ENTORSES ET LUXATIONS

Les diverses parties du squelette s'articulent entre elles au moyen de surfaces lisses , revêtues de cartilages et solidement unies les unes aux autres par des ligaments que tapisse d'ordinaire à l'intérieur une membrane synoviale; les mouvements de chaque articulation, plus ou moins étendus, sont cependant limités: toutes les fois qu'une cause traumatique tend à les porter au-delà de leurs limites naturelles ou dans une fausse direction, il se produit une douleur plus ou moins vive , et qui est suivie d'autres phénomènes plus ou moins graves, suivant la force ou la direction dans laquelle a agi la cause vulnérante. Le simple écartement des surfaces articulaires ; la distension des ligaments, leur rupture; la déchirure de la synoviale; le déplacement momentané ou permanent des surfaces osseuses; la déchirure des parties molles extérieures, et la rupture des os : tels sont les divers degrés de traumatisme que l'on peut observer , depuis l'entorse la plus légère jusqu'à la luxation compliquée de saillie de l'os et de fracture. On voit, d'après cela, que l'entorse n'est pas plus que la luxation, une maladie tou-

( 224 ) jours la même, car sa gravité varie suivant que les désordres d'où elle tire sa raison d'être sont plus ou moins étendus. Il y a donc des entorses légères , comme des entorses très-graves ; des entorses que l'on peut abandonner à elles-mêmes , comme des entorses qui réclament les moyens les plus énergiques.

La ressemblance qui existe , quant à leurs causes , entre l'entorse et la luxation , se montre donc aussi quant à leurs symptômes , et Ton peut jusqu'à un certain point considérer une luxation réduite comme une simple entorse. Ce qui différencie ces deux maladies , c'est la nature du déplacement , qui est momentané quand ily a entorse, tandis qu'il est permanent quand il y a luxation.

Telle est la distinction la plus rationnelle que Ton puisse établir entre l'entorse et la luxation ; elle ne porte , on le voit, que sur un seul symptôme , et elle n'indique rien quant à la gravité des désordres qui accompagnent l'une ou l'autre ; mais cette distinction est essentielle , puisqu'elle montre au chirurgien la conduite qu'il doit tenir , au moins pour le traitement de la luxation.

Quoi qu'il en soit des rapports de parenté qui lient entre elles les deux maladies qui nous occupent, leurs symptômes et leur traitement présentent néanmoins des différences assez notables , pour que leur séparation soit de tout point justiliée : nous allons donc les étudier séparément.

Entorse. — D'après ce que nous avons dit précédemment , l'entorse peut être définie : une maladie caractérisée par un

déplacement momentané de deux ou plusieurs surfaces articu-laires , avec distension ou rupture des ligaments , dus à une cause traumatique.

L'entorse peut être produite à bord par toutes les causes dont nous avons présenté le tableau à l'occasion des fractures, mais elle est plus généralement le résultat du mouvement forcé d'une articulation: elle est occasionnée d'ordinaire, ou par une chute, ou par un faux-pas , ou par un effort. Certains vices de conformation , tels que le volume exagéré des surfaces articulaires, la laxité des ligaments, etc., peuvent être des causes prédisposantes d'entorse.

Toutes les articulations peuvent en être le siège , mais cette maladie s'observe plus souvent dans les articulations où n'existent pas des mouvements étendus : on peut l'observer au carpe, au tarse , aux doigts ; mais les articulations ginglymoïdales , comme celles du coude, du genou, du coude-pied, du poignet, sont celles où on la rencontre le plus souvent. On la voit moins fréquemment dans les articulations orbiculaires , comme celles de l'épaule et de la hanche. Des articulations d'ordinaire peu ou pas mobiles peuvent aussi devenir le siège d'une mobilité insolite , comme cela a quelquefois lieu aux os de la jambe ou à ceux du bassin ou du crâne : on désigne sous le nom de diastasis cette espèce d'entorse qui diffère de la première par plusieurs caractères.

Les symptômes qui suivent une entorse sont la douleur , la tuméfaction , la chaleur,ia rougeur, et, dans les cas où la lésion aune certaine gravité, des ecchymoses plus ou moins étendues. Je n'ai pas à rapporter ici l'ordre dans lequel se présentent ces

phénomènes , pas plus que leur degré d'importance ; je puis également me dispenser de faire le diagnostic différentiel de cette maladie avec les luxations et les fractures : je me contenterai donc de parler du pronostic et du traitement. Je donnerai à cette dernière partie une étendue nécessitée par l'importance du sujet, et je m'attacherai à faire une juste appréciation des principaux moyens de traitement proposés contre l'entorse.

L'entorse, quoique généralement considérée comme une maladie peu sérieuse , a une telle gravité par ses suites, que, suivant M. Baudens (1) , sur quatre cas d'amputation de la jambe , il y en aurait trois de causées par des entorses dégénérées; sur soixante -dix-huit amputations de jambe ou de pied pratiquées par ce chirurgien , non compris celles qu'il a faites pour blessures de guerre , soixante avaient pour origine une entorse. Cette fréquence de l'amputation à la suite d'entorses a porté M. Baudens à rechercher à quelles causes elle peut être due, et il a acquis la conviction que c'est à l'usage des sangsues, des cataplasmes et d'un mouvement prématuré de l'articulation qu'est dû ce fâcheux résultat.

De toutes les entorses , celle de l'articulation tibio-larsienne est la plus fréquente; elle est causée, soit par des chutes sur les pieds, soit par des faux-pas sur un sol inégal; mais toujours elle résulte de l'exagération d'un mouvement naturel , qui est le plus souvent l'adduction ou l'abduction. Dans toute entorse.

(l) Mémoire lu à l'Académie des sciences le 24 mai I85'2. — Gazette médicale de Paris, 18ôV.

il y a allongement , tiraillement ou rupture des ligaments , en même temps que contusion des surfaces articulaires et des parties molles environnantes. Si les mouvements qui provoquent l'entorse sont poussés trop loin, ils occasionnent la fracture des os qui composent l'articulation du coude-pied.

Le traitement de l'entorse repose, d'après M. Baudens, sur les deux indications suivantes : 1** prévenir ou combattre l'inflammation ; 2° obtenir l'immobilité des surfaces articulaires. D'après plusieurs auteurs , et notamment d'après M. Seutin, les indications à remplir sont : 1° de prévenir le gonflement, et de le combattre lorsqu'on n'a pu l'empêcher; 2** de favoriser la cicatrisation des parties fibreuses qui ont été tiraillées ou rompues; 3** de surveiller l'état de l'articulation et de lui rendre sa force et ses mouvements. Nous verrons plus tard que c'est sur cette différence dans la manière de poser les indications que se base en partie M. Seutin {]) pour combattre la méthode de M. Baudens. Mais revenons à notre auteur. La douleur étant le premier phénomène observé après l'entorse , et les autres ne survenant que plus tard , c'est la douleur qu'il faut d'abord s'attacher à calmer ou à faire disparaître; les sangsues et les émollients ne sauraient, d'après M. Baudens, faire atteindre ce résultat , par la raison qu'ils provoquent la fluxion de l'articulation , et , à ce sujet , il s'élève contre l'emploi si général que l'on fait des cataplasmes , non-seulement dans les entorses, mais dans les fractures, les plaies , etc. Ce moyen, loin de lui paraître utile, est, à son avis, presque tou-

(ï) Gazette médicale de Paris, 14 août 1852, p. 513.

jours nuisible; aussi le repousse-t-il complètement: le froid étant le sédatif de la douleur par excellence , c'est à lui qu'il faut recourir pour combattre celle de Tentorse. Mais de quelle manière le froid doit-il être employé? Tous les auteurs qui ont conseillé l'usage de l'eau froide dans l'entorse se sont bornés à l'employer pendant les premiers instants ; ils en ont repoussé l'emploi quand l'inflammation était développée, en adressant à ce moyen thérapeutique , long-temps continué , de graves reproches. M. Baudens s'est attaché à les repousser, en se fondant principalement sur cette considération que l'entorse s'accompagne toujours dans les commencements , alors que la douleur existe, d'une chaleur morbide qu'il faut soutirer au membre , et que tant que cette chaleur anormale persiste , on n'a à craindre ni répercussions , ni gangrène, ni douleurs , ni aucun des autres accidents que l'eau froide a été accusée de produire. L'immersion du membre dans l'eau froide doit donc être continuée aussi long-temps que le malade en éprouve du bienêtre ; elle doit être suspendue aussitôt que le membre , ayant perdu son calorique morbide, tendrait à se refroidir outre mesure ou à devenir de nouveau douloureux.

Ce n'est pas seulement comme moyen préventif, mais aussi comme moyen curatif de l'inflammation, que M. Baudens emploie l'eau froide ; il la met en usage toutes les fois qu'il existe de la douleur et de la chaleur morbide. La manière dont il procède à l'application de ce moyen est la suivante : dès que le malade atteint d'entorse est au lit , on place à ses côtés une grande terrine remplie d'eau froide, élevée sur une chaise à hauteur convenable, pour que le malade puisse y laisser son

pied complètement immergé sans en éprouver de la fatigue. L'eau de fontaine ou de puits à la température ordinaire suffit habituellement: on peut, en y ajoutant de la glace, abaisser sa température si c'est nécessaire. Quand l'entorse est grave, on seconde les effets du bain froid par une saignée générale ou un purgatif salin. Avant d'immerger dans l'eau le pied blessé, M. Baudens a l'habitude d'appliquer un bandage légèrement contentif , qui s'étend de la racine des orteils audessus delà cheville; il attache une grande importance à la manière dont il faut l'appliquer, car si la compression était trop forte, elle causerait de vives douleurs, que l'on serait tenté de rapporter au bain froid.

Au bout d'un certain nombre de jours de l'usage de l'eau froide, le pied ayant repris son volume naturel et toute trace d'inflammation ayant disparu , on le relire de l'eau , et il faut songer à remplir la deuxième indication qui consiste à maintenir l'immobilité des surfaces articulaires. Pour atteindre ce résultai, M. Baudens emploie un bandage inamovible gommé , dans l'application duquel entrent de la ouate, trois compresses longues de 20 centimètres et larges de 3 , et une bande de 7 mètres de long sur 3 centimètres de largeur.

Il serait nécessaire de reproduire en entier la partie du Mémoire de M. Baudens qui est relative à l'application du bandage, pour bien rendre sa manière de faire; qu'il suffise au lecteur de savoir que, les côtés du tendon d'Achille étant garnis d'ouate , et les compresses longuettes étant posées de manière à se croiser sur le dos du pied , on applique la bande qui doit parcourir successivement le bord externe du

pied , sa face dorsale , à partir de la base des orteils , la face plantaire qu'elle contourne carrément, puis encore la face dorsale , le bord interne du pied et le talon , pour suivre le même trajet jusqu'à ce que le pied soit recouvert en entier ; le bandage ne doit pas monter au-dessus des malléoles. Lorsqu'il est appliqué, on l'enduit d'une solution épaisse de gomme arabique, qui le pénètre et lui donne, quand elle est sèche, une dureté ligneuse. La durée moyenne du traitement que nous venons d'exposer est de vingt à trente jours : beaucoup de malades sont guéris au bout de quinze jours, tandis que chez d'autres le traitement peut durer deux mois. Ce qui fait l'éloge de cette méthode , c'est que sur cinq cents cas d'entorses à divers degrés traitées par M. Baudens, il n'y a pas eu un seul cas d'amputation.

Tel est, en résumé, le traitement de l'entorse que préconise M. Baudens. On voit que l'eau froide en est le principal élément, et que le bandage n'est qu'un auxiliaire qui assure l'immobilité du membre, mais qui n'est appliqué que lorsque tous les phénomènes inflammatoires ont disparu. Un médecin américain, le docteur Jackson (1), prétend arriver à la sédation que procure le froid par un moyen qui en diffère totalement, c'est-à-dire en plongeant le membre atteint d'entorse dans un bain d'eau aussi chaude que le malade pourra le supporter ; cette eau doit constamment être entretenue à une haute température, jusqu'à ce que la douleur ait cessé, ce qui d'ordinaire a lieu , d'après M. Jackson , au bout d'une heure.

(1) V. The americ. Journal ofthe med, se, et Gaz. méd. de Paris, 1852.

On fait alors coucher le patient avec le membre dans l'élévation , et on enveloppe l'articulation de linges froids. L'auteur a le soin d'ajouter que si le médecin n'est appelé que lorsque l'inflammation est déclarée, c'est une contre -indication formelle à l'emploi de l'eau chaude.

On voit, d'après le peu que nous venons de dire, que la pratique nouvelle proposée par notre confrère d'Amérique ne saurait être mise en balance avec celle de M. Baudens, puisque, en suivant celle-ci, on calme la douleur en même temps que l'on combat l'inflammation, tandis que par l'autre on ne remplit qu'une des indications.

A la suite de la publication que M. Baudens a faite du Mémoire que nous avons analysé précédemment, M. le docteur Chardon a publié, dans la Gazette médicale de Paris (1), une note dans laquelle il fait connaître la pratique qu'il suit pour le traitement de l'entorse. Comme M. Baudens, il rejette les cataplasmes et les applications chaudes ou tièdes , non-seulement dans l'entorse, mais aussi dans les fractures; seulement il ne condamne pas aussi rigoureusement que le chirurgien du Val-de-Grâce les saignées locales, qui peuvent être utiles pour prévenir ou combattre les accidents inflammatoires locaux. La pratique de M. Chardon difl'ère encore de celle de M. Baudens, en ce que le premier ne met pas en usage les bains d'eau froide, et qu'il emploie tout simplement une étoupade de blancs d'œuf battus avec de l'alun et un peu d'extrait de saturne; il en enveloppe toute l'articulation, il recommande le repos le

(l) Voy. Numéro du 24 juillet 1852 , p. 463.

plus absolu du membre et il le fait arroser quelques heures avec de l'eau très-froide pure ou blanchie avec de l'extrait de Saturne. La douleur, d'après M. Chardon , est calmée rapidement, l'étoupade se sèche et maintient rimmobilité. Au bout de deux ou trois jours, cette première étoupade étant trop lâche est remplacée par une autre que l'on recouvre d'une bande modérément serrée , et au bout de quinze ou vingt jours de repos de l'articulation on peut considérer la guérison comme assurée. Celte méthode de traitement se rapproche de celle de M. Baudens en ce que le froid est employé pendant les premières heures; mais elle s'en éloigne en ce qu*un appareil inamovible plus ou moins parfait est substitué à l'emploi du froid aussitôt que la douleur a cessé : ce traitement ressemble donc , à beaucoup d'égards, à celui de M. Seutin, que nous allons faire connaître.

Ce n'est pas d'aujourd'hui que le chirurgien de l'hôpital Saint-Pierre s'est occupé du traitement de l'entorse; dans son Traité de la méthode amovo-inamovible ^ il a reconnu toute la gravité de celte maladie, et il s'est occupé des moyens propres à en prévenir les résultats. Nous avons dit plus haut que M. Seutin ne formule pas de la même manière que M. Baudens les indications à reinplir : pour le chirurgien belge, Vimmobilité de Vorgane étant le principal moyen de prévenir et de combattre Vinflammation , il ne saurait accepter la division établie par M. Baudens , car elle conduit à employer deux moyens différents, tandis que lui ne met en usage, depuis le moment de l'accident jusqu'à la terminaison, qu'un seul moyen de traitement. Comme M. Baudens, M. Seutin est opposé aux

sangsues et aux cataplasmes; mais il n'a pas, dans l'efficacité constante de Teau froide, la même foi que M. Baudens; il en considère l'emploi comme incommode , pénible à supporter et pouvant entraîner, quoi qu'en dise M, Baudens, de graves complications. L'immobilité , combinée avec une pression douce , atteint le même résultat; on n'a donc à mettre en usage qu'un seul moyen, d'un emploi facile et qui fournit les résultats les plus frappants dans les cas les plus graves. Il est une circonstance que M. Seutin regarde comme capitale, et qui lui paraît avoir été négligée par M. Baudens : c'est que , lorsqu'il existe un écartement des malléoles , l'eau froide est aussi incapable de le combattre que les autres moyens ; tandis que par l'emploi de la méthode amovo- inamovible on rapproche les malléoles dès le début, et l'on évite l'écartement , qui est une cause prédisposante à de nouvelles entorses. M. Seuliii reproche-eçcore à l'appareil compressif que M. Baudens emploie après qu'il a fait cesser l'usage de l'eau froide, de ne pas comprimer exactement l'articulation , et d'être plus coûteux que l'appareil amidonné; il croit que l'appareil qu'il met en usage est, sous tous les rapports, plus avantageux.

Tels sont les principaux moyens du traitement qui ont été

proposés contre l'entorse ; les saignées locales , les onctions

résolutives et les cataplasmes émoUienls peuvent aussi être

employés, mais on ne doit guère compter sur leur action qui

est fort lente et qui demande toujours d'être aidée du repos

prolongé de l'articulation. Les saignées générales peuvent être

nécessitées par la gravité de la blessure ou par la réaction

qu'elle provoque; on fera bien d'y avoir recours dans tous les cas d'entorse un peu sérieuse.

Tous les moyens du traitement que nous avons exposé plus haut ne sauraient être également avantageux à bord , il est donc nécessaire de faire parmi eux un choix raisonné; à cet égard voici quelle est mon opinion : Les bienfaits de l'eau froide employée au début de l'entorse et toutes les fois que la douleur est forte , ne sauraient être douteux ; mais on ne peut » d'un autre côté, nier l'efficacité de l'appareil inamovible, à quelque moment qu'on l'applique. Si l'on considère cependant que la compression ne saurait calmer la première douleur, qui est la plus forte, comme le fait l'eau froide , on sera porté à préférer celle-ci dans les premières heures; mais comme tous les malades ne sauraient supporter pendant six , huit ou quinze jours d'avoir le pied plongé dans l'eau froide, je crois qu'il sera convenable de recourir à l'appareil inamovible dès que les malades ne souffriront plus ou lorsqu'ils seront incommodés par l'eau. Un autre motif qui doit engager en chirurgie navale à recourir de préférence à l'appareil inamovible , c'est qu'il serait très-difficile, sinon impossible de prolonger pendant long-temps à bord les immersions dans l'eau froide; la pratique de M. Baudens, excellente à terre, serait ici inexécutable. On se contentera donc de placer le pied dans un seau d'eau de mer, de suite après l'accident et jusqu'à ce que la douleur ait cessé; puis on s'empressera d'appliquer un appareil inamovible construit d'après les principes de M, Seutin ; on se conduira en un mot comme l'indique ce chirurgien. On devra seulement s'attacher à donner à l'appa-

reil inamovible un grand degré de solidité , afin d*empêcher d'une manière complète les mouvements de l'articulation. Il sera peut-être encore plus convenable , pour éviter tout accident , de priver les malades de sortir de leur hamac jusqu'à ce que la guérison soit très-avancée.

Luxations. — Nous avons dit précédemment que dans l'entorse il existe un déplacement momentané des surfaces articulaires , et que ce qui constitue au contraire la luxation , c'est que ce déplacement est permanent. La luxation est dite complète lorsque les surfaces articulaires se sont abandonnées complètement; elle est incomplète lorsque ces surfaces se touchent encore par quelques points. Sous le rapport étiologique on distingue trois ordres de luxations : les unes sont dites accidentelles , elles doivent leur origine à une violence extérieure ou à la contraction musculaire ; d'autres sont appelées spontanées , parce qu'elles ont lieu sans l'intervention d'aucune cause interne : elles sont en général symptomatiques d'une autre maladie ; il en est enfin que l'on nomme congénitales, parce qu'elles existaient au moment de la naissance.

Les luxations accidentelles sont les seules qui doivent être étudiées ici : elles sont, avons-nous dit, produites tantôt par

Lia contraction musculaire, tantôt par des violences extérieures; nous devons ajouter qu'elles sont le plus souvent le résultat combiné de ces deux ordres de causes.

Ce n'est que très-exceptionnellement que les luxations sont

causées par l'action musculaire seule; cependant quelques articulations, comme celles de la mâchoire et de la rotule, se luxent ordinairement de cette manière. Le plus souvent l'action musculaire demande, pour produire une luxation, qu'il s'y joigne une cause traumatique: ainsi, c'est dans une chute ou lorsqu'un membre est dans une position forcée, que la cause qui nous occupe contribue à produire des luxations. Lorsque les violences traumatiques ont agi seules, c'est en imprimant à un membre ou à une fraction de membre un mouvement de totalité, et alors les luxations que l'on observe sont toujours plus graves que celles qui ont été aidées de l'action musculaire. Si les désordres sont peu étendus , c'est parce que les muscles qui entourent et maintiennent l'articulation ont été surpris inopinément, et sans que leur contraction ait pu venir renforcer la solidité de l'articulation. Le procédé dans lequel l'action musculaire se joint à une cause traumatique est donc le plus commun : c'est celui auquel sont dues la plupart des luxations que l'on observe à bord des navires.

Toutes les causes vulnérantes, que plusieurs fois déjà nous avons examinées , sont susceptibles de produire des luxations chez les marins ; aussi ces lésions ne sont-elles guère moins fréquentes que les fractures. Les articulations où on les observe le plus souvent sont celles de l'épaule , de la hanche , du coude, des phalanges , etc.; du moins ce sont celles que, pour ma part, j*ai vues se luxer le plus fréquemment. Leurs symptômes, leur marche cl les moyens de traitement qui doivent leur être opposés ne différant en rien de ce qu'ils sont d'ordinaire , je crois inutile de m'en occuper ici. Je me contenterai donc de

rapporter un cas de luxation du coude que j'ai réduite par un procédé particulier, et je terminerai par quelques considérations générales sur les moyens propres à favoriser la réduction des luxations.

Obs. XXVII.— Luxation da coude en arrière et en dehors ; réduction sans le secours d'aides et par un procédé particulier.

Le nommé D.... , matelot de la corvette à vapeur Elan^ se laissa tomber, au mois de juillet 1847, dans l'échelle du panneau de l'avant de ce navire, au moment où il voulait descendre dans le faux-pont : l'avant-bras gauche, qui était dans l'extension et dans la pronation, supporta tout le poids du corps. A l'instant il se produisit une douleur très-vive, et l'articulation du coude fut déformée. Averti aussitôt de l'accident, je me rendis auprès du blessé et je reconnus sans peine une luxation de l'articulation huméro-cubitale , en arrière et en dehors.

Etat du membre. — L'avant- bras était légèrement fléchi et en demi-pronation ; l'olécrâne faisait en arrière une saillie prononcée et remontait au-dessus du niveau des tubérosités de l'humérus ; le tendon du triceps brachial faisait sous la peau une saillie remarquable. En avant, on sentait par le toucher une éminence transversale occupant le pli du bras et qui était l'extrémité inférieure de l'humérus; la saillie du tendon du biceps était effacée ; le diamètre transverse du coude paraissait augmenté; l'extrémité supérieure du radius faisait au-dehors une saillie prononcée , et le doigt pouvait circonscrire parfaitement la cupule qui la termine. En dedans , les doigts pouvaient distinctement toucher la moitié interne de la trochlée humérale.

La déformation du coude était donc considérable et ne laissait pas de doutes sur la nature de la blessure : les mouvements de flexion, de même que ceux de pronation et de supination, étaient devenus impossibles ; on ne pouvait non plus ramener entièrement le membre à sa rectitude normale ; il n'existait pas encore de gonflement, mais une tumeur sanguine se formait à la partie interne du coude.

Je procédai aussitôt à la réduction de la manière suivante: de ma main gauche je saisis fortement le coude du malade , de la droite j'embrassai l'avant-bras à son tiers supérieur : la main correspondante du malade était immobilisée par mon bras droit qui la pressait contre ma poitrine. Combinant alors les mouvements de mes deux mains , je portai fortement en bas , puis en dedans , l'avant-bras du malade , pendant que l'extrémité inférieure de l'humérus restait à peu près immobile. Cette manœuvre fut suivie d'un plein succès : un très^léger claquement que le malade et moi pûmes seuls entendre, et la disparition de la difformité, m'annoncèrent que la luxation était réduite. La douleur, qui était très-forte , diminua instantanément, et les mouvements de l'articulation du coude furent rétablis dans leur intégrité.

Le pansement que je mis en usage fut très-simple: des compresses trempées dans une solution résolutive et une bande furent appliquées autour du coude , afin de déterminer la résorption du sang épanché qui formait au pli du bras une tumeur fluctuante ; le membre fut ensuite placé dans la demiflexion et maintenu dans cette position au moyen d'une écharpe.

Le lendemain , un gonflement considérable avait envahi le

pourtour de l'articulation, et une large ecchymose se montrait non-seulement au pli du coude , mais à toute la face interne du bras jusqu'à l'aisselle: il y avait encore de la douleur, principalement sur le trajet du nerf cubital.

Les jours suivants, le gonflement et la douleur diminuèrent peu à peu et sans que l'on eût recours à d'autres moyens qu'à une douce compression ; bientôt on fit exécuter à l'articulation malade quelques mouvements , et, au bout d'un mois, le sieur D.... put reprendre son service : il n'avait pas eu une heure de fièvre et n'avait gardé une diète légère que durant les deux premiers jours.

Ce qui rend cette observation remarquable , c'est la facilité avec laquelle la réduction a été obtenue sans le secours d'aides, et la bénignité de la maladie qui s'est terminée sans autres moyens que le repos. Comme circonstance capable d'expliquer jusqu'à un certain point la facilité de la réduction, je dois dire que j'ai appris plus tard du malade qu'il avait déjà éprouvé, étant enfant, une semblable luxation ; néanmoins , il n'avait jamais remarqué que son bras gauche fût moins fort que le droit. Quoi qu'il en soit, je crois que le succès que j'ai obtenu dans ce cas est du en partie au procédé de réduction que j'ai employé , et qui diffère de ceux que l'on trouve décrits dans les ouvrages en ce que, avec lui , on peut se passer d'aides.

On remarquera encore que cette luxation a été produite par une cause indirecte , tandis qu'ordinairement les luxations latérales du coude sont dues à une cause agissant directement sur les extrémités articulaires, comme une roue en mouvement, etc.

Les indications à remplir dans toute luxation sont faciles à saisir: il faut d'abord réduire la luxation , c'est-à-dire faire cesser le déplacement des surfaces articulaires, et ensuite prévenir ou combattre les suites de ce déplacement.

Il est d'observation journalière qu'on parvient d'autant plus facilement à réduire une luxation, qu'il s'est écoulé depuis l'accident un temps moins considérable ; aussi est-il de règle de procéder à la réduction dans le plus bref délai. 11 ne peut y avoir d'exceptions à celte règle que dans les cas de graves complications , comme lorsqu'il y a en même temps fracture , ouverture d'une artère importante , etc. , etc ; cependant , même dans les cas qui précèdent , beaucoup de chirurgiens sont d'avis qu'il faut avoir recours à la réduction immédiate, comme permettant de combattre avec plus de facilité les autres lésions qui la compliquent.

Ce n'est pas ici le lieu de décrire les procédés propres à réduire le déplacement ; mais il est une autre règle que l'on doit toujours avoir présente à la mémoire, parce qu'on peut, en la suivant , arriver à réduire la plupart des luxations : cette règle consiste à opérer toujours les tractions extensives dans le sens du déplacement ; elles doivent être graduées et poussées jusqu'à ce que le membre ait repris sa longueur normale : il suffit alors de le ramener dans sa direction naturelle par un mouvement rapide , pour que le déplacement cesse. Dans les luxations récentes, il n'est même pas souvent nécessaire de pratiquer la coaptation : une extension méthodique peut suffire pour que la luxation se réduise d'elle-même. C'est ainsi que j'ai pu réduire une luxation du fémur, en arrière, qui datait seu-

lement de quelques heures, en me contentant de faire pratiquer la contre-extension par des aides et en faisant moi-même l'extension sur le pied au moyen d'une serviette.

En pratique navale, le chirurgien pouvant presque toujours être appelé de suite après Taccident , on n'aura guère de difficultés pour réduire les luxations , et le mieux sera toujours de pratiquer cette réduction sur le pont, si c'est là qu'a eu lieu la blessure ; de cette manière on évitera les déplacements consécutifs , qui sont souvent le résultat du peu de soin avec lequel on transporte les blessés. En procédant méthodiquement à l'extension et à la contre-extension, il est presque impossible que l'on ne réussisse pas , car les muscles ne sauraient offrir beaucoup de résistance chez un homme qui vient de se luxer un membre et qui est encore sous l'impression de cet événement. Si , au contraire , plusieurs heures s'étaient écoulées depuis la luxation , la réduction pourrait être plus difficile à cause du gonflement et de la contraction musculaire, lesquels se montrent avec rapidité chez des hommes qui , comme nos matelots , sont jeunes et vigoureux. On devrait alors recourir à des émissions sanguines: une large saignée, faite le malade étant debout, ne manquerait guère de produire une syncope dont il serait facile de profiter pour réduire la luxation. Dans les cas où , malgré ces moyens , la luxation ne pourrait être réduite , soit à cause de la contraction musculaire , soit par suite du gonflement, on aurait toujours dans la méthode anesthésique des moyens énergiques, et qui mettraient le chirurgien à même de surmonter tous les obstacles.

La deuxième indication que l'on doit remplir après la ré-

duclion du déplacemeiu, c'est, avons-nous dit, d'en prévenir les suites; pour cela la diète, les émissions sanguines et le repos absolu du membre luxé sont les moyens les plus convenables. On pourra , sans inconvénient , négliger les saignées après les luxations simples, surtout si elles ont été réduites de bonne heure; mais une diète légère et le repos absolu de l'articulation blessée sont de rigueur. C'est encore à la méthode inamovible que l'on devrait avoir recours pour immobiliser rarticulaliaii luxée si les désordres étaient considérables , ou si l'on avait affaire à des sujets indociles. Un bandage de cette sorte, en maintenant en contact les tissus fibreux qui ont été rompus, est plus propre qu'aucun autre à amener une cicatrisation rapide. Si l'on ne croyait pas devoir y recourir, il serait toujours nécessaire , soit avec des bandes , soit par tout autre moyen , de maintenir en repos le membre blessé jusqu'à guérison parfaite.