DE QUELQUES FRACTURES EN PARTICULIER

Je ne puis, dans un travail de la nature de celui-ci , passer en revue toutes les fractures et exposer le traitement qui convient à chacune d'elles; cela m'entraînerait beaucoup trop loin ; je ne m'occuperai avec quelques détails que de celles qui , par leur fréquence à bord ou par les difficultés de leur traitement à la mer, rentrent plus particulièrement dans la catégorie des maladies dont j'ai entrepris l'étude.

Fractures du crâne. — Les fractures du crâne s'observent assez souvent à bord des navires pour que nous nous en occupions d'une manière spéciale. Toutes les causes précédemment étudiées peuvent leur donner naissance , et les phénomènes qu'elles présentent sont très-variés; mais toutes ces fractures rentrent dans les divisions suivantes : fractures directes et fractures par contre-coup, fractures simples et fractures compliquées.

Les fractures directes sont celles qui se produisent sur le lieu même où a agi la cause vulnérante : cette cause sera une contusion, l'action d'un corps piquant ou tranchant, etc. Elles seront d'autant plus fréquentes que le corps vulnérant aura agi sur un point plus limité du crâne et avec une plus grande force : c'est ainsi qu'un coup de marteau, de pique, de sabre, pourra facilement occasionner une fracture directe. Ces fractures sont le plus souvent accompagnées de plaies, ce qui tient à la nature ou à la forme du corps qui a produit la blessure ; souvent aussi elles sont avec enfoncement ou avec esquilles.

Les fractures par contre -coup sont plus fréquemment la suite d'une chute d'un lieu élevé , ou le résultat de la percussion d'un corps orbe et dur : ce sont celles que l'on observe le plus communément à la mer. Ici , la fracture ne se produit pas sur le lieu même où a agi le corps vulnérant , mais dans un lieu plus ou moins éloigné : ainsi , une percussion au sommet du crâne pourra occasionner tantôt une fracture de la portion orbitaire du coronal , tantôt une fracture du temporal , d'autres fois une fracture de la portion basilairede l'occipital . etc. De même un coup violent donné sur un pariétal pourra donner lieu à la fracture du pariétal du côté opposé : c'est ce qui arriva à ce serviteur de M. du Mats , dont parle A. Paré (1) , chez lequel un coup de pierre, qui avait produit sur l'os pariétal droit une petite plaie avec grande contusion et tumeur, occasionna au pariétal gauche une fracture mortelle dont l'autopsie démontra l'existence.

(1) OEuvres d'Ambroise Paré, etc. LyoQ, 1664; liv. X, chap. VIII.

Ces fractures par contre-coup ne s'accompagnent pas ordinairement de plaies , ou du moins l'existence d'une plaie, loin de servir à faire reconnaître le lieu où existe la solution de continuité osseuse , peut induire en erreur , en absorbant plus qu'il ne faudrait l'attention du chirurgien.

«Les fractures du crâne, a dit Boyer, considérées comme solutions de continuité , ne produisent par elles-mêmes aucun accident primitif, lorsqu'elles sont sans enfoncement et sans lésion de quelque vaisseau considérable qui donne lieu à un épanchement subit (1). •• Malheureusement, cet état de simplicité des fractures du crâne est extrêmement rare ; car, comme elles ne se produisent que par suite de causes -violentes, il s'ensuit que les organes contenus dans la cavité crânienne éprouvent presque toujours une certaine secousse. C'est surtout dans les fractures par contre-coup que se produit cet ébranlement du cerveau , tandis que dans les fractures par cause directe il peut ne pas exister. Desault a donné une fort bonne explication de la différence des phénomènes qui se produisent dans ces deux cas. « Placez , dit-il, une main à l'extrémité d'une poutre; qu'à l'autre extrémité on frappe avec un marteau pointu, l'instrument enfoncera, et aucune secousse ne sera imprimée à votre main ; qu'ensuite la même expérience soit répétée avec un marteau à tête largement convexe, la secousse sera violente. » La commotion cérébrale accompagne donc la plupart des fractures du crâne, surtout celles qui sont par contre-coup ; cependant on a vu quelquefois des personnes

(t) Boyer, Maladies chirurgicales.

qui, après une fracture du crâne survenue de cette manière, ont pu se livrer presque immédiatement à leurs occupations , jusqu'à ce qu'un épanchement sanguin ou purulent s'étant formé à la surface interne du crâne, le cerveau ait subi une compression mortelle. Ces faits indiquent , à n'en pas douter, que certaines fractures du crâne peuvent guérir spontanément et sans avoir été reconnues durant la vie; mais ils démontrent aussi la nécessité d'exercer une surveillance prolongée sur les personnes qui ont fait des chutes ou qui ont reçu des contusions à la tête : c'est ce que les anciens exprimaient en disant que Ton n'était hors de danger qu'au bout de cent jours , c'est-àdire au bout du terme nécessaire à la consolidation.

Les fractures du crâne sont donc le plus souvent compliquées : l'existence d'une plaie , d'une commotion cérébrale , d'une compression ou d'une inflammation du cerveau , telles sont les complications les plus ordinaires de ces lésions ; ce n'est guère que des trois dernières que ces fractures tirent leur gravité. Quant à ce qui est de la coexistence d'une plaie plus ou moins étendue, cette complication n'implique par elle-même rien de bien particulier. Excepté dans les cas de fractures par causes directes, où l'on peut voir la solution de continuité de l'os , le diagnostic n'est en rien éclairé par l'existence d'une plaie ; le pronostic n'en reçoit pas non plus une grande influence, et le traitement est toujours à peu de chose près le même. Il est donc permis , pour l'étude , de séparer complètement les fractures du crâne, des plaies qui peuvent les compliquer.

Le diagnostic des fractures du crâne est entouré des plus

( 177 ) grandes difficultés, surtout lorsqu'elles se produisent par contrecoup. Les signes qui permettent d'établir ce diagnostic sont de deux sortes: les uns sont dits rationnels, les autres sensibles. La vue de la fracture , lorsqu'il existe une plaie , ou , dans la même circonstance , le toucher avec une spatule ou une sonde, sont des signes d'une grande importance. « Aussi peut »estre cogneuë la fracture quelques fois au sans du tact, quand »le cuir n'est descouvert, qui se fera en pressant des doigts xsur la fracture : car alors on sent l'os estre eslevé ou enfoncé «outre le naturel (4). » Dans les cas où , une plaie existant, on ne pourrait voir la fracture, on a conseillé d'enduire l'os d'une couche d'encre pour rendre plus apparente la fissure; mais les chirurgiens modernes ont démontré combien peu il faut compter sur un pareil signe, Larugination est bien préférable, et peut donner de bonnes lumières.

A cela se bornent les signes sensibles, carie bruit de pot fêlé, de même que la douleur et l'espèce de mouvement que l'on dit être ressentis par le blessé lorsque l'on exerce des tractions sur une corde qu'il presse entre ses dents , sont des signes trop douteux pour qu'on y attache une grande importance. Il est certain cependant que, long-temps après certaines fractures du crâne, les malades ne peuvent serrer fortement les mâchoires et presser entre les dents un corps dur , sans éprouver une sensation particulière , qu'ils définissent en disant que leurs dents sont ébranlées. J'ai eu plusieurs fois déjà occasion d'observer ce signe , et j'avoue que j'y attacherais une

(1) A. Paré, loc. cit., chap. III.

grande importance si je le voyais se produire de suite ou peu après une contusion du crâne , surtout s'il durait pendant un certain temps.

La forme et le poids du corps contondant, la hauteur de laquelle le blessé s'est laissé tomber, l'apparition , de suite après l'accident, de symptômes de commotion ou de compression cérébrales, sont des signes qui offrent bien peu de certitude, car ils peuvent se présenter sans qu'il y ait fracture.

L'hémorrhagie qui se fait par les fosses nasales , par le pharynx ou par le conduit auditif, est, au contraire, un signe important lorsque cette hémorrhagie se prolonge long-temps et lorsqu'il lui succède un écoulement séreux. Cet écoulement séreux, parle conduit auditif , indique même l'existence. certaine d'une fracture du rocher. Un autre signe qui me paraît aussi avoir une grande valeur, c'est l'apparition, peu d'instants après l'accident , d'une ecchymose prononcée de la paupière supérieure. Lorsque l'on peut avoir la certitude que le blessé n'est pas tombé sur la face ou que la contusion ne s'est pas exercée sur cette partie, cette ecchymose indique d'une manière presque assurée l'existence d'une fracture de la portion orbitaire du coronal. En effet, le sang qui s'écoule de la cavité cérébrale, retenu, ainsi que l'a indiqué M. Cruveilhier, par l'aponévrose orbito-oculaire, se répand dans le tissu cellulaire qui remplit l'orbite et apparaît sous forme d'ecchymose à travers la paupière supérieure et plus facilement encore à travers la conjonctive palpébrale.

L'existence d'une amaurose d'un seul ou des deux côtés, une paralysie de la face ou de l'ouïe, ou une contracture temporaire

des membres, peuvent aussi, dans certains cas, faire soupçonner une fracture de la base du crâne.

On compte encore parmi les signes rationnels de ces fractures une douleur fixée dans un point du crâne qui serait accusée par le malade , ou qu'il démontrerait en y portant constamment la main; l'apparition d'une tumeur pâteuse et mal circonscrite que l'on suppose produite par le décollement du périoste; et, dans les cas où il y aurait plaie , la tuméfaction de ses bords , le manque de cicatrisation et l'écoulement d'un liquide séreux et ténu qui proviendrait de l'intérieur de la cavité crânienne.

Tels sont les signes qui peuvent nous faire reconnaître ou soupçonner l'existence d'une fracture du crâne. Aussi a-t-on eu raison dédire que lorsque les téguments , au lieu delà fracture, ne sont pas entamés , il n'est aucun signe qui , à lui seul , puisse donner une certitude absolue sur l'existence et le siège de la fracture.

Il n'en est pas de même lorsqu'il se présente plusieurs signes , car alors le chirurgien peut tirer de leur coexistence des lumières précieuses et préciser le diagnostic. C'est ainsi que , par exemple , chez un homme qui vient d'éprouver une chute sur le crâne , l'existence simultanée d'une ecchymose de la paupière supérieure , d'une épistaxis , d'une hémorrhagie par le pharynx , puis l'apparition de symptômes de compression cérébrale , nous paraissent suffisants pour donner dès les commencements la presque certitude de l'existence d'une fracture du crâne ; cette certitude deviendra complète si le blessé , échappant aux accidents primitifs , offre quelques-uns des autres signes rationnels dont il a été question.

L'observation suivante nous paraît, à ce titre, devoir être considérée comme un exemple de fracture de la base du crâne.

Obs. XXlIl. — Fracture de la base du crâne, suivie de compression cérébrale et de mort.

Le 51 décembre 1848, pendant que l'équipage du brig l'Àlcibiade, sur lequel j'étais embarqué, était occupé à serrer le petit hunier, le nommé Martin, quartier-maître de canonage, se laissa tomber de la vergue de ce nom sur le pont. Appelé immédiatement auprès du blessé , je le trouvai sans connaissance et sans mouvement et rendant du sang par le nez; j'appris que le derrière de la tête avait porté au moment de la chute sur l'affût d'une caronade , et que le blessé , lorsqu'on l'avait relevé , se trouvait en supination ; il était donc à supposer que la face n'avait pas étécontuse.

L'accident avait eu lieu à sept heures et demie du matin : je m'empressai défaire coucher le blessé dans un cadre suspendu. Peu d'instants après , les paupières , principalement les supérieures , s'ecchymosèrent fortement, le globe de l'œil étant intact des deux côtés et présentant seulement une faible dilatation des pupilles ; la peau était froide, le pouls lent, le saignement du nez et la perte de connaissance persistant. Il n'existait à la tête ni plaie ni trace de contusion ; les membres étaient intacts. En examinant le thorax, je sentis, ou du moins je crus sentir ( car le roulis était si fort que j'avais peine à me tenir debout), je crus sentir, dis-je , une crépitation indiquant une fracture des côtes droites. (Potion avec 20 gouttes de teinture

de cannelle et 1S gouttes éther sulfurique; infusion de sauge très-chaude ; sinapismesaux pieds.)

Au bout d'un quart d'heure le blessé ouvrit les yeux et parut reprendre ses sens, mais sans se rendre compte de son état, répondant incomplètement et à faux aux questions qui lui étaient adressées. Bientôt se déclara une agitation violente, avec tentatives du blessé pour se lever et sortir de son cadre , où je dus le faire maintenir par deux hommes.

A onze heures environ, le malade tomba dans un coma profond, avec respiration stertoreuse et immobilité absolue , dont rien ne put le faire sortir, et auxquels succéda la mort, qui survint à une heure et un quart après midi sans qu'il y eût eu aucune excrétion.

Les phénomènes relatés dans cette observation sont complexes et méritent d'être étudiés avec attention. A notre avis, il y a eu dans ce cas fracture de la base du crâne, commotion cérébrale et ensuite compression du cerveau déterminée par une hémorrhagie.

La fracture nous parait démontrée par le saignement du nez et l'ecchymose des paupières, qui ont apparu de suite quoique la contusion eût porté sur la région occipitale ; la fracture était donc par contre-coup. La hauteur de laquelle est tombé le blessé, et sa chute sur un corps dur comme l'est un affût de caronade, étaient déjà de graves présomptions en faveur de l'existence d'une fracture: les phénomènes de compression cérébrale, qui sont survenus quelques heures après l'accident, en sont une nouvelle preuve , car il est évident que cette compression a dû être le résultat d'une hémorrhagie , qui s'est effectuée soit à la

surface du cerveau , soit entre la dure-mère et les os du crâne.

La commotion cérébrale a été une conséquence immédiate de la chute ; elle n'a cependant pas été très-grave , puisqu'un quart d'heure après l'accident elle s'était déjà en partie dissipée. Si les symptômes de commotion n'ont pas entièrement disparu , c'est que la compression a dû commencer à s'effectuer très-peu d'instants après la chute; l'agitation du malade et les mouvements désordonnés qu'il exerçait en ont été les premiers symptômes ; puis , quand l'épanchement a été plus considérable, est survenu le coma, puis enfin la mort.

Ce qui démontre la gravité de la lésion, c'est que la peau du malade resta constamment froide et que le pouls fut toujours lent et faible ; la saignée était formellement contre-indiquée par ces deux circonstances, et ce fut en vain que j'employai les anti-spasmodiques et les révulsifs cutanés pour tâcher de donner un peu d'énergie à ces deux fonctions. Quoique je fusse persuadé qu'il se faisait un épanchement de sang à la surface du cerveau , j'aurais cru être plus nuisible qu'utile en tirant du sang.

Le pronostic des fractures du crâne est généralement trèsfâcheux, non pas à cause de la solution de continuité osseuse, mais à cause des graves complications qui les accompagnent d'ordinaire. Le siège de la fracture et la manière dont elle a été produite influent aussi beaucoup sur le pronostic : ainsi , les fractures par contre-coup sont plus graves que celles qui sont directes, et les fractures de la base du crâne sont plus sérieuses que celles des autres régions sans cependant être

( 183 ) incurables. M. le docteur Brun-Séchaud (1) a observé un cas de guérison, et nous-mênie nous avons pu , au mois d'avril 4852, chez un malade que soignait notre confrère le docteur Chrestien, constater, par la réunion de tous les signes rationnels, l'existence d'une fracture de la base du crâne qui s'est terminée par la guérison. Le malade j trois mois après l'accident, éprouvait encore une sensation très -pénible toutes les fois qu'il serrait un peu fortement les mâchoires.

Le traitement des fractures du crâne varie beaucoup suivant les circonstances; les indications à remplir se tirent, soit de la solution de continuité de l'os , soit des complications qui peuvent se montrer avec elle.

La division de l'os , ne présentant par elle-même rien de bien sérieux , n'offre qu'un très-petit nombre d'indications. Le chirurgien devra examiner attentivement la tête pour s'assurer s'il existe une plaie ou un corps étranger ; si les os manifestement brisés présentaient un grand enfoncement , il pourrait être nécessaire de les redresser, et , pour cela , on aurait recours aux élévatoires ou au trépan ; il en serait de même si un corps étranger, ayant brisé les parois crâniennes, avait pénétré dans sa cavité et comprimait le cerveau. Dans ces deux cas seulement , il convient d'appliquer le trépan dès les commencements ; mais il ne faudrait pas , de crainte de voir survenir la compression , faire comme les anciens qui trépanaient d'une manière tout-à-fait préventive.

(1) F. Académie de médecine , séance du 22 juin 1852.

Quant à l'extraction des corps étrangers , elle ne devra être faite que si elle est facile; on devrait y renoncer s'ils étaient situés profondément ou si l'on ignorait leur siège. S'il y a des esquilles osseuses , il faut les retirer, de même que les portions d'os qui seraient entièrement détachées. Dans tous les cas , il faut être bien pénétré de cette vérité, qu'il peut exister un enfoncement même considérable du crâne sans qu'il survienne des symptômes de compression; on ne se décidera donc à trépaner que lorsque ces symptômes se seront manifestés; mais il conviendra toujours , pour les prévenir, d'employer un traitement anti-phlogistique énergique et de surveiller pendant long-temps les malades.

Lors même que l'on aurait positivement constaté l'existence d'une fracture directe du crâne , s'il n'y a pas d'enfoncement et si la fracture n'est pas en éclats , il convient de réunir par première intention les plaies , s'il en existe. Les bandelettes agglutinatives et un simple mouchoir en triangle doivent seuls être mis en usage; mais il faudra toujours, au préalable, faire couper les cheveux ou raser le crâne. On sera de cette manière à même de surveiller l'apparition des tumeurs qui se montrent quelquefois à la suite de fractures dont on ne soupçonnait pas l'existence. Ces fractures ne demandent aucun autre appareil; on devra seulement coucher le malade dans un lieu obscur et tranquille, en ayant soin qu'il ait la têle relevée et posée sur un coussin de crin ou de paille.

La commotion , la contusion , la compression et Tinflammalion du cerveau sont les circonstances qui compliquent d'ordinaire les fractures du crâne , et qui leur donnent toute la gravité

que nous leur avons reconnue. Chacune de ces circonstances réclame un traitement spécial , ou du moins le traitement doit varier suivant qu'existe l'une ou l'autre de ces complications.

S'il y a commotion du cerveau , on doit avoir recours aux stimulants et aux anti-spasmodiques ; des inspirations de vinaigre , d'éther ou d'ammoniaque , des sinapismes ou des vésicatoires sur les extrémités , des frictions stimulantes , des boissons chaudes ou excitantes , etc. , tels sont les moyens qui devront être employés presque exclusivement. On n'aurait recours aux sangsues ou à la saignée que dans le cas où le pouls se relèverait et acquerrait de la force , et encore faudraitil n'employer ces moyens qu'avec les plus grandes précautions.

La contusion du cerveau peut difficilement être reconnue dans le principe , et elle ne demande un traitement spécial que lorsqu'elle a provoqué de l'inflammation: celte dernière est alors l'accident principal; nous exposerons tout-à-l'heure le traitement qui lui convient.

La compression cérébrale peut être causée , soit par la présence d'une esquille osseuse ou d'un corps étranger, soit par un épanchement sanguin , soit enfin par de la matière purulente qui s'est amassée à la surface ou dans la substance même du cerveau; le traitement, dans tous ces cas, est à peu de chose près le même. Si le cerveau est comprimé par une esquille osseuse ou par un corps étranger, on devra avoir recours au trépan , pourvu toutefois que l'on connaisse le lieu où existe cette compression; il en serait de même si la compression était due à un épanchement de sang ou de pus ; mais

on ne devrait se décider à opérer que si les symptômes étaient

très-graves , et si l'on avait des données précises sur la partie du cerveau qui est comprimée. Les émissions sanguines locales et générales , combinées avec les dérivatifs de toute sorte , doivent ici être employées souvent et pendant long-temps. Il conviendra cependant de ne saigner que tout autant que l'état du pouls et celui delà peau le permettraient , et on devra préférer les saignées peu considérables et souvent répétées aux abondantes évacuations sanguines. Les sangsues en permanence , appliquées suivant la méthode de M . Gama , donneront de bons résultats , et ne pourront être remplacées par aucun autre moyen. Les potions purgatives et les lavements de même nature devront aussi être souvent employés. On aura également recours au tartre stibié à haute dose ou au calomel poussé jusqu'à salivation.

V inflammation du cerveau est la complication la plus tardive des fractures du crâne ; elle peut aussi bien succéder à une commotion qu'à une contusion de cet organe , et quand elle ne se termine pas d'une manière favorable , elle amène , par la suppuration qui en est la suite, la compression du cerveau. Le traitement qu'elle réclame est éminemment antiphlogistique ; des saignées nombreuses et souvent répétées devront être faites jusqu'à ce que tout danger ait disparu , en même temps qu'on aura recours aux médicaments dont il vient d'être question.

Parmi les accidents qui peuvent compliquer les fractures du crâne , on cite encore les abcès du foie , dont le mode d'origine et de formation a été si long-temps méconnu; on sait aujourd'hui que ces abcès sont causés par l'inflammation

des veines du cerveau ou de ses enveloppes , et qu'il en existe en même temps d'autres dans les poumons et les principaux viscères. Cela suffit pour nous faire comprendre pourquoi cette complication est si souvent suivie de mort.

lî.

Fractures des côtes. ^ Les côtes sont les seuls os du tronc qui se fracturent avec une certaine fréquence. Bien que Ton ait admis , d'après quelques faits , que ces os peuvent se rompre par cause interne, c'est-à-dire à la suite d'efforts de toux, il n'en est pas moins certain que presque toujours la cause de ces solutions de continuité est extérieure.

Ces fractures ne se produisent pas toujours de la même manière ; le plus souvent, en effet, elles ont lieu parce que la cause vulnérante tend à augmenter outre mesure la courbure naturelle des côtes , tandis que dans d'autres circonstances la rupture osseuse a lieu sous la pression d'un corps qui tend à diminuer cette courbure. Lorsque la pression s'exerce dans le sens antéro-postérieur, la fracture est dite par contre-coup , et les fragments doivent faire saillie en dehors, parce que la solution de continuité a commencé par la table externe de l'os; la fracture est au contraire directe, lorsque la pression a agi d'un côté à l'autre du thorax : alors aussi elle est dite en dedans , et les fragments osseux peuvent être enfoncés et blesser le poumon. Ces fractures avec enfoncement sont rares , parce que tout tend à replacer les fragments osseux dans leur situation normale : l'action musculaire, les

( 188 ) mouvements respiratoires , une simple pression d'avant en arrière suffisent d'ordinaire pour cela. Mais, de ce que l'enfoncement n'a pas persisté , ce n'est pas à dire qu'il n'a pas eu lieu au moment même où la fracture s'est produite ; et la preuve, c'est que l'emphysème , le crachement de sang et la pneumonie sont des complications assez fréquentes de ces fractures. L'observation d'écrasement de la poitrine que nous avons déjà publiée (1), quoique exceptionnelle par sa gravité même , est un exemple de fracture par contre-coup ou externe des côtes ; celle que nous allons rapporter montre, au contraire, une fracture par cause directe ou interne. Nous allons la transcrire avec quelques détails , parce qu'elle nous fournira l'occasion de jeter un coup-d'œil sur les complications et le traitement de ces solutions de continuité.

Obs. XXIV. — Fracture directe des côtes , compliquée d'emphysème et de lésion du poumoD.

Le 1®'' mai 1846, au soir, le sieur T..., quartier-maître de manœuvre de la corvette VAube , était de quart sur la dunette de ce bâtiment, lorsque, la balaucine de la corne d'artimon s'étant rompue , l'extrémité de celte vergue lui tomba sur la tête et le renversa dans le canot de l'arrière, qui était alors sur ses palans. Le blessé, de Tàge de 50 ans, était un homme d'une force remarquable et d'une belle constitution. Lorsqu'on l'eut transporté à l'hôpital du bord, je l'examinai soigneusement, et je reconnus qu'il existait une plaie contuse à la

' (1) Yoy. Obs. XXI, p. 156.

( 189 ) région pariétale gauche , plaie peu profonde et de la longueur de trois centimètres environ; il y avait de plus plusieurs contusions avec écorchures sur les épaules et les bras. Le malade, qui pendant quelques instants avait été sans connaissance , accusa bientôt une douleur vive dans le côté gauche du thorax. En palpant cette région, je parvins à reconnaître, par la crépitation que provoquait une pression modérée , Texistence d'une fracture de la septième , probablement de la huitième et bien certainement de la neuvième côte (en comptant de bas en haut), à peu près vers le milieu de leur longueur, mais sans enfoncement.

La plaie de la tète ayant été convenablement pansée, on s'occupa de la lésion thoracique ; mais déjà il s'était déclaré dans le creux axillaire un emphysème , d'abord peu marqué , mais qui augmenta ensuite rapidement et envahit toute la paroi thoracique gauche. La douleur de poitrine, très-vive dès le commencement, devint bientôt insupportable; elle s'exaspérait par les mouvements respiratoires : le malade nous apprit alors que, dans sa chute, le côté gauche avait porté sur un banc de l'embarcation. (20 sangsues loco dolenti, applications émollientes , bandage de corps.)

Pendant la nuit , la douleur de poitrine , loin de diminuer, ne fit qu'augmenter ; le malade éprouvait une gêne légère de la respiration , de temps en temps il y avait un peu de toux sèche qui exaspérait les douleurs (le malade ne toussait pas avant l'accident). Peau chaude, pouls fort et dur, quoique peu fréquent. (Saignée de 500 grammes au bras droit. )

Le 2 , à la visite du matin , le malade était à peu près dans

le même état : la respiration était toujours gênée, et T... ne se plaignait que de la douleur de poitrine ; la plaie de tête n'était nullement douloureuse et l'emphysème n'avait pas augmenté ; toujours un peu de toux f pouls fort, dur et fréquent. (Diète, saignée de 400 grammes, 40 sangsues sur le point douloureux, cataplasme émoUient, lavement purgatif.) Le soir, amélioration sensible de tous les symptômes.

Le 3, le mieux continue : moins de fièvre , la douleur thoracique est également moindre, plus de toux, l'emphysème a presque disparu ; néanmoins on croit devoir appliquer encore 2S sangsues. ( Limonade tartarisée , cataplasme émoUient sur le côté ; nouveau lavement purgatif , le malade n'ayant pas eu de selles.)

A partir du 4 , la fièvre céda complètement , la douleur de côté diminua et la respiration redevint facile; cependant il fut encore nécessaire d'appliquer des sangsues sur le lieu de la fracture où la douleur s'était localisée. Des cataplasmes laudanisés et un bandage de corps modérément serré constituèrent tout le pansement. La quantité des aliments fut augmentée de jour en jour, et, le 12, le malade put se lever ; la plaie de tète était cicatrisée depuis le 6.

Le 27, tout bandage put être enlevé , le malade se déclarant tout-à-fait guéri ; la consolidation des os fracturés paraissait parfaite : on reconnaissait par le palper l'existence d'un cal régulier et peu volumineux dans les endroits fracturés; la huitième côte, pour laquelle je n'avais pu percevoir la crépitation, présentait un cal aussi volumineux que celui des septième et huitième côtes.

L'étiologie, les symptômes, les complications et le traitement de cette fracture vont successivement nous occuper. Et d'abord , la cause de la lésion osseuse est évidemment la chute faite par le malade; les côtes se sont fracturées sur le lieu même où a existé la contusion , la fracture a donc été directe et en dedans. La crépitation et la mobilité des fragments furent manifestes pour la septième et la neuvième côte ; il n'était donc pas possible de mettre en doute la fracture de ces os. Mais il n'en fut pas de même pour la huitième : pour celle-ci , en effet, il n'y avait pas de crépitation, la mobilité était très-douteuse, et la douleur à la pression était le seul symptôme qui pût faire croire à une fracture. Considérant cependant que la cause contondante avait dû agir avec la même force sur cette côte que sur les deux autres , je crus pouvoir affirmer qu'elle était fracturée; la suite, c'est-à-dire la formation d'un cal régulier, a prouvé que je ne m'étais pas trompé. Sans doute que ce qui m'a empêché de percevoir la crépitation , c'est ou bien que la fracture était incomplète , ou qu'elle était sans déplacement^ les fragments s'engrenant réciproquement.

J'ai dit que la fracture était en dedans, j'ajoute qu'il a dû , au moment de l'accident, exister un enfoncement, car la surface du poumon a été sinon déchirée, tout au moins éraillée par les fragments osseux. Ce qui le prouve, ce sont les complications qui ont accompagné la fracture. Ces complications étaient l'emphysème du tissu cellulaire , la violente douleur du côté , la gêne de la respiration et la toux qui ont apparu dans les premières heures après l'accident , et qui n'ont cédé

qu'à des émissions sanguines abondantes et réitérées : c'étaient là des symptômes , non pas d'une simple fracture des côtes , mais d'une lésion pulmonaire qui aurait dégénéré en inflammation si le traitement n'eût été très-énergique. Dès l'instant où cette complication fâcheuse a été éloignée , la douleur est devenue très-modérée et la guérison a été pour ainsi dire assurée : elle était complète vingt-sept jours après l'accident.

L'appareil employé n'a consisté qu'en un bandage de corps modérément serré: or, c'est là tout l'appareil que l'on doit mettre en usage dans le plus grand nombre des cas. Comme il est extrêmement rare que Ton ait à remédier à un déplacement des fragments , on pourrait à la rigueur se dispenser de tout bandage, car les fractures des côtes qui ont été négligées ou méconnues guérissent presque toujours sans aucune espèce de difformité ; cependant , afin d'éviter autant que possible la douleur et l'irritation que pourrait produire la mobilité des fragments , il convient de s'opposer aux mouvements d'élévation et d'abaissement des côtes au moyen d'une compression exercée sur le thorax. A cet effet, on peut se servir ou d'un bandage de corps, ou d'une longue bande de sparadrap qui fait une fois et demie le tour du thorax (Malgaigne), ou enfin d'un bandage amidonné. Le premier moyen nous paraît plus que suffisant; mais on devra recommander au malade de s'abstenir de chanter, de parler à haute voix , de jouer des instruments à vent ou du sifflet, et de faire des efforts de quelque nalure qu'ils soient. A ces conditions , on n'aura même pas besoin de faire garder la chambre aux malades ,

( 193) et ils pourront se livrer à la plupart de leurs occupations aussitôt que la douleur et toutes les complications auront été écartées.

S in.

Fractures de la clavicule. — Autant les fractures de l'omoplate sont rares , autant celles de la clavicule sont fréquentes ; cela s'explique par la position et par les usages respectifs de ces os, dont l'un, recouvert par une couche musculaire épaisse et essentiellement mobile , fuit devant les causes vulnérantes ; tandis que le second , placé superficiellement et servant d'arcboutant au membre supérieur, n'est garanti que par les téguments. Je laisserai donc de côté les fractures de l'omoplate qui , lorsqu'elles sont simples , ne réclament pour ainsi dire aucun traitement , pour ne ra'occuper que des fractures de la clavicule.

Les solutions de continuité de cet os sont ou directes ou par contre-coup r ces dernières sont de beaucoup les plus communes. Elles sont déterminées d'habitude par une chute sur l'épaule correspondante; tandis que, pour produire une fracture directe, il faut ou une forte contusion, comme un coup de bâton , ou le choc d'une balle , ou enfin une chute dans laquelle la clavicule porte directement sur un corps dur et saillant. Quoique les fractures qui se produisent par ce dernier procédé soient assez rares, on en voit quelquefois, et j'en ai observé un exemple dans le service du professeur Serre pendant l'année 1844. Dans ce cas, la clavicule, rompue vers son extrémité externe, avait été fortement portée en arriire, et il

fut impossible de la remettre en place; on dut réséquer une portion de cet os, qui menaçait d'ulcérer les téguments.

Quelles que soient les causes de la fracture qui nous occupe, il est ordinairement facile d'en constater l'existence ; l'erreur n'est guère possible que lorsque la solution de continuité a son siège à l'extrémité externe de l'os. Dans ce cas, ou bien il n'y a pas de déplacement, et alors on ne peut percevoir ni mobilité ni crépitation; ou bien, au contraire, le déplacement est considérable , et alors la fracture ne peut être différenciée de la luxation. C'est ce qui arriva dans le cas que j'ai cité plus haut : on ne fut certain qu'il y avait eu fracture que lorsque, l'extrémité de l'os ayant été réséquée, on en eut sous les yeux la preuve convaincante.

Il n'est pas de fracture pour laquelle on ait proposé un aussi grand nombre d'appareils que pour la fracture de la clavicule; tous les grands chirurgiens ont cru pouvoir réussir par un appareil de leur invention à fixer les fragments osseux dans leurs rapports normaux , et cependant , aujourd'hui encore , on est fort embarrassé lorsqu'il s'agit de choisir parmi tous ces appareils !

La réduction et la contention de la fracture reposent sur les mêmes principes : pour l'une , comme pour l'autre, il faut porter le moignon de l'épaule du côté fracturé en haut , en arrière et en dehors; ce que l'on fait en agissant sur le coude comme sur un bras de levier auquel on imprime des mouvements convenables. La réduction est facile , mais la contention exacte ne l'est pas de même. A quel appareil faut-il donner la

préférence? Celui de Desault, quoique d'une application difficile , parait être celui que l'on emploie le plus souvent , et c'est à lui que M. le docteur Cottin , qui a fait de ces appareils une étude spéciale , parait donner la préférence (1). Malheureusement, cet appareil est très-sujet à se déranger, et, à la mer surtout, on en retirerait rarement de bons effets, si on ne le rendait inamovible en le modifiant comme le fait M. Seulin.

Les modifications apportées par le chirurgien belge à l'appareil de Desault sont les suivantes: le membre supérieur tout entier, des doigts à l'épaule , est recouvert d'un bandage roulé ordinaire que l'on enduit d'amidon ; on place ensuite entre le bras et le tronc un long coussin qui va jusqu'au coude; les creux <îui existent en avant et en arrière sont également garnis de coussinets ; sous l'aisselle du côté sain , on met aussi un coussin destiné à garantir la peau de la pression des bandes. La fracture étant réduite et l'avant-bras dans la flexion , on recouvre la partie fracturée de compresses graduées et même de petites attelles, et l'on procède aussitôt à l'application des bandes. Une première bande fixe le bras au tronc par des circulaires amidonnées ; puis , l'avant-bras est maintenu fléchi par une seconde bande qui, passant sous le poignet, vient se fixer autour du cou et remplit les fonctions d'écharpe. « Une autre bande roulée, dont le chef est appliqué sous l'aisselle du côté sain, est dirigée obliquement au-devant de la poitrine , passe sur l'endroit fracturé , est ramenée derrière l'épaule sous le

(1) Des appareils pour la fracture de la clavicule. — Journal des connaissances médico-chirurgicales y ^os i^^ H et l^, ISb'i.

coude du côté malade , et ensuite de bas en haut au-devant de la poitrine, et vient regagner l'aisselle du côté sain. De là , la bande est dirigée obliquement derrière le dos sur l'épaule malade, descend au-devant du bras jusqu'au coude, et revient derrière le dos jusqu'à l'aisselle du côté sain. On continue ainsi de suite plusieurs tours. On termine par des circulaires en éventail comme dans le bandage de Desault (1). » Une fois les bandes appliquées , ou mieux à mesure qu'on les applique , on doit les faire enduire d'une forte solution d'amidon.

Cet appareil , lorsqu'il est convenablement appliqué , maintient la fracture et peut donner des guérisons sans difformité , ce qui n'arrive que rarement avec les autres appareils; malheureusement, et c'est là un inconvénient majeur, il comprime fortement la poitrine , ce qui l'empêche souvent d'être supporté par les personnes âgées ou qui respirent difficilement. Dans ces cas, l'appareil triangulaire de Mayor est le seul applicable, et, l'on doit le dire , il réussit très-bien toutes les fois que Ton n'exige pas de lui une réunion sans difformité ; or, chez les marins , cette condition est médiocrement importante : on peut donc sans inconvénient y avoir recours en pratique navale , surtout si Ton peut faire coucher les malades dans un cadre suffisamment résistant . Cet appareil offre un autre avantage que je considère comme essentiel , c'est que , la fracture n'étant pas cachée , on peut en suivre constamment la marche et s'assurer que les fragments sont dans des rapports convenables , ce qui n'a pas lieu avec l'appareil précédent. Voici un fait qui mon-

(I) Coltin , loc. cit.

trera qu'un appareil inamovible mal appliqué est presque aussi nuisible que le manque d'appareils.

Obs. XXV. -— Fracture de la clavicule gauche ; appareil inamovible; consolidation vicieuse.

Le nommé V..., timonier de l'Alcibiade, s'élant battu à terre avec un de ses camarades le 14 octobre 18^49, fut renversé sur le pavé et eut la clavicule gauche fracturée dans son quart externe. Je ne pus savoir si cette fracture avait eu lieu directement ou par contre-coup ; une ecchymose qui existait sur le lieu de la fracture pouvait laisser croire à une action directe, mais le malade ne put m'éciaircir à ce sujet. Lorsque je le vis, il y avait un déplacement considérable: le bras, qui était abandonné à lui-même, avait entraîné le moignon de l'épaule et le fragment externe en bas et en dedans, tandis que le fragment interne était porté en haut ; la douleur était vive , mais il n'y avait pas encore de réaction. Je m'empressai de réduire la fracture et d'appliquer avec une serviette l'appareil de Mayor. Ce simple appareil, en faisant cesser le déplacement, calma de suite la douleur, et le malade put reposer pendant la nuit.

Le lendemain 15 , comme il n'y avait pas à bord de lit monté, je jugeai à propos d'envoyer V... à l'hôpital de Montevideo, et, dans la même journée, on lui appliqua un appareil dexlriné. Je ne revis le blessé que le 20: son appareil ne l'incommodait nullement; mais je pus juger, par la manière dont il était appliqué , que la coaptation ne pouvait être exacte. L'appareil fut enlevé le 20 novembre, et le malade renvoyé à bord le 1" décembre. Je constatai alors qu'il existait une diffor-

mité notable , attendu que les fragments n'étaient en contact que par une petite partie de leur épaisseur; néanmoins les mouvements du membre supérieur n'en furent pas entravés, et V.,. fut bientôt à même de reprendre son service.

]N'est-il pas évident que , dans ce cas , le bandage de Mayor aurait été bien préférable à l'appareil inamovible ?

Fractures de la cuisse. Il n'est pas de fractures dont le traitement présente plus de difficultés , à la mer, que celui des fractures de la cuisse; il est bien entendu que je parle des fractures obliques du corps et de celles du col du fémur; en effet , puisque , à terre , le chirurgien pouvant s'entourer des circonstances les plus favorables , ce traitement est difficile , à plus forte raison le sera-t-il au milieu des inconvénients de toute sorte qui se présentent à la mer. Aussi, l'expérience montre-t-elle que les consolidations vicieuses dans les fractures du fémur survenues à bord sont communes. J'ai déjà rapporté l'observation d'un matelot du Caraïbe , qui , après une fracture double , eut à chaque cuisse un raccourcissement de deux pouces ; j'ai également vu à Brest pendant l'année 1845 deux matelots du commerce ramenés en France par la corvette VJdour, qui avaient chacun à une cuisse une fracture consolidée avec chevauchement des fragments. Ces faits et quelques autres que je pourrais rapporter, montrent que les appareils ordinairement mis en usage ne remplissent pas toutes les conditions nécessaires à bord d'un navire. Jetons un coup-d'œil

rapide sur les principaux appareils proposés pour le traitement de ces fractures à bord des bâtiments; nous pourrons ensuite nous prononcer avec connaissance de cause sur le choix de celui qui doit avoir la préférence.

Ce qui constitue la difficulté du traitement des fractures qui nous occupent, c'est que les fragments, constamment tiraillés par les muscles puissants qui s'y insèrent , tendent à se déplacer dans le sens de la longueur si la rupture osseuse est oblique ou si elle siège au col du fémur ; dès-lors , les appareils qui n'agissent que latéralement ou par une pression perpendiculaire à l'os sont impuissants , dans le plus grand nombre des cas , à prévenir le déplacement, et l'on doit recourir aux appareils qui agissent dans le sens de la longueur de l'os ou parallèlement à sa direction : je veux parlerdes appareils à extension continue.

L'appareil ordinaire des fractures du corps du fémur n'est donc applicable que lorsque la fracture est en rave et quand il n'y a point de tendance au déplacement. Le membre est alors entouré d'attelles qui ont une longueur égale à la sienne et le maintiennent dans Textension. La guérison peut, dans ces cas, être parfaite si le malade reste dans l'immobilité; mais j'ai dit que cette condition est difficile à employer à bord ; on ne devrait donc avoir recours à cet appareil peu solide et facile à déranger que s'il ne pouvait être suppléé par aucun autre : or, il me sera facile de démontrer le contraire.

Les cas où l'appareil dont je viens de parler peut suffire sont extrêmement rares , car il y a presque toujours dans ces fractures des déplacements considérables. La demi-flexion , en mettant dans le relâchement tous les muscles de la cuisse ,

permet de réduire plus facilement la fracture, et peut s'opposer à la reproduction du déplacement. Elle est employée de deux manières : soit , ainsi que le faisait Pott , en couchant les malades sur le côté de la fracture ; soit , comme le pratiquait Dupuytren et comme le font les modernes, en le couchant sur le dos, la cuisse fléchie sur le bassin et la jambe sur la cuisse. On comprend sans peine que celte méthode ne puisse être appliquée à la mer, car à chaque instant l'appareil serait exposé à être dérangé ou même renversé ; nous devons par conséquent y renoncer.

L'extension continue étant de rigueur à bord pour la plupart des fractures de la cuisse , il est nécessaire que le membre soit fixé de telle sorte que le déplacement ne puisse se reproduire ; il faut , pour cela , ou que le membre forme un tout inflexible et seulement susceptible de mouvements de totalité , ou que le membre et le tronc du malade fassent pour ainsi dire corps avec le lit, et que la cuisse ne soit pas susceptible de mouvements isolés. Ce dernier système est celui qui a été employé par M. Forget ; voici comment ce chirurgien décrit son appareil :

« C'est une espèce de caisse en planches , longue de six pieds et large de deux , composée d'un fond percé d'une ouverture au milieu , ouverture que l'on peut fermer au moyen d'une planchette à coulisse ; les côtés sont formés de deux planches de la longueur du fond , d'un pied à quinze pouces de largeur et articulées avec celui-ci ; le côté de la tête est également formé par une planche carrée , articulée avec le fond , emboîtant entre les deux planches de côté et maintenue relevée au moyen de deux crochets qui , fixés à l'extrémité des planches latérales ,

( 201 ) s'engagent dans deux petits pitons cloués en dehors du dossier; l'extrémité des pieds est ouverte et présente une traverse composée d'une forte tringle en fer, à deux crochets , qui s'engagent dans deux pitons fixés en dedans des planches latérales. Celles-ci sont percées , vers le milieu de leur longueur, au point correspondant au bassin du malade, de plusieurs mortaises par lesquelles doivent passer les courroies dont nous parlerons bientôt, et qui seront fixées à des crochets placés en dehors près des mortaises. On place dans cette caisse un matelas en crin élastique et solide, les draps, le traversin , etc. Cet appareil est suspendu par deux araignées composées chacune de deux fortes cordes réunies à une cosse, et s'écartant par leurs extrémités qui sont armées de crochets pour s'engager dans deux paires de pitons fixés à la tête et aux pieds , en dehors et près le bord supérieur des deux planches latérales. La cosse est garnie d'un raban qui passe dans un taquet, dans la tringle des baux, ou mieux dans un crochet à roulis (1). »

La manière dont M. Forget emploie le cadre dont nous venons de rapporter la description est la suivante : Le cadre étant garni et étalé sur le pont, on y couche le blessé; il faut alors employer deux pièces d'appareil particulières qui sont: i° une ceinture en peau ou en toile , serrée autour des hanches au moyen de trois courroies et de trois boucles, et munie de deux sous-cuisses qui empêchent la ceinture de remonter ; du bord supérieur de la ceinture part , de chaque côté , une forte courroie, destinée à passer dans les mortaises latérales du cadre;

(î) Forget, loc. cit. , T. II, p. 458.

2° un brodequin en peau ou en toile , que l'on applique au pied malade et dont la semelle présente une anse transversale dans laquelle doit passer le lien qui fera l'extension. Ces pièces étant appliquées et les parois latérales du cadre étant relevées , on fixe le bassin dans l'immobilité , en faisant passer les courroies de la ceinture dans les mortaises qui existent sur les côtés du cadre et en les fixant aux crochets extérieurs : la contreextension est ainsi assurée. On passe alors à l'extension , que l'on pratique facilement et sûrement en fixant à la tringle de fer un lien qui est attaché à la semelle du brodequin. Le malade et le cadre font alors un seul corps inamovible; mais, pour que les déplacements suivant l'épaisseur et la direction du membre ne puissent s'effectuer , on a dû au préalable appliquer, ou on appliquera après , l'appareil ordinaire des fractures de la cuisse: quoique M. Forget ait négligé de le dire, nous sommes bien convaincu que telle est sa manière de faire. Tout cela étant fait, le cadre est hissé au moyen de rabans et suspendu à une hauteur convenable; le malade ne peut remuer le membre fracturé, mais il a la liberté de l'autre cuisse et de la partie supérieure du tronc. S'il a des besoins à satisfaire , on peut facilement glisser sous lui un bassin plat , mais il vaudrait encore mieux avoir un matelas percé; de cette manière le blessé ne s'exposerait pas à déranger son appareil.

L'appareil dont on vient de lire la description et les usages , se rapproche beaucoup de celui de Grésély ; il a aussi quelque ressemblance avec ceux de M. Jobert de Lamballe , de Heine et de Gohier, qui sont construits sur les mêmes principes. Il nous paraît mieux qu'aucun autre remplir les conditions que

l'on se propose en appliquant les appareils à extension continue ; il offre, en effet, une condition qui manque dans la plupart des appareils , car le bassin est fixé solidement et à une hauteur égale de l'un et de l'autre côté : la contre-extension ne laisse donc rien à désirer. L'extension est également bien faite , puisqu'elle s'exerce suivant l'axe du membre , et qu'on peut la graduer comme l'on veut; de plus, le malade, faisant corps avec le cadre qui est suspendu , est à l'abri de toute espèce de mouvement. On a donc lieu de s'étonner que l'appareil en question soit inconnu de la plupart des chirurgiens , et qu'il n'en soit même pas fait mention dans les ouvrages les plus modernes. Nous croyons, quant à nous , qu'il peut être également avantageux et dans les fractures du corps et dans celles du col du fémur.

Dans l'appareil qui vient de nous occuper, le malade, faisant corps avec son lit , est condamné à une immobilité qui peut devenir très-fatigante; inconvénient qui n'existe pas à un aussi haut degré dans les appareils où l'extension se fait au moyen d'attelles , la contre-extension restant appliquée sur le bassin. C'est à cette catégorie qu'appartiennent les appareils de Vermandois, de Desault , de Boyer, de Houston , de M. Josse d'Amiens , etc. , dont la construction diffère par des détails plus ou moins importants, mais qui ont à peu de chose près la même action. Dans tous ces appareils il existe une longue attelle externe qui , à son extrémité supérieure , est fixée par une ceinture , par des sous-cuisses ou par tout autre moyen au bassin , sur lequel elle prend un point d'appui , de manière à assurer la contre-extension ; au lieu que l'extrémité inférieure de l'attelle

qui dépasse le pied et qui est coudée ou recourbée , permet de pratiquer une extension continue aussi forte qu'on le désire.

Toutes ces attelles peuvent avantageusement être remplacées par celle que Ton emploie dans les hôpitaux de la marine française et qui se trouve à bord de tous les bâtiments de guerre ; on ignore son inventeur, et elle a été décrite pour la première fois par M. le professeur JSaud , de Louvain. « Celte attelle, dit M. Crocq, a la dimension de celle de Boyer; inférieurement elle se recourbe en une demi-lune, dont la concavité embrasse le pied. Cette partie recourbée est percée à sa partie moyenne d'une large mortaise horizontale, carrée; elle est de plus traversée dans le sens vertical par un trou arrondi , destiné à recevoir une clef ou un pivot et passant par la mortaise. La clef ressemble à celle d'un robinet ; elle offre à sa partie supérieure une poignée qui s'appuie sur l'orifice du trou , et qui est munie d'une traverse horizontale. La partie de cette clef qui répond à la mortaise est percée d'une fente. L'attelle s'engage par son bout supérieur dans le gousset d'un bandage de corps , muni de deux sous-cuisses ; le lacs extensif passe à travers la fente de la clef, et y est fixé par un nœud. On exerce l'extension en faisant tourner celle-ci ; on arrête son mouvement de rotation par deux clous perpendiculaires qui appuient contre la traverse de la poignée , et qui sont engagés de chaque côté dans la partie recourbée de l'attelle (i). » De l'avis de M. Crocq, cet appareil est le plus parfait de ceux qui sont construits d'après le principe que nous avons exposé plus haut.

(1) Crocq, loc. cit. , p. 140.

La plupart des appareils qui nous ont occupé jusqu'ici sont d'une application difficile , ils sont pénibles à supporter et ils condamnent le malade à séjourner au lit sans pouvoir même changer de position ; c'était donc un grand progrès à réaliser que celui qui permettrait aux blessés de se remuer librement, et de pouvoir sortir de leur lit : ce progrès a été obtenu par la méthode inamovible. L'appareil employé par M. Seutin dans les fractures de la cuisse , est construit d'après les principes que nous avons déjà eu l'occasion de faire connaître ; il faut qu'il s'étende du pied au bassin qu'il doit emboîter exactement. Comme son application doit être prolongée et qu'il porte sur de nombreuses saillies osseuses , il faut avoir le soin de les garnir au moyen d'étoupe ou de ouate, afin d'éviter les escarres et les excoriations qui pourraient obliger à l'enlever. Le membre inférieur tout entier est enveloppé d'un bandage roulé qui se prolonge autour du bassin , en formant un spica de l'aine et des circulaires. Les attelles doivent être au nombre de quatre; la postérieure et les latérales se continuent jusqu'au pied, l'antérieure ne dépasse pas le genou. En haut, l'externe et la postérieure emboîtent la fesse, et cette dernière remonte audessus de la crête iliaque ; l'antérieure se prolonge jusqu'au pli de l'aine et l'interne jusqu'au pli de la fesse.

Dans les fractures obliques où le déplacement est opiniâtre, on peut exercer une pression sur les fragments au moyen de compresses graduées renforcées d'un morceau de carton. Lorsque tout cela est fait et que la fracture est convenablement réduite , on recouvre tout le membre , depuis la racine des orteils jusqu'au bassin , par des bandes amidonnées en. nombre

suffisant pour que le bandage soit solide. Pendant sa dessiccation , il sera nécessaire de pratiquer l'extension continue pour que le membre conserve la forme et la position qu'on lui aura données ; cette extension deviendra complètement inutile dès que l'appareil sera tout-à-fait sec.

En résumé , trois classes d'appareils peuvent être employées dans les fractures obliques du corps et dans les fractures du col du fémur. En chirurgie navale, il n'est pas douteux que celui qui assure le mieux l'immobilité du membre doive avoir la préférence : sous ce rapport, l'appareil de iM. Forget semblerait avoir l'avantage; mais, comme il n'est guère possible de le continuer pendant toute la durée du traitement, on est forcément conduit à se servir de l'appareil inamovible. Nous avons précédemment fait ressortir les avantages qu'il présente, mais aussi nous avons dit que lorsque le déplacement tend constamment à s'effectuer, il est nécessaire de pratiquer l'extension continue jusqu'à dessiccation du bandage amidonné. Sous ce rapport , l'appareil de M. Forget fournit au chirurgien un puissant secours : il sera donc nécessaire , lorsqu'une fracture du fémur se présentera à bord , de combiner ces deux sortes de moyens ; on commencera par réduire la fracture , on appliquera ensuite l'appareil amidonné , et le blessé sera fixé sur le cadre de M. Forget jusqu'à ce que la dessiccation du bandage se soit effectuée; alors on cessera l'extension, qui sera continuée par l'appareil lui-même.

Au bout d'un temps qui variera suivant l'âge des malades et les cin onslances de la fracture , il conviendra de visiter

celle-ci; on pourra alors ou enlever le bandage pour le replacer de nouveau , ou , ce qui est bien préférable , le rendre amovible au moyen d'une section pratiquées l'appareil entre l'attelle externe et l'antérieure ; cette section pourra comprendre toute la longueur du membre, ou ne s'étendre que jusqu'au genou. Il convient de ne pas attendre trop long-temps pour faire le premier examen ; si l'on s'aperçoit alors que les rapports des fragments ne sont pas parfaitement normaux , il faut recommencer sur nouveaux frais. Je n'ai pas besoin de'répéter que, pour les fractures de la cuisse , pas plus que pour celles de la jambe , la déambulation ne doit jamais être permise à bord , et que le iiialade devra rester couché jusqu'à la fin du traitement.

Fractures de la rotule. — Tout le monde sait que la rotule peut être fracturée, ou par une cause directe , ou à la suite d'une contraction musculaire énergique. On sait également que la contraction musculaire peut produire la fracture dans deux circonstances différentes : ou bien lorsque le membre est dans l'extension , comme cela a lieu quelquefois chez les danseurs ; ou bien lorsqu'il est dans la flexion. On est à peu près d'accord pour reconnaître que cette dernière cause de fractures non directes est plus commune que l'autre ; mais tous les auteurs ne pensent pas de la même manière au sujet de la fréquence relative des fractures par cause directe et des fractures par contraction musculaire. Les uns, en effet, et c'est là l'opinion la plus ancienne , croyaient que la rotule se brise

le plus souvent à la suite d'un choc direct , comme après une chute sur le genou fléchi , etc.; les autres, au contraire, et cette opinion est celle de la plupart des modernes, pensent que les fractures par contraction musculaire sont plus communes qu'on ne le croit généralement, etque ce qui a induit en erreur les anciens, c'est qu'il y a d'ordinaire chute sur le genou, mais chute consécutive à la fracture.

Les faits seuls peuvent faire connaître de quel côté se trouve la vérité ; mais ce qu'il y a de certain pour moi , c'est que Ton peut toujours arriver, en questionnant les malades et en examinant suffisamment les parties, à reconnaître quelle est la cause véritable de la fracture. Dans les cas de fractures produites par la contraction musculaire les malades étant debout, comme dans la danse , l'erreur n'est pas possible , car les malades sentent tout d'un coup une douleur au genou , ils entendent comme un bruit de fouet, et ils sont immédiatement dans l'impossibilité de marcher. Si , au contraire , la fracture a lieu le genou étant fléchi , comme dans une observation publiée par le docteur Sirus-Pirondy (1) , alors le malade bronche, se laisse tomber parterre, mais il se souvient qu'il a ressenti de la douleur au genou avant que la chute ait eu lieu. En l'absence de ces signes commémoratifs, il est encore très-facile de distinguer les fractures directes de la rotule des fractures par contre-coup : ainsi , dans les fractures par contraction musculaire, on n'observe à la peau ni les excoriations , ni les ecchymoses , ni les traces de contusion qui ont lieu dans les autres; de plus , ces

(1) Voy. ficvue thérapeutique du Midi, 1852, p. 589.

fractures sont presque toujours transversales , au lieu que les autres peuvent être obliques , longitudinales ou en éclats. Un dernier signe , enfin , c'est que , dans les fractures par cause directe, Técartement des fragments est médiocre , tandis qu'il peut être très-considérable dans celles qui sont dues à la contraction musculaire : cela se comprend sans peine, puisque dans ce cas la fracture et l'écartement des fragments sont dus à la même cause. D'ailleurs, dans la fracture par contraction musculaire , l'expansion aponévrotique qui, du droit antérieur de la cuisse, se rend à la tubérosité du tibia en recouvrant la rotule, est rompue transversalement , tandis qu'elle est plus ou moins entière dans les fractures par cause directe.

A part ce que je viens de dire de la contusion et de ses suites, de même que de l'écartement des fragments , les symptômes des fractures de la rotule sont à peu de chose près les mêmes , qu'elles soient dues à l'une ou à l'autre cause. Le traitement n'est pas non plus sensiblement différent : il repose sur les mêmes principes que celui des autres fractures , car il a pour but de favoriser la consolidation régulière des fragments , en même temps que l'on tâche de conserver les mouvements de l'articulation du genou : or, c'est là précisément que gît toute la difficulté du traitement des fractures de la rotule. Passons en revue les moyens que l'on emploie pour en obtenir la consolidation; nous examinerons ensuite si ces moyens sont compatibles avec la conservation des mouvements articulaires.

Le kiastre et le bandage unissant des plaies en travers sont les appareils les plus simples et les seuls que les anciens missent en usage; leur mode d'action est le même, car ils tendent à

rapprocher l'un de l'autre les fragments supérieur et inférieur, et ils ont fourni l'idée des autres appareils proposés contre la lésion qui nous occupe. L'appareil de Desault n'était qu'une combinaison de ces deux bandages , et ceux de A. Cooper, de B. Bell et de Boyer sont des modifications du kiastre plus ou moins compliquées , mais agissant de la même manière ; seulement Boyer, en se servant d'une gouttière , a apporté à ces appareils un perfectionnement réel et qui favorise mieux que les autres la consolidation osseuse , car il assure l'immobilité du membre. Quant à la planchette articulée de M. Mayor et aux gouttières articulées qui la remplacent, on peut dire que ces appareils , s'ils permettent d'éviter plus sûrement l'ankylose, sont moins susceptibles que les autres d'assurer la guérison au moyen d'un cal osseux.

Pour cette fracture, comme pour toutes les autres, M. Seutin et ses élèves emploient l'appareil inamovible, pour la construction duquel ils adoptent l'extension du membre au moyen d'une attelle postérieure, et la compression, non-seulement sur la jambe , mais aussi sur presque toute la cuisse.

Les appareils qui viennent d'être indiqués et ceux dont j'ai négligé de parler ont pour but de rapprocher les fragments ; mais il est assez fréquent que l'on ne puisse parvenir par leur seul usage à les mettre dans un contact suffisant et dans la position qu'ils doivent avoir : cette impossibilité a été et est encore la source de nombreux insuccès. La mécanique venant au secours de la chirurgie, on a construit divers instruments qui agissent directement sur les fragments osseux déplacés. « Londsdale met sous le membre une attelle en bois, plane

OU creuse; de chaque côté du jarret s'élève sur l'attelle un montant; entre les deux montants est une traverse à travers laquelle passe une vis qui presse une plaque sur le fragment supérieur. Plus tard , voulant agir sur les deux fragments , il transforma les montants en espèces de potences , dont chacune supporte une plaque en forme de croissant , mobile le long de sa branche horizontale ; de ces deux plaques , l'une vient se placer en dessus , l'autre au-dessous de la rotule , et en les rapprochant on rapproche aussi les fragments (1). » Au moyen de cet appareil on agit avec force sur les fragments ; mais , comme la peau est comprimée , il en résulte de sérieux inconvénients. M. Malgaigne a voulu les éviter en agissant directement sur l'os sans comprimer la peau : c'est au moyen des griffes qu'il a atteint ce résultat. Il n'est personne qui ne connaisse en quoi consistent ces instruments , je puis donc me dispenser de les décrire. D'après M. Malgaigne et M. Nélaton ils seraient complètement inoffensifs ; mais , si l'on en croit MM, Thivet , Jules Guérin et quelques autres observateurs , leur emploi serait quelquefois suivi d'accidents.

On voit , d'après tout ce qui précède, que la chirurgie n'est pas dépourvue de moyens pour obtenir le rapprochement exact des fragments osseux: la formation d'un cal de même nature, au lieu d'être l'exception , doit donc être la règle si les choses se passent pour la rotule comme pour les autres os. Or, on ne peut douter qu'il en soit ainsi; M. le professeur Bouisson a constaté (2) que la rotule loin d'être dépourvue de vitalité est

(1) Crocq, loc. cit.^ p. 150.

(2) Revue thérapeutique du Midi, 1852, p. 34.

le siège d'une nutrition assez active , et qu'il s'opère à la surface des fragments une production abondante de lymphe plastique qui peut se transformer en substance osseuse, nonseulement quand les fragments sont en contact immédiat, mais même lorsqu'ils sont fortement écartés.

Autrefois on considérait comme rare dans ces fractures la consolidation osseuse; elle était même déclarée impossible par Pibrac, mais les faits de Lallement, de M. Fielding, de M, Malgaigne, de M. Bouisson et d'autres observateurs, en ont démontré non-seulement la possibilité, mais même la facilité; de nos jours et au moyen des appareils inamovibles, ce résultat est très-facilement obtenu. N'est-ce pas là une preuve que les fragments de la rotule ne se réunissent au moyen d'un tissu fibreux que lorsque le rapprochement n'a pas été exact ? A mon humble avis, on peut, si on le désire, obtenir toujours ou presque toujours dans ces fractures une consolidation osseuse , en appliquant soit l'appareil de Boyer, soit l'appareil inamovible , soit enfin , si l'écartement est considérable et opiniâtre , les griffes de M. Malgaigne ; mais il est important de savoir si , en s'obstinant à obtenir cette consolidation osseuse , on n'est pas plus nuisible qu'utile au malade. En d'autres termes , on doit se demander si les moyens qui sont nécessaires pour guérir la fracture ne sont pas susceptibles quelquefois d'amener l'ankylose de l'articulation tibio-fémorale.

La question étant ainsi posée ne me semble guère pouvoir être résolue autrement que par l'affirmative ; aussi Boyer, qui laissait son appareil en place pendant deux mois , voyait-il des ankyloses survenir chez presque tous ses malades. Bien avant

ce chirurgien , A. Paré avait déjà dit que jamais il n'avait vu « que ceux qui ont eu ceste partie rompue , ne soient demeurez claudicans : parce que la conionction faite par le callus, empesche le genouïl se pouvoir fléchir, et les malades travaillent beaucoup en montant (1). » Il est vrai qu'il ajoute que cette fracture demande un long séjour au lit , pour le moins de quarante jours. La fracture de la rotule, en efi'et , ne s'observe guère que chez les adultes , et elle est plus commune chez les vieillards que chez les jeunes sujets ; elle arrive donc à une époque de la vie où la consolidation des fractures est lente à s'opérer, et demande un temps qui ne peut être moindre de trente-cinq ou quarante jours. Si durant tout ce temps l'articulation fémorotibiale est maintenue dans l'immobilité absolue nécessaire pour la formation d'un cal, il y a beaucoup de chances pour qu'il se forme une fausse ankylose ; cette rigidité de la synoviale et des ligaments est due non-seulement au repos prolongé qui est suffisant pour la produire , mais encore à l'irritation articulaire qui accompagne nécessairement la fracture. Les faits viennent à l'appui de cette manière de voir, car on est d'autant plus certain de voir survenir l'ankylose que la fracture a été plus grave.

Voyons, d'un autre côté , ce qui se passe lorsque l'on n'a pas mis dans un rapport exact les fragments osseux , ou lorsque de bonne heure on a imprimé des mouvements à l'articulation du genou. Dans ces cas, qui sont loin d'être rares , une matière liquide analogue, si elle n'est identique avec la lymphe plastique,

(l) A. Paré , loc. cit. , liv. XV , ch. XXII.

se répand entre les fragments, devient gélatineuse, puis fibreuse et finit par acquérir une grande résistance; plus lard même, ce tissu fibreux peut s'ossifier, ainsi que cela a eu lieu dans l'observation déjà citée de M. Pirondy. Il n'est guère possible de préciser le terme au bout duquel ce tissu a acquis une résistance suffisante pour que l'on puisse sans danger imprimer des mouvements à l'articulation; mais ce n'est pas beaucoup s'avancer que de dire que ce terme est certainement bien plus court que celui qui est nécessaire à la formation d'un cal osseux. De plus, en communiquant à l'articulation, à intervalles plus ou moins rapprochés , des mouvements modérés, on ne saurait, lorsque déjà plusieurs jours se sont écoulés depuis la fracture , craindre d'allonger outre mesure cette substance fibreuse : la preuve , c'est la difficulté que l'on a , après la section du tendon d'Achille , pour donner à la substance épanchée une longueur suffisante.

Ces diverses considérations me semblent conduire à une conclusion que l'on pourra, au premier abord , trouver hasardée , mais que je crois justifiée par les faits : c'est que , dans le traitement des fractures de la rotule , on ne doit nullement tenir à avoir une consolidation osseuse , tandis qu'il est trèsimportant de conserver les mouvements du genou. Deuxécueils sont à éviter : d'un côté l'ankylose , de l'autre un défaut de consolidation osseuse ou fibreuse tel que la rotule ne puisse remplir les fonctions auxquelles elle est destinée. Voici le moyen qui me parait le plus rationnel pour que les malades puissent se servir de leur membre sans en éprouver de la gène. Aussitôt que les accidents primitifs, suites de la fracture ou de

la contusion qui l'a provoquée, auront été conjurés ou auront disparu, on devra rapprocher exactement les fragments et placer le membre inférieur dans une extension complète , soit à l'aide du bandage de Boyer, soit (ce qui me paraît préférable) au moyen d'un appareil inamovible ; le membre inférieur sera laissé dans cette position jusqu'à ce que l'on reconnaisse, par l'examen direct que l'on fera de temps en temps de la partie fracturée , que les fragments n'ont plus de tendance au déplacement et qu'ils adhèrent suffisamment entre eux. L'époque à laquelle il en sera ainsi variera nécessairement suivant l'âge et la constitution du malade, mais elle se rencontrera le plus souvent entre le vingtième et le trentième jour. Alors on commencera à imprimer à l'articulation du genou des mouvements faibles d'abord et qui pourront de jour en jour devenir plus étendus; mais on se gardera bien de permettre aux malades de se livrer à ces mouvements , qui, s'ils étaient trop fréquemment renouvelés, pourraient causer un écartementdes fragments qui serait persistant. Dans ce but , on laissera en place nuit et jour l'appareil qui aura été rendu amovible par une section longitudinale, et on ne l'enlèvera que pendant le temps que l'on emploiera à exercer l'articulation. Enfin , au bout de trente , quarante ou cinquante jours , suivant les sujets , on enlèvera entièrement l'appareil , et les malades devront se livrer à la marche pour rendre toute sa souplesse à l'articulation du genou.

En résumé , pendant les quinze ou vingt premiers jours du traitement, le membre sera laissé dans un repos complet; tandis que plus tard , et sans attendre qu'il se soit formé un cal

osseux, on commencera à imprimer des mouvements à l'articulation , et l'on rendra au malade la liberté de son membre de trente à cinquante jours après la fracture. 11 est permis d'espérer qu'en se conduisant ainsi , si l'on n'a pas une réunion osseuse parfaite, on n'aura pas du moins le désagrément de voiries malades affectés d'une fausse ankylose de l'articulation fémorotibiale.

Ce qui me porte à donner ce conseil , c'est la facilité avec laquelle l'articulation du genou perd sa motilité à la suite d'un repos prolongé : il en a été ainsi dans la plupart des fractures de la rotule qu'il m'a été donné d'observer. Je me souviens notamment d'un matelot de la corvette à vapeur Elan qui se fractura la rotule droite en glissant sur le pont de ce bâtiment: l'écartement des fragments était presque nul , au point que l'on fut plusieurs jours sans pouvoir être certain de l'existence de la fracture; néanmoins, le chirurgien-major crut devoir appliquer un bandage et mettre le membre dans Textension. Lorsqu'on leva l'appareil, il y avait une fausse ankylose de l'articulation , qui ne put être dissipée par les moyens mis en usage, et qui nécessita le renvoi en France de cet homme.

Dans les cas où la fracture , au lieu d'être oblique ou transversale serait longitudinale , les moyens qui ont été précédemment indiqués seraient encore applicables ; mais il conviendrait d'avoir de préférence recours au bandage unissant des plaies longitudinales. Ici , une consolidation parfaite étant encore moins nécessaire que pour les fractures en travers, on devrait ne pas assujélir le malade à un repos trop prolongé*

La conduite à tenir dans les cas de fractures coraminulives doit être dictée au chirurgien par l'état des parties et par la gravité de la blessure. Il est évident que la première indication consiste à combattre les accidents , pour ramener autant que possible la lésion à Télat d'une fracture simple ; l'immobilité absolue du membre, l'emploi des anti-phlogistiques, et en particulier des irrigations d'eau froide, puis une compression modérée du membre, sont des moyens parfaitement indiqués, et qui sont même indispensables. Ce n'est que lorsque toutes les complications ont disparu et quand le gonflement a cessé, que l'on doit songer à appliquer un bandage définitif; mais, quoi que l'on fasse , on doit s'attendre, si la lésion a une certaine gravité, à voir les malades conserver tout au moins de la raideur dans l'articulation du genou. C'est ce que nous montre l'observation suivante.

Obs. XXVI. — Fracture en éclats de la rotule; emploi des irrigations continues; appareil inamovible ; consolidation osseuse.

Le sieur R.., forgeron, âge de 62 ans, d'un tempérament

sanguin , d'une constitution sèche et d'une bonne santé

habituelle, était à la pèche le iO août 18ol , lorsque, le pied

lui ayant manqué , il se laissa tomber d'une hauteur de

deux mètres environ sur des cailloux , le genou gauche fléchi.

Il en résulta immédiatement une douleur des plus vives, avec

impossibilité au blessé de s'appuyer sur la jambe gauche.

Comme il ne pouvait recevoir de secours dans le lieu où élait

arrivé l'accident , le blessé fut transporté à Montpellier sur

une charrette , et je fus appelé le soir même.

Je trouvai le malade au lit , accusant une douleur très-vive au genou gauche qui était fortement tuméfié; le toucher faisait reconnaître dans cette articulation un épanchemenl considérable de liquide ; la peau était ecchymosée ; une pression légère exercée sur la rotule faisait percevoir une crépitation facile et claire qui indiquait que cet os était fracturé en éclats. Voici quelle était la disposition des fragments : une première fracture transversale existait vers le sommet de la rotule ; le fragment supérieur était verticalement divisé en trois autres , dont le moyen , qui était le plus petit , était extrêmement mobile ; le fragment externe était le plus volumineux. Les désordres étaient considérables; mais, quoique plusieurs heures se fussent écoulées depuis l'accident, il n'y avait point de fièvre ni de symptômes morbides généraux. Je me contentai de faire tenir le membre dans l'extension, et je prescrivis la diète, 30 sangsues autour du genou , et des cataplasmes émollients après la chute des sangsues.

Le lendemain U , la douleur était plus forte ; le genou , tendu et énormément tuméfié, était rouge et chaud ; une inflammation articulaire était d'autant plus à craindre que le malade n'avait pu reposer de la nuit; la peau était chaude, et le pouls était fort et plein , quoique peu fréquent. Je pratiquai une saignée du bras de 500 grammes, et je prescrivis d'entretenir un écoulement sanguin au moyen de deux sangsues appliquées sur le genou toutes les heures.

Le 12, il y avait une légère amélioration: le pouls était revenu à son état naturel , le malade avait pu reposer un peu et le genou était moins tuméfié ; mais, comme la douleur et la

chaleur persistaient , je résolus d'avoir recours aux irrigations d'eau froide pour prévenir l'inflammation que je redoutais. Le membre inférieur, ayant été placé dans une gouttière en bois garnie d'un coussin de balles d'avoine et de taffetas ciré , fut fixé au moyen de liens dans une extension parfaite. Ces liens étaient au nombre de trois : l'un , placé au-dessus de la rotule , était une large bande qui avait pour but de résister à l'action des muscles extenseurs et de s'opposer à l'écartement des fragments; un second fixait la partie supérieure de la jambe, et le troisième , en forme d'étrier, était destiné à s'opposer aux mouvements de latéralité du membre. Un appareil irrigateur fort simple que j'improvisai me permit de faire tomber sur le genou recouvert d'une compresse un mince filet d'eau , qui s'écoulait facilement par le pied du lit , sans que le malade en fût trop incommodé.

La douleur, qui était encore très-vive, cessa presque immédiatement après l'application de l'eau froide; le genou pâlit et la tuméfaction ne tarda pas à diminuer. Dès-lors aussi le malade put dormir, et il put prendre des aliments sans en être incommodé. A plusieurs reprises, voulant en quelque sorte m'assurer de l'état de la partie et de l'effet que produisait l'eau froide , j'essayai de suspendre les irrigations ; mais, chaque fois, le retour rapide de la douleur et de la chaleur m'obligea à les recommencer: elles furent ainsi continuées presque sans intervalle jusqu'au 25 août. A cette époque, le genou avait perdu le volume exagéré qu'il avait dans les commencements , et toute douleur avait cessé ; on sentait , par la facilité moins grande qu'on avait à produire la crépitation, que la consolidation

commençait à s'opérer. Du 25 au 50, les irrigations furent d'abord diminuées, puis momentanément interrompues, puis enfin suspendues complètement.

Le 2 septembre, je procédai à l'application d'un appareil définitif: je me décidai à employer la méthode inamovible pour éviter au malade , dont l'appétit était nul et qui craignait de tomber malade, l'inconvénient d'un séjour prolongé au lit. L'appareil que je mis en usage fui le suivant : le creux du jarret ayant été garni avec de la ouate, et la jambe étant recouverte d'une bande roulée ordinaire , j'appliquai à la face postérieure du membre une large attelle en carton, deux autres attelles également en carton furent appliquées latéralement, et tout le membre , du pied à la partie moyenne de la cuisse , fut recouvert avec des bandes enduites d'amidon ; la partie de ces bandes qui recouvrait le genou formait des 8 de chiffre , dont les croisés étaient au jarret et dont les anneaux embrassaient la base et le sommet de la rotule , absolument comme dans le kiaslre; quelques tours de bande furent appliqués directement sur la rotule , pour remédier autant que possible à la saillie que faisait le fragment médian.

Le bandage fut assez bien supporté pendant les premières heures; mais, le soir, le malade accusa de la douleur avec une chaleur très-vive : une vessie pleine de glace ayant été appliquée sur le genou pendant toute la nuit , ce symptôme disparut bientôt, et trois jours après, le bandage étant sec, le malade put se lever et marcher avec des béquilles.

Cet appareil fut renouvelé une fois pendant le cours du traitement et définitivement enlevé le 30 septembre, cinquante

jours après la fracture. A la levée de l'appareil, il fut facile de reconnaître que les fragments étaient réunis par un cal osseux mais avec une certaine difformité , car le fragment médian faisait saillie et la rotule éiait un peu aplatie: il existait une fausse ankylose de l'articulation du genou. Je prescrivis au malade de faire sur l'articulation des frictions avec de l'huile de pied de bœuf, et d'appliquer sur tout le membre inférieur une bande de flanelle ; je lui conseillai en même temps d'exercer son membre, soit par une marche modérée, soit par des mouvements communiqués.

Bientôt le malade put abandonner le bâton dont il se servait dans le principe , et reprendre son pénible état de forgeron ; les mouvements de l'articulation fémoro-tibiale se rétablirent en partie , mais aujourd'hui encore , bien qu'un an se soit écoulé, le malade ne peut fléchir le membre à angle droit.

Dans l'observation que nous venons de rapporter , on voit une fracture comminulive de la rotule compliquée de contusion violente et d'épanchement dans la capsule articulaire, se terminer par une consolidation osseuse , mais aussi avec une ankylose incomplète du genou. Ce dernier résultat ne doit pas étonner, si l'on considère qu'il a été nécessaire de prolonger pendant près de dix -huit jours les irrigations avec l'eau froide, pour prévenir une inflammation qui menaçait sans cesse de se déclarer; on doit donc se féliciter de ce que l'ankylose n'a pas été complète. Quant à la facilité avec laquelle a été obtenue la consolidation osseuse , elle ne surprendra pas davantage, si l'on se rappelle qu'il en est ainsi dans la plupart

des fractures en éclats; la multiplicité des fragments favorise réellement la formation d'un cal osseux , au point que M. Malgaigne prétendait à une certaine époque que si , dans les fractures transversales , on obtient quelquefois une consolidation osseuse , cela doit tenir à ce qu'il existe entre les deux fragments une esquille, si petite qu'elle soit, qui favorise leur réunion.

Les règles que nous avons exposées pour le traitement des fractures de la rotule doivent donc être modifiées pour ce qui concerne les fractures comrainutives de cet os. Ici , en effet , on a à craindre l'inflammation de la capsule articulaire, ce qui obligera le chirurgien à user de grandes précautions; une fausse ankylose du genou étant presque inévitable , on laissera le membre dans le repos pendant un temps plus long que si la fracture était simple , et l'on ne commencera à faire mouvoir l'articulation que lorsque la consolidation de la fracture sera déjà avancée.