DES FRACTURES EN GÉNÉRAL

Pour quiconque étudie les fractures et cherche à se rendre compte de la manière dont elles se produisent, ce n'est pas leur fréquence qui étonne , c'est au contraire le petit nombre de circonstances dans lesquelles elles se produisent. Combien ne voyons-nous pas, en effet, de chutes d'un lieu élevé, de contusions violentes où , malgré la réunion de toutes les conditions les plus favorables à la production d'une fracture, l'intégrité du squelette n'est pas attaquée ! C'est que la peau, le tissu cellulaire et les muscles matelassent en quelque sorte les os, et que, dans une chute, le jeu des articulations leur permet de fuir devant les causes vulnérantes. La flexibilité et la vascularité excessive des os de l'enfant d'un côté , la dureté et l'augmentation de densité de ceux du vieillard d'une autre part, expliquent bien pourquoi les fractures sont plus communes chez celui-ci; mais la plus grande étendue des mouvements et la souplesse des articulations de l'enfant sont aussi pour beaucoup dans la rareté des fractures à cet âge de la vie.

Il en est de même, quoique à un degré bien moindre, chez les personnes qui, par étal ou par goût, font souvent de la gymnastique, et qui sont habituées à donner le plus d'extension possible aux mouvements de leurs articulations.

Les causes des fractures à bord des bâtiments de guerre sont nombreuses et variées ; je laisse de côté la division des causes déterminantes , qui consiste à les classer en immédiates , médiates et par contraction musculaire; je veux tout simplement montrer ici par combien de procédés différents ces lésions peuvent être produites chez les marins.

Il est malheureusement fort commun de voir des matelots se laisser tomber des parties les plus élevées de la mâture , soit durant les exercices, alors que leur ardeur est stimulée par le désir de surpasser en célérité les équipages des autres navires; soit à la mer, lorsque la brise est forte, et que les voiles soulevées par le vent viennent fouetter les vergues à coups redoublés. Lorsque les hommes qui sont ainsi précipités ne tombent pas à la mer, ils sont ou tués sur le coup, ou plus ou moins grièvement blessés; je rapporterai plus bas une observation fort remarquable sous ce rapport. J'ai vu plusieurs autres accidents de même nature dans lesquels , après des fractures au crâne ou aux membres , les malades ont pu se rétablir; mais le plus ordinairement ces chutes sont mortelles, soit que le blessé tombe directement sur le pont, ou que, dans sa chute, il ait rencontré les vergues , les hunes ou les tangons.

Le roulis et le tangage , lorsque la mer est grosse, occasionnent aussi des chutes ou des contusions qui peuvent avoir de

( 151 ) fâcheuses conséquences ; les personnes qui n'ont pas le pied marin peuvent alors être précipitées contre la lisse du bâtiment ou se laisser tomber dans la cale , en se fracassant la tète ou les membres.

Des corps d'un volume plus ou moins considérable peuvent être lancés du haut de la mâture sur le pont, et blesser les personnes qui s'y trouvent : ainsi, dans un gros temps, les mâts peuvent être renversés ou les vergues tomber sur le pont; on aura alors à déplorer des malheurs épouvantables, car ces énormes masses de bois peuvent tuer ou mutiler à la fois plusieurs personnes. Des poulies, des épissoirs, des fusils, des couteaux, etc., peuvent, en tombant des hunes ou des vergues, occasionner des fractures du crâne mortelles. On se souvient encore, dans la marine, d'un capitaine de frégate qui eut le crâne brisé par un épissoir qui , de la hune d'artimon , lui tomba sur la tête; il y a lieu de croire que le hasard seul ne dirigea pas le corps vulnérant.

D'autres accidents non moins sérieux se produisent quelquefois lorsqu'on hisse ou qu'on amène les embarcations, mais surtout lorque la mer étant grosse on veut descendre du navire dans un canot. Si l'on n'a pas le soin de bien choisir le moment favorable pour descendre, et qu'on ait le malheur d'engager une partie du corps entre la muraille du navire et l'embarcation , on peut avoir les membres inférieurs écrasés. J'ai été témoin d'un écrasement du gros orteil survenu de celte manière.

Il arrive aussi quelquefois, pendant les manœuvres des chaînes, principalement durant l'opération du mouillage, que

des officiers ou des matelots ont les membres inférieurs brisés. Voici de quelle manière se produit cet accident : Lorsque le bâtiment arrive au mouillage , il conserve encore d'ordinaire une certaine vitesse; quand l'ancre est détachée du navire , elle entraîne la chaîne avec tant de force , que celle-ci , quoique frottant sur le pont , exécute des vibrations latérales souvent fort étendues, de sorte qu'elle peut atteindre les pieds ou les jambes des hommes qui , par inattention , ne se seraient pas éloignés de la chaîne. D'autres fois c'est aux écubiers que se produisent ces accidents , dont la gravité est extrême, et qui réclament presque toujours l'amputation.

J'ai parlé , dans un autre article , des mutilations qui sont parfois la conséquence de la négligence que les chefs de pièces mettent à boucher la lumière pendant l'exercice du canon ; le recul de la pièce ou la rupture des bragues peuvent occasionner aussi des malheurs. Il est un autre accident non moins grave qui ne doit guère se présenter de nos jours, et dont M. le professeur Forget a cependant rapporté plusieurs exemples (1). Voici en quels termes cet auteur le fait connaître : < Les vis de pointage des caronades sont mues par une poignée de fer transversale qui, lorsqu'elle n'est pas bien assujétie, peut s'échapper avec force pendant que la pièce fait feu et produire des lésions fort graves. « Sur quatre faits cités par M. Forget , il y a une fracture du crâne mortelle et une perforation du tibia.

Une dernière cause de fractures existe à bord des bâtiments

(l) Voy. Médecine navale, ou nouveaux éléments d'hygiène, de pathologie et de Ihérapeuliquc incdicochirurgicales , etc., par C. Forget. — Paris 1832. 3e partie, Chirurgie navale.

à vapeur; il n'est pas rare, en effet, de voir des mécaniciens avoir les doigts , la main ou l'avant-bras tout entier broyés entre les pièces de la machine. Ces accidents se produisent surtout lorsque l'on met la machine en mouvement, ou lorsqu'une pièce s'étant dérangée , on veut la réparer sans arrêter la marche du bâtiment.

En résumé, chez les marins, c'est toujours à la suite d'une chute ou d'une forte contusion que se produisent les fractures; je n'ai jamais ouï dire qu'on eût vu chez des matelots des fractures par contraction musculaire, si ce n'est pour la rotule, le calcanéum eti'olécrane. Je montrerai plus bas que les fractures spontanées ou par suite de causes insignifiantes , dont les auteurs rapportent un assez grand nombre d'exemples , sont le plus souvent liées à un état constitutionnel de Torganisme. En attendant, je vais rapporter deux observations qui prouveront que ce qui vient d'être dit au sujet des causes de fractures sur les bâtiments de guerre n'a rien d'exagéré.

Obs. XX. — Fracture des deux cuisses, d'un bras et du sternum, suivie de guérîson.

Le nommé Hilary, gabier de misaine à bord de la frégate à vapeur Caraïbe {{), se laissa tomber, vers la fin du mois de novembre 1846, du chouc du mât de petit perroquet au moment où l'on dégréait la vergue de ce nom. Dans sa chute il rencontra le dôme du panneau de l'avant, sur lequel il porta de tout le

(1) Celle observation m'a été communiquée par mon ami et ancien collègue M. Le Goarant , chirurgien de 3e classe de la marine.

poids de son corps et de la manière la plus désavantageuse, car sa poitrine vint heurter contre la boule ou le sommet du dôme, en même temps que chacun de ses membres frappa contre une des branches de cuivre dont la réunion forme le dôme. Le résultat d'une pareille chute fut épouvantable; en effet, quand on accourut auprès du blessé , on vit que la boule de cuivre dont il a été question avait pénétré dans la poitrine en enfonçant l'appendice xiphoïde du sternum. 11 fallut un certain effort pour retirer Hilary de cette position. Lorsqu'on Teut transporté à l'hôpital du bord et qu'on Teut déshabillé , on reconnut que , en outre de la grave blessure que nous venons d'indiquer, il existait encore une double fracture des cuisses vers leur partie médiane, en même temps qu'une fracture au bras gauche, sans compter plusieurs contusions d'une moindre importance.

Le blessé, qui était d'abord sans connaissance , ne tarda pas à reprendre ses sens sous l'influence des stimulants et des antispasmodiques. Le premier soin du chirurgien fut de réduire le déplacement du sternum , ce qui fut facile à cause de la large ouverture qui existait à la poitrine. La plaie fut ensuite réunie aussi exactement que possible. Les membres furent maintenus par des appareils à fractures, et un traitement énergique fut mis en usage pour prévenir ou combattre les accidents , suites de lésions aussi graves et aussi nombreuses.

Contrairement à toutes les prévisions, les choses se passèrent d'une manière extrêmement favorable, et le blessé se trouvait dans un très-bon état lorsque , le 7 janvier 1847, le Caraïbe, à bord duquel il était resté embarqué , fit naufrage quelques lieues au nord de Saint-Louis (Sénégal), Je n'ai pas à rappeler

( 155 ) ici les tristes circonstances de ce naufrage , dans lequel bon nombre de soldats et de marins trouvèrent la mort. Hilary, que l'on avait embarqué comme on avait pu dans une pirogue, était conduit à la plage» lorsque la frêle embarcation qu'il montait chavira. Sauvé par les piroguiers auxquels il avait été confié, il fut amené à terre à la nage et on l'envoya à Saint-Louis , où il parvint sans nouveaux accidents , mais non sans fatigues.

Malgré des circonstances aussi défavorables , la guérison ne fut pas entravée, et, quinze jours après , Hilary sortait de l'hôpital, parfaitement guéri, mais avec un raccourcissement de deux pouces aux deux cuisses. Malgré ces difformités, cet homme put continuer son service dans la marine , avec le grade de quartier-maître qui lui fut conféré peu après.

Certes, un fait de la nature de celui que je viens de rapporter est bien digne d'attention, car il nous montre l'autocratie delà Force Vitale qui , malgré des circonstances extérieures défavorables , a pu résister à des lésions aussi graves et aussi multipliées. La guérison rapide de la fracture du sternum, malgré des désordres étendus , est certainement la circonstance la plus digne de remarque ; et si je n'insiste pas davantage sur ce fait, c'est que mon but est de donner seulement un exemple des graves accidents que l'on observe quelquefois dans la marine. L'observation suivante , quoique d'une autre nature et nous montrant un cas où les ressources de l'art étaient nulles , n'en est pas moins intéressante.

Obs. XXI. — Ecrasement du thorax , suivi de mort immédiate.

Dans le courant du mois de novembre 1848, M. F , enseigne de vaisseau , embarqué sur une corvette de charge en armement à Brest pour les Antilles , s'occupait à faire installer la mâture de son bâtiment. Le grand mât de hune, hissé par cent bras vigoureux , allait être mis en place , lorsque cette énorme pièce de bois, glissant rapidement sur le pont, vint , par un mouvement de balancier, frapper en pleine poitrine M. F..., pour lors appuyé contre la lisse du bâtiment et surveillant l'exécution de ses ordres.

L'effet d'une pareille contusion fut immédiat, et M. F.... tomba comme frappé par la foudre et rendant le sang par la bouche; quelques minutes après il avait cessé de vivre. L'autopsie, qui fut faite le lendemain à l'hôpital de la marine, montra un écrasement des parois thoraciques : presque toutes les côtes étaient brisées à leur partie moyenne, et les poumons gorgés de sang présentaient de nombreuses déchirures. Ces organes fortement comprimés avaient fait hernie au sommet de la poitrine et faisaient saillie au-dessus des clavicules. Ces lésions, et plusieurs autres que je néglige d'indiquer, étaient plus que suffisantes pour expliquer la mort, qui , comme on l'a vu, fut instantanée.

Les deux observations qu'on vient de lire sont deux exemples, heureusement rares, de la manière dont se produisent les fractures à bord des bâtiments de guerre : chute d'un lieu élevé ou contusion violente, telles sont les causes que nous

( 157 ) retrouverons dans presque tous les faits que nous avons à rapporter. Il arrive cependant quelquefois qu'une force peu considérable occasionne des fractures sérieuses , principalement dans les membres : ainsi , telle personne se brisera la jambe en glissant sur l'herbe , telle autre se fracturera l'avantbras ou la clavicule en portant le membre supérieur en avant pour garantir la tête dans une chute. Les fractures par contrecoup peuvent aussi se produire par l'action d'une puissance médiocre; mais les ruptures osseuses occasionnées par la contraction musculaire sont bien moins communes , et demandent, pour se produire , des circonstances toutes spéciales. Si je voulais me donner la peine de copier les auteurs , je pourrais rapporter beaucoup d'exemples de fractures survenues à la suite de mouvements brusques ou par la seule contraction musculaire. Il est trop facile de faire de cette espèce d'érudition pour que je veuille l'entreprendre; la conséquence générale des faits de ce genre est la seule chose qui doive m'occuper. Or, il me paraît résuller de l'examen de plusieurs des observations de fractures spontanées qui ont été publiées , que ces fractures ne sont guère compatibles avec l'état normal ou physiologique du tissu osseux , si ce n'est pour la rotule, l'olécrâne et le calcanéum. Presque toujours , en effet , lorsqu'il a été possible défaire l'autopsie, on a reconnu ou que la substance osseuse avait acquis une friabilité ou une raréfaction anormales, ou bien que l'os était atteint d'une désorganisation comme la carie , ou enfin que les malades étaient sous l'influence d'une diathèse vénérienne , goutteuse , cancéreuse ou autre. L'observation suivante, que je crois inédite, montrera

que si quelquefois on peut méconnaître la cause de ces fractures spontanées, elle n'en est pas moins réelle et liée le plus souvent à une dégénérescence du tissu osseux.

Obs. XXII. — Fracture spontanée de l'humérus droit ; paraplégie suivie de mort.

Une femme âgée d'environ 35 ans entra , dans les premiers jours du mois d'août 1843, à l'Hôtel-Dieu Saint-Eloi de Montpellier, dans le service du professeur Serre. Elle se plaignait d'une douleur à la partie supérieure du bras droit : cette douleur ne l'avait pas d'abord empêchée de travailler, mais depuis quelque temps elle avait acquis une plus grande intensité. La maladie durait depuis un mois; les frictions résolutives, les cataplasmes émollients et tous les moyens mis en usage n'amenèrent pas de soulagement ; bientôt la malade eut de la peine à soulever son bras. On examina alors le membre malade plus attentivement qu'on ne l'avait fait jusqu'alors , et on reconnut une fracture de l'humérus à son tiers supérieur. La malade fut interrogée attentivement pour savoir si elle n'avait pas reçu de contusions ou fait de chutes; elle répondit négativement.

La fracture était évidemment spontanée , c'est-à-dire non provoquée par une cause extérieure ; mais à quoi devait-elle être attribuée? La malade affirmait n'avoir jamais eu de maladie vénérienne; sa santé avait été bonne jusque-là ; quoique d'un tempérament lymphatique, elle ne portait aucune trace du vice scrofuleux, et n'avait jamais été atteinte de cancer.

Dans l'ignorance où l'on était sur les causes de la fracture , on se contenta d'appliquer un appareil ordinaire et de surveiller attentivement la malade. Deux jours s'étaient à peine

( 159 ) écoulés depuis que l'on avait constaté la fracture , lorsque la malade se plaignit d'un peu de faiblesse dans les jambes et de constipation ; ces symptômes augmentèrent le lendemain. Le jour suivant , cette femme ayant voulu se lever, ses jambes ne purent la soutenir, et elle se laissa tomber; la sensibilité existait encore , mais obtuse , et elle n'urinait que par regorgement.

Bientôt la paraplégie devint complète ; il fallait sonder la malade qui était extrêmement constipée ; une escarre étendue se forma et mit à nu presque tout le sacrum; l'amaigrissement fit de jour en jour des progrès , et cette femme succomba , le âO septembre, dans un état de marasme avancé.

L'autopsie fut faite 26 heures après la mort : le thorax et l'abdomen ne présentèrent aucune lésion digne d'être notée ; le cerveau était sain ; la colonne vertébrale , examinée dans toute sa longueur, fut trouvée entière , et les os qui la composent ne présentèrent aucune altération analogue à celle de l'humérus , ainsi qu'on aurait pu le supposer ; la moelle épinière fut examinée avec le plus grand soin , mais on n'y trouva aucune lésion capable de rendre compte de la paraplégie.

L'humérus ayant été disséqué présenta une solution de continuité osseuse de près de deux travers de doigt ; le tissu osseux avait disparu et était remplacé par un tissu ayant un peu l'aspect du tissu adipeux , mais ne ressemblant exactement à aucun tissu normal ou pathologique. (La pièce anatomique est conservée dans les Collections de la clinique chirurgicale. )

Depuis l'époque où le fait que je viens de faire connaître s'est présenté à mon observation , j'ai vainement cherché à me

rendre un compte satisfaisant de la nature de l'altération qui a été rencontrée chez cette malade. Le professeur Serre , à qui personne ne contestera une grande habileté de diagnostic , ne put donner un nom à cette dégénérescence , qui évidemment n'était pas de nature cancéreuse et qui n'avait de ressemblance qu'avec le tissu adipeux. La marche de la maladie et la manière dont elle s'est terminée sont également bien faites pour dérouter le chirurgien ; car, je le confesse humblement , je ne connais aucune maladie des os , parmi toutes celles que l'on trouve décrites dans les ouvrages spéciaux , qui ait une ressemblance même éloignée avec celle-ci. Ni le spina-ventosa , ni les tubercules des os , ni l'ostéosarcome , n'ont une marche aussi rapide; d'ailleurs, à un moment quelconque de leur durée, ces dégénérescences s'accompagnent d'une tuméfaction plus ou moins considérable ; tandis que chez notre malade il n'y avait pas de tumeur, l'os n'était pas déformé, il y avait seulement absence de tissu osseux. La paraplégie qui a eu une terminaison si promptement fatale n'est pas moins extraordinaire : on a vu plus haut que la moelle épinière n'a offert aucune altération, pas même un ramollissement digne d'être noté. A quoi donc faut-il attribuer une paralysie aussi funeste et aussi rapide dans sa marche ?

L'étiologie des fractures n'est pas la seule partie de leur histoire qui, en chirurgie navale, présente des particularités dignes d'intérêt ; leur traitement mérite aussi de nous arrêter pendant quelques instants.

La condition la plus indispensable pour la guérison des frac-

( 161 ) tures , c'est l'iminobilité absolue des fragments dans leur posi tion naturelle pendant un temps suffisant ; c'est vers ce but que tendent tous les efforts de la chirurgie. Si, dans les circonstances ordinaires, l'art peut presque toujours nous faire obtenir un pareil résultat, il n'en est pas de même à bord d'un navire incessamment agité par des mouvements de roulis et de tangage ; les règles ordinaires du traitement seront donc modifiées souvent par les circonstances dans lesquelles se trouve le chirurgien embarqué. C'est ce sujet qui va maintenant nous occuper.

Les fractures sont communes chez les marins ; le lecteur a dû le comprendre , d'après tout ce qui a été dit au sujet de leurs causes : la proportion de ces blessures par rapport aux autres maladies est même plus considérable que ce qu'elle est à terre. De plus , les fractures sont généralement plus graves , parce qu'elles sont moins souvent à l'état de simplicité et parce que leur traitement est entouré de plus grandes difficultés : c'est là un double motif pour exciter notre sollicitude.

Lorsque les fractures se produisent à bord , c'est, avons-nous dit , le plus ordinairement par un mauvais temps , c'est-à-dire alors que la mer est houleuse et que le tangage et le roulis se font sentir avec force. Si le chirurgien n'est pas présent à l'accident , il est toujours appelé de suite et avant qu'on ait relevé le blessé ; c'est à lui donc que revient le soin : i° défaire transporter le malade; S'' de le faire coucher; 3° de faire le pansement. Suivons-le dans ces diverses circonstances.

Le premier soin du chirurgien, lorsqu'il est appelé auprès

d'un homme qui vient de faire une chute ou qui a été renversé par un corps contondant, c'est de constater la nature de la blessure. Si la fracture siège aux membres , il sera d'ordinaire très-facile d'en constater l'existence: quelques attouchements et la simple vue suffiront souvent pour cela ; dans tous les cas , on devra , au lieu d'essayer de déshabiller le malade, couper les vêtements ou du moins la partie des vêlements qui recouvrent le membre que l'on suppose fracturé. La douleur, l'engourdissement du membre et l'impossibilité de le mouvoir sont, on le sait, des signes qui n'ont que peu de valeur; malheureusement, dans les circonstances que nous supposons , il ne sera pas toujours facile de constater la crépitation ou la mobilité des fragments: la déformation du membre , qui peut presque toujours être constatée lorsqu'on est appelé immédiatement après l'accident , sera alors le signe pathognomonique. L'examen des parties blessées devra donc toujours être fait de suite après l'accident et avant de relever le blessé ; si l'on attendait plus long-temps , on s'exposerait , à cause du gonflement qui ne tarderait pas à survenir, à ne pouvoir de plusieurs jours porter un diagnostic certain: ce qui ne manquerait pas d'inconvénients à bord, où l'on est habitué à exiger du chirurgien un diagnostic assuré et immédiat.

Une fois la fracture constatée , on doit faire transporter le malade dans le faux-pont ou dans le poste des malades , s'il en existe un à bord. S'il s'agit d'une fracture du membre supérieur, le blessé pourra descendre de lui-même, pourvu qu'on ait le soin de soutenir la partie blessée au moyen d'un mou-

choir en écharpe ; dans le cas contraire, on devra aviser à un moyen de transport commode et qui donne le moins de secousses possible. On ne peut ici songer à employer le brancard ; c'est ce qui a engagé M. le professeur Forget (1) à conseiller de placer le blessé dans un hamac étendu sur le pont : on réduit la fracture autant que possible; on garrotte ensemble les deux membres inférieurs avec le raban du hamac; et, deux hommes vigoureux prenant le hamac l'un par les pieds , l'autre par la tête, tandis que le chirurgien le soutient au milieu, on peut ainsi descendre le blessé avec facilité. Pour nous, un simple cadre garni de toile, sur lequel le blessé serait assujéti au moyen de deux ou trois liens, nous paraîtrait devoir être préféré.

Il est indispensable de préparer à l'avance le lit sur lequel doit être couché le blessé , afin de n'avoir pas à y toucher jusqu'à ce que l'on ait appliqué un appareil assez solide pour permettre certains mouvements, ou à son défaut jusqu'à guérison. Là gît une des premières et des plus grandes difficultés du traitement des fractures à bord ; car on ne peut espérer de trouver un mode de couchage qui permette de laisser dans un repos complet^ non pas le malade, mais le membre fracturé. Le hamac doit être proscrit dans la presque totalité des cas ; il ne pourrait convenir tout au plus que dans les fractures de la main, de l'avant-bras ou du pied , et seulement vers la fin du traitement. Les lits de fer qui sont embarqués pour le ser-

(1) Médecine navale , etc. , T. II , p. 458.

vice des malades ne conviennent pas davantage lorsqu'on est à la mer ; en effet , comme ils sont fixés au bâtiment , ils en suivent toutes les oscillations et les impriment à ceux qui y sont couchés, au point que , lorsque la mer est grosse, il est nécessaire d'y attacher les malades pour les empêcher de rouler sur le pont. Au contraire, lorsqu'on est à l'ancre, ces lits peuvent être fort utiles en ce qu'ils forment un plan uni et résistant, tout-à-fait à la portée du chirurgien. Le cadre est donc, ainsi que nous l'avons déjà fait connaître (1), le mode de couchage le plus avantageux pour ces sortes de blessures , et celui que l'on devra toujours préférer; mais il ne saurait guère convenir pour les fractures des membres inférieurs qu'en y apportant certaines modifications dont la nécessité est reconnue par tous les chirurgiens. Le docteur Villain, cité par M. Forget , a conseillé dans ce but un cadre dont le fond est en planches, ce qui permet au membre de reposer sur un plan solide. M. Forget , de son côté , désireux d'avoir sous la main un appareil qui permette de pratiquer l'extension continue dans les fractures de la cuisse , a imaginé un cadre , déforme particulière, dont nous donnerons plus tard la description.

Dès que le cadre sera préparé et garni d'alèzes , on devra y coucher le blessé avec précaution , et l'on s'occupera de faire la réduction de la fracture; mais on ne devra suspendre le cadre que lorsque l'appareil contentif aura été appliqué. Sans

(1) Voy. Chap. II, p. 13.

cette précaution , on aurait les plus grandes difficultés pour poser l'appareil ; car, le cadre gardant une direction verticale, pendant qu'on suivrait soi-même les mouvements du navire , on imprimerait au malade des secousses qui seraient extrêmement douloureuses , et on serait dans la presque impossibilité d'agir.

La réduction de la fracture emprunte aux circonstances qui viennent d'être exposées, des difficultés particulières augmentées encore par le manque d'aides instruits ; l'extension et la contre-extension doivent être confiées à des hommes vigoureux et intelligents à la fois , car ces deux conditions sont indispensables pour agir convenablement. Pour donner aux manœuvres de réduction l'ensemble et la régularité qu'elles doivent avoir , le chirurgien et les aides devront tous être accroupis sur le pont à côté du blessé, dont le cadre sera solidement fixé. La réduction n'est pas toujours facile , parce que les matelots sont, en général, fortement musclés et ne s'effraient pas facilement ; il sera donc quelquefois nécessaire de recourir à la saignée pour les affaiblir; on devra de plus distraire autant que possible leur attention , soit par des questions, soit par des interpellations brusques. C'est au chirurgien que revient le soin d'opérer la coaptation , qui sera obtenue sans trop de peine si Ton procède comme nous venons d'indiquer. Une fois que l'on aura rendu au membre sa forme et sa direction normales , on devra , sans tarder, procéder à l'application de l'appareil contentif.

J'adopte , on le voit , une opinion tranchée et qui a trouvé beaucoup de contradicteurs sur le moment où il convient

abord de réduire les fractures et d'appliquer les appareils ; les autorités ne me manqueront pas pour justifier ma manière de voir. La pratique de la réduction immédiate s'appuie sur des noms illustres , tels que ceux de Dupuytren , de MM. Bégin, Velpeau, Seutin , etc., qui l'ont adoptée comme principe absolu et sans exceptions : c'est avec raison, en effet, que l'on a dit que , si l'on n'effectue pas la réduction immédiate, on laisse aux fragments osseux le temps d'irriter les parties molles environnantes , ce qui augmentera d'autant les chances d'inflammation. C'est de plus une perte de temps , car la consolidation ne commence à s'effectuer que lorsque les fragments ont été mis en rapport. M. Malgaigne (4) s'est élevé contre cette doctrine , qu'il accuse d'être trop exclusive; et, quoique partisan de la réduction immédiate dans la majorité des cas , il conseille la temporisation lorsque la douleur est excessive , et lorsque les muscles spasmodiquement contractés résistent aux tractions que l'on opère sur le membre. Ces inconvénients peuvent bien nécessiter la temporisation lorsque la fracture existe depuis quelques jours ou quelques heures , mais ils ne peuvent pas avoir un caractère sérieux immédiatement après l'accident. Je pense donc, qu'en chirurgie navale, la réduction doit toujours être opérée de suite après que la fracture a eu lieu; car, si l'on ne réduisait pas de suite la fracture et si l'on ne la maintenait pas solidement, on s'exposerait, à cause des mouvements continuels imprimés aux fragments, à voir survenir de la douleur, des accidents spasmodiques graves, et même l'inflammation du membre.

(1) Traité des fractures et luxations.

La position à donner au membre fracturé n'est pas moins digne d'attention. Le principe qui veut que l'on donne au membre pendant la consolidation la position qui a été la plus commode pour obtenir la réduction, est parfaitement juste ; mais il n'est pas toujours applicable à bord. La demi-flexion , qui est si avantageuse pour les fractures de la cuisse , par exemple , ne saurait convenir à la mer ; car elle exige un repos absolu, impossible à obtenir dans ces circonstances. Nous pensons donc avec M. Forget, que l'extension est la seule position qui convienne pour les membres inférieurs; la demi-flexion, au contraire, est préférable dans les fractures des membres supérieurs comme étant en même temps el la plus commode et la plus naturelle.

Si les chirurgiens ne sont pas d'accord sur le moment où il convient de réduire les fractures, ils ne le sont pas davantage sur l'époque à laquelle il faut appliquer les moyens de contention ; beaucoup d'auteurs conseillent d'appliquer durant les premiers jours un appareil temporaire ; de ce nombre sont : MM. Michaut, P. Boyer, Malgaigne, Nélaton, Vidal (de Cassis ) , etc. Pour les uns, ce principe doit être adopté dans tous les cas ; pour d'autres , il ne doit l'être que dans les fractures compliquées. Ce qui est certain , c'est que la contention immédiate est la conséquence logique et nécessaire de la réduction immédiate , Tune est aussi nécessaire que l'autre à bord des bâtiments à la mer; car à quoi servirait d'avoir remis dans leur position les fragments osseux , si l'on ne les y maintenait au moyen d'un appareil solide et non susceptible de se déranger ?

La contention immédiate , c'est-à-dire l'application , de suite après l'accident , d'un appareil destiné à rester en place pendant

tout le temps ou pendant une bonne partie du temps nécessaire à la consolidation, étant résolue, reste à savoir quel est l'appareil le plus convenable. Je ne puis ici passer en revue tous les appareils à fracture ; je me contenterai d'examiner rapidement ceux qui sont employés le plus souvent , afin de justifier le choix que j'aurai fait.

L'appareil ordinaire à compression latérale, exercée au moyen d'attelles ou de fanons, de coussinets et de liens, est certainement très-utile lorsque l'on peut laisser dans un repos parfait le membre fracturé; mais il est extrêmement sujet à se déranger, et demande à être souvent visité. Bien que ce soit celui qui est le plus communément employé à bord , je n'hésite pas à le rejeter, même comme appareil temporaire , à cause des difficultés de son application et des autres inconvénients que je viens de signaler. Les gouttières , la plupart des appareils à extension continue , les doubles plans inclinés et les appareils amovibles à compression circulaire ne sauraient non plus convenir comme méthode générale , et ne pourraient être employés à bord que dans un bien petit nombre de circonstances. Les appareils hyponarthéciques surtout combinés avec la suspension, quoique paraissant, au premier abord, devoir être avantageux à la mer, sont également inapplicables à cause de la mobilité excessive du bâtiment ; car, pour que ce système réussisse , il faut, avant tout, que la planchette ne transmette pas de secousses au membre , ce qui ne manquerait pas d'arriver à bord. Une seule méthode parait donc pouvoir remplir, mieux que les autres, toutes les conditions qui sont nécessaires à la consolidation des fractures : c'est la méthode

inamovible, ou mieux la méthode amovo-inamovibledeM. Seutin.

Je n'ai pas à décrire ici l'appareil inamovible, qui se compose, comme on le sait, de bandes circulaires et d'attelles en carton, appliquées à la périphérie du membre , le tout imbibé d'une décoction d'amidon ou de dextrine qui, en se solidifiant, donne à l'appareil une solidité remarquable. Mais je ne dois pas passer sous silence le mode d'application et les avantages que peut procurer l'appareil amovo- inamovible. Voici de quelle manière procède M. Seutin (1) :

Le membre fracturé est recouvert, depuis son extrémité jusqu'à une hauteur convenable , par une bande roulée qui doit exercer une douce compression; à mesure qu'il applique la bande roulée , M . Seutin garnit avec de l'étoupe ou de l'ouate les saillies osseuses et les creux , afin de faire du membre un tout égal ; il évite ainsi sûrement les excoriations que causaient souvent les appareils inamovibles ordinaires. Lorsque celte première bande a été appliquée , on passe un peu d'amidon sur ses tours pour les empêcher de se défaire. Au-dessous de cette bande et immédiatement sur la peau, M. Seutin pose un ruban longitudinal qu'il appelle compressimètre , et qui 2l pour but d'indiquer, par la facilité avec laquelle on peut le faire glisser, quel est le degré de compression du bandage.

La première bande étant appliquée, il faut poser les attelles; elles doivent être faites avec un carton résistant et assez épais; on les façonne, non en coupant le carton , mais

(1) Celle description est calquée sur celle de M. le docteur Crocq. (Du traitement des fractures des membres; Bruxelles, 1851.)

en le déchirant , ce qui donne des bords minces et souples. Ces attelles doivent se mouler exactement sur la forme du membre ; elles seront donc droites ou coudées selon la partie où on les applique ; alors on les trempe dans de l'eau chaude , qui a l'avantage de les ramollir, sans que, une fois desséchées, elles aient rien perdu de leur solidité première.

Les attelles étant ainsi préparées , on les pose sur le membre en ayant le soin de laisser entre elles un intervalle d'au moins un travers de doigt. On passe ensuite à l'application des bandes roulées qui doivent les maintenir ; on commence leur application sur le lieu de la fracture pour descendre et remonter ensuite; un aide serre pendant ce temps entre ses mains le membre et les attelles pour favoriser l'application exacte des bandes. Celles-ci doivent être enduites d'amidon et en nombre suffisant pour que l'appareil acquierre une certaine solidité , que Ton augmente jusqu'à dessiccation, au moyen d'attelles extérieures appelées attelles de précaution.

Cet appareil, appliqué de suite après l'accident , a les mêmes avantages que l'appareil ordinaire ; car, comme lui , il s'oppose par la compression qu'il exerce à la tuméfaction du membre , à la mobilité des fragments et à l'inflammation. S'il existe une plaie, si une hémorrhagie a eu lieu, cette compression sera encore salutaire , en favorisant la réunion immédiate de la plaie. Si celle-ci devait suppurer, il serait toujours facile , comme le fait M. Seutin , de faire à l'appareil une ouverture permettant d'en suivre la marche. D'ailleurs, en rendant son appareil amovible, M. Seutin a fait disparaître tous les inconvénients qui s'opposaient à son adoption générale ; il suffit , pour cela ,

de fendre longitudinalement tout l'appareil au moyen de forts ciseaux ; ce qui permet , en écartant les deux valves que l'on vient de faire , de surveiller l'état du membre, de mettre des remplissages s'ils sont nécessaires, de diminuer la constriction si elle était trop forte , et d'appliquer des topiques médicamenteux. Des liens plus ou moins nombreux , ou mieux une bande enduite d'amidon , appliquée autour de l'appareil , suffit pour lui rendre sa solidité primitive.

Toutes ces considérations nous paraissent plus que suffisantes pour faire adopter, en chirurgie navale , l'appareil amovo-inamovible comme méthode générale. Cet appareil sera appliqué immédiatement après la fracture, et on le laissera en place jusqu'à ce que la consolidation soit opérée; on aura ainsi l'avantage d'éviter au malade les douleurs que ne manquerait pas d'occasionner chaque pansement , et l'on sera certain que les mouvements du navire n'entraveront en rien la formation du cal.

Le chirurgien embarqué aura donc toujours à sa disposition tous les objets nécessaires à la confection de l'appareil amidonné, afin de pouvoir l'appliquer aussitôt qu'une fracture aura lieu à bord ; il devra seulement le surveiller avec les plus grands soins jusqu'à ce qu'il soit tout-à-fait desséché et qu'il puisse le rendre amovible. La déambulation ne devra jamais être permise à bord dans les fractures du membre inférieur, avant que le terme nécessaire à la consolidation soit arrivé; agir autrement, ce serait s'exposer à de graves mécomptes.

Quant au traitement général des fractures, il ne différera guère de ce qu'il est d'ordinaire. La saignée sera presque tou-

jours nécessaire , car il ne faut pas oublier que l'on a d'habitude affaire à des hommes jeunes et vigoureux. La diète sera aussi ordonnée durant les premiers jours ; mais il conviendra de s'en relâcher bientôt, car les marins la supportent difficilement. Du reste, pour tout ce qui est relatif au traitement général , on devra avoir égard non-seulement au tempérament du malade, mais surtout à la latitude et au climat des mers dans lesquelles on navigue.