HO

ccs conditions, le sphincter en se resserrant transforme l’ouverture périphérique en tente étroite dirigée dans le sens d’un rayon cornéen. A part ce mode opératoire d une exécution par trop subtile, la simple incision doit évidemment donner les pupilles les plus étroites et les mieux contractiles, car il faut définitivement s’abstenir des procédés d’enclavement, d’iridésis, tels que Critchett les a recommandés, et qui exposent, non-seulement aux irido-choroïdites, mais encore aux irritations sympathiques et aux affections glaucomateuses.

L 'iritomie optique s’exécute en fixant la cornée près du rayon inféro-interne, et en introduisant le couteau à arrêt dans un point correspondant au milieu du rayon superoexterne et suivant une direction perpendiculaire à ce rayon. Après que le couteau a glissé parallèlement à l’iris jusqu’à son arrêt, on le retire très doucement, la pointe étant tournée vers la membrane de Descemet. On introduit alors sous l’iris une des branches des pinces-ciseaux, qui ont pénétré d’abord fermées dans la chambre antérieure, et dont on a ensuite écarté légèrement les branches, puis on incise, suivant l’étendue de la cataracte zonulaire, une portion plus ou moins large de l’iris. La fente ainsi formée ne s’écarte qu’après que l’humeur aqueuse s’est de nouveau accumulée.

Incontestablement, la nécessité de faire mouvoir les ciseaux au devant de la membrane enveloppante si délicate du cristallin, et le danger de blesser celui-ci, auquel on s’expose lorqu’on a affaire à des sujets indociles (incomplètement anesthésiés), engageront à se demander s’il n’y a pas avantage à échanger ce procédé contre un genre d’iridectomie optique (très circonscrite), qui donne certainement des pupilles un peu plus larges, et nécessite l’emplacement de la cicatrice dans la portion de cornée que l’on veut faire servir à la vision, mais qui assurément est d’une exécution infiniment plus sûre. Cette réflexion acquiert surtout une grande importance lorsqu’on se propose d’établir une pu-

Iritomie optique dans la cataracte zonulaire.

Iritomie optique dans la luxation du cristallin.

Iritomie

ordinaire,

antiphlogis-

tique.

pille optique clans le cas d’une opacité diaphane de la cornée, dans des conditions où la formation d’une cataracte traumatique serait en effet désastreuse, tandis que l’on pourrait encore se consoler d’un pareil accident, s’il s’agissait d’une cataracte zonulaire, car, après la résorption du cristallin, le résultat équivaudrait à celui d’une discision avec pupille artificielle.

Là où incontestablement l'iritomie optique prend une supériorité marquée sur l’iridectomie, c’est lorsqu'il s’agit de luxations congénitales ou traumatiques du cristallin, soit qu’on veuille, dans le premier cas, transformer la réfraction et permettre à un œil très myope de voir au loin, la vision pouvant alors s’exercer, non plus- à travers le cristallin, mais à côté de la lentille, déplacée et transparente ; soit qu’après une luxation traumatique du cristallin, qui s’est cataracté, on se propose d’ouvrir une pupille à côté de ce corps opaque.

On connaît les difficultés que l’on éprouve dans les cas de luxation, lorsque l’on veut saisir l’iris qui ne repose plus sur une partie résistante, et qui se replie vers le corps ciliaire dès que, après la terminaison de la section cornéenne, en introduisant des pinces ou un crochet, le corps vitré s’échappe, et qu’on n’a pas été assez heureux pour saisir l’iris avant que le corps vitré se soit jeté sur lui. On évite complètement ces inconvénients, si l’on fait au milieu du rayon de la cornée correspondant à la direction suivant laquelle s’est effectuée la luxation une ouverture avec le couteau à arrêt d’étendue suffisante pour permettre le maniement des pinces-ciseaux. Celles-ci peuvent alors agir aisément sur la portion de l’iris qui se trouve libre, car on n’a plus au-dessous à ménager un cristallin, et l’excision peut être pratiquée si promptement qu’il est. possible d’éviter toute sortie du corps vitré.

V iritomie ordinaire [antiphlogistique), destinée à ouvrir une pupille oblitérée sur des yeux qui, ayant passé par des

inflammations prolongées à la suite d’une opération ou d un traumatisme, sont privés de cristallin, est de beaucoup celle qui trouve la plus large application dans la cliiruigie oculaire. Ce qui s’est opposé à ce que celte méthode se répande davantage, c’est qu’on a tout d abord cru pouvoir acquérir, sans le moindre exercice prélable, une habileté suffisante pour l'exécuter correctement, et en second lieu on a voulu exiger d’elle quelle triomphe de toutes les difficultés, en donnant des résultats qu’elle est impropre à fournir.

Ainsi, notons d’abord que l’iritomie emprunte son efficacité au pouvoir de rétraction de l’iris, et à l’élasticité qu’a conservée celte membrane pour pouvoir se rétracter. S’il s’agit d’yeux sur lesquels le traumatisme, suivi d’inflammation, a déterminé une destruction du système musculaire de l’iris, ou donné lieu à la formation de masses néoplastiques si peu susceptibles de se rétracter que la force contractile de l’iris encore existante est impuissanle à les déplacer, on conçoit sans peine qu’en pareil cas un écartement suffisant des sections de l’iris doit faire défaut, et que le traumatisme opératoire, qui a quelque peu entamé le corps vitré, peut suffire pour ressouder les fentes très étroites qu’ont laissées les incisions indiennes. Aussi, lorsque l’on est averti de la presence d’une pareille disposition, ne doit-on pas s'adresser à un procédé qui ne peut pas répondre à de telles exigences. Il sera nécessaire de combiner les incisions indiennes avec l’ablation d’une portion de l'iris.

C’est cette confusion qu’on a fait entre les indications de îiito-pctol 'iritomie et celles de Y irito-ectomie qui a conduit certains opérateurs à vouloir abandonner de nouveau les avantages acquis, pour retourner à la simple iridectomie avec arrachement d’un lambeau iridien. Celle réaction n’est pas à craindre, si l’on songe combien sont pauvres les résultats de l’iridectomie dans les cas d’occlusion pupillaire après les opérations d’extraction, et. si l'on se rappelle que, même lorsque l’opération a réussi, on doit, pour obtenir un résultat

optique convenable, encore revenir à une deuxième opération qui, cette fois, s’adresse à la cataracte secondaire et aux produits inflammatoires sous-jacents, correspondants à la portion d’iris qu’on a enlevée, et qui consiste à pratiquer une capsulotomie, comme le propose de Arll, ou la dilacération avec les deux aiguilles, nouvelles opérations que comprenait la seule iritomie.

L’arrachement de l’iris étant incontestablement un traumatisme plus violent que la simple incision avec les ciseaux, on peut affirmer que là où Farrachement a été éxécuté impunément l’incision n’aurait certainement eu aucune conséquence fâcheuse, et présenterait en tous cas ce grand avantage d’épargner au malade une nouvelle opération.

Exécution de Avant de procéder au choix relatif à l’emplacement de dinairc. Y iritomie ordinaire , il est indispensable de se rendre compte du degré de traction qu’a subi l’iris, et du sens dans lequel cette traction a été principalement exercée. En outre, il faudra rechercher si le pouvoir rétractile de l’iris, nécessaire pour fournir un écartement convenable de la plaie, n’a pas été par trop atteint; on examinera soigneusement si laréduction plus ou moins marquée de la chambre antérieure, l’aspect de la trame indienne, sa décoloration et le manque de tension du globe de l’œil avec léger aplatissement de la cornée, ne nous autorisent pas à admettre la présence d’épaisses croûtes derrière l’iris, qui, malgré la persistance d’un certain pouvoir contractile de cette membrane, opposeraient, par suite de l’agglutination sur une large surface de ces produits, un obstacle à l’écart des incisions que l’on désire obtenir, en sorte que pareils cas seraient à réserver pour le procédé d’irito-eclomie.

En règle générale, l’iritomie ordinaire ou antiphlogistique ne doit être exécutée que sur des yeux qui ont conservé un iris encore relativement sain, bien qu’ayant subi le tiraillement considérable que réclame l’occlusion de la pupille naturelle et de l’ouverture artificielle. Ce sont pour la plu-

part des yeux qui, ayant été le siège d’une inflammation assez intense, ne sont cependant pas restés trop longtemps enflammés (pas au delà de quatre à six semaines). Au contraire, lorsqu’il s’agit de cas où le processus inflammatoire (surtout s’il a été transmis par sympathie) s’est prolongé pendant un laps de temps plus considérable, l’œil se montre alors généralement peu apte à ce genre d’opération.

Celte iritomie ordinaire doit toujours être exécutée de telle façon que l’incision tombe perpendiculairement à la direction représentant le sens de maximum de traction supportée par l’iris. 11 est donc indispensable d’indiquer quelques types opératoires, comme le réclament les diverses méthodes usitées d’extraction, ainsi que les accidents qui peuvent se présenter après l’ablation de la cataracte.

a. S’agit-il d’une occlusion pupillaire conséculive à un procédé simple d’extraction, de telle manière que la pupille soit fermée, sans s’être trouvée sensiblement déviée de son siège derrière le centre de la cornée, nous donnons alors à 1 emplacement de la section celui que M. Green 1 lui a assigné, c’est-à-dire que nous nous tenons au voisinage du bord externe de la cornée. On pénètre avec le couteau à arrêt à i ou 2 millimètres du bord cornéen, en dirigeant l’instrument perpendiculairement au diamètre horizontal. Après avoir fait pénétrer le couteau jusqu’à son arrêt, on le retire des deux tiers, pour l’enfoncer de nouveau dans l’iris qui se présente sur sa pointe, cette réintroduction ayant pour but de pratiquer la boutonnière (au cas où l’on ne veut pas exécuter 1 iritomie avec les pinces-ciseaux boutonnées, mais se servir de l’instrument à extrémités mousses).

On remplace le couteau à arrêL par les pinces-ciseaux, dont une branche doit glisser sous l’iris et la cataracte secondaire, puis on donne dans le sens du diamètre horizontal un coup de ciseaux dont l’étendue variera suivant la

I. Indolomy by de Wecker's Method by J. Green. Transactions of lhe American OphUialm. Society. New-York, 1870, p. 352.

Fig. 26.

grandeur que l’on se propose de donner à la pupille (fl g. 2(i). Lorsque l’on esl. sûr de ne rencontrer que très peu de masses de cataracte secondaire, et que l’iris a conservé un pouvoir contractile très accusé, on se tiendra à deux millimètres du bord de la cornée pour le choix du point de départ de la section iridierine, et, en se servant de pinces-ciseaux à branches tranchantes dans toute leur étendue (pinces-ciseaux ordinaires), il sera facile de faire aller la section au delà du bord pupillaire opposé d’une quantité précisément égale à la distance qui sépare le point d’entrée de la pupille oblitérée. En procédant ainsi on peut obtenir des pupilles presque absolument rondes, et qui rappellent à s’v méprendre l’état normal. Toutefois on fera bien de ne pas trop ménager (dans un but de démonstration clinique) l’étendue de l’incision, surtout si l’on n’esl pas bien fixé sur la mesure dans laquelle a souffert le pouvoir contractile de l’iris.

b. A-t-on affaire à une obstruction pupillaire à la suite d’un procédé combiné, et la pupille artificielle s’esl-elle fermée au point de n’ôtre plus indiquée que par un trait aboutissant à la cicatrice cornéenne, la pupille naturelle complètement obstruée n’ayant pas, néanmoins, éprouvé une déviation sensible par suite du retrait de la pupille artificielle sur elle-même, dans de telles conditions on donne aussi à l’emplacement de la section cornéenne une direction telle qu’elle avoisine le bord externe de la cornée. Pourtant celte section ne sera pas partagée ici par le diamètre cornéen horizontal en deux parties égales, mais elle se rapprochera proportionnellement du bord supérieur ou inférieur de la cornée, suivant que, consécutivement à une extraction combinée pratiquée en haut ou en bas, la pupille aura exécuté un déplacement plus ou moins sensible vers la cicatrice cornéenne.

Dans ce cas aussi, il faudra laisser de côté toute idée de

coquetterie opératoire, et donner constamment à remplacement de la nouvelle section une position telle qu’elle tombe de un millimétré en dedans de la cornée. Quant à la section de l’iris qui traverse le sphincter iridien à la jonction de la pupille naturelle avec la pupille artificielle, elle sera terminée du côté opposé de façon à représenter une longueur égale à celle qui sépare la boutonnière (ou le point d’entrée de la branche tranchante) du bord de la pupille fermée. Ici nous ne ménageons pas la section ; mais, notant que l’iris a déjà dû subir un sensible tiraillement pour combler l’espace qu’occupaient les pupilles naturelle et artificielle, nous tâchons d’établir une fente qui, courant à peu de distance audessus (ou au-dessous) du diamètre horizontal, occupe une étendue telle que scs extrémités arrivent de chaque côté à 1 ou 2 millimètres du bord cornéen (fig. 27).

c. Le troisième cas qui peut se présenter se montre lorsque, à la suite d’enclavement ou de véritable prolapsus de l’iris, la pupille naturelle a subi un déplacement au point de venir presque se confondre avec la cicatrice cornéenne, dont elle ne reste séparée que par un étroit espace occupé par la pupille artificielle obstruée et étalée vers les parties latérales de la cicatrice fort accusée de la cornée.

Ici la section transversale de Green n’est plus exécutable. Ce sont des cas où l’on peut se demander si véritablement l’iritomie trouve encore là un champ d’application, ou s’il ne serait pas préférable de s’adresser au procédé d’irito-ectomie. S’est-on toutefois décidé pour l’incision indienne, on procède alors de la manière suivante :

On enfonce le couteau à arrêt, suivant que le procédé combiné a été exécuté en haut ou en bas, près de l’extrémité supérieure ou inférieure du diamètre vertical de la cornée. La boutonnière indienne, que l’on pratique à peu de distance de la plaie cornéenne, donne accès aux pincesciseaux, avec lesquelles ou exécute une double incision qui

Fig. 27.

Exécution de l’iriloectomie.

pari des coins de la boutonnière cl se dirige d’un côté, vers le bord inféro-externe de la cornée, et, de l’autre, vers le bord inféro-in terne, en circonscrivant par conséquent un lambeau triangulaire, dont le sommet tronqué est constitué par la boutonnière. Ce lambeau, en se rétractant, si l’iris a conservé encore une bonne contractilité, laisse une très large pupille (fig. 28). Parfois cet écart est si considérable que quiconque n’aurait pas

Fig. 28. vu exécuter l’opération supposerait qu’un lambeau étendu de l’iris a dû être enlevé, pour produire une aussi large ouverture formée uniquement par le simple retrait de l’iris.

Lorsque l’on croit, sur des yeux qui ont passé par de longs mois d’inflammation et de souffrance, devoir modifier le procédé précédent en le combinant avec l’excision de l’iris, ce que Bowman a exécuté en comprenant entre deux sections verticales un lambeau quadrangulaire qu’il détache avec de fins ciseaux ordinaires (voy. Thérap. ocul. , p. 491), on peut procéder à Virito-ectomie en suivant deux méthodes différentes.

Après avoir exécuté la section cornéenne comme nous venons de le dire pour le dernier procédé d’iritomie, on enfonce de nouveau, pour obtenir une large boutonnière, le couteau à arrêt en entier dans l’œil, en le faisant glisser sous l’iris et la cataracte secondaire. Le but que l’on poursuit ici est d’obtenir une incision iridienne parallèle et d’étendue égale à celle de la cornée. On donne alors deux coups de pinces-ciseaux auxquels on imprime une direction telle que, tout en partant des encoignures de la boutonnière, ils viennent se rejoindre h quelque distance du bord inférieur de la cornée (fig. 29), en comprenant un lambeau triangulaire qu’on enlève, soit avec les pinces-ciseaux fermées au moment de leur retrait, soit avec une pince à pupille ordinaire.

Celte façon d’agir offre l’avantage qu’on peut au besoin

Fig. 29.

transformer une iritomie ou irito-ectomie, dans le cas où l’on se serait mépris sur la contractilité de l’iris. Car si, après avoir donné le premier coup de ciseaux dans une direction divergente pour former le lambeau triangulaire destiné à se rétracter, on constatait que l’incision ainsi pratiquée (voy. fig. 29) ne s’écarte pas, on aurait recours à deux autres coups de l’instrument venant se rejoindre en bas, en circonscrivant un lambeau triangulaire qui serait extrait de l’œil avec la cataracte secondaire qui y adhère.

Se ti’ouve-t-on maintenant en présence d’yeux sur lesquels on est convaincu d’avance de rencontrer un iris absolument dépourvu de contractilité, et parmi ceux-ci il faut surtout ranger les yeux qui ont subi l’influence d’une inflammation sympathique, il est alors préférable de ne pas exécuter des sections qui ne circonscrivent qu’un lambeau étroit, mais de renoncer à l’emploi du couteau à arrêt, pour se servir du couteau de de Graefe que l’on fait pénétrer, lorsque l’extraction a été pratiquée en haut, ainsi que le montre la fig. 50, comme si l’on voulait faire une section inférieure à lambeau périphérique.

Dès que la pointe du couteau est arrivée dans Flg' ri0‘ la chambre antérieure, on laisse écouler le peu d’humeur aqueuse qu’elle peut renfermer, et l’on fait glisser l’instrument sous l’iris et les masses de cataracte secondaire et de produits inflammatoires qui le doublent. Tournant alors le couteau qui a été conduit dans une direction exactement parallèle à la surface postérieure de l’iris, et dirigeant son tranchant fortement en avant (à 45u à peu près), on exécute une section qui vient tomber de 1 millimètre et demi à 2 millimètres au-dessus du bord cornéen, et qui comprend non seulement la cornée, mais encore l’iris dans une étendue presque égale à la longueur de la section.

Les coups de pinces-ciseaux partent alors, comme l’indique la figure, des angles de la section, et viennent se rejoindre près de la pupille fermée, de manière à permettre d’en-

lever un large lambeau iridien avec toutes les parties adhérentes, et cela sans le moindre tiraillement auquel expose parfois la pénétration du couteau à arrêt, lorsque celui-ci doit attaquer une solide croûte exsudative sous-jacente.

Ce dernier procédé d ' irito-eclomie offre encore cet avantage qu’il s’exécute dans une partie de l’œil qui n’a pas été si fortement intéressée dans le processus inflammatoire, cl que les instruments ne parcourent pas un espace essentiellement occupé par les produits d’inflammation, ainsi que par une portion d’iris très peu résistante, se prêtant plutôt à la distension qu’à la section. C’est ce procédé qu’il faut employer surtout dans les cas de cataractes qui adhèrent à toute la surface postérieure de l’iris, ainsi qu’on l’observe sur les yeux qui ont passé par l’inflammation sympathique.

On exécute tout d’abord la section à lambeau périphérique comprenant à la fois la cornée et l’iris, puis on évacue après incision de la capsule tout le cristallin, enfin on procède à l’excision d’un lambeau iridien triangulaire. Ordinairement, même en ayant incisé un très-large lambeau de l’iris, on ne réussit pas à maintenir la pupille ouverte. Avant de se décider à une nouvelle opération (la première n’ayant dû être entreprise qu’après qu’il s’est écoulé un temps très long depuis la terminaison des symptômes inflammatoires), il faut avoir acquis la conviction que depuis longtemps toute irritation a disparu. On procède alors à l’irito-ectomic en attaquant l’iris du côté opposé où avait ôté pratiquée l’extraction.

Lorsqu’on a soigneusement évilô toute précipitation dans la succession des diverses opérations et que l’exécution des incisions indiennes n’a rien laissé à désirer, de façon qu’aucune traction sensible n’ait été exercée sur l’iris, et que le corps vitré ait ôté ménagé autant que possible, si, en dépit de toutes ces précautions, on n’a pu restituer la vision, on peut du moins avoir celle consolation que l’on a épuisé toutes les ressources dont dispose actuellement notre art.

Ce sont surtout là les cas qui permettent de se convaincre de la supériorité des incisions de l’iris sur les procédés d arrachement, qui, eux, donnent de si désastreux résultats qu’on ne songera guère à tenter une seconde opération , la pi emière échouant déjà dans son execulion, et amenant souvent une aggravation telle que tout espoir doit être abandonne.

Une barrière infranchissable s’oppose à l’emploi de l'iritomie et de l’irito-ectomie, toutes les fois que derrière la pupille" fermée se trouve un cristallin intact. Au contraire l’ iridectomie ou Yiridorrhexis rencontrent ici une application naturelle. Cette operation, que T Ven^el introduisit (en 1780) tout d’abord comme moyen auxiliaire de l’extraction, fut peu de temps après érigée en méthode par Beer (en 1796) . Incontestablement, ceux qui ont le plus contribué à répandre cette salutaire opération sont Desmarres et de Graefe. Au premier revient le mérite d’avoir montré que l’opération pouvait, sans danger et sans réaction appréciable, être exécutée sur un œil solidement fixé et dont les paupières étaient maintenues ouvertes avec un écarteur, et qu’il ne fallait pas craindre d’arracher de la capsule cristallinienne le bord largement fixé de l’iris, et de combiner cet arrachement (iridorrhexis) avec l’excision.

Cette hardiesse engagea sans aucun doute son élève et ami de Graefe1 à mettre à profit cet enseignement, et à faire

1. Il sera instructif de citer ce que de Graefe écrivait intimement, il y a 50 ans, relativement à l’impression que lui lit l’enseignement ophlhalmologique à Paris. Je cède d'autant plus volontiers au désir de vous faire connaître, messieurs, ce fragment de lettre, extrait d'une biographie, peu connue en France, de M. Michaciis (Albreclit von Graefe, sein Lebcn u. Wirken, Berlin, 1877), qu’il tranche nettement la longue dispute qui s’éleva autrefois entre Sichel et Desmarres, au sujet de décider qui avait été le principal promoteur du perfectionnement de l'iridectomie. Arrivé dix ans après, en 1858, à Paris, je fus à même de me rendre compte combien Desmarres possédait cette importante opération, tandis que Sichel montrait toute l’incertitude des anciens operateurs. Il me fut alors donné déjouer à la clinique de Desniarres le rôle dont parle de Graefe, etmes premières opérations furent aussi exécutées sous l’œil de ce maître expérimenté, pour lequel j’ai conservé une profonde reconnaissance qui dans ma laborieuse carrière de publiciste a pu paraître parfois refroidie, mais qui cependant n’en est pas moins restée vivace :

Iridectomie,

iridorrhexis.

Historique.

encore une plus ample application de ce procédé opératoire dans un but antiphlogistique; ce qui l’amena à reconnaître l’influence qu’exerce sur la circulation inlra-oculaire le rétablissement de la communication entre les deux chambres, et le mit sur le chemin de la découverte si fructueuse de l’action, sinon de l’excision iridienne, du moins de la section destinée à l’exécuter, sur la pression intra-oculaire.

* Chez Desmarres le matériel clinique est beaucoup moins abondant qu’à la clinique de Siebel. Il ne se présente chaque fois que 0 à 8 nouveaux et 50 à 60 anciens. Par contre, ses cours offrent plus d’intérêt, ses idées et ses procédés sont nouveaux et instructifs. Ancien élève de Sichcl, il est actuellement son antagoniste et rival ; apostat de l’école de Beer, il enlève à l’œil son ancienne réputation d’organe sacré et immaculé, pour le manier d’une façon très hardie et parfois même grossière. Il croit être le créateur de la chirurgie locale de l’œil ; les cautérisations, les scarifications et les paracentèses constituent les principaux éléments de ses traitements. La doctrine des ophthalmies spécifiques est rejetée; toutes les précautions après les opérations sont considérées comme inutiles.

« Les pupilles artificielles, dont il fait 10 à 12 par semaine, sont exécutées sur les malades sans que ceux-ci soient retenus à domicile, en sorte que ces opérés regagnent gaiement leur demeure après l’ opération. En général les opérations se font chez lui en nombre énorme; la semaine dernière il ne se passa pas de jour qu’il ne fît 3 à 4 opérations. Son procédé de déchirement centrifuge est, il est vrai, une méthode superbe. Il possède une grande habileté manuelle cl quelques manipulations ou opérations telles que le renversement des paupières et le cathétérisme des points lacrymaux sont exécutés par lui avec l’habileté d’un prestidigitateur.

« Un jugement plus approfondi m’arrêterait trop longtemps, mais il est certain qu’on peut chez Desmarres, grâce à ses procédés, observer énormément et gagner beaucoup au point de vue pratique. On acquiert là une hardiesse pour manipuler l’œil, comme on ne peut le faire nulle part. En outre, sa clinique a encore sur celle de Sichel d’autres avantages sérieux : elle est mieux installée, moins encombrée, on est assis, tandis que chez Sichel on reste debout, etc. En outre, on peut intervenir beaucoup plus personnellement dans la clinique de Desmarres. Tous les diagnostics, les plans de traitement, sont faits par les élèves ; ceux qui sont plus exercés exécutent les opérations et le remplacent, car il s’en va avant que les trois quarts des malades aient été ren- Aroyés. J’appartiens depuis une série de semaines à ce nombre d’élus, parce que je m’intéresse à ces études. Par conséquent on me laisse faire beaucoup d’opérations, et je le remplace presque régulièrement; mais, naturellement, je dois alors bien me tenir sur mes gardes, attendu que ceux qui assistent aux opérations sont presque tous des spécialistes. »

J’ai cité en entier ce passage parce qu’il montre clairement en quoi consiste le mérite personnel de Desmarres relativement à l’iridectomie. Aussi peut-on se demander, si l’on considère que de Graefc voyait exécuter chez son maître de 10 à 12 iridectomies par semaine sur 50 à 40 nouveaux malades, ce qu'il pouvait lui l'ester de nouvelles applications à trouver pour cette opération, si ce n’est son emploi dans les affections glaucomateuses.

Do l’ iridectomie exécutée dans un but de rétablir un passage à la lumière on est arrivé, en s attaquant hardiment aux obstacles qui s’opposaient àl établissement de la pupille artificielle optique, à reconnaître son influence modificatrice sur la circulation et la pression inlra-oculairc, de Jaçou a être amené finalement à découvrir son action curative dans

les maladies caractérisées par une augmentation de tension intra-oculaire. Certes 1 interprétation de l'action de l’iridectomie a déjà subi et subira encore des changements très sensibles, mais il n’en résultera aucune atteinte pour le mérite d’hommes qui, comme Desmarres et de Cxraefe, sont arrivés, guidés par une habile observation clinique, à élargir le champ d’application de l’iridectomie d’une manière aussi fertile pour notre thérapeutique.

Nous n’avons guère à nous occuper des modifications qu’a subies l’exécution de cette opération. Du temps de Beer elle était constamment exécutée au moyen de couteaux lancéolaires variant de largeur, suivant que l’on voulait exciser un lambeau iridien plus ou moins étendu. On se battait ainsi de pouvoir, comme on l’a partout enseigné, proportionner l’étendue de la pupille artificielle à celle du couteau que l’on employait pour faire l’incision cornéenne. Que cette idée erronée ait encore cours dans certaines écoles, c’est ce qui résulte de la proposition dans le but de faire des pupilles très étroites destinées à un usage optique, de mettre de côté le couteau lancéolaire, et de ne se servir, pour la ponction cornéenne, que d’une large aiguille (broad-necdle employé par M. Cricliett). Ceux qui ont pratiqué l’iritomie optique savent que la simple incision du sphincter donne déjà, lorsque celui-ci est libre de toute attache, des pupilles

Idont les bords s’écartent très notablement ; combien cet effet doit il s’accuser encore davantage, si l’on excise un morceau, quelque petit qu’il soit, du sphincter iridien.

Quoique, d’un côté, il y ait une certaine importance, au point de vue de l’action antiglauconmteuse de l’iridectomie.

cl de rétablissement d’une large communication qu'on s'efforce, dans les cas d’irido-choroïditc, de maintenir ouverte entre les chambres de l’œil, à choisir un couteau très large, et même à renoncer à la forme lancéolaire pour l’échanger contre le couteau de de Graefe , d’un autre côté, il est absolument illusoire de penser qu’en réduisant a un minimum l’ouverture cornéenne, dans une opération de pupille optique, on puisse arriver à une semblable réduction proportionnelle dans l’étendue de la pupille que l’on veut pratiquer.

Combien de fois ai-je exécuté en votre présence, chez des enfants atteints de kératite zonulaire, des pupilles artificielles, en me servant de mon couteau à arrêt, déjà très étroit, et en ne l’enfonçant que d’un tiers, de telle façon que les pinces pouvaient à peine être entr’ouvertes pour saisir un pli iridien ! néanmoins vous avez pu vous convaincre que ces pupilles, qui les premiers jours paraissaient encore assez étroites, s’élargissaient progressivement. Si vous examinez ces mêmes enfants après plusieurs années, vous verrez que la pupille artificielle aura subi un élargissement bien plus considérable, et que, la portion laissée intacte entre l’insertion périphérique de l’iris et l’échancrure de la section s’étant retractée et atrophiée, la pupille se présente alors avec une telle étendue que l’on ne supposerait jamais qu’elle a été exécutée en faisant pénétrer les instruments à travers une ouverture qui ne dépassait pas 2 millimètres.

Aussi était-il tout naturel de se demander s’il ne serait pas possible de créer d’étroites pupilles optiques, ne changeant pas de dimensions avec le temps (et surtout avec la croissance). Ceci ne pouvait être obtenu sur un iris absolument libre d’adhérences avec le cristallin qu’a deux conditions : ou en attachant le sphincter iridicn de façon à s’opposer à sa distension, ou en conservant dans l’excision ce sphincter qui, grâce à sa contractilité, maintiendrait et même réduirait encore au besoin la fente pratiquée dans

le diaphragme iridien. L’un cl l’autre moyen ont été appliqués, mais aucun ne s’esl montré pratique.

La première méthode, désignée sous le nom d ’iridésis, a été imaginée par M. Crilchett. Elle consiste à attirer dans une étroite plaie du bord cornéen un pli iridien, qu’on y lixe au moyen d’une ligature, en forçant ainsi le sphincter à prendre adhérence avec la cicatrice. Ce procédé de ligature a été, simultanément par Stellwag de Carion et par moi, remplacé par le simple enclavement, avec section ultérieure de la partie herniée, ce qui évidemment était beaucoup plus simple que la ligature. Mais aucun de ces deux procédés n’a survécu le jour où l’on a reconnu quelle funeste influence pouvait avoir, par l’apparition d’irido-choroïdites spontanées et sympathiques, toule adhérence de l’iris contractée avec une portion de la cornée voisine du corps ciliaire. On s’éloignera d’autant plus aujourd’hui d’un pareil procédé que nos notions sur la filtration des liquides intraoculaires sont devenues plus précises, et qu’il a été reconnu que l’encoignure de la chambre antérieure devait en toute circonstance être maintenue libre, si l’on ne voulait voir éclater des accidents glaucomateux.

La conservation du sphincter iridien, telle que M. Pope en a eu l’idée, est, comme je vous l’ai déjà dit (voy. p. 118), d’une obtention très incertaine; car il n’est nullement aisé, même pour le meilleur opérateur, de reconnaître, sur un petit prolapsus iridien que l’on a saisi avec la pince hors de l’œil, ou même qui a été attiré au dehors en saisissant l’iris resté dans sa situation normale, l’emplacement qu’il convient de donner au coup de ciseaux pour ménager le sphincter (cela se décrit bien mieux que cela ne s’exécute, volontairement du moins). Mais, en admettant même une parfaite exécution, on a encore l’inconvénient d’une douille pupille (dans un cas de cataracte zonulaire, il existe en effet la pupille naturelle située au devant de la cataracte, donnant lieu à un grand éblouissement, et la pupille optique qui

Iridésis.

Opérai ion de Pope.

Fmplacen eiu de la pupille optique.

correspond au bord transparent du cristallin). Enfin, nous rappellerons l’inlluence fâcheuse de la croissance des yeux et de l’atrophie des parties indiennes qui avoisinent l’échancrure faite à l’iris.

Tout en reconnaissant qu’il n’est nullement en notre pouvoir de faire sur un iris libre des ouvertures très étroites, nous procédons néanmoins, ainsi que je vous l’exposerai dans la prochaine leçon, comme si la réduction de la section cornéenne devait nous permettre d’atteindre le but désiré; mais, avertis de notre impuissance à cet égard, nous ferons nos efforts, dans le cas où le résultat optique en souffrirait, pour y remédier au moyen du tatouage.