DES CONTUSIONS, DE LEURS CONSÉQUENCES, ET DE LEUR TRAITEMENT

Les contusions sont sans contredit les plus fréquentes de toutes les lésions chirurgicales , et il est peu de blessures qui ne s'accompagnent d'un degré plus ou moins prononcé de contusion. Depuis la simple ecchymose jusqu'à l'attrition complète des tissus, il existe des gradations nombreuses, et les quatre degrés de la contusion admis par Dupuytren, s'ils renferment tous les cas, sont loin de fournir à l'esprit des indications bien précises. Ainsi , il arrive souvent qu'une contusion que l'on peut tout au plus rapporter au premier degré, parce qu'elle ne s'accompagne que d'une légère érosion de la peau ou d'une ecchymose peu étendue du tissu cellulaire sous-cutané, est cependant fort grave, parce que la puissance physique qui l'a produite a porté son action sur des organes profonds ou sur les viscères contenus dans les cavités splanchniques. Les lésions les plus graves peuvent même exister dans les viscères, sans que la peau et les tissus superficiels portent des traces de la ' contusion.

La peau et le tissu cellulaire tolèrent d'ordinaire facilement

( 18 ) des contusions même très-fortes ; mais certains viscères , tels que l'estomac , le foie , les reins, les testicules, etc., etc., développent une vive réaction contre cet ordre de lésions. Ce n'est pas seulement à la délicatesse ou à la complication de leur structure qu'il faut rapporter les désordres de toute espèce et les inflammations que la contusion provoque dans ces organes , mais c'est principalement à leur degré d'importance dans l'ordre des fonctions que doivent être attribués ces effets. La contusion bornée à certains organes ou à certains tissus organiques présente des particularités fort intéressantes , car elle provoque dans ces organes ou dans ces tissus des réactions vitales d'un ordre particulier, et elle peut être la cause occasionnelle du développement de quelques actes morbides généraux. C'est ainsi que des tumeurs blanches articulaires , des tumeurs cancéreuses du sein et du testicule , etc. , peuvent être occasionnées par une contusion chez des individus atteints d'une affection morbide de l'une ou de l'autre espèce. Nous dirons donc, avec M. Vidal (de Cassis), que l'on doit traiter convenablement les contusions en apparence les plus légères et être très-réservé sur le pronostic , surtout quand elles siègent dans des organes glanduleux ou dans des viscères (1).

Il est peu de théâtres sur lesquels on observe les contusions avec autant de fréquence que sur les bâtiments de guerre ; elles sont de tous les jours et presque de tous les instants; on les rencontre à tous les degrés, et on les voit siéger dans toutes

(1) Traité de pathologie externe, etc., T. I, p. 38 ( 1'^ édit. )

les parties. Le plus souvent , il est vrai , elles n*ont que peu de gravité et disparaissent sans laisser de traces , tandis qu'ailleurs elles ont pu masquer ou simuler des lésions beaucoup plus graves.

Les modes suivant lesquels se produisent les contusions sont trop variés pour qu'on puisse les classer d'une manière régulière. En effet , tantôt elles sont occasionnées par des chutes que font les matelots en se laissant tomber d'une partie plus ou moins élevée de la mâture , en glissant sur le pont , ou en descendant dans les parties basses du navire; tantôt, au contraire , ce sont des corps contondants tels que des poulies , des armes , des cordes , des morceaux de bois échappés des mains des hommes qui travaillent dans le grément, et tombant avec plus ou moins de force sur ceux qui se trouvent sur le pont. Ces diverses circonstances peuvent , on le comprend , varier à l'infini , et les lésions auxquelles donneront lieu les contusions ne différeront pas moins entre elles. Dans l'impossibilité où je me trouve de faire une étude générale des contusions, je me contenterai de les envisager sous quelques points de vue particuliers.

Les organes profonds peuvent , ai-je dit , être fortement lésés et même rompus à la suite de contusions qui ne laissent que peu de traces à l'extérieur. C'est ainsi que le foie , les poumons , les intestins peuvent être le siège de phénomènes morbides très-graves dont la cause primitive est une contusion. Parmi les observations que je pourrais rapporter à l'appui de

mon dire , la suivante me parait digne d'être mentionnée, car elle offre un exemple d'une lésion peu commune de la rate.

Obs. Ir^. — Rupture de la rate à la suile d'une forte contusion : morl.

Le nommé X... , quartier-maître à bord de la frégate la Pomone^ fut apporté à l'hôpital de la marine de Cherbourg le 27 février 1848. Ce marin, âgé d'environ 30 ans et d'une bonne santé , étant de quart sur le pont de son bâtiment pendant la nuit précédente , avait glissé et s'était laissé tomber sur un corps anguleux et saillant. Le coup porta sur le flanc gauche, et la douleur produite par la chute fut tellement vive que le blessé tomba en syncope. Revenu à lui , il accusa une forte douleur dans le côté , avec faiblesse et gêne dans la respiration , qui ne firent qu'augmenter malgré tous les moyens employés.

Lorsque nous le vîmes , le malade était pâle , sa figure était crispée; il accusait une douleur atroce dans l'hypochondre et dans le flanc gauches , il était couché en décubitus dorsal , les jambes à demi fléchies ; le pouls était lent et faible, il y avait souvent menace de syncope. Le ventre, douloureux à la pression, était légèrement tuméfié; il fallait cependant le presser avec une certaine force pour que celle douleur fût exaspérée. L'affaiblissement et les autres symptômes allèrent toujours en augmentant, et le malade s'éteignit dans une syncope vingt heures environ après l'accident.

Autopsie cadavérique. — A l'extérieur, la région abdominale ne présente aucune trace de contusion, l'abdomen paraît légèrement tuméfié ; mais à peine cette cavité est-elle ouverte.

qu'un flot de sang noirâtre s'échappe par l'ouverture que vient de faire le scalpel. La cavité du péritoine est remplie par du sang liquide et en caillots, dont la quantité peut être évaluée à deux litres. Dès que ce liquide est abstergé, on aperçoit, à la face antérieure et externe de la rate , une déchirure verticale qui a une longueur d'environ un pouce et demi. Le volume de cet organe est sensiblement moindre que d'habitude. Les autres viscères, examinés avec soin, ne présentent aucune trace de contusion.

Il est évident que , dans cette observation , la mort a été amenée par la rupture de la rate et par Thémorrhagie qui a eu lieu consécutivement. Cette blessure était nécessairement mortelle; car, lors même que le malade aurait échappé aux premiers accidents , il aurait certainement succombé à la péritonite. — Malgré sa gravité, on n'a pu, durant la vie, établir qu'un diagnostic très-imparfait sur la nature de la maladie , car les parois abdominales ne présentaient pas de traces de contusion. La douleur était profonde , mais elle était répandue dans Thypochondre et dans le flanc gauches , de sorte que l'on ne pouvait savoir d'une manière précise quel était l'organe lésé. L'affaiblissement du malade, les syncopes, la petitesse du pouls, la pâleur de la face et la tuméfaction du ventre purent bien faire soupçonner une hémorrhagie intérieure, mais ces symptômes étaient insuffisants pour faire établir un diagnostic certain. — Je ne dois pas oublier de dire qu'avant l'accident, le malade n'avait point eu d'accès de fièvres et n'offrait pas d'engorgement de la rate: cette circonstance fera

encore mieux comprendre avec quelle force a du agir la cause de cette lésion.

Nous étions occupé à rédiger l'observation qu'on vient de lire, lorsqu'on parcourant, dans le journal V Union médicale ^ le compte-rendu des travaux de la Société médicale du premier arrondissement de Paris, publié par M. le docteur Foissac , nous fûmes arrêté par une observation de M. Fauconneau- Dufresne qui a pour titre : sur un cas de rupture de la rate dans Vestomac, Nous nous attendions à lire une observation semblable à la nôtre , mais nous fûmes vite détrompé. L'ob> servation de M. Fauconneau-Dufresne , si son diagnostic était exact, serait bien plus extraordinaire , puisque la rate se serait spontanément ouverte dans l'estomac. L'Ecole de Paris a le droit de s'enorgueillir « du degré de précision auquel elle a porté le diagnostic » , puisque « dans certaines maladies caracté- » risées par des symptômes en quelque sorte évidents , une erreur i>de diagnostic est chose extrêmement rare (1). »

Nos lecteurs seront sans doute bien aises de vérifier par eux-mêmes l'exactitude du diagnostic de M. Fauconneau- Dufresne ; nous relatons le fait dans ses principaux détails , convaincu que ce rapprochement ne sera pas sans quelque utilité.

« M. D...... capitaine du Génie, âgé de 50 ans, avait habité

ndans sa jeunesse Cayenne, le Sénégal, la Martinique, et

(1) Compte-rendu des travaux de la Société médicale du premier arrond. de Paris pour 1851. ( Union médicale, 20 janvier 1832, p. 33.)

«payé son tribut aux maladies de ces parages : dysenterie , wfièvre jaune et fièvres intermittentes. Par suite de ces derunières, il portait une tuméfaction énorme de la rate. Le i»28 mai 1851 , après des courses fatigantes , il montait péniblei>ment la rue Blanche , et fut pris d'un léger vomissement de »sang. Rentré chez lui , il rejeta en moins d'une heure une »quantité de sang évaluée à six ou sept litres au moins. Lors- »que M. Fauconneau-Dufresne arriva auprès du malade, il «trouva ses traits décomposés , les extrémités froides , le pouls «filiforme. La rate avait disparu; on en sentait seulement une «partie assez dure et inégale au-dessous des fausses côtes.

» Le lendemain , un peu de réaction s'était établie, il n'y eut pas de fièvre; le malade rendit quelques selles sanguinolentes ; bientôt il entra en convalescence et reprit des forces ; mais déjà la rate avait repris son volume et elle descendait jusqu'au niveau de l'ombilic. Cette attaque n'était pas la première; le malade en avait eu une semblable en 1849, mais il avait perdu une quantité de sang double de celle qu'il a rejetée à la seconde fois.

«Vers le milieu d'octobre , M. D éprouva une troisième

«attaque , en quelque sorte foudroyante , et vomit plusieurs «litres de sang ; les symptômes observés dans celte attaque «furent semblables à ceux des précédentes ; cependant , mal- »gré leur gravité excessive , M. D,... s'est rétabli. »

« D'après ces détails », ajoute M. Fauconneau-Dufresne (nous recommandons à nos lecteurs la justesse de cette conclusion), û il est impossible de ne point admettre que le sang produisant «la tuméfaction de la rate ne se soit fait jour dans l'estomac.

l'Mais par quelle voie celte communication a-t-elle eu lieu ? «Ce n'est point assurément par l'intermédiaire des petits ra- '♦meaux artériels et veineux renfermés dans Tépiploon gastronsplénique; car, malgré le rôle important que les auteurs »leur font jouer sous le nom de vaisseaux courts , on compren- «drait difficilement comment ces vaisseaux auraient pu donner «passage , en aussi peu de temps , à une telle quantité de sang, wll est plus probable que la rate, gonflée depuis long-temps »et altérée dans sa substance , a dû contracter des adhérences navec l'estomac, et qu'une perforation a fait communiquer »ces organes l'un avec l'autre. Ce résultat ne saurait sur- «prendre le praticien, quand on voit le pus se faire jour à nde grandes distances : par exemple, un abcès hépatique se «vider par les bronches. »

Examinons les raisons qui ont conduit M. Fauconneau- Dufresne à admettre cette communication entre la rate et l'estomac: ces raisons sont sans doute bien sérieuses, vous allez en juger ! — Le malade avait un engorgement de la rate; tout-à-coup il vomit du sang et la rate disparait , ou , pour mieux dire , diminue de volume ; n'est-il pas évident que le sang qui a été vomi vient de la rate? — Mais direz-vous : la rate est séparée de l'estomac par l'épiploon gastro-splénique , elle est enveloppée par une membrane fibreuse; d'un autre côté , l'estomac a des parois d'une certaine épaisseur et qui se déchirent difficilement. — Qu'importe? vous répond M.Fauconneau-Dufresne ; ne savez-vous pas que le pus se fait jour à de grandes distances , et qu'un abcès hépatique, par exemple, peut se vider par les bronches ? — Cette raison est en effet

( 25 ) concluante , et nous n'avons rien à répondre. Permettez-nous cependant encore une toute petite objection : Par quels moyens le pus traverse-l-il nos organes , et comment se fait-il qu'il puisse se faire jour loin du lieu où il a été produit? — N'estce pas au moyen d'un acte vital , par un travail d'ulcération compliqué qui creuse la voie et qui amène une augmentation de densité dans les parties voisines, que le pus parvient à se faire jour du foie dans le poumon , ou du foie dans l'intestin ? Avez-vous jamais observé quelque chose de semblable pour les tumeurs sanguines? — Certainement, lorsqu'il existe un anévrysme volumineux de l'aorte , les parois de la tumeur peuvent s'amincir successivement jusqu'au moment où elles sont trop faibles pour résister à l'impulsion du sang ; alors ce liquide se répand tout d'un coup dans les bronches ou dans les autres viscères ; mais l'ouverture se referme-t-elle ? -^ M. Fauconneau-Dufresne sait mieux que nous que cela n'a jamais lieu. Comment admettre, en outre, que la rate aurait choisi, pour se rompre, juste le lieu où elle est en contact avec l'estomac , c'est-à-dire , le lieu où son enveloppe est comme doublée par les parois de ce viscère ?

Pour en revenir à notre point de départ, nous sommes étonné du diagnostic porté par M. Fauconneau-Dufresne, non seulement parce qu'il n'est justifié par rien , mais sur(out parce qu'il est en opposition avec tout ce que nous savons au sujet delà structure et des fonctions delà rate. M. Piorry, mis par M. Fauconneau-Dufresne en demeure de s'expliquer sur la nature de la maladie qui nous occupe , a rapporté quelques exemples d'individus porteurs d'engorgements considérables

de la rate , qui avaient rendu , par le vomissement , du sang exactement semblable à celui qui remplit la rate dans les engorgements de ce viscère. L'autopsie a permis quelquefois de s'assurer de l'état des organes , et l'on n'a jamais pu trouver de communications entre la rate et l'estomac. S'appuyant sur ces faits, M. Plorry se refuse à croire que dans l'observation de M. Fauconneau-Dufresne il y ait eu rupture de la rate.

Concluons de tout ceci, que l'erreur de diagnostic dans laquelle est tombé M. Fauconneau-Dufresne est due principalement à ce qu'à Paris on s'occupe surtout des organes , sans tenir un compte suffisant des forces qui donnent à ces organes la sensibilité et la motilité. Si M, Fauconneau-Dufresne avait réfléchi aux désordres de toute espèce qui accompagnent la rupture d'un organe aussi important que la rate, il aurait sans doute cherché ailleurs que dans une lésion anatomique la cause de cette hémorrhagie ; il aurait compris qu'elle pouvait fort bien n'être que sympathique de l'engorgement de la rate , ou symptomatique d'une affection générale de Téconomie.

11 arrive quelquefois qu'à la suite des chutes d'un lieu élevé, ou après que l'on a été frappé par des corps volumineux et lancés avec force , les choses se sont passées si heureusement qu'il n'en est résulté que des contusions plus ou moins graves. Un symptôme qui donne souvent de l'inquiétude, c'est la commotion accompagnée de stupeur qui a lieu à la suite de pareils accidents. J'ai eu plusieurs fois occasion d'observer des chutes

de cette espèce, dans lesquelles la tête avait éprouvé une contusion plus ou moins forte sans qu'il y eût perte de connaissance , tandis que le plus souvent il existait des symptômes de commotion cérébrale. Il n'est pas toujours aisé de reconnaître dans ces cas si l'on a affaire à une fracture de la base du crâne avec épanchement sanguin , ou à une simple commotion cérébrale , car les symptômes ne se présentent pas avec une évidence telle que l'on puisse avec certitude établir un diagnostic diflférentiel ; cependant, comme dans la plupart des fractures du crâne il y a dans les commencements commotion cérébrale plus ou moins forte , le traitement sera toujours le même dans le principe , et plus tard il sera facile de distinguer la compression du cerveau de la commotion.

Quoi qu'il en soit, la commotion cérébrale peut avoir lieu dans beaucoup de circonstances où Ton ne peut soupçonner une fracture du crâne , et principalement lorsqu'un corps volumineux et lancé avec force tombe à l'improviste sur les épaules ou le tronc. En voici un exemple :

Obs. II. — Commolion cérébrale à la suite d'une forte contusion de la région lombaire.

Le 31 décembre 1848 , le brig VAlcibiade se trouvait dans le golfe de Gascogne; l'équipage était occupé à serrer le petithunier, lorsqu'un homme se laissa tomber sur le nommé P...., chef de timonnerie, au moment où ce dernier sortait de dessous le gaillard d'avant. La contusion fut tellement violente que P.... fut renversé sans connaissance. Lorsqu'on le descendit dans le faux-pont, la face était pâle, la respiration suspendue

et le pouls petit, les membres exécutaient des mouvements automatiques. Des aspersions d'eau froide sur la face et quelques inspirations d'élher et d'ammoniaque suffirent pour ramener la connaissance et le sentiment. Le malade accusa immédiatement une violente douleur à la région lombaire et dans la poitrine , ainsi que de la céphalalgie avec sentiment de stupeur. (Infusion de tilleul chaude et potion éthérée.)

Le soir, ces symptômes persistaient au même degré ; le malade se plaignait toujours de la tête; seulement , la peau ayant pris un peu de chaleur et le pouls ayant acquis de la fréquence et de la force, je pratiquai une saignée du bras de 500 grammes.

Le lendemain i®"^ janvier, il y avait déjà de l'amélioration ; la douleur des lombes était moindre , la céphalalgie avait diminué; il existait cependant encore un peu d'étoxirdissement, surtout lorsque le malade voulait se lever sur son séant.

Les ventouses scarifiées à la région lombaire , les frictions camphrées, le repos et la diète furent employés tour-à-tour jusqu'au 6, jour où tous les symptômes avaient disparu, sauf un peu de douleur à la région lombaire.

Dans l'observation que l'on vient de lire , la perte de connaissance et tous les symptômes qui se sont déclarés au moment de l'accident, ne me paraissent pouvoir être expliqués que par une commotion de l'encéphale , légère en vérité puisque ces symptômes n'ont eu que peu de durée, mais cependant bien caractérisée. Les personnes qui ont été témoins de l'accident m'ont affirmé que le corps contondant n'avait porté que sur les épaules et la région lombaire ; la perte de con-

naissance ne peut donc être attribuée à une action directe sur la tête. Cependant la céphalalgie , le sentiment d'hébétude ou de stupeur, et ensuite les élourdissements qu'a accusés le malade, indiquent d'une manière positive que la masse encéphalique a subi un ébranlement occasionné par le mouvement violent imprimé au tronc. Il y a eu sans doute ce que Charles Bell appelle un choc général (1).

Les contusions des os sont beaucoup plus graves que celles qui ne s'exercent que sur les parties molles; celles-ci fuyant devant l'instrument contondant, tandis que les premières lui offrent une résistance plus grande , les désordres produits sont toujours beaucoup plus étendus. Ce qui détermine la gravité des conséquences de ces lésions , ce n'est pas tant la force de l'impulsion reçue ou la situation de l'os contusionné , que l'état de la constitution et le tempérament de l'individu qui la reçoit. La même violence qui , sur un homme d'un tempérament sanguin et d'une constitution saine , n'amènera qu'une réaction inflammatoire modérée , occasionnera une carie ou une nécrose chez celui qui est atteint de la diathèse scrofuleuse.

Il en est de même des contusions des articulations. Chez l'homme qui est dans de bonnes conditions de santé, elles ne produisent qu'un gonflement inflammatoire , avec ou sans

(1) V. Mém. de chirurgie et de physiologie pratiques , parCh. Bell; trad. de l'anglais par le D' Charles Saurel, — Monlp., 1845, pag. 4.

épanchement dans l'intérieur de l'articulation ; tandis qu'elles déterminent fréquemment la production de tumeurs blanches chez les individus qui sont sous l'influence d'une affection scrofuleuse ou rhumatismale. Il ne me serait pas difficile de rapporter des observations nombreuses à l'appui de cette proposition; tandis que je n'ai jamais vu sur des individus d'une constitution saine des contusions, quelque violentes qu'elles fussent, amener les dégénérescences connues sous le nom de tumeurs blanches des articulations. J'ai déjà annoncé que ces maladies étaient fort rares chez les marins ; et quoique j'aie vu très-fréquemment les articulations du genou , du coude, etc., être le siège de fortes contusions, je n'ai jamais observé de tumeurs blanches sur aucun des bâtiments à bord desquels j'ai été embarqué.

L'hydarthrose est, au contraire , une conséquence fréquente des contusions des articulations ; c'est au genou qu'on l'observe le plus souvent. Cela ne veut pas dire que les autres articulations n'en puissent être le siège ; mais comme elles sont recouvertes , pour la plupart , par une plus grande épaisseur de parties molles , le diagnostic de l'épanchement synovial est plus difficile.

C'est ordinairement à la suite d'une chute sur le genou , ou après un choc violent sur cette partie , que survient l'hydarthrose. La douleur qu'elle produit n'est pas toujours forte; il arrive même quelquefois que l'articulation est le siège d'une fluxion assez considérable , sans que les malades accusent de la douleur. La rougeur et surtout le gonflement sont les symptômes qui ont le plus d'importance , et ce dernier suffit pour

( 31 ) amener de la gêne dans la progression , et obliger les malades à venir réclamer les secours de l'art. En pressant sur les côtés du genou, on sent très-facilement la fluctuation , et, chose digne de remarque! on reconnaît quelquefois que cette fluctuation existe aussi en avant de la rotule, ce qui tient sans doute à une communication entre la bourse muqueuse épi-rotulienne et la capsule de l'articulation fémoro-tibiale. Il n'en est pas toujours ainsi, car j'ai observé souvent à la suite déchûtes sur le genou un épanchement considérable limité à la bourse muqueuse qui se trouve à la face antérieure de la rotule , et sans qu'il existât de liquide dans la capsule articulaire. On sait d'ailleurs que les kystes qui se développent sur la rotule des dévots et des personnes qui se mettent souvent à genoux , ne sont autre chose qu'une hydropisie chronique de cette même bourse muqueuse.

Le traitement des hydarthroses du genou , suites de contusions, est sinon difficile, du moins assez long. Les antî-phlogistiques, tels que les sangsues, les ventouses scarifiées et les émoUients , n'ont qu'un effet fort lent; s'ils font disparaître l'inflammation , ils n'amènent pas d'ordinaire la résorption du liquide épanché; il en est de même des pommades résolutives ou irritantes conseillées en pareil cas. Les vésicatoires fréquemment renouvelés ont , au contraire, une action énergique , et amènent souvent en très-peu de temps la résorption du liquide intra -articulaire. J'ai essayé à plusieurs reprises les frictions avec la pommade au nitrate d'argent, employée selon la formule du docteur Feigneaux, et les résultats que j'ai obtenus ne sont pas aussi avantageux que ceux annoncés par

ce médecin (1) ; cependant elles m'ont paru réellement utiles, alors que j'avais appliqué déjà plusieurs vésicatoires , pour faire disparaître les dernières traces d'épanchement. Peut-être que l'épaisseur de l'épiderme sur le genou des matelots est cause du peu d'effet que produisait cette pommade ; il est peu probable, en tout cas, qu'elle agisse autrement que comme un irritant local.