CE2 + DE2 = 2DE.X

X = — - — = 9,nm,25

Extraction simple à lambeau périphérique.

ClliniIRUIE OCULAIRE.

ll,nm,52 de base. Dès que la conlre-ponclion est laite, et que l’iris ne peut plus se porter sur le tranchant du couteau, dont la largeur est la moitié de l’ancien couteau à cataracte ou le double de celui de de Graefe (fig. 6), l’opérateur dépose la pince à fixation et achève la section sans former de lam-

Fig. 6.

beau conjonctival. La section terminée, on laisse tomber la paupière supérieure, ou l’on retire l’écarteur.

Deuxième temps. On recouvre l’œil avec une éponge froide, et on laisse le malade se reposer un instant. On procède ensuite à l’ouverture de la capsule du cristallin, en se servant d’un kystitome ordinaire, pendant que l’on tient soi-même la paupière supérieure.

Troisième temps. L’aide reprend la paupière supérieure, et l’opérateur, en même temps qu’il refoule avec la paupière supérieure le cristallin vers l’ouverture pratiquée à l’œil, déprime, au moyen d’une mince spatule en caoutchouc (voy. fig. 5, pag. 25), l’insertion périphérique de l’iris, de façon à décoiffer le cristallin de l’iris qui tend à l’envelopper au moment de sa sortie.

Quatrième temps. On procède au nettoyage de la pupille, que l’on débarrasse des masses corticales qui peuvent avoir été retenues dans l’œil, en les faisant glisser au dehors par des frottements exercés de haut en bas sur la cornée à travers la paupière supérieure. Pendant ce nettoyage, on ne se préoccupe aucunement du prolapsus de l’iris, pas plus qu’on n’a eu à en tenir compte pendant le deuxième et le troisième temps de l’opération. L’œil paraissant complètement débarrassé de tous débris de cataracte, si l’iris n’est pas rentré de lui-même dans l’œil, on réduit le prolapsus au moyen de la

petite spatule que l’on fait doucement glissera plat dans la plaie en repoussant l’iris devant elle.

Cinquième temps. La partie inférieure de l’iris occupant la chambre antérieure, on instille 2 ou 5 gouttes d’une solution de sulfate neutre d’ésérine (5 centig. pourlOgr.), etl’on attend cinq minutes, jusqu’à ce que l’action du myotique se produise et que, la pupille se resserrant, l’iris ne présente plus la moindre tendance à remonter vers la section, lorsqu’on engage le malade à regarder en haut.

Le bandeau compressif est alors appliqué, et l’opéré peut se lever et gagner son lit. Il est prudent d’ôter le bandeau une ou deux heures après l’opération, et de réinstiller de l’ésérine, si l’action du myotique ne se montre pas très accusée à ce second examen. Par l’emploi de celte forte solution d’ésérine, on obtient un myosis considérable, qui dure plus de vingt-quatre heures, temps suffisant pour la réunion de la plaie ; de façon qu’on peut alors recourir aux mydriatiques sans avoir à craindre un enclavement de l’iris.

Je m’étais flatté au début de mes recherches que ce mode d’extraction pourrait être généralisé et nous débarrasserait de l’obligation de joindre l’iridectomie à l’opération de la cataracte. Cette section, qui diffère de celle de Jacobson et de Steffan par un emplacement moins périphérique, fournit en réalité un lambeau remarquable par sa coaptation merveilleuse, et permet, par son étendue, une sortie de la cataracte, même si celle-ci atteint sa grandeur maxima, aussi facile que possible. Pourtant il me fallut reconnaître que, par suite de la situation périphérique de pareille section, et en dépit de l’action adjuvante et très précieuse de l’ésérine, le prolapsus pouvait encore se produire. Si l’on opérait sur des yeux à tension prononcée, et lorsqu’il s’agissait de cataractes qui n’étaient pas absolument mûres, ou, au contraire, qui avaient dépassé la maturité (avec plaques capsulaires), il y avait avantage à s’adresser à un procédé combiné.

Aussi ai-je formulé, une année après, l’indication précise

de V extraction simple à lambeau périphérique de 4 millimètres de hauteur. Celte opération doit être réservée pour les cataractes absolument mûres, tout à fait simples, et de préférence consistantes (dures) ; en outre, il faut encore que l’œil affecté montre une tension faible, c’est-à-dire qu’il ne soit pas dur au toucher.

Si je m’étais trouvé dans l’obligation de renoncer à l’espoir d’abandonner entièrement les procédés combinés, je n’avais toutefois fait aucun retour vers la section linéaire, ni même vers le lambeau de 2 millimètres de hauteur dont les extrémités empiétaient sur la sclérotique; mais j’étais resté fidèle à la section à lambeau, que je ne compte plus abandonner, à moins que de réels avantages ne soient acquis à une autre section qui permettrait en toutes circonstances de conserver l’iris intact.

Dans les cas nombreux où la tension de l’œil me fait craindre une action insuffisante de l’ésérine pour s’opposer au prolapsus, et dans ceux où le degré de maturité de la cataracte (qu’il y ait défaut ou exagération de la maturité) laisse de l’incertitude pour une évacuation complète, je procède à Y extraction combinée à lambeau périphérique. Ici je place la ponction et la contre-ponction à un millimètre plus près de l’extrémité du diamètre cornéen vertical que dans mon procédé simple et je forme alors un lambeau de 5 millimètres de hauteur. C’est ce procédé, messieurs, que vous me voyez exécuter ordinairement, et dont vous êtes à même d’apprécier de visu les avantages réels.

Afin que vous puissiez bien saisir les variations par lesquelles ont passé, dans les cent trente années écoulées depuis Daviel, les divers modes d’extraction, je vous place à côté de l’ancienne section de Daviel (fig. 7) celle de Beer (fig. 8), qui fut, à peu de modification près, pratiquée jusqu’à l’époque où Jacobson fit sa section périphérique (fig. 9) et où de Graefe introduisit son opération (fig. 10). Auprès de ce dernier tracé, je vous indique l’emplacement de ma

section périphérique mesurent 2 millimétrés de hautcui /fig. H); enfin je termine par les lambeaux périphériques

de 4 (fig. \2) et de 5 millimètres de hauteur (fig. 13).

Fis- n.

FiS. 12.

Fis- 13-

Un coup d’œil jeté sur ce tableau vous permet de comparer facilement la section de de Graefe et celle de mon opération combinée à lambeau de 3 millimètres de hauteur ; mais je tiens encore à vous faire saisir, par les deux dessins suivants (fig. 14 et 15), la forme bien différente qu’acquiert la pupille dans le procédé de de Graefe et dans celui que nous avons adopté. Vous pouvez vous convaincre qu’il n’existe pas la moindre ressemblance entre ces deux modes opératoires, comme en témoigne l’aspect ultérieur de l’œil dans l’un et l’autre procédé.

Voici comment s’exécute V extraction combinée à lambeau périphérique :

Les instruments que réclame cette opération sont : le petit écarteur déjà mentionné ; les pinces à fixation à verrou 1 ; le couteau de de Graefe, que je crois d’un maniement plus aisé que le mien et d’une largeur suffisante, car, d’un

Fig. 11.

Fis. lo.

Extraction combinée à lambeau périphérique.

1 . Je préfère les pinces à verrou à celles qui se ferment à l’aide d’un ressort, ce dernier étant susceptible de céder brusquement, pendant l’opération. Notons en passant que c’est feu Pdtrcquin de Lyon qui s’est le premier servi de pinces ü fixation.

côte, la hauteur du lambeau est moindre que dans mon opération simple, et, d’un autre côté, il est indifférent qu’il se place parfois un petit pli d’iris sur le tranchant de l’instrument. Les petites pinces à pupille droite ou courbe et les pinces-ciseaux serviront à pratiquer l’iridectomie. L’opérateur qui se sera une seule fois servi pour l’excision de l’iris des pinces-ciseaux ne reviendra certainement plus à l’emploi de grossiers ciseaux coudés ou courbes. Un kystitome muni d’une spatule de caoutchouc, une double curette de Daviel et de Critchett, enfin une pince courbe sans griffes (pince à nettoyer) et des ciseaux coudés compléteront la liste des instruments nécessaires.

Premier temps. Après avoir placé l’écarteur, et fixé avec beaucoup de soin la conjonctive et le tissu sous-conjonctival, précisément au-dessous du diamètre horizontal de la cornée, on pratique la ponction, en ayant soin d’enfoncer perpendiculairement le couteau exactement à l’extrémité d'une ligne horizontale passant à 3 millimètres au-dessous du sommet de la cornée. Celte ligne est aisément trouvée, en plaçant le couteau, qui mesure environ 2 millimètres, à 1 millimètre au-dessous du sommet de la cornée, de façon qu’il reste une bandelette de tissu cornéen transparent de 1 millimètre de largeur au-dessus du couteau. Dès que la pointe a traversé la cornée, on dirige très lentement le couteau, parallèlement à l’iris dans le sens de la ligne sus mentionnée, et, avant de faire la contre-ponction, on s’assure que l’instrument, son dos regardant en bas, est bien perpendiculairement situé par rapport au diamètre cornéen vertical, et que, grâce au bon emplacement de la ponction et à l’exacte direction donnée au couteau, la pointe de celui-ci ressort exactement dans le bord interne de la cornée.

Aussitôt que la contre-ponction a été pratiquée, on fait subir au manche du couteau un mouvement combiné de descente et de renversement, en poussant très rapidement la pointe vers la jonction delà racine du nez avec le front, et

on achève la section par le simple retrait de l’instrument, mais cette fois en relevant le manche de nouveau vers la tempe. Avec un peu d’exercice on acquiert vite la dextérité voulue pour achever le lambeau par un simple mouvement d’abaissement et de relèvement du couteau, et pour donner au tranchant la faible inclinaison qui est nécessaire alin de ressortir exactement au devant du limbe conjonctival, ou dans celui-ci môme, mais sans le détacher et en évitant de former un lambeau conjonctival. D’ailleurs, dans le cas où la conjonctive aurait été quelque peu détachée, il n’en résulterait aucun inconvénient bien sérieux; mais un lambeau conjonctival ne doit pas être désiré par l’opérateur, qui préférera une section absolument nette et non saignante.

J’insislc sur l’importance de la ponction verticale, sur la conduction très lente du couteau, qu’on a soin de diriger, après sa pénétration dans la chambre antérieure, parallèlement à l’iris ; enfin sur le choix très réfléchi du point où il convient de faire la contre-ponction. Il faut savoir profiter du réel progrès accompli par l’usage du couteau très étroit de de Graefe, et de la sécurité que donne une bonne fixation, permettant, sans la moindre perte de l’humeur aqueuse, de choisir exactement l’étendue que l’on s’est proposé de donner au lambeau, et cela alors même que la ponction aurait été par mégarde exécutée un peu trop haut ou trop bas. Car, dans ces cas, on peut faire prendre au couteau une inclinaison telle, que le sommet du lambeau tombe un peu eu dedans ou en dehors de l’extrémité supérieure du diamètre vertical de la cornée. La section sera ainsi légèrement inclinée, de même que la pupille artificielle ; mais, si vous tenez compte pendant l’expulsion du cristallin de celte inclinaison, rien ne sera changé dans le mécanisme de 1 expulsion de la cataracte, qui s’échappera avec la môme facilité.

Une parfaite sécurité, la possession absolue de nos actes, ce sont là des points d’une importance capitale, que nous

avons empruntés aux extractions linéaires pour en doter les sections périphériques à lambeau de hauteur peu élevée. On appréciera à sa valeur ce progrès, si l’on se souvient que, lorsqu’on exécutait les anciens lambeaux comprenant la moitié de la cornée, avec un couteau de largeur équivalente, la marche de celui-ci était en quelque sorte fatalement déterminée, dès que sa pointe était engagée dans la cornée ; en outre, la rapidité qu’on devait donner à l’exécution de l’opération, sur un œil mal fixé et qu’on allait ouvrir très largement, créait une incertitude que même le plus habile était impuissant à dissiper complètement.

Si je fais mes efforts pour vous faire bien saisir tout le bénéfice que l’on peut tirer de l’assurance et de la tranquillité que nous procure l’emploi du couteau de de Graefe , sur un œil bien fixé et largementmis à jour au moyen de l’écarteur (qui empêche l’opérateur d’être à la merci d’un aide), je ne voudrais pas non plus que vous renonciez bénévolement à l’avantage, que présentaient les anciennes sections à lambeau, de pouvoir être exécutées par un mouvement du couteau dans un seul sens, ou par un unique va-et-vient de l’instrument.

Rappelez-vous que j’ai insisté sur ce que les bonnes et rapides guérisons sont impliquées par la greffe, qui est d’autant plus favorisée que la coaptation est aussi plus exacte. Incontestablement les sections qui sont faites d’un seul trait se trouvent sous ce rapport les mieux partagées, tandis que les sections en escalier, qui résultent d’un mouvement de scie imprimé au couteau, se coaptent bien moins exactement. C’est pourquoi je recommande, dès que la contre-ponction a été fixée avec tout le soin possible, de façon à arrêter avec précision l’étendue de la section, d’achever le lambeau d’un trait par une très rapide introduction du couteau, ou au moins de terminer la section, si une portion très restreinte de son étendue a échappé au tranchant, par le simple retrait de l’instrument. Vous pouvez avec l’étroit couteau, si

vous savez en renverser habilement le manche vers la tempe, obtenir les mêmes avantages qu’avec les anciens couteaux, car le nouvel instrument a gagné en longueur ce qu’il a perdu en largeur. Les sections pratiquées en sciant par un mouvement répété de va-et-vient, comme les exécutaient ceux qui sacrifiaient tout à la linéarité, doivent être abandonnées, afin de ne pas se priver sans raison des bonnes qualités de la section à lambeau.

Deuxième temps. La pince à fixation ayant été confiée à l’aide qui s’assure tout d’abord d’un point d’appui sur la joue de l’opéré, je saisis, au moyen des pinces courbes, si l’iris n’a pas fait hernie, un petit pli iridien, et, l’attirant au dehors, j’excise d’un seul coup des pinces-ciseaux donné au voisinage des pinces à pupille un étroit lambeau de l’iris, en me gardant d’aller jusqu’à la périphérie de cette membrane. Au contraire, si l’iris a fait dans la plaie un large prolapsus (montrant ainsi une tension plus accusée de l’œil), ou si la nature de la cataracte (sa non-maturité) me laisse présumer une évacuation un peu plus laborieuse des masses corticales, alors je saisis un pli central de l’iris, avec les pinces droites lorsque cette membrane se présente dans la plaie, et je l’excise par deux coups de pinces-ciseaux, voisins l’un de l’autre et dirigés en sens radié, mais sans aller jusqu’à la périphérie de l’iris.

Troisième temps. Je reprends la pince à fixation de la main de l’aide, et celui-ci, de son côté, soulève l’écarteur. Alors, sans m’inquiéter en rien si le restant de l’iris est rentré ou non dans la chambre antérieure, délivré, d’ailleurs, du gênant écoulement de sang, qu’offraient autrefois les larges excisions de l’iris, je procède à l’incision de la capsule. Pour cela, j’exécute une ou plusieurs tractions avec le kystitome, celui-ci ayant été conduit d’abord à plat vers le bord pupillaire inférieur, puis renversé d’un quart de rotation, de façon que le tranchant de l’instrument se trouve dirigé vers la capsule.

Il no faul pas oublier que la première implantation du kystitomc et la traction qui lui est ensuite imprimée ont pour effet de former un lambeau triangulaire de la capsule, que les mouvements ultérieurs de l’instrument ramènent, en l’agrandissant, vers la plaie. Si, avant de retirer le kystilome, je fais un simulacre d’incision transversale, c’est dans le but d’agrandir encore ce lambeau capsulaire et de le renverser latéralement, afin de rendre plus aisée la sortie de la cataracte. (Quant à l’ouverture de la cristalloïde par une seule incision périphérique, il en sera parlé ailleurs.)

Quatrième temps. Il suffit d’une très légère pression sur le bord inférieur de la cornée, et d’un refoulement de bas en haut à peine sensible exécuté avec la spatule, pour déterminer la sortie du cristallin. Si le lambeau de 5 millimètres a été très exactement taillé, les cataractes les plus épaisses elles plus résistantes sortent avec une extrême facilité, sans qu’il soit besoin d’autre chose qu’une très douce pression ; et vous avez pu entendre, messieurs, combien de fois des opérateurs expérimentés qui assistaient aux extractions pratiquées par ce procédé exprimaient leur étonnement sur cette sortie aisée du cristallin, comparativement à ce qui arrivait avec les sections linéaires. En outre les cataractes, avec une pareille section, sortent très souvent en bloc, et les nettoyages pénibles et prolongés qu’on devait si fréquemment faire autrefois sont devenus bien plus rares. En résumé, l’opération a beaucoup perdu de ce qu’elle paraissait avoir de laborieux et d’artificiel du temps où la section de de Graefe était en vogue.

Cinquième temps. Immédiatement après la sortie de la cataracte, je retire la pince à fixation et l’écarteur, et j’instille une goutte d’une solution d’ésérine(5 centig. pour 10). Après avoir passé sur les paupières une éponge trempée dansunetrès faible solution d’acide carbolique (1 pour 1000), je refoule au moyen de la paupière inférieure, en faisant regarder l’opéré en bas, les masses corticales qui auraient

pu rester dans l’œil, hors de la plaie, et je répète à plusieurs reprises ce massage, si la pupille n apparaît pas absolument noire.

Ce résultat obtenu, je me préoccupe encore de deux choses : tout d’abord, il faut que l’iris ait repris exactement son emplacement normal, et en second lieu que la pupille affecte, suivant que j’ai donné un seul coup ou deux coups de pinces-ciseaux, la forme d’une bombe enflammée ou d’un trou de serrure très nettement dessinés. Sur des yeux à faible tension, le massage de la partie supérieure delà cornée, à travers la paupière supérieure, suffit ordinairement pour assurer cette réduction; lorsqu’il s’agit d’yeux où, par suite d’un excès de pression, l’iris a été fortement pincé dans les angles de la plaie, je fais prendre à la pupille sa forme véritable, en passant la spatule dans la plaie, et en la faisant glisser des angles de la section vers le bord de la pupille artificielle. Je répète ces tentatives de replacement de l’iris jusqu’à ce que, grâce à ces mouvements, et aussi sous l’influence de l’action de l’ésérine qui ne tarde pas à se produire, la forme voulue de la pupille ait été obtenue. Les dessins que de Graefe et ses élèves ont publiés montrent combien on négligeait autrefois ce point important de l’opération, sur lequel nous avons apporté toute notre attention, de façon à démontrer que la réduction de l’iris n’était pas un « mythe ».

Je termine l’opération en enlevant avec une pince courbe (sans griffes) les petits caillots qui peuvent adhérer à la plaie, et je m’efforce d’arracher le lambeau capsulaire qui s’interpose si facilement entre les lèvres de la section (en pareil cas, ne se juxtaposent qu’imparfaitement). Si cette dernière tentative échoue, un balayage fait avec la spatule, dans le but de repousser dans l’œil la capsule qui se serait interposée dans la plaie sans faire hernie, achève définitivement l’opération.

- no —

Pansement.