KYSTES ET ULCÈRES

Les tumeurs enkystées qui se montrent vers la superficie du corps , soit immédiatement au-dessous de la peau , soit dans l'épaisseur du tissu cellulaire, n'ont pas toutes la même origine, de même qu'elles n'ont pas la même organisation.

Les unes, en effet, sont formées par une poche plus ou moins résistante, sans ouverture et contenant soit un liquide séreux , soit une matière plus ou moins épaisse, au lieu qu'il en est d'autres où le kyste est peu apparent et formé par un tissu cellulaire un peu plus serré et comme condensé. Parmi ces dernières , les unes sont constituées simplement par du tissu adipeux , d'autres par un tissu fibreux ou squirrheux , d'autres enfin par de la matière encéphaloïde, épidermique,elc.

L'origine de ces tumeurs est également très-diverse. Il en est qui ne sont que le résultat du développement exagéré d'un organe physiologique , comme un follicule cutané , une bourse muqueuse ou une simple cellule ; certaines autres , d'abord imperceptibles, se sont formées petit à petit et contiennent des

éléments nouveaux; d'autres enfin ont succédé seulement à des tumeurs de nature différente , comme des abcès, des épanchements sanguins , etc.

On voit , d'après ce qui précède , que l'histoire des tumeurs enkystées demanderait , pour être complète , beaucoup de temps et de recherches; ce n'est pas ici le lieu de l'entreprendre, je ne m'occuperai donc que des loupes du crâne et des tumeurs improprement appelées ganglions.

Il n'est pas rare d'observer chez les matelots de petites tumeurs arrondies , dures , élastiques , sans changement de couleur à la peau , douées quelquefois d'une mobilité apparente , et dont le siège assez variable est au voisinage des articulations ou le long de la gaîne de certains tendons. On les désigne communément sous le nom de ganglions. On les rencontre surtout au dos de la main et aux environs du coude-pied ; elles sont formées d'ordinaire par un épanchement de liquide dans une des capsules synoviales qui accompagnent les tendons, tandis que d'autres fois ce sont de véritables kystes bien distincts des membranes dont il vient d'être question, et qui leur sont seulement juxtà-posés,

La cause de ces tumeurs est assez variable: tantôt , en effet, elles apparaissent à la suite d'une conlusion ou d'une pression habituelle ; tantôt on les voit survenir sans cause connue , ou en s'accompagnant de douleurs rhumatismales.

Ces tumeurs n'ont aucune espèce de gravité ; seulement ,

comme elles peuvent occasionner une certaine gêne il est bon d'en débarrasser les malades. Le traitement à mettre en usage variera nécessairement suivant la cause présumée de l'épanchement séreux. Si la tumeur est due à une contusion et si Ton peut supposer qu'il existe de l'inflammation, on aura recours aux émollients ou aux résolutifs ; dans le cas contraire, les irritants sur la peau, les frictions rudes et les vésicatoires devront être mis en usage. Si ces moyens restaient sans effet , il faudrait employer l'écrasement de la tumeur, que l'on opère soit avec les doigts , soit au moyen d'un cachet garni de linge. Cette petite opération , qui est sans danger, est loin d'être radicale ; car on voit souvent la tumeur reparaître au bout de quelques jours et exiger un second écrasement. Dans aucun cas, il ne conviendra d'avoir recours à l'instrument tranchant: ce serait s'exposer pour un médiocre avantage à des dangers trèssérieux.

Déjà dans le cours de ce travail (1) j'ai eu , en passant, l'occasion de dire quelques mots des loupes du crâne. J'ai établi, contrairement à l'opinion de quelques auteurs , que les contusions de la tête sont toujours ou presque toujours étrangères à leur production : cela ne veut pas dire que je mette en doute la formation des kystes à la suite des épanchements sanguins étendus que l'on observe dans d'autres parties du corps , et dont un exemple remarquable , recueilli dans le service de

(I) Voy. Chapitre Ilï , p. 37.

M. Nélaton , a été rapporté dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques (1).

Les loupes , c'est-à-dire ces tumeurs enkystées qui apparaissent au cuir chevelu ou dans les parties du corps où existent en plus grand nombre les follicules cutanés , ne sont pas autre chose que le résultat du développement morbide de ces mêmes follicules avec rétention du produit de leur sécrétion. Que le kyste soit plus ou moins épais, que la matière qu'il renferme soit liquide, ayant la consistance du miel , de la graisse ou du suif, peu importe , ce ne sont là que des différences secondaires qui ne peuvent servir à établir des espèces distinctes. Ce qui contribuerait au besoin à prouver que Torigine des loupes est celle que je viens de dire, c'est qu'on ne les observe guère que chez les personnes qui ont les follicules muqueux développés et chez lesquelles la sécrétion de la matière sébacée est abondante. Il est, du reste, aisé de suivre les gradations qui , du follicule sébacé à l'état normal, conduisent à la loupe, h'acne sebacea et surtout Vacne punctata en forment comme le premier degré. Que faut-il pour faire d'une petite tumeur de ce genre une véritable loupe? Il faut tout simplement que son orifice s'oblitère. La sécrétion d^ matière grasse continuant à s'effectuer, la tumeur ne tardera pas à augmenter de volume, à se loger au-dessous de la peau et à se transformer enfin en une véritable loupe. L'oblitération du follicule cutané n'est même pas indispensable , car on voit de ces tumeurs qui présentent à leur centre une petite ouverture facilement dila-

(l) N° de juin 1852, p. 260.

table, par laquelle on peut faire sortir la matière sous l'apparence d'un ver, au moyen d'une pression plus ou moins forte. J'ai eu dernièrement l'occasion d'observer un vieillard de 76 ans qui portait à la région abdominale une tumeur sous-cutanée du volume d'une amande et percée , à son centre , d'une large ouverture par laquelle on voyait une matière noire et d'apparence poisseuse. Cet homme était porteur de cette tumeur depuis son enfance. Quelques instants d'examen me suffirent pour reconnaître sa nature: c'était un follicule cutané énormément dilaté et rempli de matière sébacée ; une pression latérale exercée sur la tumeur suffit pour faire sortir cette matière qui était de couleur brune et presque aussi dure que de la cire.

Le manque de soins de propreté peut, jusqu'à un certain point, contribuer à la production des loupes, mais on tomberait dans une grande erreur si on attribuait à cette cause une importance exagérée; elles se montrent , en effet , dans toutes les classes de la société d'une manière à peu près uniforme. Les marins n'y sont donc pas plus exposés que les autres hommes , malgré la fréquence des contusions au crâne; j'en ai observé chez quelques uns d'entre eux, mais rien ne m'autorise à croire que leur profession entrât pour quelque chose dans l'étiologie de ces tumeurs.

Le traitement de la maladie dont il est question est purement chirurgical ; il doit consister à détruire le kyste ou à provoquer sa résorption. Les procédés qui ont été proposés et mis en usage pour y arriver sont nombreux ; les résolutifs de toute espèce, la compression, la ponction simple ou multiple, les

injections avec la teinture d'iode ou d'autres liquides , la cautérisation actuelle ou potentielle , etc. , ont été employés avec des résultats qui sont loin d'avoir toujours été avantageux. L'extirpation ou Vénucléation est, au contraire, le procédé le plus certain et le moins sujet à inconvénients. Si la peur de l'instrument tranchant a fait quelquefois recourir à d'autres méthodes opératoires , le bistouri est néanmoins le moyen qui donne les guérisons les plus nombreuses et les plus rapides. Un exemple suffira pour faire voir qu'il ne faut accepter qu'avec la plus grande réserve les prétendues inventions de certains chirurgiens modernes.

Plusieurs journaux de médecine ont publié, vers le milieu de l'année 1852, des analyses ou des extraits d'un travail de M. Lebatard, relatif au traitement des loupes, travail dans lequel , après avoir indiqué les accidents plus ou moins graves que peuvent déterminer les divers procédés , il fait connaître celui qu'il met en usage et qui n'a aucun des inconvénients qu'il reproche aux autres méthodes opératoires. Je n'ai pas lu le travail de M. Lebatard; je ne connais son procédé que par l'extrait suivant qu'en ont donné certains journaux , et que je me contente de reproduire :

« L'opération que je conseille, et que j'ai pratiquée plusieurs fois avec le plus grand succès , est le séton à demeure pendant un temps plus ou moins long. Je l'applique sur toutes les loupes, quelque volume qu'elles aient, quelque place qu'elles occupent , qu'elles soient pédiculées ou uniformes , qu'elles aient plus ou moins de mobilité.

»Une loupe étant donnée , je la traverse dans son plus grand diamètre d'une aiguille courbe , dont la largeur est en raison directe de la grosseur de la tumeur. Cette aiguille est enfilée d'un ruban plat , plus ou moins large.

«Lorsque la tumeur est ainsi traversée, je coupe les deux bouts du ruban , que je laisse assez longs pour qu'ils puissent être noués sur le milieu et sur le sommet. Je ramène les cheveux sur le nœud , si la loupe en est encore recouverte , et l'opération est terminée. Les deux ouvertures pratiquées par l'aiguille sont aussitôt oblitérées par la matière sébacée qui s'échappe ; je les essuie et n'exerce de pression sur la tumeur que deux ou trois jours après l'opération.

xCette opération très-simple n'est pas douloureuse ; elle se fait très-promplement, et les malades n'ont besoin que de mettre quelques compresses d'eau froide , s'ils ressentent un peu de chaleur ou quelque douleur,

i)Je laisse le premier séton pendant huit jours au plus, et je le remplace par un second qui reste autant de temps si la loupe ne s'est pas de beaucoup vidée par la pression exercée de temps en temps , ou si elle n'est pas revenue sur elle-même par l'atrophie du kyste. Le second séton, avant de remplacer le premier, est trempé dans une solution de i gramme d'azotate d'argent dans 13 grammes d'eau distillée.

'> Avant de l'introduire , je brouille la matière sébacée avec un stylet. La matière sébacée , de blanche qu'elle était , perd de sa consistance et prend une couleur chocolat , sanieuse , qui s'écoule plus facilement.

«J'enlève le second séton i les ouvertures restent béantes ,

se cicalrisent d'elles-mêmes ; le kyste s'atrophie peu à peu , se résorbe et disparaît. A la place de la loupe on trouve une dépression,

» Certes , cette petite opération , si simple , si facile, qui ne cause aucune douleur, n'entraîne à aucun dérangement d'occupations et à aucun des inconvénients précités, est de beaucoup préférable à toutes celles qui ont été conseillées. »

Frappé des avantages nombreux que devait présenter le procédé dont on vient de lire la description , et encouragé par les succès constants de M. Lebalard, je résolus de mettre ce procédé en usage aussitôt que j'en aurais l'occasion : cette occasion ne tarda pas à se présenter.

Obs. XIX. — Loupes au crâne ; opération d'après le procédé de M. Lebatard; érysipèle de la face et du cuir chevelu: guérison incomplète au bout de 37 jours.

Mme. de ***, âgée de 35 ans , d'un bon tempérament , et n'ayant, pour ainsi dire, jamais été malade, portait à la tête deux loupes dont elle désirait se débarrasser. Plusieurs années auparavant , elle s'en était fait enlever une dont l'extirpation n'avait été suivie d'aucun accident (I). A plu-

(1) L'hérédité des loupes paraît être assez généralement admise depuis que A. Cooper en a rapporté plusieurs exemples; la malade qui fait le sujet de cette observation eu est une preuve remarquable et qui la met hors de doute : t° le grand-père de ma malade portait à la tête une loupe volumineuse qu'il se fit extirper à l'âge de 78 ans ; 2° sa grand'-tanle ( sœur de son grand-père ) en portait aussi plusieurs ; 3° son père s'en était fait enlever une et il en portait une autre ; A^ un de ses frères en porte actuellement deux; 5» un autre a un kyste dans l'épaisseur de la paupière inférieure gauche ; 6o j'ai enlevé au troisième

( 137) sieurs reprises , elle m'avait fait connaître l'intention dans laquelle elle était de se débarrasser de ses loupes, lorsque, le 4 juin 1852, n'ayant plus que peu de jours à passer à Montpellier, elle me fit appeler et me pria de l'opérer; je me rendis de suite à son désir.

La plus grosse des loupes siégeait tout-à-fait au sommet du crâne, elle avait extérieurement le volume d'une noix ; la seconde, située plus en avant et un peu à gauche de la raie qui sépare les cheveux , ressemblait à une petite noisette : elles étaient toutes deux couvertes de cheveux, et la peau qui les environnait était parfaitement saine. Je commençai par la première qui était entièrement cachée par les cheveux : après avoir coupé ceux qui étaient implantés sur la tumeur, je fis une incision cruciale qui me permit de l'enlever sans trop de peine ; une petite artère donnant du sang m'empêcha d'abord de voir le fond de la poche , mais lorsqu'elle eut cessé de donner, j'enlevai les débris de la tumeur, et je fus bien surpris de trouver sous mon doigt un second kyste du volume et de la forme d'une grosse lentille , qui adhérait à peine au tissu cellulaire environnant.

une petite tumeur au crâne, de nature fibreuse, qu'il portait depuis son enfance ; 7° une de ses cousines germaines (du côté paternel) s'est fait enlever huit loupes en une même séance; 8° une autre de ses cousines, sœur de la précédente, en porte au crâne une véritable couronne ; 9° le fils d'une de ces dames s'est fait enlever un kyste qu'il portait à la paupière supérieure. Voilà donc dix personnes de la même famille (et je n'ai pu avoir des renseignements sur toutes ), qui ont ou qui ont eu des loupes. L'hérédité est évidemment la seule cause qui puisse être invoquée, car la position sociale et le nombre de ces personnes excluent toute idée de causes mécaniques.

Comme la seconde loupe était située à un endroit fort apparent, et que je voulais éviter à ma malade le sacrifice de ses cheveux , je mis en usage le procédé de M. Lebatard : avec un bistouri très-aigu je traversai la tumeur à sa base, et, par l'ouverture que je venais de faire, je fis passer un séton de soie noire que je recouvris avec les cheveux. Il ne s'écoula pas même une goutte de sang , et la malade s'aperçut à peine de l'opération. Je procédai ensuite au pansement de la première loupe, dont j'eus bien le soin de sécher le fond avant de le recouvrir par les lambeaux cutanés ; des bandelettes de taffetas d'Angleterre, un peu de charpie et une compresse complétèrent le pansement; j'exerçai seulement une douce compression sur la plaie , afin d'empêcher l'hémorrhagie et pour rapprocher la peau du fond de la plaie.

Dès le jour même, l'opérée put se rendre au sermon et à la promenade , agir enfin comme si elle n'eût subi aucune opération. Les jours suivants , elle se fatigua , fit des visites et se prépara à son départ qui devait avoir lieu le 8 juin. Ce jour-là, elle eut la douleur de voir mourir son père qu'elle avait veillé une grande partie de la nuit.

Depuis que l'opération avait été faite , on n'avait pas louché au pansement , et il n'y avait eu qu'une très-faible douleur. Cependant, sous l'influence de toutes les causes qui viennent d'être exposées, Mme. de*** accusa, dans la journée du 8, de la céphalalgie avec brisement des membres: je remarquai qu'il y avait de la fièvre accompagnée d'un peu de rougeur et de tension derrière Toreille gauche.

9. — Nuit agitée; la rougeur qui était derrière Voreille s'est

étendue à la face : c'est un érysipèle qui continue à s'étendre le 10. Je prescris alors une bouteille de limonade au citrate de magnésie à 30 grammes ; ce purgatif est mal supporté et vomi en grande partie.

14. — L'érysipèle a envahi presque toute la face; la fièvre persiste , mais à un moindre degré ; peu de sommeil. J'examine l'état de la tête , et je trouve que la plaie résultat de l'extirpation de la loupe est presque entièrement cicatrisée. Quant à la seconde loupe, elle est à peu près dans le même état : on peut faire sortir un peu de pus par les ouvertures du séton, dont jeretire la mèche ;il existe un peu de rougeur dans la portion du cuir chevelu qui environne cette dernière: je recouvre la face d'un masque de coton. (Tisane de mauve et diète absolue.)

12. — Amélioration sensible, céphalalgie moindre, fièvre bien diminuée : la langue est saburrale; l'érysipèle continue à s'étendre au côté droit de la face.— S centigr. de tartre stibié, administrés en lavage dans de l'orgeat et à l'insu de la malade, provoquent de nombreuses selles et beaucoup de soulagement.

14. — La marche de l'érysipèle commence à devenir plus lente; je prescris de nouveau le tartre stibié en lavage.

15. — L'érysipèle est décidément arrêté, il n'y a plus de fièvre : je permets à la malade de prendre du bouillon.

16. — Tous les symptômes de quelque importance ont disparu; la langue est toujours saburrale, la bouche mauvaise ; un peu de céphalalgie : je reviens au tartre stibié en lavage, qui produit une bonne purgation (7 selles).

Depuis plusieurs jours , la plaie cruciale résultat de la