CINQUIÈME LEÇON

PANSEMENT APRÈS LEXTRACTION. — ACCIDENTS. — PROCÉDÉS DE A. WEBER, DE DE JÆGER, DE LIEBREICH, DE LEBRUN, DE WARLOMONT.

Le pansement antiseptique boraté (ainsi que M. Alf. Graefe l’a recommandé) est appliqué avec quelques modifications et nous paraît avoir sur les autres pansements antiseptiques certains avantages, principalement en n’irritant pas la peau et en ne dégageant aucune odeur désagréable.

L’opération entièrement terminée, nous n’instillons une seconde fois de l’ésérine que si, en dépit des tentatives de réduction, les extrémités de la section du sphincter iridien ne se trouvent pas à une hauteur absolument égale. Une rondelle de lint boraté1, bien exprimée après avoir été trempée dans la solution à 4 pour 100 d’acide borique, est appliquée très soigneusement, en la modelant bien exactement sur toutes les anfractuosités du pourtour de l’œil. Après avoir parfaitement rempli le creux orbitaire et recouvert les bords de la rondelle avec de la ouate désinfectée, on applique le monocle en flanelle, l’autre œil étant laissé découvert, mais en recommandant au malade de ne pas l’entrouvrir inutilement.

Ce pansement est maintenu pendant 12 à 18 heures sans être renouvelé, si le malade n’accuse aucune sensation désagréable du côté de l’œil. Les jours qui suivent l’opération (et cela pendant 4 à 5 jours), on renouvelle deux fois dans les vingt-quatre heures le bandeau, en s’abstenant d’aucune instillation dans l’œil. On se contente simplement de nettoyer les paupières avec une éponge trempée dans une très faible solution d’acide carbolique (1 pour 1000).

1. Voyez, pour les détails de ce pansement «thérapeutique oculaire», P- 470.

Ce pansement, qui forme en se séchant une sorte de moule des parties sur lesquelles il est appliqué, et que je vous montre toujours absolument sec, lorsqu’il ne se présente aucune complication, me parait de nature à donner une très grande sécurité dans les jours qui suivent l’opération, à ce point qu’il permet, en général, au malade de pouvoir quitter pour quelques heures son lit le surlendemain de l’opération. 11 n’y a pas encore assez longtemps que ce mode de pansement est employé pour qu’on puisse conclure dans quelle mesure il offre une garantie contre l’infection de la plaie (qui certes n’est pas absolue), mais il est ou moins démontré que les malades le supportent parfaitement, outre qu’il concourt à donner à l’opérateur une sécurité que je regarde comme très précieuse, et qui m’engage à ne pas renoncer à tout pansement ainsi que le proposent quelques confrères.

Nous modifions ce genre de pansement dès qu’il se présente, le premier ou le second jour après l’opération, un excès de sécrétion conjonctivale, qui, joint à l’apparition de douleurs dans l’œil, nous signale le danger d’une suppuration cornéenne. On supprime tout de suite alors le bandeau, et on laisseuniquement sur l’œil une rondelle boratée qu’on maintient bien appliquée sur les paupières, et qu’on a soin d’humecter très fréquemment avec la solution (à 4 pour 100) d’acide borique préparée à froid. Il faut que ce pansement soit continuellement tenu humide. On peut alors obtenir, ainsi que je vous en ai montré dernièrement un exemple, des résultats très favorables, la suppuratoin s’arrêtant à un millimètre de la plaie, sans que le reste de la cornée perde en rien sa transparence.

Je ne reviendrai pas sur la manière de traiter les complications qui peuvent se présenter à la suite de l’extraction de la cataracte, il en a été longuement question dans les leçons de « thérapeutique » (voy. p. 473), mais je crois devoir appeler votre attention sur ce pansement, à l’acide borique

Complica

lions.

Accidents.

Issue du corps vitré.

sans bandeau, et vous le recommander comme d’une application très facile et comme très efficace pour conjurer des accidents redoutables, d’autant plus qu’il offre cet avantage de calmer tout de suite les douleurs des malades. Du reste, il n’exclut en rien les autres traitements directs qu’on se proposerait d’instituer (cure d’ésérine, de chlorhydrate de quinine, réouverture de la plaie, etc.).

Devons-nous parler des accidents susceptibles d’apparaître pendant l’opération? En vérité, je me trouve embarrassé pour aborder celte question, car vous, messieurs, qui avez assisté à un très grand nombre d’extractions, vous savez combien il est rare, si on a eu soin de bien tailler le lambeau de 5 millimètres, qu’il se présente, même sur les malades les moins tranquilles, un accident.

Arrêtons-nous cependant un instant à l 'issue du corps vitré. Cette complication surgit-elle avant la sortie du cristallin, soit immédiatement avant l’iridectomie, soit pendant cet acte, ou encore au moment de l’incision de la capsule, il faut faire une tentative pour remettre en place la cataracte, qui, en pareil cas, s’est toujours luxée ; par de douces pressions exercées au moyen de la spatule, on tâchera d’amener le cristallin dans ladirection nécessaire pour qu’il s’échappe aisément de la plaie. On ouvre alors, sans se troubler, très largement la capsule (ou on agrandit l’ouverture lorsqu’une introduction du kystitomea déjà eu lieu), et on procède ensuite, par des mouvements très prudents, à la sortie du cristallin, comme s’il n’était intervenu aucun accident au cours de l’opération. On arrive ainsi généralement à faire sortir le cristallin ; mais, si l’on a affaire à un malade très peu docile et qu’il s’échappe du corps vitré en assez grande quantité, il sera préférable, dans ce cas, de terminer rapidement l’opération, en introduisant derrière le cristallin la curette plate de Critchelt , et en attirant la cataracte au dehors sans trop la presser contre la surface postérieure de la cornée, afin de n’en détacher les masses corticales que le moins

possible. On procède, dans de telles conditions, à l’enlèvement du cristallin, même si l’iris n’a pas été excisé et que la cristalloïde soit intacte.

La perte du corps vitré est bien moins inquiétante lorsqu’elle s’est opérée après la sortie de la cataracte. Mais ici encore le calme doit être recommandé à l’opérateur. 11 n’appliquera pas le pansement sans avoir préalablement tente de débarrasser le champ pupillaire des masses corticales, sans que la plaie n’ait été bien nettoyée et l’iris exactement réduit, en ayant recours à plusieurs instillations d’ésérine, et en faisant même des manœuvres de réduction de l’iris, si le corps vitré n’a que peu de tendance à s’échapper de l’œil. Ces mêmes règles seraient à suivre dans le cas où l’on aurait été forcé d’exécuter l’extraction à l’aide de la curette.

Que dire du conseil de provoquer une sortie du corps vitré dans la chambre antérieure, soit pour obvier au collapsus de la cornée (Ad. Schmidt , Pàvaud-Landron) , soit dans le but de s’opposer, par une déchirure de la capsule postérieure et le refoulement des lambeaux de la capsule antérieure, à la formation des cataractes secondaires (de Ilasner) ? Ces tentatives sont absolument à reléguer dans la partie historique de la chirurgie oculaire.

Quoique nous n’envisagions pas la perle d’une petite quantité de corps vitré comme un accident fort compromettant pour le succès de l’opération, le déplacement et la désorganisation que subit le corps vitré laissent plutôt quelque inquiétude pour l’avenir. En règle générale, on peut dire que les accidents redou tables de la suppuration se montrent d’autant plus aisément que le traumatisme empiète davantage sur les parties profondes de l’œil. Ainsi, tandis qu’on n’observe presque jamais la suppuration de la plaie pour une excision de l’iris, meme si son étendue a acquis celle d’une section linéaire destinée à l’extraction, pareil accident peut se présenter, si l’on a, par l’ouverture de la capsule et la sor-

Kl (indue insuffisante du lambeau.

tic du cristallin, mis la plaie cornéenne en plus directe communication avec la fossette hyaloïde.

Celte considération a môme conduit a se demander si, en limitant l’ouverture de la capsule à une simple fente équaloriale, capable de se cicatriser très rapidement (suivant ce qu'affirme M. Knapp), on ne pourrait pas obtenir pour les opérations de cataractes la même immunité que celle dont jouissent les opérations desimpie iridectomie. Ce raisonnement démontre que plus on porte le traumatisme en arrière, et plus on s’expose à des accidents; mais ceux-ci reconnaissent encore pour cause active le manque de coaptation exacte cl de propreté de la plaie, entre les lèvres de laquelle s’interpose en général une partie du corps vitré, rendant impossible la coaptation parfaite et accentuant la cicatrice que laisse après elle l’opération.

Je ne vous parlerai guère d’une étendue insuffisante du lambeau , car la paisible exécution de la ponction et la possibilité de faire un choix précis et raisonné de la contre-ponction vous permettront d’éviter presque sûrement cet écueil, surtout si vous vous ôtes proposé comme règle générale de plutôt pécher par excès, en portant la hauteur du lambeau à 4 millimètres, bien que vous ayez décidé de pratiquer une extraction combinée, que de vous exposer à faire un lambeau trop petit.

Serait-il en réalité arrivé que la section n’ait pas l’étendue voulue, surtout parce que vous avez négligé de ponctionner verticalement la cornée, et que le couteau a glissé trop longtemps au voisinage de son entrée ou de sa sortie dans les lames cornéennes, pour donner lieu à une ouverture interne disproportionnée avec l’étendue, beaucoup plus grande, de la section externe? En de telles circonstances, je vous conseille tout d’abord de ne pas ménager 1 excision de l’iris pour ne pas vous créer encore de ce côté des embarras. En second lieu, si la pression avec la spatule sur le bord inférieur de la cornée ne réussit pas à pousser le

noyau dans l’ouverture de la plaie, et que vous éprouviez une sensible résistance en voulant faire avancer la cataracte, alors abstenez-vous de tout excès de pression, et procédez immédiatement à l’élargissement de la plaie. Pour cela vous ferez usage de fins ciseaux coudés, dont vous introduirez avec beaucoup de soin la branche inferieure el mousse dans Pim des angles de la section, en la laissant glisser exactement le long delà surface postérieure de la cornée jusqu’à 5 ou 4 millimétrés, puis vous donnerez un coup sec des ciseaux. Cet élargissement obtenu, on procède de nouveau à une ouverture de la cristalloïde le long de l’équateur du cristallin , et une très douce pression devient suffisante pour faire sortir aisément la cataracte.

Je pense qu’un pareil élargissement de la plaie, auquel on ne doit recourir qu’après s’être bien assuré que la difficulté qu’on éprouve pour la sortie de la cataracte ne dépend pas d’une ouverture incomplète delà capsule (ce dont on s’assurera par une nouvelle introduction du kystitome), ou d’un déplacement du cristallin, est bien préférable à l’emploi de manœuvres violentes destinées à obliger le cristallin à s’échapper par une étroite ouverture; car il peut arriver que le noyau, sous cette pression brutale et démesurée, étant brusquement chassé au moment où on ne s’y al tend pas, une certaine quantité de corps vitré se trouve en même temps projetée au dehors. En tout cas il ne sera pas permis de vouloir suppléer à cet élargissement par l’introduction d’une curette. Je vous ai déjà dit, messieurs, que l’emploi de ces instruments devait disparaître comme moyen usuel dans nos procédés opératoires, mais je puis encore ajouter qu’on ne doit y avoir recours qu’à la dernière extrémité, lorsque, comme je vous l’ai exposé tout à l’heure, il s’agit de terminer rapidement une opération dans laquelle la grande quantité de corps vitré qui se perd présente un danger imminent.

Si vous m’avez vu remplacer la curette de David, qui était fixée à l’extrémité du manche de kystitome, par ma spa-

CHIRURGIE OGIILAIRK.