Traité des maladies des yeux, l. Il, p

de la pupille. » 11 s’agit d’un lambeau supérieur, ce que Desmazes préférait, tandis que de Arlt ne montrait pas de prédilection pour cet emplacement, introduit par Jæger père dans la pratique chirurgicale.

Après qu’on eut opéré de cette manière jusqu’au commencement de 4861, on tenta, pour échapper aux graves inconvénients de la suppuration, qui se présentait encore assez fréquemment après pareilles opérations, de soumettre à l’iridectomie un certain nombre de sujets, chez lesquels on redoutait des difficultés lors de la sortie du cristallin, ou des suites fâcheuses après celle-ci. En se basant sur les idées courantes que de Graefe avait répandues touchant l’action antiphlogistique de l’iridectomie, c’est alors que Mooren publia son travail sur l’avantage qu’il y avait à pratiquer préalablement l’excision de l’iris, mais sans faire varier en rien l’emplacement de la plaie. Quoi qu’en ait dit de Graefe dans sa lettre antérieurement citée, c’est Jacobson qui, en déplaçant tout à coup la section en dehors de la partie transparente de la cornée, fut contraint le premier à généraliser la combinaison immédiate de l’iridectomie avec l’cnlève- . ment du cristallin même, car, «pour éliminer l’unique incon vénient d’une plaie aussi périphérique, le prolapsus de l’iris, on doit chaque fois exciser une large portion de cette membrane, qui a été contusionnée par le passage du cristallin ». La nécessité de l’excision de l’iris fut donc imposée au professeur de Kœnisberg, aussi bien que, quelques années après, à de Graefe , par l’emplacement de la section.

Je n’ai jamais pu, même par des sollicitations personnelles, obtenir de M. Jacobson un dessin original du véritable emplacement de sa section. Toutefois il est certain qu’il la fit siéger dans la portion non transparente de la cornée, dans le bord scléro-cornêen, suivant une ligne située largement à un millimètre plus en dehors que la section classique de Beer. « Je n’ai pas choisi, dit Jacobson , la ponction et la contre-ponction en dedans du limbe conjonctival de la cor-

Section de Jacobson.

née, mais dans celui-ci meme, là ou la cornée cl la sclérotique se confondent, de manière que la section ne paraisse pas blanche sur la coupe ». Vous pourrez tout à l’heure vous rendre compte d'une façon comparative avec les autres méthodes de l’étendue de la section telle que M. Sleffan1 l’a représentée et contre laquelle Jacobson n’a pas élevé de contestations. Cet emplacement permit à M. Jacobson de ne pas détacher la moitié de la totalité de la cornée, ou même un peu plus, ainsi qu’on l’avait fait jusqu’alors, mais de rester à un millimètre au-dessous du diamètre horizontal, la section étant pratiquée en bas. Dans les cas de cataractes peu volumineuses on pouvait même descendre jusqu’à deux millimètres, ainsi que le recommandait M. Steffan, à la condition toutefois de ne pas se rapprocher de plus de un millimètre du bord cornéen.

Ces larges ouvertures périphériques forçaient à combiner l’opération avec l’excision d’un grand lambeau iridien. Elles réussirent d’autant moins à obtenir une approbation complète que, l’œil étant ainsi largement ouvert, une anesthésie absolue et très-profonde du malade était indispensable pour n’avoir pas à redouter des accidents immédiats sérieux, surtout pendant l’acte de l’excision de l’iris. Quoiqu’un certain nombre d’opérateurs hardis n’hésitèrent pas à suivre les indications de Jacobson , sans se soucier beaucoup de la déformation apportée à l’œil par une large pupille artificielle pratiquée en bas, bon nombre de praticiens virent avec plaisir l’école anglaise reprendre les tentatives de Desmarres et de Schuft-Walden, dans le but d’extraire, au moyen d’instruments à traction, de curettes de formes variables, le cristallin à travers une section à faible lambeau soi-disant linéaire, et assez étroite pour qu’un opérateur timide n’ait pas trop à craindre des surprises et des accidents brusques pendant le cours de l’opération.

1. Erjahrurujen und Sludien iiber die Slaaroperalion, Eïlangen. 1807, lig. 11.

Vint alors, à la suite de ces tentatives de Critchelt et de Bowman, le procédé de de Graefe , qui, grâce a une section périphérique étroite, permit la continuelle fixation de l’œil pendant tous les temps de l’opération, ainsi que l’emploi des écarteurs. 11 eut aussi cet énorme avantage de supprimer les instruments de traction, si blessants pour l’œil. Aussi le succès fut-il immense. Vainement de Hasner éleva la voix, on ne l’entendit pas. L’engouement pour la section linéaire était tellement grand, que l’on était à se demander si l’extraction à lambeau, que pratiquaient seulement encore les opérateurs delà vieille école (ou leur fils), n’était pas appelée tà être désormais reléguée dans la partie historique de notre art.

Cependant de Hasner avait bien insisté sur cette vérité incontestable, qu’une plus grande mutilation de l’œil ne saurait être regardée comme un progrès, mais il avait le tort de ne pas vouloir reconnaître que le procédé par extraction linéaire combinée écartait un certain nombre de dangers immédiats de l’opération, et qu’en conséquence il devait être nécessairement adopté par les opérateurs timorés (qui seront toujours les plus nombreux), enfin qu’il était impossible de nier que les cas de suppuration avaient, grâce à la coaptation plus exacte de la plaie, diminué sensiblement de nombre. M. Steffan, de son côté, sétait efforcé de faire prévaloir les avantages de la section de Jacobson comparativement aux incisions linéaires, en pratiquant un lambeau aussi périphérique que celui de Jacobson , mais en lui donnant, suivant la largeur du couteau dont on avait fait choix, une hauteur correspondante à la grandeur présumée du noyau. Il ne réussit pas à convaincre le public médical.

Pourtant des observateurs attentifs ne manquaient pas de faire la remarque que, tout en éliminant certains accidents au cours de l’opération, le procédé de de Graefe donnait lieu plus fréquemment à certaines guérisons traînantes et à l’appaiilion d 11 îdo-choroïdiles a une epoque ou déjà, suivant ce qu’avait enseigné l’extraction cà lambeau, le succès pouvait

être regardé comme assuré. Les accidents tardifs, les irritations prolongées (entraînant parfois une inflammation sympathique de l’autre œil) et les guérisons imparfaites avec cataracte secondaire, laissaient planer un certain regret dont ne pouvaient se défendre ceux qui avaient vu les promptes et brillantes guérisons de l’extraction à large lambeau, lorsque, bien entendu, il n’y avait pas eu interposition de l’iris ou qu’il n'était pas survenu la redoutable suppuration, accidents qui ternissaient si tristement l’éclat de l’opération.

Aussi devait-on se demander s’il n’existait pas un moyen de conserver les réels avantages des sections linéaires, mais en y adjoignant ceux qu’avaient autrefois fournis les sections à lambeau. Si l’on se gardait du manque de souplesse qu’avaient montré dans la critique de llasner et autres, pour qui le large lambeau présentait seul des avantages, en méconnaissant les réels bénéfices de l’extraction par une étroite section sur un œil fixé; si, d’un autre côté, on échappait au ridicule de faire intervenir des questions de nationalité dans ce débat scientifique, il devenait possible de concilier les deux méthodes, et cela en faisant, ainsi que vous le jugerez tout à l’heure, une concession très-grande à l’ancienne section à lambeau.

La plupart des élèves de de Graefe avaient déjà, à l’époque où il vivait encore, renoncé à l’idéal du maximum de linéarité de la section, et ils s’étaient prudemment éloignés du bord sclérotical qui avoisine le sommet de la cornée. Déjà, en 1869, j’avais établi parle calcul1 l’étendue fournie par

1. Le maximum d’étendue de la section de de Graefe (sur une cornée de 12 millimètres) est de 10 millimètres; celle dont il s’agit ici donne, suivant le calcul qui suit, llmm,4891, c’est-à-dire à très-peu de chose près 11 mn' 1/2, et représente la corde d’un arc dont le rayon mesure exactement 9mm 1/4 . En étudiant la figure 5, qui représente une cornée de 12 millimètres, les données étant les suivantes :

0B=6“ra OC = 7mm OE = 4"'“

Fig S.

une seelion de 2 millimètres de hauteur, dont les extrémités tombaient encore à 1 millimètre en dehors du bord cornéen; et je démontrai les avantages que cette section, par sa plus grande étendue, présentait sur les incisions faites avec le désir d’obtenir une linéarité aussi parfaite que possible. Ce retour au lambeau, cette rechute vers de « fâcheux errements », suivant la parole de cle Grcie.fe, je l’accentuai bien davantage lorsqu’en 1875 je fis une tentative dans le sens d’une reprise franche de la section à lambeau, auquel je donnai 4 millimètres de hauteur, en la faisant concorder exactement avec la limite scléro-cornêenne, sans former de lambeau conjonctival.

Voici comment je donnai, dans la note présentée à l’Académie des sciences, la description de ce procédé, que je n’ai du reste modifié en rien, sinon en plaçant la section en bas et en en restreignant les indica tions :

Premier temps. L’aide relève avec le doigt la paupière supérieure, ou fait usage d’un petit écarteur avec lequel il tient les paupières suspendues au-dessus du globe de l’œil. L’opérateur, après avoir fixé l’œil avec une pince, près du milieu du bord interne de la cornée, détache très exactement le tiers inférieur de cette membrane dans sa jonction avec la sclérotique. Il forme ainsi, sur une cornée de 12 millimètres de diamètre, un lambeau de 4 millimètres de hauteur et de

on trouve

CE2 = CÔ2 — ÔÊ*

CÊ2 = 72 — 42

CE = y/35 cl CD = 2y/35 ou llm,n,4891 ;

soient maintenant R le centre de la circonférence qui passe en CDD, X le rayon de cette circonférence, on aura : 2

CR2 = CÊ2+ËR2

ou X- = CE2 +JX — DE)2 = CE2 + X2 — 2DE.X + RË2