Voy. TMrap. orul., p. 579 et suivantes

l'iridectomie. Eu outre, aucun médecin expérimenté ne se croira autorisé, une fois l’opération cxécuLée, dans un cas d irilisà rechutes ou d’irido-choroïdite, à se fier uniquement à celte action antiphlogistique, et à négliger le traitement de l’état général qui, comme la syphilis, le rhumatisme, a été la cause première de l’inflammation. Je tiens à bien faire pénétrer dans votre esprit, messieurs, qu il faut considérer l’iridectomie comme un régulateur de la pression et delà circulation intra-oculaire, que son influence, à ce point de vue, sur la prédisposition aux inflammations peut être marquante, mais qu’à part cela toute autre action antiphlogistique lui fait défaut.

Afin que vous puissiez vous-mêmes juger de l’exécution de la pupille artificielle pratiquée avec le couteau lancéolairc, et établir une comparaison avec la même opération faite avec le couteau droit, je vous donnerai la description du premier procédé telle que l’expose un maître dans l’art de l’exécuter, de Arlt , puis je vous indiquerai alors notre propre manière d’agir. Si la simplicité est un signe de la vérité et l’indication qu’on a choisi la bonne voie, il faudrait ne pas se préoccuper de ce que dit notre ancien maître au sujet « des rares essais qu’il a faits de la modification apportée à l’iridectomie (changement du couteau), et qui n’ont pas tourné à son avantage. » Combien avons-nous, en tous cas, imposé moins de privations à nos malades, qui, presque tous, ne sont pas soignés à domicile, mais quittent la maison où ils ont subi l’opération, en ne portant sur l’œil qu’un simple bandeau que l’on supprime après deux ou trois jours !

Voici ce que dit de Arlt ( loc . cit., p. 558) à l’égard des soins à donner aux opérés de la pupille artificielle : « Il est utile de renouveler le bandeau après six à huit heures, puis, plus lard, si aucun accident n’est survenu, toutes les douze à vingt-quatre heures, en inspectant l’œil. Il ne faut généralement pas se départir de la précaution de bander simultanément pendant un ou deux jours l’autre œil. Plus la gué-

Soins consécutifs après

l'iridectomie

rison de la plaie s'effectue d’une manière correcte et rapide, plus aussi le succès est assuré. C’est pour cette raison encore qu’il est bon d’imposer un repos absolu aux opérés pendant cinq à six heures ; plus tard on leur permettra de se mettre sur leur séant, et l’on pourra le deuxième ou le troisième ‘ jour leur faire quitter le lit. »

Toutes ces précautions et toutes ces minuties ou difficultés opératoires, qui ont encore une forte odeur rappelant l’ancienne école viennoise, ont-elles du moins préservé plus d’opérés que la grande liberté d’allures que nous avons empruntée à ce que nous avions vu faire chez Desmarres ?

Dans tous les cas nous sommes étonné d’entendre dire à de Arlt ; « 11 peut pourtant arriver qu’un œil régulièrement opéré se perde par irido-choroïdite suppurative (rarement, à la vérité, une fois sur 500 à 600 cas) ; en outre, il est possible que, par une cicatrisation vicieuse (enclavement de l’iris, cicatrisation cy.stoïde), l’œil, temporairement guéri, reste exposé au danger de se perdre par exagération de la pression ou irido-cyclite suppurative. Il est bon de faire ces réserves, parce que, d’après certaines réflexions sur cette opération, il semblerait qu’il faille la regarder comme tout à fait facile et sans dangers, en sorte que, sur quelques points, on a osé entreprendre l’iridectomie sur des malades ambulants (Mooren compte sur 240 iridectomies un cas de suppuration). De Graefe a vu deux fois après une simple iridectomie la suppuration de la cornée. »

Pour ce qui regarde la remarque d’après laquelle une meilleure cicatrisation serait obtenue en faisant garder le repos au malade, nous pouvons dire que depuis que nous excisons i’iris très largement, ainsi que le permet l’emploi du couteau de de Graefe , nous ne nous rappelons guère avoir opéré plus de deux fois le même œil ; aussi est-ce avec grande surprise que nous voyons notre ancien maître parler d’avoir répété jusqu’à six fois sur le même œil pareille opération, avant que, dans certains cas, un résultat favorable ;

ail été atleint. Bien que nous ne traitions presque aucun opéré d’iridectomie à domicile, la suppuration après cette opération s’observe bien rarement (a peine 1 fois sui 1000). Les seuls cas qui réclament plus d attention sont ceux qui concernent les malades atteints de glaucome ; ici la li agilité des vaisseaux, la crainte qu’une brusque rupture de la plaie mal cicatrisée n entraîne des accidents, exigent une suiveillance plus grande et un repos plus strict.

« La ponction de la chambre antérieure se fait, dit de Arlt, presque généralement avec un couteau lancéolaire. Il est nécessaire que celui-ci soit coudé près du col de la lance, toutes les lois que la ponction se fait en dedans ou en haut. Les coudes très marqués, comme on les voit quelquefois, rendent le maniement de l’instrument difficile et ne sont pas nécessaires même sur des yeux très enfoncés. On fait la ponction périphériquement dans le limbe ou le bord sclérotical, exceptionnellement plus près du centre de la cornée. Le méridien qui va du centre de la cornée vers le point de ponction est désigné sous le nom de méridien de ponction; dans chaque cas, avant d’écarter les paupières, il est nécessaire de le noter, sans cela il arrive facilement qu’on excise un lambeau d’iris dirigé en haut, tandis qu’on voulait l’enlever en dedans.

« Certains malades, en effet, font subir, au moment de la fixation, une telle rotation à leur œil qu’il n’est plus possible de se renseigner sur le siège du bord supérieur ou externe, etc., comparativement à l’emplacement de la fente, à moins qu’une tache, une synéchie, une pinguicula, ne viennent, en pareil cas, nous guider. Aussi fait-on bien de choisir un vaisseau ciliaire près de la cornée, comme point de repère du méridien de ponction. La section doit en tous cas être exécutée de telle manière que la plaie tombe à angle droit sur ce méridien, et que, par conséquent, chaque extrémité de la section se trouve à égale distance du centre cornéen. S’il n’en est pas ainsi, il sera impossible, lorsqu’il

Exécution de l'iridectomie avec lu lance.

s’agit d’exciser Liés périphériqucment l’iris, que le but de l’opération soit complètement atteint.

« La ponction de la cornée, dans le limbe ou le bord sclôrotical en haut ou en bas, a-t-elle ôté exactement déterminée et la lance se trouve-t-elle dans sa position exacte comparativement au méridien? Il reste encore à donner l’inclinaison voulue au plan du couteau lancéolaire par rapport au plan Langentiel passant par le point de ponction. C’est avec une pénétration verticale de l’instrument que la plaie offre le moins d’épaisseur (comme distance de la lèvre interne à l’externe, on a alors ici 1 millimètre). L’excision de l’iris se faisant en dehors de la lèvre externe de la plaie, un lambeau d’autant plus étendu de cette membrane se trouvera compris dans l’épaisseur de la plaie, que la distance entre scs deux lèvres sera plus grande. La portion non excisée de l’iris ne pourra pas aussi facilement se retirer d’une plaie dont les lèvres interne et externe se trouvent très éloignées, ce qui s’opposera à une cicatrisation nette.

« Se proposc-L-on d’exciser l’iris jusqu’au bord ciliaire? Il ne suffit pas de traverser la membrane de Desccmet à peu de distance du bord cornéen, il faut encore que la plaie externe (sur la conjonctive bulbaire) ne tombe pas non plus trop loin dans la sclérotique, afin de ne pas avoir une plaie présentant une trop grande épaisseur (de 1 millimètre :1/2). 11 ne reste donc pas d’autre alternative que de placer le couteau assez droit sur la surface de l’œil (suivant un angle de 50 à 60°), pour obtenir une plaie dont la lèvre interne ait un emplacement assez périphérique, tout en ne présentant qu’un écart peu considérable de ses lèvres. Seulement, dès que la poiide du couteau est entrée dans la chambre antérieure, ce que l’on sent parfaitement, il faut incliner suffisamment le manche de l’instrument vers le rebord orbitaire, pour pouvoir ensuite pousser la lance vers le sphincter iridien, sans piquer ni l’iris ni le cristallin. »

De l’aveu de notre maître, cette manœuvre, déclarée indis-

pensable pour donner une bonne disposition aux lèvres de la plaie, c’esl-à-dire « celte inclinaison du manche, il laut le reconnaître, n’est pas facile ». Elle présente d autant plus de difficultés qu’il s’agit de l’exéculer, ainsi que remplacement constant de la pupille artificielle en haut le réclame, avec des couteaux coudés, et que, pour une personne peu familiarisée avec ces instruments, il surgira encore des embarras pour donner, en tenant compte de cc coude, l'inclinaison exacte de 50 à 60° par rapporta la surface de l’œil, pour bien limiter surtout la pression à exercer, enfin pour imprimer un mouvement de propulsion convenable à la pointe, qui, dès que l’on a senti qu’elle a pénétré dans la chambre aniérieure, doit aussitôt s’arrêter br usquement. Est-il en réalité rationnel de donner à un débutant le conseil d'acquérir sur ses opérés celle sensation particulière que donne la pénétration du couteau dans l’œil, et de l’engager à exécuter un mouvement aussi complexe, s’il veut êlie convaincu d’avoir bien exécuté la section?

Combien l’exécution delà section n’est-elle pas plus aisée lorsqu’on se sert d’un instrument dr oit, dont la propulsion a lieu suivant la diiection de son axe, la distance des deux lèvies de la plaie étant simplement fournie par l’inclinaison imprimée au tranchant! On veut objecter qu’au lieu d’une simple ponction, comme avec la lance, on doit exécuter, lorsqu’on a recours à un couteau droit, une ponction et une contre-ponction. Mais on oublie que la ponction pratiquée avec le couteau droit, ce qui est infiniment plus facile qu’avec la lance, implique forcément, en tenant le couteau parallèlement à l’iris, l’emplacement de la contre-ponction, en sorte que celle-ci n’est pour l’opérateur le sujet d’aucune préoccupation. A part cela, quelle sécurité n’éprouvet-on pas relativement au danger d’une collision avec la capsule ciistalliniennc, lorsqu’on n’a pas à porter la pointe de l’instrument au devant du champ pupillaire!

A cet égard, je vous dirai, messieurs, qu’il n’y a pas un

CIltnUllGIE OCULAIRE .

Emploi du couteau droit pour 'iridectomie

opérateur, si habile qu’il soit, qui, après une opération avec la lance sur un œil dont la pupille n est pas contractée, ne t’ait pas une inspection minuiieuse du cristallin, en renouvelant pour la première fois le bandeau, alin île s’assurer que la cristalloïde n’a pas été endormi âgée, tandis que, si l’on lait la pupille avec le couleau droit, n’ayant souvent besoin d'inlroduiie aucun autre instrument dans la chambre antérieure, on n’éprouve pas le moindre souci de ce côté. Incontestablement, celte tranquillité que donne à l’opérateur l’emploi du couteau droit vaut bien la peine d’être prise en considéra tinn.

La pupille artiliciclle antiphlogistique s’exécute avec le couteau droit, qu’on a soin de choisir de minime largeur, comme nous l’indiquerons maintenant. Les instruments nécessaires pour l’onér ition sont, à partie petit écarteur et les pinces à fixation, lu couteau de de Graefe , les pinces à pupille droite et courbe, les pinces-ciseaux et une curette ou spatule cic caoutchouc.

Après a\oir placé l’écarteur, on saisit, avec la pince à fixation, un pli conjonctival, doublé du tissu épiscléral sousjacent, très voisin de l’extrémité inférieure du diamètre vertical, et l’on recommande au malade de diriger le regard en bas. Bien que l’on doive regarder comme condition dé-irablequc la pupille soit bien exactement d rigée en haut, un très faible écart dans celle direction ne présenterait pas d’inconvénient bien sérieux; toutefois notons que la fixation bien précise obtenue avec la pince nous fournit l’emplacement exact à donnera la punille. C’est pour cette raison que, si le patient imprime une trop lorte rotation à son œil malade, on lui fait ouvrir les deux yeux, et on les dirige de telle façon que l’on puisse choisir sûrement remplacement de la pince à fixation. Directement au-dessus de celle-ci, à l’autre extrémité dü diamètre vertical, se trouvera le milieu de la pupille à créer, la ponction et la contre-ponction devant tomber à une égale distance de 2 à 5 millimètres de chaque côté de ce point.

Ou pénètre avec l’étroit couteau verticalement dans la chambre antérieure, en se tenant exactement sur le bord cornéen; puis, après avoir placé l’instrument parallèlement à l'iris, on le 'conduit à travers l’encoignure de la chambre, et l’on pratique la contre-ponction à une semblable distance de 2 à 5 millimètres de l'extrémité supéiieure du diamètre (suivant la largeur que l’on désire donner à la pupille). En imprimant au tranchant une inclinaison convenable, on peut aisément faire que les lèvres externe et interne de la plaie se trouvent presque superposées, et que l’ouverture interne, tout en ne tombant qu’à une courte distance du bord cornéen, soit placée presque vis-à-vis de l’insertion périphérique de l’iris. En retirant très doucement le couteau, il sera possible d’obtenir un écoulement très lent de l’humeur aqueuse, et l’on détachera alors au besoin un lambeau conjonctival.

Dans nombre de cas, le prolapsus qui se forme à travers celle section si périphériquemenl située dispense de l’introduction de toute pince dans l’œil. On saisit, par le milieu, avec les pinces droites, l’iris ayant fait hernie, et on le soulève; puis, au moyen des pinces-ciseaux, on pratique une première section qui détache la moitié du prolapsus en partant de l’extrémité externe de la plaie; soulevant alors la partie détachée et l’attirant très doucement, on donne un second coup de pinces-ciseaux qui enlève, en allant vers le bord interne de la plaie, dans sa totalité, toute la partie ayant fait prolapsus. Recourir à un simple coup de ciseaux-courbes ordinaires pour pratiquer l’excision comme l’indique de Arlt} c’est faire un retour fâcheux vers un moyen imparfait.

Lorsque l'iris, le plus souvent par suite d’adhérences contractées avec la capsule, ne fait pas hernie, on se sert, suivant que l’on suppose rencontrer plus ou moins de difficultés pour saisir cette membrane, soit de simples pinces à griffes, soit de pinces munies en outre sur leur convexité

de petites grilles ; on a soin de conduire les pinces fermées jusque vers le bord pupillaire, et on leur donne alors toul l’écart que permet l'étendue de la plaie. Au moyen d’une douce pression, on saisit entre les mors de la pince un pli aussi large que possible de l’iris. Les pinces bien serrées ne doivent plus quitter ce pli iridien que l’on attire doucement en haut, en continuant la traction en dehors de l’œil. On procède alors à l’excision de la même façon que nous venons de l’indiquer.

Immédiatement après on retire la pince à fixation cl l’écarteur, dont la présence prolongée donne lieu à une contraction musculaire qui rend moins facile le retour à leur situation normale des extrémités sectionnées du sphincter iridien. Relevant ensuite la paupière supérieure avec le pouce, on exerce, soit au moyen de cette paupière ellemême, soit avec une curette en caoutchouc, une douce pression et un frottement sur la plaie, afin de faciliter la rentrée de l'iris dans la chambre antérieure. Dans tous les cas où l’on a pu prévoir que la pression intra-oculaire exagérée, comme dans le glaucome, rendrait difficile cette réduction, on facilitera celle-ci par une instillation préalable de quelques gouttes d’ésérine avant l’opération, puis, aussitôt après avoir retiré l’écarteur, on instillera encore deux ou trois gouttes du même collyre, sans attendre le résultat des manœuvres de réduction.

Il est très important de tourner toute son attention vers la forme en trou de serrure que doit prendre la pupille, de manière à obtenir que les sections du sphincter se trouvent bien vis-à-vis l’une de l’autre, et à la hauteur d’une pupille contractée. Néanmoins il ne faudrait pas croire, surtout dans un cas de glaucome, que l’on puisse hardiment manœuvrer avec la spatule, car on risquerait, lorsque la lentille se trouve pressée contre la surface de la cornée, de produire une subluxalion du cristallin, si la spatule éprouvait quelque obstacle pour glisser derrière la membrane de Descemett

Ordinairement on arrive aisément, par les frottements à l’extérieur de la plaie et par l’emploi de l’ésérine, à obtenii une exacte rentrée de l’iris. Après avoir débarrassé la plaie de tout caillot pouvant y adhérer, on applique le bandeau compressif.