HUITIÈME LEÇON

IRITOMIE. IRIDECTOMIE

S’agit-il d’opérer un œil qui a déjà passé par des phases inflammatoires ayant abouti à une occlusion de la pupille, de telle façon que les bords pupillaires opposés se soient soudés, ou que la membrane qui obstrue le champ de la pupille, très rétréci, ait acquis une épaisseur considérable, nous ne devons plus alors songer aux procédés susmentionnés, mais nous adresser à la véritable iritomie , pour laquelle on peut faire usage des pinces-ciseaux mousses, qui sont en général d’un maniement plus sûr, afin de comprendre aussi dans la section de l’iris la capsule sous-jacente et les dépôts ou produits inflammatoires.

L 'iritomie (ou iridotomie) 1 est le plus ancien procédé qui ait été appliqué pour obtenir une pupille artificielle. Cheselden l’exécuta il y a un siècle et demi (1728), après que Woolhouse avait déjà eu l’idée de créer une pupille en dilacérant l’iris d’arrière en avant avec une aiguille à cataracte introduite dans la pupille obstruée. L’opération ayant pour but d’iriciser l’iris avec une aiguille falciforme (voy. fig. 25) introduite à travers la sclérotique, ainsi qu’elle fut tout d’abord pratiquée en Angleterre par Cheselden , Scharp et ses élèves, excita au plus haut degré l’attention, non seu-

I. Voyez ma monographie « de l' Iridotomie ». Paris, in-8, 1873, el Annale d'oculistique, t. LXX, p. 123.

li'ilomie.

Historique.

lcment du inonde médical, mais encore de tous les savants.

Une seconde méthode d’iritomie ne larda pas à être imaginée en Allemagne. Elle consistait, ainsi que le proposait lleuermann 1 en 1 7 5 G , à inciser à la fois la cornée et l’iris avec un couteau lancéoluire. Ce procédé l'ut encore, treize années plus tard, modifié par Guérin , qui ouvrait très largement la cornée avec un couteau à cataracte, puis remplaçait celui-ci par un autre couteau clesliné à inciser l’iris. La quatrième et dernière modification de l’iritomie fut celle de Janin 2, qui , après avoir également ouvert la cornée à l’aide d’un couteau à cataracte, soulevait le large lambeau ainsi formé, pour inciser, sous celte « calotte » maintenue avec une curette, l’iris, en se servant de ciseaux dont une branche pointue pénétrait dans celle membrane, méthode que Janin reconnaissait déjà comme seulement applicable en cas d’absence du cristallin.

L’iritomie semblait, en dépit des efforts que lit

Fig. au début de ce siècle Maunoir 3 pour la faire rentrer dans la pratique, définitivement exclue des procédés usuels de la chirurgie oculaire, après que Wenzel eut fait connaître en 1780 l’iridectomie, et qu’il fut prouvé qu’il était bien plus aisé d’exciser ou d’arracher (. Desmarres ) un lambeau iridien. Ce n’est que peu de temps avant sa mort que de Graefe reconnut qu’il y avait avantage dans beaucoup de cas à n’exercer aucune traction sur le diaphragme iridien, et qu’il était préférable de mettre à profit le pouvoir

Abhandlungen von den Chirurg. Operalionen. Kopenliagen, 1756, t. II, p. 495, et Jüngken, 1. c., p. 001.

2. Mémoires et observations anatomiques, physiologiques et physiques sur l'œil et sur les maladies qui affectent cet organe, par M. Jean Janin. Lyon et Paris, 1772, p. 190.

5. Mémoire sur L’organisation de l'iris et l'opération de la pupille arli/ieietlc, par J. P. Maunoir. Paris, 1S12, in-S°.

de rétraction de cnrlains iris sensiblement dislcmlus. C est pour al teindre ce but que ce grand clinicien recommanda un retour au procédé de Cheselden en proposant d’enfoncer une aiguille falciforme, non plus à travers la sclérotique, mais bien directement dans la cornée.

Ce procédé ne trouva pas d'imitateurs, la recommandation qu’il en fit ayant été à peine écoulée, quoique de Graefe ait jugé la chose d’une importance suffisamment grande, pour la faire connaître par télégramme, en 1869, ail congrès de Heidelberg, dont la maladie le tenait éloigné. Il faut d’ailleurs l’avouer, celte incision utilisait bien le pouvoir rétractile de l’iris et évitait la traction brutale inhérente à l’arrachement, mais la pression exercée sur l’iris par l’instrument qui devait l’entamer, ainsi que la difficulté d’exécuter cette incision avec quelque sûreté, ne pouvaient guère permettre à cette méthode d’acquérir une bien grande supériorité sur celle qu’elle était destinée à remplacer. Ce qui n’a pas empêché que l’on soit encore revenu à ce procédé en ayant de nouveau recours à une aiguille falciforme, comme M. Sichel fils l’a fait récemment.

En 1872, à l’occasion du congrès de Londres, -Somma??, fit une communication sur la formation de la pupille par incision, fondée uniquement sur la rétraction de l’iris, pour obtenir l’ouverture voulue, en incisant dans les cas de cataracte zonulaire le sphincter iridien et les parties voisines, d’après une modification apportée au procédé de Guérin , et consistant à introduire, à travers une ouverture de la cornée pratiquée avec un couteau droit, un autre couteau à extrémité mousse, qui, arrivé derrière l’iris, était dirigé de façon à tourner son tranchant en avant, ce qui permettait de sectionner alors l’iris contre la surface postérieure de la cornée. Cette méthode n’a pas été mieux accueillie que la précédente, à cause de sa difficile exécution et du danger d’entamer la cornée exposant à laisser des traces indélébiles.

C’est à celle époque que je repris la méthode de Janin,

rilomie

tique.

qui me paraissait la plus propre à assurer à l'iritomie ses réels avantages sur l’iridectomie, en évitant incontestablement toute traction directe sur l’iris et indirecte sur le corps ciliaire. Mais au lieu de détacher, comme Janin, avec un large couteau à cataracte, une « calotte » sur la cornée, je lis usage d’étroits couteaux, un peu plus larges que les aiguilles à paracentèse, et que je désignai sous le nom de couteaux à arrêt, puis, laissant de côté les grossiers ciseaux ordinaires qui avaient servi à mon prédécesseur, je fis construire les pinces-ciseaux qui, comme nous l’avons déjà dit, sont aisément maniés à travers une étroite ouverture cornéenne, et peuvent couper en agissant même parallèlement au plan suivant lequel ils ont été introduits.

Grâce à ce remaniement, l’iritomie a de nouveau pris rang dans la chirurgie oculaire courante, et continuera à être appliquée par tous ceux qui se montreront soucieux de faire profiter leurs malades des réels progrès de notre thérapeutique.

op- Celte opération, lorsqu’elle est destinée à la formation de pupilles optiques, et l’expression d 'iritomie optique serait ici bien préférable, afin d’éviter la confusion qui peut se produire lorsque ce mode d’iritomie est appelé « simple », par opposition à l’iritomie dite « double », dans laquelle le diaphragme iridien se trouve deux fois incisé, l’opération, dis-je, exécutée dans un but exclusivement optique, de façon à améliorer la vue (non à la restaurer), ne trouvera, à cause de la difficulté de l’exécution, qu’un terrain fort restreint, à part toutefois une catégorie de cas, les luxations crislalliniennes.

Evidemment, lorsque l’on a affaire à une cataracte zonula ire, il y a avantage à obtenir une pupille aussi étroite que possible, et c’est incontestablement l’iritomie qui remplit le mieux ce bul, à moins qu’on ne réussisse à conserver le sphincter de l’iris et à fenèlrer seulement la périphérie de celte membrane, ainsi que M. Pope l’a conseillé. Dans