Gazette hebdomadaire, n

2. Le Cad, Quelques considérations sur la nature et le traitement du glaucome, Strasbourg, 1869.

Toutes les fois qu’on veut pratiquer une pupille artificielle antiphlogistique , qui sans exception doit être dirigée en haut, afin d’être autant que possible masquée par la paupière supérieure, on donnera la préférence au couteau de de Graefe. Donc, si l’on n’a pas réussi à supprimer entièrement les couteaux laucéolaires, on a du moins singulièrement restreint leur emploi, car il n’est pas difficile de se rendre comple que, comme toutes les pupilles antiphlogistiques doivent être larges, et, en oulre, atteindre la périphérie de l’iris, il est relativement aisé d’obtenir à la fois ces deux conditions au moyen d’un instrument qui, de même que le couteau étroit, glisse sans danger dans l’encoignure de la chambre antérieure, et peut suivre son trajet sans empiéter sur les parties transparentes de la cornée ; ce qu’il est plus ou moins aisé d’éviter avec la lance, qui réclame une main très exercée pour être dirigée verticalement à travers le bord cornéen opaque, et prendre ensuite, par l’abaissement du manche de l’instrument, une position telle que la pointe, après avoir franchi la cornée, glisse parallèlement au plan iridien1.

H n’y a qu’une seule considération qui puisse entrer en ligne de compte, car les données purement théoriques sur une moins bonne coaptation de la plaie obtenue avec le couteau droit, comparativement à la section fournie parla lance, (Schweigger) , sont ici absolument à négliger, l’expérience ayant amplement résolu cetle question de pratique : c’est de savoir si, dans les cas d’exagération considérable de la pression, pai exemple, lorsqu il s’agit d’un glaucome irritatif, il est plus facile, en retirant le couteau de l’œil, de détendre

1. Lorsque M. de Arlt ( Grae/e-Sœrnisch , t. III, p. 533) dit, dans sa Chirurqie oculaire : « L ouverture de la chambre antérieure se fait presque eu général nar ponction avec le couteau lancéolaire », cela n’est certainement pas applicable pour beaucoup d autres pays que l’Autriche, car on opère la pupille artificielle bien plus souvent avec le couteau droit qu’avec le couteau lancéolaire. Ah s il

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progressivement la pression inlra-oculaireen se servant d’une lance que d’un cou teau droit, et d’échapper plus sûrement, avec le premier instrument, aux dangers de produire une subluxation du cristallin et des hémorrhagies inlra-oculaires, c'est-à-dire de créer soi-même une forme pernicieuse de glaucome.

Ici, la plus ou moins grande habitude qu’aura l’opérateur de se servir de la lance ou du couteau droit l’engagera à faire choix de l’instrument qu’il manie le plus aisément. D'ailleurs l'emploi préalable et assez énergique de l’ésérine peut, d’une part, être une garantie, en réduisant la pression, contre les inconvénients d’une détente trop brusque, lorsqu’on se sert du couteau droit, qu’on apprend du reste aussi à retirer sans laisser échapper trop brusquement l’humeur aqueuse. D’autre part, lesérine, en resserrant la pupille, facilitera singulièrement l’emploi de la lance et s’opposera aux dangers du contact du couteau avec le cristallin.

En résumé, si, pour ce qui regarde l’opération de la pupille antiglaucomateuse, une certaine concession peut aussi être faite ou profit de la lance, dans tous les autres cas où il s’agit d’ouvrir une très large communication entre les chambres, aucun opérateur expert n’hésitera à donner la préférence au couteau de de Graefe.

indications Lesindicalions que l’on se propose derempiir en établissant <leantiphYo-le une pupille antiphlogistique sont surtout de s’opposer à "istique. pin(erception du passage continuel d’un courant de liquide allant de la face postérieure de l’iris vers la chambre antérieure, et d’empêcher que, celte interception établie, l'iris, repoussé par le liquide accumulé derrière lui, ne vienne faire saillie en avant, pour s’adosser à la surface postérieure de la cornée en obslruant l'encoignure de la chambre antérieure, et en faisant naître alors des difficultés dans la tiltration à travers le tissu trabéculaire péricornéen.

L’action antiphlogistique est essentiellement mécanique et emprunte ses effets à la régularisation de la pression et

par suite de la circulation intra-oculaire, ainsi qu’à l’influence exercée sur la filtration des liquides sécrétés dans l’œil. Ces considérations ne sont pas sans importance pour ce qui regarde la manière d’exécuter 1 opération, celle-ci devant avoir pour but délaisser surtout libre l’encoignure de la chambre et d’éviter les enclavements et l’excision incomplète de la périphérie de l’iris.

Combien n’avons-nous pas dû rabattre de nos anciennes idées sur l’action directement antiphlogistique de la pupille, sur ces théories, tout d’abord séduisantes, d’après lesquelles les synéchies, causes de rechutes, se trouvaient détruites, ainsi que leurs effets, par l’iridectomie (dans tous les cas ce dégagement n’était souvent que local et correspondait presque exclusivement à l’emplacement de la pupille), sur la détente de l’iris, sur la cessation de la traction et du tiraillement des libres sécrétoires, sur le relâchement du sphincter, etc.

Les faits suivants ont surtout porté un coup à cette prétendue action antiphlogistique : d’une part, nombre d’yeux sortant d’une iritis violente ou d’un traumatisme peuvent montrer de nombreuses synéchies, si celles-ci ne se réunissent pas pour constituer une synéchie circulaire complète, interceptant la communication entre les chambres, laprésence de ces nombreuses attaches, ne laissant qu’à une partie du voile iridien la faculté de suivre les impulsions résultant des mouvements de contraction sous l’influence de la lumière et de l’accommodation, n’entraîne pas la moindre tendance aux rechutes. D’un autre côté, qui ne se souvient avoir soigné des malades dont la guérison a pu être obtenue sans trace de synéchies, et qui, néanmoins, sont pris à intervalles plus ou moins rapprochés de violentes rechutes, celles-ci pouvant aussi disparaître par un traitement approprié sans laisser de traces.

En outre, combien de fois cette sécurité tant vantée de la pupille artificielle, pratiquée dans les cas d’irilis à rechutes, pour couper court à toute menace d’inflammation, ainsi

qu’on le croyait, ne s’esl-elle pas montrée vaine? C’est au point que les cas où des rechutes ne sont pas venues infliger un démenli à l’opérateur doivent être considérés comme des exceptions. Si, néanmoins, on est en droit de recourir en pareilles circonstances à la pupille antiphlogistique, c’est afin de prévenir la formation d’une synéchie postérieure circulaire, qui, une fois établie, menace alors immédiatement l'œil de sérieux dangers, par l’apparition de complications glaucomateuses.

La pupille antiglaucomateuse se dépouille aussi de plus en plus de ses qualités purement antiphlogistiques. Il en doit être forcément ainsi pour tous ceux qui, comme moi, ne considèrent pas les symptômes irritatifs de certaines formes de glaucome comme étant de nature inflammatoire. L’action de l’iridectomie est, comme nous l’avons longuement exposé dans les précédentes leçons1 pour ce qui regarde le glaucome, une question d’équilibre dans la filtration.

Si nous considérons quel terrain ont fait perdre à l’iridectomie antiphlogistique la kératomie et l’emploi de l’ésérine dans les abcès et les ulcères de la cornée, si nous songeons combien l’iris montre peu de propension à s’enflammer, lorsqu’on peut extraire un corps étranger de la chambre antérieure, on doit se demander ce qui restera à l’avenir des indications de la pupille artificielle antiphlogistique, qu’on regardait comme une des conquêtes les plus importantes de l’ophthalmologie moderne. Aussi quel abus a t-onfait et faiton encore aujourd’hui de celte opération sous la sauvegarde de cette prétendue qualité antiphlogistique?

Il est bien entendu que personne ne songerait à pratiquer cette opération antiphlogistique pendant un état floride d’irilis; on s’efforce, autant que possible, d’attendre pour l’exécuter qu’il survienne un moment d’accalmie. Ceci était déjà de nature à faire douter de l’action antiphlogistique de