DIXIÈME LEÇON

ACCIDENTS DE i/lRIDECTOMIE . IR1D0RIUIEXIS. 1RIDODIALYSIS .

Nous n’avons pas à nous occuper bien longtemps des accidents qui peuvent se présenter pendant l’exécution d’une pupille artificielle; ils ne sont à redouter que dans les cas d’exagération très considérable de la pression et dans ceux où les phénomènes glaucomateux se compliquent d’une altération morbide généralisée des vaisseaux de l’œil, donnant lieu, à la moindre détente de la pression intra-oculaire, à des ruptures, avec hémorrhagies considérables. Ce dernier danger n’est donc pas à craindre, sauf dans l’exécution de la pupille artificielle comme opération antiglaucomateuse : il engage alors, lorsqu’on a pu le soupçonner d’avance, à échanger l’iridectomie contre la simple sclérotomie.

Se propose-t-on d’exécuter une pupille optique, il pourrait se faire qu’ayanL pratiqué une plaie par trop étroite, le maniement des pinces soit rendu impossible, faute d’un écart suffisant pour saisir l’iris. En pareil cas on remplace les pinces par un petit crochet mousse malléable, avec lequel on arrive aisément à attirer le sphincter iridien en dehors pour le sectionner; puis on prend un soin tout particulier, en s’aidant d’une instillation immédiate d’ésérine, et en ayant recours au massage de la plaie cornéenne, pour assurer la parfaite rentrée de l’iris, et s’opposer à ce que

Accidents de l’iridectomie

Insuffisance de ia plaie.

celui-ci ne contracte aucune adhérence avec les lèvres de la plaie cornéenne.

Pareil accident se montre-t-il pendant l'exécution d’une pupille antiphlogistique, c’est-à-dire dans un cas où le but de l’opération serait manqué, si l’on n’arrivait pas à exciser un large lambeau iridien, alors, dès qu’on se sera convaincu, par le peu d’écartement que peuvent prendre les pinces introduites dans l’œil, et par la difficulté qu’on éprouve à saisir l’iris, que la section offre une étendue trop restreinte, il faudra de toute nécessité s’abstenir de chercher à faire l’excision avant d’avoir suffisamment élargi la plaie. Comme instrument paraissant ici le mieux approprié, et dont l’emploi est le plus efficace, .il faut signaler les fins ciseaux coudés, dont on introduit une des branches mousses dans l’encoignure de la chambre, et avec lesquels on élargit ta section par un coup sec.

Il est beaucoup plus difficile d’agir avec succès en se servant de couteaux mousses coudés, attendu que ces instruments sont courts, et qu’on ne peut d’ailleurs en introduire qu’une longueur très peu considérable dans l’œil. Par, cela même, l’action de scier, indispensable pour atteindre le résultat que l’on recherche, doit être remplacée par une impuissante pression exercée avec le tranchant, et celle-ci déjà si peu efficace est encore en quelque sorte paralysée par la rotation qu’cxécule le globe de l’œil, qui n’est fixé que sur un point par les pinces, le déplacement ayant lieu dans le sens de la pression exercée avec le couteau.

Un accident bien plus fâcheux pour le résultat de l’opération résulte de ce que le couteau n’a pas du tout pénétré dans la chambre antérieure, ou l’a à peine ouverte après avoir longtemps couru dans les lames de la cornée, en donnant lieu à un écart considérable entre l’étendue des lèvres externe et interne de la plaie. S’agit-il d’une pupille optique, pareille mésaventure a le très grave inconvénient, si l’on s’est servi d’un couteau lancéolaire, de rendre presque impropres

à la vision les parties transparentes de la cornée qu’on voulait utiliser au devant de lu pupille à créer, car cette dissocialion du ti su cornéen entraîne la formation d’une opacité plus ou moins considérable.

Se proposait-on d’établir une pupille antiphlogistique, le passage très oblique du couteau dans le tissu de la cornée nous prive de la possibilité d’enlever l’iris jusqu’à son insertion, ce qu’on doit cependant s’efforcer d’exécuter, lorsque l’on veut surtout obtenir une action antiglaucomateuse. Cet accident sera principalement susceptible de se présenter, dans les ras où il existe une disparition plus ou moins complète île la chambre antér.eure, et lorsqu’il faut insinuer, en quelque sorte, le couteau entre l’iris et la cornée.

Dans de telles conditions, la substitution du couteau droit au couteau lancéolaire trouve aussi sa pleine justification.

Car en faisant u<a ge du couteau droit, si, de crainte de piquer l’iris, on n’avait pas entamé la membrane de Descemet, on pourrait entièrement réparer cette faute, en introduisant de nouveau le couteau, après avoir bien al tendu que tout écoulement de sang du limbe conjonctival ait cessé, et en reprenant sur le tranchant les parties les plus profondes qui avaient échappé à la première section. Ici aussi, l’instrument ayant trop cheminé dans le tissu de la cornée, il en résultera un trouble dans la transparence de celte membrane, mais celui-ci, au maximum, ne dépassera pas une étendue correspondant à une largeur de 1 1/2 à 2 millimètres.

Si maintenant on admet qu’on ait commis la même faute avec un couteau lancéolaire, on produira une opacité qui correspondra à toute l’étendue suivant laquelle la pointe de la lance a glissé, en allant du bord de la cornée vers son centre; et, l’accident réparé, il en résultera toujours des traces ineffaçtbl- s.

Due complication inhérente à l’opération elle-même et Sclérose je üont on ne peut que très dil/icilement se garantir, apparaît Cieceiiifj,lie"1

Hémorrha-

gies.

lorsque le tissu cornéen se sclérose et perd sa transparence, ce qui est surtout fâcheux dons le cas où une étroite porlion des parties périphériques de la cornée a seule échappé à la destruction ou à la perle absolue de transparence par sclérose cornéenne. Ici, il peut môme arriver qu’en exécutant avec toute la perfection possible la section, le peu de cornée qui subsiste perde la transparence qu’il possédait avant l’opération. On s’expose encore, en pareil cas, à un autre accident, c’est lorsque l’on veut éloigner autant que possible la lèvre externe de la plaie du bord cornéen, et que l’on fait la section très scléroticale : on obtient alors une cicatrisation eystoïde ou eclatiqnc, et cela, principalement, s’il s’est produit un enclavement de l’iris, ce que favorise l’écartement considérable qui existe entre les lèvres de la plaie, cette disposilion étant la conséquence forcée de remplacement excentrique de la section.

Lorsque l’on a la moindre appréhension à concevoir, et que 1 on redoule, vu le processus morbide par lequel l’œil est passé, la sclérose des parties qui avoisinent la section, ou une cicatrisai ion eclatique, il est alors préférable de renoncer au procédé ordinaire de la pupille artificielle, et de s’adresser à un mode d’arrachement et de dialyse dont nous nous occuperons tout à l’heure.

Les hémorrhagies ne sont à craindre que dans le cas de glaucome pernicieux. Aucune tentative particulière ne doit être faile pour débarrasser, lorsqu’il s’agit d’une pupille pratiquée contre une irido-ehoroïdile, la chambre antérieure du sang qui peut la remplir en entier. On se contentera d’instiller à plusieurs reprises de l’ésérine, et d’enlre-bâiller les lèvres de la plaie pour faire échapper les parties non coagulées de l’épanchement. Ces instillations d’êsèrine et la contraction vasculaire qu’elles produisent ont souvent une action presque instantanée pour prévenir la reproduction de l’hémorrhagie. On ne manquera pas, bien entendu, de les utiliser, lorsqu’on aura été prévenu d’avance d’un manque

de résistance des vaisseaux sur un œil aLLeint d’un excès de tension.

Ce qu’il faut regarder comme un accident redoutable, c’est lorsque, dans certains cas de glaucome, l’on voit immédiatement après l’excision de l'iris une subluxation du cristallin se produire, accident constituant une des principales causes de l’insuccès de l’opération. Loin de diminuer, la pression intra-oculaire peut alors s’accentuer davantage après l’opération, en sorte que des malades qui n’avaient jusqu’ici que peu souffert se trouvent pris de douleurs très violentes. Je fais abstraction des cas tout à fait désastreux où la subluxation s’est produite par suite d’une hémorrhagie intra-oculaire, et dans lesquels il peut arriver que le cristallin soit chassé hors de la plaie étroite quelques heures après avoir pratiqué l’iridectomie, en subissant une déformation dans sa capsule intacte, la sortie du cristallin étant alors suivie parfois d’une hémorrhagie qui inonde le lit du malade, accident qui réclame impérieusement 1’ usa.ee de la compression et du froid, et qui, après sa disparition, laisse un œil déformé par ectasie îles parties avoisinant la plaie.

Je veux seulement parler ici des très faibles subluxations que provoque la détente brusque de la pression, avec rupture de la zonule, et dans la production desquelles un opérateur, même très exercé, peut parfois n’avoir pas été tout à fait étranger, de manière à créer ainsi soi-même une forme pernicieuse de glaucome. La production d’un pareil accident se révélera les jours suivants par l’absence complète de la chambre antérieure, ainsi que par une déviation caractéristique de toute la pupille, tant naturelle qn’arlificielle, vers la section périphérique pratiquée pour l’iridectomie.

L’absence complète de tout résultat opératoire, ainsi que les souffrances que supporte le malade, et qui ne s’épuisent qu’eà la longue, en laissant un œil dont l’iris est absolument atrophié et qui présente un cristallin opaque accolé contre la cornée, réclament impérieusement que l’on fasse un essai

Subliixalion du cristallin.

Réduction des subluxations ciislalliniennes.

pour réduire pareille subluxation, ou au moins pour en atténuer les effets fâcheux.

M. Weber 1 a tenté d’exécuter cette réduction en procédant de la manière suivante : « Avec une broacl neeclle à double rainure, on ponctionne la sclérotique à 8 ou 10 millimètres du bord externe de la cornée, celle distance ôtant celle qui doit être préférée, en un point situé sur le diamètre horizontal, et avec la précaution d’imprimer ensuite à l'instrument un quart de rotation autour de son axe, de façon à laire enlre-bâiller la plaie sclérolicalc. En même temps, on exerce, au moyen de la paupière supérieure, une pression sur la cornée dirigée dans le sens vertical à la surface du coloboma, et du côté vers lequel le cristallin s’est ordinairement déplacé. Cette pression, tout, d’abord faible, est augmentée graduellement, pendant que le malade, afin d’éviter toute autre fixation avec des instruments, et pour s’opposer à tout autre changement-dé forme du globe oculaire, regarde d’une façon permanente l’opérateur, et aide ainsi beaucoup celui-ci à s’orienter sur la position de la cornée, recouverte presque entièrement par les paupières.

« Lorsqu’on a atteint le maximum de pression, cette dernière est maintenue de une à une ininuie et demie, afin de permettre la reproduction de l’humeur aqueuse, à laquelle se mêle généralement un peu de sang; mais celui-ci disparaît dans les 4 à 6 heures qui suivent, ce qui démontre que les voies de filtration se sont de nouveau rétablies. Un bandeau légèrement compressif et le repos dans le dôcubitus dorsal pendant 24 heures assurent complètement ce replacement du cristallin. Ce n est que si le corps ciliaire est très sensible que l’emploi du chloroforme est indiqué; on se sert alors aussi avec beaucoup plus de succès de la curette de de Graefe, qui est en outre d un usage plus commode. »

Un fait à noter, c’est que M. Weber prépare son malade