IRIDECTOMIE (SUITE

Je n’exposerai pas de nouveau le procédé suivi pour obtenir une pupille optique avec le petit couteau à arrêt, la description en ayant été donnée dans les précédentes leçons (voy. Thérap. ocul. , p. 402).

Pour ce qui concerne l’emplacement de la pupille, il est indiqué, si toutefois on a la liberté du choix, de toujours donner la préférence, pour y pratiquer la section, à la moitié inférieure de la cornée, cette portion ne se trouvant pas recouverte par la paupière supérieure; des considérations optiques (passage de la ligne visuelle) nous engagent aussi à choisir la moitié interne. De ce qui précède il résulte que le rayon inféro-interne coïncide précisément avec la direction qu’il convient de donner à la pupille optique. Dans les cas où celle-ci doit être exécutée sur les deux yeux, par exemple, lorsqu’il s’agit de cataractes zonulaires, il faut apporter le plus grand soin, suivant le passage cité plus

loin, dans la détermination de l’emplacement à donner à la section avant d’introduire l’écarteur entre les paupières, afin d’obtenir sur les deux yeux des pupilles symétriquement inclinées.

Les parties phériphériques du cristallin et de la cornée étant moins aptes à la formation d'une image rétinienne parfaite, on tâchera, si, bien entendu, toute liberté est permise à cet égard, de ne pas utiliser pour la pupille ces mêmes parties, mais de donner à l’ouverture cornéenne un emplacement tel qu’on n’excise pas l’iris jusqu’à la périphérie, ou, ce qui est préférable, on placera néanmoins la section en dehors du tissu transparent de la cornée, afin de ne pas donner lieu dans ce point à une cicatrice, et l’on prendra bien garde de limiter exactement l’excision de l’iris à la portion du sphincter iridien saisi par la pince. L’emploi préalable de l’ésérine, ainsi que les frottements avec la spatule ou la curette de caoutchouc, arrivent aisément à empêcher le pincement d’un pli iridien dans la plaie. Comme, ultérieurement, la portion d’iris qui se trouve comprise entre l’échancrure et le bord adhérent de cette membrane peut s’atrophier, la précaution qui consiste à ne pas faire pénétrer le couteau à travers des points périphériques de la cornée peut, en ayant laissé ces parties intactes, présenter des avantages.

Ordinairement toutes ces considérations tombent devant les obligations imposées par le siège des obstacles qui réclament. la formation de la pupille. Ainsi, dans le cas d’opacités cornéennes, on fera avant l’opération une inspection minutieuse de la cornée à l’éclairage oblique, et, pour le choix de l’emplacement, on se laissera guider uniquement par la transparence plus parfaite de la cornée, en se persuadant que la pupille gagnera à être placée au-dessous de la partie qui a le moins souffert, et que la conservation de l’iris en arrière des portions demi-transparentes est ici un desideratum qu’on doit autant que possible s’efforcer d’obtenir.

Il y a dix ans1 que je lis la proposition d’abandonner l’usage des couteaux lancéolaires pour l’opération de la pupille artificielle, et de simplifier l’arsenal chirurgical de l’oculiste en supprimant les lances, qui, en coutellerie, sont et resteront des instrumenfs défectueux, susceptibles de s’émousser avec la plus grande facililé. Les avantages du couteau droit avaient du resle été déjà signalés par Froebelius, de Saint-Pétersbourg, pour certaines opérations dans lesquelles il est dangereux de porter un instrument tranchant au devant du champ pupillaire, à travers une chambre antérieure très réduite, comme il arrive dans le glaucome, par exemple.

Précisément au moment où M. Monoyer , dans une thèse d’un de ses élèves2, donnait le même conseil, je voulais que tout couteau lancéolairc, sauf ceux destinés à l’extraction linéaire simple, fût mis de côté; et je recommandai en outre, pour rendre plus aiséle maniement du couteau droit, défaire exécuter à l’œil, au moyen de la pince à fixation, un mouvement de rotation destiné à ramener en haut ou en bas la portion de la cornée qui, située latéralement, avait été choisie comme emplacement à donner à la pupille.

Depuis que pour l’exécution de l’iritomie j’ai fait usage de petits couteaux à arrêt (voy. p. 109, fig. 22) permettant beaucoup plus aisément de limiter à une petite étendue la section qu’on veut pratiquer, j’ai renoncé pour la pupille optique à l’usage du couteau droit, préférant alors le couteau à arrêt. L’emploi de ce dernier offre d’incontestables avantages, lorsque la pupille doit être dirigée exactement en dedans ou en dehors : on évite ainsi le mouvement de rotation forcée qu’exige l’emploi du couteau droit, et dans l’exécution duquel un pli conjonctival vient se placer sur le bord de la cornée, de façon à gêner plus ou moins la contre-ponction.