Yoy. Thérap. ocul., p

peut espérer prévenir la perforation (qui souvent existe déjà sous l’épiderme), et que l’on rencontre alors de très sérieuses difficultés pour découvrir le point lacrymal supérieur, dissimulé dans le creux que forme, entre les paupières distendues outre mesure, la commissure interne. Aussi arrivet-il assez souvent, pendant ces recherches, et au moment où on exerce une forte traction afin de renverser suffisamment la paupière supérieure pour mettre à découvert le point lacrymal, que l’on voie l’abcès du sac s’ouvrir brusquement. En pareil cas, on peut sensiblement éviter des souffrances au malade, si, remettant le débridement à quelques jours, on ouvre la paroi antérieure du sac du côté de la peau.

Il n’existe pas en réalité de difficulté pour pénétrer sûrement dans le sac, il suffit de se rappeler que l’on doit forcément tomber dans cette cavité lorsqu’on enfonce, entre le rebord orbitaire et le ligament palpébral interne, un instrument d’avant en arrière. Ces deux points de repère ne sauraient d’ailleurs échapper au palper, même si la peau présente un gonflement excessif, surtout si l’on a soin de tendre un peu le ligament.

Il ne peut être utile, après avoir enfoncé le bistouri d’avant en arrière, de façon à le faire glisser sur la partie du rebord orbitaire sous-jacente au ligament interne, ni d’inciser ce dernier, ni de conduire le couteau dans le canal nasal. Ce que nous voulons obtenir ici, c’est une évacuation du sac assez complète pour amener une détente sous l’emploi des cataplasmes, et pour permettre ultérieurement de procéder, après avoir aisément retrouvé le point lacrymal supérieur, au débridement du ligament. Nous ne débridons pas immédiatement par la plaie cutanée parce que, d’une part, celte incision plus difficile à effectuer de bas en haut ne pourrait pas être obtenue avec la môme sûreté, et aussi pour cette autre raison que, tout en agissant de celte façon, il nous faudrait néanmoins compléter encore l’opération par l’incision du conduit destinée à rétablir largement la communica*

Ouverture du sac.

tion du sac lacrymal avec le sac conjonctival, celle incision constituant une importante partie de notre plan opératoire.

Nous nous gardons aussi de conduire le couteau de Pelil dans le canal nasal, attendu que nous sommes bien fixés sur ce qu’il faut penser de la stricturotomie, et que celte introduction n’aggrave qu’inutilement le procédé opératoire en le rendant plus douloureux. D’ailleurs nous n’avons recours à ce mode d’ouverture du sac que dans des cas très rares, lorsque le malade a montré la plus grande négligence pour l’affection dont il était atteint.

A celui qui croirait néanmoins ne pas devoir s’en tenir à la simple incision de la paroi antérieure et inférieure du sac, nous ne pouvons mieux faire que de lui recommander de mettre à profit les indications si précises que de Arlt a données sur la disposition du canal et sur les inclinaisons que celui-ci présente, tant latéralement que d’avant en arrière. 11 lui sera alors permis de conduire avec une certaine élégance et sans trop endommager les parties voisines, le couteau dans le canal, manœuvre que l’on réclamait autrefois des candidats aux examens pratiques d’ophthalmologie.

Voici comment M. de Arlt l, qui apportait à celte opération un soin et une délicatesse extrêmes, conseillait de procéder :

« La direction et la position de la paroi antérieure et externe du sac varient2 suivant la conformation si diverse de la face, à ce point qu’il faut en tenir compte en ouvrant et en sondant3 * 5 le sac. L’inclinaison de cette paroi, allant de l’arête du maxillaire à la crête de l’os lacrymal, est plus accentuée