la fluctuation devînt évidente. C'est de cette manière que nous nous sommes comportés, mon frère et moi, chez deux enfants , dont l'un , âgé de S ou 6 ans, présentait un abcès qui avait envahi toute l'épaisseur de la cuisse , et dont l'autre , âgé de 8 mois , avait à la fesse une énorme collection purulente survenue en deux jours sans aucune cause connue. Dans ces deux cas, on ne sentait qu'une fluctuation vague masquée par de l'œdème , et cependant , vu les autres symptômes présentés par les malades , nous n'hésitâmes pas à plonger le bistouri profondément jusqu'à ce que le pus se montrant au-dehors vint justifier notre diagnostic. De ces deux malades , le premier guérit après avoir eu de nombreuses ouvertures sur tous les côtés du membre , tandis que le second fut emporté par l'abondance de la suppuration.

L'histoire du panaris est aujourd'hui trop connue pour que je veuille essayer de la refaire ; mon intention est seulement de rapporter ici ce que mon expérience personnelle m'a fait connaître sur ses causes , sa nature et son traitement.

Tout le monde connaît la fréquence des panaris , on sait que

le plus souvent c'est une contusion qui en est la cause occasionnelle, tandis que d'autres fois ils prennent naissance à la suite d'une brûlure , d'une piqûre ou d'une plaie superficielle; bien souvent aussi on ne peut reconnaître la cause qui a amené leur développement. La sensibilité des doigts a été invoquée comme une cause de panaris ; nous voulons bien admettre cette cause, mais on reconnaîtra avec nous que ce n'est pas chez la femme aux mains délicates que l'on rencontre le plus de panaris , mais chez l'ouvrier dont les doigts calleux peuvent impunément saisir un fer rouge.

Plusieurs auteurs ont pensé que l'influence atmosphérique n'était pas étrangère à la production des panaris : ainsi, on a remarqué qu'ils sont plus communs en hiver qu'en été , et M. le docteur Dechange (1) rapporte qu'il a eu occasion d'en voir éclore plusieurs chez des matelots, au passage du cap de Bonne-Espérance. Mes propres observations confirment cette influence d'une basse température ; j'ai de plus constaté , comme l'auteur que je viens de citer, que les panaris sont souvent liés à un état saburral des premières voies , ce qui explique pourquoi à certaines époques on en observe un certain nombre chez les individus qui ont la même manière de vivre. On ne saurait se refuser à admettre que les panaris peuvent être causés par un embarras des premières voies , alors que la plupart des médecins reconnaissent que l'érysipèle phlegmoneux et le phlegmon érysipélateux se produisent ordinairement sous cette

(1) Du panaris, de ses complications et de sou traitement (Archives belges de médecine militaire, T. VIII , p. 414).

influence. Les faits cliniques démontrent d'ailleurs la réalité de cette cause , puisque , dans bien des circonstances où l'on ne sait à quoi attribuer la production des phlegmons ou des panaris que Ton observe , l'administration d'un éméto-catharlique est suivie d'un efïet avantageux.

Il suffit d'avoir observé quelques panaris pour reconnaître que leurs symptômes ne sont pas toujours identiques , et que surtout leurs conséquences sont loin d'être toujours les mêmes; quelquefois , en effet , ils se terminent par la gangrène , d'autres fois par la nécrose et l'élimination d'une ou de plusieurs phalanges, ou parla périodes mouvements, tandis que le plus souvent , après la guérison , la flexion et l'extension des doigts sont parfaitement conservées. Cela indique évidemment que l'inflammation n'occupe pas toujours les mêmes tissus élémentaires, quoique la douleur soit dans tous les cas extrêmement forte. C'est d'après ces considérations que les auteurs ont admis quatre espèces de panaris :

1° Celui qui siège entre l'épiderme et la peau;

2° Celui du tissu cellulaire;

3° Celui de la gaine des tendons;

'4^ Enfin, celui qui occupe le périoste.

Divers chirurgiens ont refusé, il est vrai, d'adopter cette classification, en disant que ces espèces n'étaient que des degrés d'une même maladie , tandis que d'autres ont élagué seulement de cette classification la première espèce appelée tourniole , parce qu'elle aurait des caractères différents du panaris. Nous allons examiner si cette séparation est suffisamment motivée.

Chez les menuisiers , les forgerons , les travailleurs de terre , les matelots , chez les individus enfin qui s'occupent de travaux manuels pénibles , l'épiderme des mains acquiert une épaisseur anormale et qui peut aller jusqu'à un ou deux millimètres; sa dureté est en rapport avec son épaisseur, de sorte que les doigts sont enveloppés dans un étui corné à peu près inextensible. La sensibilité de la peau , pour le toucher, est bien un peu moins fine , mais cette épaisseur de l'épiderme ne garantit en rien de la plupart des causes vulnérantes ; on remarque , au contraire, que le panaris est surtout fréquent chez les artisans qui se livrent à des travaux pénibles. Chez eux la douleur sera d'autant plus forte , que l'épaisseur de l'épiderme s'opposera plus puissamment à l'expansion inflammatoire. Or, dans bien des circonstances , des douleurs atroces cesseront ou seront notablement diminuées aussitôt après que l'épiderme aura été aminci ou incisé.

Les caractères de la tournîole ou panaris érysipélateux consistent, d'après les auteurs, en une rougeur avec tuméfaction légère de la peau qui entoure la racine des ongles , avec douleur pulsative et formation rapide ( en quelques heures) d'une petite quantité de pus ou de sérosité purulente entre la peau et l'épiderme. 11 suffit d'exciser l'épiderme et d'appliquer un cataplasme émoUient pour en obtenir la guérison. — Je ne contesterai pas ce que cette description a de vrai dans la plupart des cas , mais je dirai que chez les individus à épiderme épais , comme ceux dont j'ai parlé il n'y a qu'un instant, il est le plus souvent impossible de reconnaître au premier abord si l'on a affaire à un panaris érysipélateux ou à un panaris phlegmoneux, L'inflam-

mation érysipélaleuse n'est pas , en effet , toujours bornée au pourtour de l'ongle; elle peut commencer par un tout autre point, ou, après avoir débuté par le pourtour de l'ongle, s'étendre à toute la surface du doigt ou même jusqu'à la main. Alors on observe un gonflement plus ou moins marqué du doigt; le malade accuse des douleurs pulsatives ; il a de l'insomnie , absolument comme dans l'abcès phlegmoneux. Si l'on est appelé dans les deux ou trois premiers jours, on trouve le malade agité et souffrant , et il est difficile , sinon impossible de reconnaître de la fluctuation. Une incision arrivant jusqu'à la peau met un terme à tous ces désordres; il s'écoule du pus ou une sérosité purulente, et la douleur cesse comme par enchantement sans que le derme ait été divisé. Mais l'inflammation ne se borne pas toujours à une partie de la peau , elle envahit souvent tout le pourtour d'un ou plusieurs doigts ; si Ton se contente alors de faire une seule incision, on n'obtient qu'un soulagement momentané. Il faut détacher avec les ciseaux ou le bistouri tout l'épiderme décollé et l'amincir partout où le malade éprouve de la douleur. On verra par l'exemple suivant combien sont fondées les remarques qui précèdent.

Obs. XIV. — Panaris érysipélateux guéri par l'excision de l'épiderme.

Je fus appelé au milieu du mois de mars 1852, auprès du sieur V..., postillon, demeurant à Montpellier, qui accusait depuis deux jours une douleur violente dans le doigt index de la main droite. Cette douleur était survenue sans cause connue, elle s'accompagnait d'un gonflement peu marqué du, doigt ,

mais le malade , qui était âgé de 54 ans , souffrait tellement qu'il n'avait pu dormir de toute la nuit précédente et qu'il n'avait pris aucune nourriture. Le gonflement était, ainsi que je l'ai dit , peu considérable, et il n'y avait ni rougeur ni inflammation. Je prescrivis des onctions avec l'onguent mercuriel belladone et un cataplasme émollient.

Le lendemain , le malade souffrait encore davantage ; il n'avait pu reposer de la nuit , et il avait de la fièvre avec quelques envies de vomir. La tuméfaction était augmentée plutôt par le gonflement de l'épiderme que par toute autre cause, et je ne pus encore sentir de fluctuation ; la douleur était vive surtout à la base et au côté interne du doigt : c'est là que je pratiquai une incision profonde , croyant avoir affaire à un panaris phlegmoneux. Il s'écoula un peu de sérosité purulente qui s'était amassée entre la peau et l'épiderme , mais l'incision ne donna issue qu'à du sang; je détachai l'épiderme autour de la plaie et le malade se sentit bientôt soulagé.

La nuit qui suivit fut bonne; mais, le jour d'après, lesdouleurs recommencèrent dans d'autres parties du doigt. Je pris alors le parti de peler pour ainsi dire le doigt , coupant l'épiderme couche par couche jusqu'à la peau , et l'enlevant en entier dans tous les endroits où s'était amassé le liquide; je continuai ensuite les onctions mercurielles et les cataplasmes.

A partir de ce jour, la douleur cessa presque entièrement; la peau se recouvrit bientôt d'un nouvel épiderme, et peu de temps après, le malade put reprendre ses occupations, avec la précaution de garantir son doigt au moyen d'un bandage approprié.

J'ai observé beaucoup d'autres faits de la même nature , qui prouvent que si la distinction entre le panaris érysipélateux et le phlegmoneux est bien réelle, elle n'est pas toujours facile à établir à priori , et que le symptôme douleur peut être aussi prononcé dans un cas que dans l'autre. Je crois , en conséquence , que le panaris érysipélateux ou iourniole doit être conservé au nombre des espèces de panaris, dont il forme pour ainsi dire le premier degré.

Le panaris phlegmoneux foruie la seconde espèce de cette maladie : c'est la plus commune après celle qui précède; elles peuvent exister isolément , mais elles peuvent aussi se montrer en même temps. Tantôt l'inflammation a commencé à la peau et s'est portée de là au tissu cellulaire , tandis que c'est l'inverse qui a lieu d'autres fois. C'est pour ce panaris surtout que les contusions agissent souvent comme cause; néanmoins, il peut être provoqué par d'autres circonstances, par exemple, par une brûlure , ainsi que j'ai pu l'observer dans le cas suivant :

Obs. XV. — Panaris phlegmoneux survenu à la suite d'une brûlure.

Le sieur L... , coq de VÀlcibiade (1) , se présenta à ma visite le 2 février 1849. Deux ou trois jours auparavant, il s'était brûlé à la main droite, en saisissant, par mégarde, une plaque de fer presque rouge ; il y avait eu de la douleur, accompagnée ensuite de rougeur et de gonflement que le ma-

(1) C'est à cet individu qu'il est fait allusion à la page 83.

lade avait supportés aussi long-temps qu'il l'avait pu. H existait au doigt médius de la rougeur et une tension inflammatoire ; la main entière était tuméfiée. (Pansement avec un cataplasme.)

Les choses restèrent à peu près dans le même état jusqu'au 6 ; les douleurs étaient devenues lancinantes et pulsatives , et tout indiquait la formation d'un panaris qui paraissait siéger surtout à la base et au côté interne du médius. Une incision profonde pratiquée en ce point ne fit pas sortir de pus , mais donna lieu à un écoulement de sang qui calma la douleur pour quelques heures.

Le 7, la rougeur, la tuméfaction et la douleur étaient de plus en plus prononcées; c'était à la face palmaire du médius que le malade accusait le plus de souffrance, mais l'épiderme y était tellement épais que l'on ne sentait pas de fluctuation ; cependant une incision nouvelle pratiquée en ce point donna issue à un peu de matière purulente.

9. — Amélioration marquée et amendement de tous les symptômes : j'enlève tout l'épiderme du doigt; les plaies faites par le bistouri sont blafardes et noirâtres en quelques points. ( Onctions mercurielles , plumasseau de charpie et cataplasmes.)

12. — Le gonflement est limité aux environs de la partie malade , plus de douleur; plaie profonde et grisâtre à la base de la première phalange du médius. (P. avec l'onguent styrax et un cataplasme; vin amer à l'intérieur.)

Au bout de plusieurs jours de traitement , la plaie acquit une couleur meilleure, des bourgeons charnus se développèrent , et la cicatrisation était complète le 27 : elle ne fut retardée aussi long -temps que par l'état d'adynamie dans

lequel était plongé le malade , et par une disposition singulière à la formation du pus. Le doigt malade conserva pendant longtemps un engourdissement et une diminution de la sensibilité qui finirent cependant par se dissiper.

Le panaris fibreux, quoique pouvant exister isolément , se rencontre rarement seul, c'est-à-dire que , lorsque la gaine des tendons est enflammée , le tissu cellulaire du doigt participe aussi à l'inflammation. Souvent, il est vrai , cette dernière a commencé dans l'intérieur des gaines tendineuses, surtout dans celles de la face palmaire , où elle est restée fixée pendant quelque temps ; puis , elle s'est étendue au tissu cellulaire voisin où le pus s'est fait jour; mais le plus souvent ce n'est que secondairement que les gaines tendineuses sont envahies. Quoi qu'il en soit de la manière dont les phénomènes morbides se sont succédé , cette forme de panaris est plus dangereuse et plus grave que les précédentes , et des douleurs profondes peuvent exister sans qu'il y ait trace de gonflement. C'est à la suite de ces panaris, surtout s'ils n'ont pas été ouverts de bonne heure, que Ton observe des exfoliations de tendons qui sont suivies de la perte des mouvements des doigts.

La quatrième espèce , ou panaris périostique , est beaucoup plus rare que les autres ; du moins , il est beaucoup plus rare que le mal commence par le périoste. Ses symptômes présentent moins d'acuité que dans les autres espèces, et cependant ses conséquences peuvent être plus graves , car l'intégrité du squelette de la main est directement menacée par l'irritation du périoste. La douleur, la rougeur et le gonflement sont

( 96 ) moindres que dans les espèces précédentes , et son siège ordinaire, ou plutôt le point par lequel il commence , est le bout de la dernière phalange. L'observation suivante complétera ce que notre description renferme de défectueux.

Obs. XVI. — Panaris périoslique suivi d'exfoliation d'un tendon.

Le sieur Q.... , quartier-maître de l'Jlcibiade, âgé de 25 ans et d'un bon tempérament, se plaignit, le 2S juin 1849, d'éprouver à l'extrémité de l'index de la main droite une vive douleur avec élancements , qui était survenue sans cause connue; il y avait un gonflement à peine sensible, mais le doigt était très-douloureux à la pression. (Onctions mercurielles et cataplasmes émoUienls sur le doigt. )

29. — Malgré les moyens employés, la douleur a continué, le gonflement est devenu plus considérable et s'étend à tout le doigt, le malade n'a pas dormi depuis deux jours ; néanmoins on ne sent pas de fluctuation, et rien ne peut faire connaître s'il y a du pus formé. Je commence par enlever l'épiderme épais de l'extrémité du doigt, et je pratique une incision longitudinale qui arrive jusqu'à l'os; il sort un peu de pus mélangé de sang.

30. — Il y a eu un soulagement marqué depuis le moment où le panaris a été incisé ; il s'écoule une certaine quantité de pus de bonne nature. Le même état se continue jusqu'au 2 juillet, les bords de la plaie sont alors tuméfiés et suppurent.

Le 10, un stylet introduit au fond de la plaie touchait l'os immédiatement; l'extrémité du doigt était tuméfiée, quoique peu douloureuse; les mouvements de la deuxième articulation phalangienne ne s'exécutaient plus, les chairs étaient fon-

( 97 ) gueuses, la suppuration sanieuse et fétide. (Cataplasmes émoilients et frictions avec la pommade hydriodatée. ) Tous ces symptômes me firent craindre une nécrose de la troisième phalange ; cependant, le 22, il y avait une amélioration notable , le doigt avait diminué de volume, la plaie se rétrécissait. Quelques débris fibreux qui paraissaient appartenir au tendon fléchisseur se montrant dans la plaie, je les excisai ; dès-lors l'amélioration devint plus rapide, (Cessation des cataplasmes; continuation de la pommade hydriodatée; pansement simple.) Vers le 30, remarquant que la peau de l'extrémité du doigt était décollée, je cautérisai le fond de la plaie et ravivai ses bords avec les ciseaux. Le 9 août, la guérison fut complète, seulement la cicalrice était profonde et adhérait à l'os.

Le panaris n'a pas son siège exclusif aux doigts; car on comprend sous la même dénomination le phlegmon de la main et même celui de la partie inférieure de l'avant-bras. Donner 2^u mot panaris une signification aussi étendue, c'est, il me semble , le détourner inutilement de sa signification primitive; je pense donc que l'on ne doit désigner sous ce terme que le phlegmon de la main ou des doigts. Je suis entré au sujet de ce dernier dans des détails suffisamment étendus; il me reste à dire quelques mots de celui de la main.

Beaucoup moins commun que celui des doigts, mais aussi

bien plus grave , le panaris de la main n'affecte guère que sa

face palmaire ; lorsque du pus se forme à la région dorsale,

c'est presque toujours par propagation d'un panaris siégeant

dans une autre partie. Ce panaris est tantôt primitif, tantôt

consécutif j il peut, comme celui des doigts, être érysipélateux, phlegmoneux, fibreux ou périostique. Tout ce qui a été dit précédemment au sujet du panaris des doigts s'applique exactement à celui qui nous occupe ; il faut cependant faire une remarque importante : lorsque l'inflammation est phlegmoneuse , c'est-à-dire lorsqu'elle occupe le tissu cellulaire sous-cutané, le pus se forme rapidement, mais il a une grande tendance à se faire jour au-dehors, et c'est à la commissure des doigts vers la face dorsale qu'il fait sa route, parce que là la peau est moins résistante. Cette remarque est de M. Velpeau , qui a formulé une loi générale dans les termes suivants : Les phlegmons sous-cutmiés de la main s'ouvriront , si on les laisse marcher, entre deux doigts , et plutôt à la face dorsale qu'à la face palmaire.

Lorsque le phlegmon de la paume de la main envahit les gaines tendineuses et les tissus fibreux , il devient bien plus grave que dans la circonstance précédente; car alors , si l'on n'emploie pas un traitement actif, le pus fuse le long des gaines tendineuses , et l'inflammation peut s'étendre à tout l'avant-bras. C'est à la suite de ces phlegmons que l'on observe des gangrènes ou des exfoliations des tendons, qui entraînent tout au moins la perte des mouvements de toutes les parties atteintes.

Le traitement du panaris , long-temps discuté par les chirurgiens, parait aujourd'hui fixé d'une manière définitive; cependant les moyens proposés sont en si grand nombre , qu'il est nécessaire d'examiner quels sont ceux qui ont le plus de

valeur. Une première question doit d'abord être élucidée : Estil possible de faire avorter un panaris ? — Cette question se rattache à un point important de doctrine médicale ; en effet, d'après certains auteurs, il serait impossible de faire avorter une inflammation commencée , tandis que pour les autres la médecine aurait ce pouvoir : on comprend bien que je ne puis traiter incidemment un sujet de cette importance , je ne m'occuperai donc que de la maladie qui fait le sujet de cet article.

Le panaris n'est pas une maladie spécifique; c'est une inflammation dont les caractères varient , comme nous l'avons vu , selon les parties atteintes , mais dont un traitement rationnel peut modérer la marche et la gravité. S'il était possible de commencer le traitement avant la formation du pus, je ne mets pas en doute qu'il fût souvent possible de faire avorter le panaris ; mais malheureusement le chirurgien n'est appelé que lorsque les douleurs sont devenues intolérables et lorsque la suppuration a déjà commencé; la maladie a alors un cours pour ainsi dire fatal , c'est-à-dire qu'il faut ou que le pus se fasse de lui-même jour au-dchors , ou que le chirurgien favorise son issue au moyen d'incisions plus ou moins profondes , plus ou moins multipliées.

Les moyens qui ont été proposés comme capables de faire avorter le panaris sont nombreux : les réfrigérants et la glace en particulier, la compression, les onctions mercurielles et belladonisées , les vésicatoires volants, les anti - phlogistiques , etc., ont été vantés par les uns et blâmés par les autres. Avec chacun de ces moyens, on a obtenu des succès et des insuccès , suivant le moment où on les a mis en usage/ Quant à

nous, notre opinion est loin d'être exclusive; cependant nous croyons possible, dans les circonstances que nous avons indiquées, de prévenir, par un emploi continu et raisonné des anli-phlogistiques et des onctions mercurielles , la formation du pus , alors qu'il n'existe encore qu'une fluxion qui menace de devenir phlegmoneuse. Si l'inflammation est déjà déclarée et si quelques parcelles de pus ont déjà été sécrétées , ces moyens auront l'avantage de modérer les accidents inflammatoires, mais ils ne sauraient faire avorter le panaris.

Les mêmes moyens qui ont été proposés comme abortifs sont aussi conseillés lorsque le panaris est développé. Les antiphlogistiques, quoique réellement utiles, ne sont pas mis en usage de la même manière par tous les chirurgiens : ainsi , les uns conseillent fortement les saignées générales et locales, tandis que les autres se bornent à ces dernières qu'ils emploient avec modération ; je me range volontiers à ce dernier parti.

La compression des artères de l'avant-bras et l'élévation du membre sont des moyens, surtout le dernier, qui sont sans nul inconvénient, et dont on peut retirer des effets très-avantageux; aussi ne saurions-nous trop en conseiller l'emploi.

Les cataplasmes émollients, les narcotiques, les pommades astringentes ou résolutives, les manuluves froids ou tièdes, etc., sont des moyens dont on peut, selon les circonstances , retirer quelques bons effets, mais qui ne peuvent être utilement employés qu'à titre d'adjuvants. Il en est à peu près de même de l'onguent mercuriel double (1) , qui cependant vient d'être ré-

(1) Revue médicale française et élrangère , T. 1er, 1852.

{ 101 ) cemment préconisé, oulre mesure, comme capable de faire toujours avorter le panaris.

On a de la peine à comprendre comment des chirurgiens dont le nom fait autorité ont pu se déclarer adversaires des incisions pratiquées de bonne heure. Malgré tout son talent, M. Roux n'a pu parvenir à faire partager son opinion à ce sujet que par un très-petit nombre de personnes , et les incisions avec le bistouri restent encore comme le meilleur moyen curatif du panaris. Par des débridements pratiqués de bonne heure, avant qu'il se soit formé une grande quantité de pus, on a l'avantage de faire cesser la douleur presque instantanément , on empêche l'extension de l'inflammation qui reste localisée aux parties primitivement atteintes, et on garantit les tissus fibreux des altérations qui résultent du contact prolongé du pus. Les mêmes avantages se retrouvent lorsque l'inflammation est plus avancée, et quand le pus a envahi les gaines tendineuses; alors si l'on n'évite pas toujours la mortification des tendons , on évite au moins d'une manière certaine la gangrène de la peau et du tissu cellulaire, et l'on se met à même de parer à toutes les éventualités. Une seule incision pratiquée sur le point le plus douloureux , à défaut de fluctuation, suffit ordinairement; mais si la douleur revient , si les élancements persistent , il faut poursuivre ces symptômes avec le bistouri partout où ils se montrent.

S'il est possible de déterminer d'avance l'espèce de panaris ^ laquelle on a affaire , on ne donnera aux incisions que la profondeur nécessaire pour atteindre les tissus altérés; dans le cas contraire, il faudra inciser profondément. Les dangers

que l'on court en agissant ainsi sont bien faibles, tandis que si l'on n'a pas atteint le mal du premier coup , il sera peutêtre difficile d'obtenir des malades qu'ils se soumettent à une seconde incision, qu'ils redoutent toujours plus que la première. Il faut donc, si l'on croit avoir à traiter un panaris périostique, inciser jusqu'à l'os sans s'inquiéter de ce qui pourra en résulter, car ces incisions sont presque toujours sans inconvénients.

En résumé, voici le traitement qui nous parait devoir être préféré: au commencement, et si l'on est appelé avant le second jour, des sangsues sur la partie malade en nombre proportionné à l'âge et à la constitution du sujet, ensuite des onctions mercurielles et belladonées accompagnées de la position élevée de tout le membre supérieur; dans l'intervalle quelques manuluves tièdes. En même temps il serait bon d'exercer une révulsion sur le tube digestif au moyen d'un purgatif salin. On insisterait sur ces moyens s'ils étaient suivis d'amélioration. Si, au contraire, la douleur persistait , et si l'on avait lieu de croire à la formation du pus, on devrait s'empresser d'inciser comme nous l'avons dit plus haut. Les onctions mercurielles, les manuluves et les cataplasmes seraient alors continués , en joignant à leur usage la position élevée du membre.