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par des instillations d’atropine faites un ou deux jours avant l’opération, afin de « détendre le sphincter ciliaire », et vingt minutes avant l’opération il a recours a 1 instillai on de une à deux gouttes d’une soluLion d’ésérine à 2 pour 100; « l’apparition de douleurs frontales donne alors le signal pour prendre l'instrument ». À cet égard, je vous l'appellerai ce que je vous ai dit de l’impuissance d’action des myotiques sur les yeux qui ont été soumis pendant quelque temps à l’influence de l’atropine. D’ailleurs chez les malades qui réclament pareille opération les douleurs n’ont nullement besoin d’être réveillées par l’ésérine, attendu qu’elles se présentent ordinairement d’une manière continue et fort accusée.

Nous préférons, dans ces cas heureusement fort rares, obtenir cette détente au moyen d’une sclérotomie pratiquée avec un sclérotome très étroit ou un couteau de de Graefe, et exécutée du côté opposé à l’iridc tomie. L’œil étant ainsi solidement fixé par l’instrument qui a traversé très périphêriquement la chambre antérieure, et que l’on renverse un peu vers soi, on procède séance tenante à la réduction du cristallin par une pression continue à travers la paupière supérieure. Il est bien entendu que celle réduction n’aura de chances de succès qu’aulant qu’elle sera tentée très peu de temps après l’iridectomie, et dans des conditions telles que des adhérences ne se soient pas encore produites entre l’iris et le cristallin luxé, car autrement il serait presque impossible de replacer celui-ci dans sa situation normale. Dans tous les cas, il est très important de savoir que le défaut d’action de la pupille artificielle, dans certaines formes de glaucome, peut être inhérent à l’exécution de l’opération qui a donné lieu à un léger déplacement du cristallin.

Nous ne parlerons pas de la lésion du cristallin môme, qu’un opérateur exercé saura éviter, et contre laquelle il n’y aurait d’autre ressource qu’une extraction ultérieure. Notons que cet accident ne sera pas cà craindre, dans le cas

Blessuro du cristallin.

— loi)

d’irido-clioroïdilc, à la suite du détachement de l’iris de la capsule, car, s’il existe une adhérence suffisamment solide et assez large pour résister à une cei laine traction, le tissu iridien se déchirera plutôt dans un autre point que de permettre une rupture dans la continuité de la capsule intacte. Aussi, Lien avant que Desmarres parlât d’une méthode particulière d’iridectomie par déchirement (iridorrhexis), avait-on déjà exécuté inconsciemment ce procédé. D’ailleurs, lorsque Desmarres se proposait de faire cette opération, il s’en trouvait souvent empêché par un détachement inopiné des masses exsudatives condensées sur une étroite surface, et qui cédaient sous la traction exercée sur l’iris, ri.ioiriicxis. L 'iridorrhexis se combine donc à l’iridectomie dans une

proportion que l’opérateur ne saurait préciser d’avarice. Ce qui est certain, c’est que, si l’ agglutination s’est opérée, non sur une étroite bandelette près du bord pupillaire, mais sur une large surface, de manière que la partie postérieure de l’iris se soit accolée à la cristalloïde dans presque toute son étendue, ce sera du degré de solidité conservé par le tissu iridien que dépendra la possibilité d’exécuter le procédé de déchirement. En tout cas, il importe de faire tous ses efforts pour disposer l’opération de telle manière que l’on ait de son côté toutes les chances de réussite.

Tout d’abord il faut donner le maximum d’étendue à la section, qui devra avoir un emplacement tel que sa lèvre interne concorde avec l’insertion périphérique de l’iris. En outre, il sera constamment nécessaire de faire usage de pinces courbes, munies sur leur convexité de griffes solides. Enfin, après avoir conduit les pinces fermées jusqu’au bord pupillaire, il faudra donner aux branches le plus grand écartement possible, puis, en faisant une pression sur 1 iris avec les griffes que porte le côté convexe de l’instrument, on s’efforcera de saisir celte membrane unie aux masses exsudatives sous-jacentes. Mais, tout en prenant ces précautions, l’iridorrhexis échouera dès que, conjointement avec la sou-

dure généralisée de la surface postérieure de l’iris, une atrophie marquée de la trame iridienne se sera développée.

Ici les griffes traversent ordinairement alors le tissu atrophié de l'iris, sans mordre dans la croûte exsudative, qui est très solidement attachée à la cristalloïde, et l’on ne réussit à amener au dehors que quelques débris insignifiants de l’iris. Après deux ou trois tentatives pour attaquer ce diaphragme vascularisé, une couche épaisse de sang s’étale derrière la cornée, et force l’opérateur à s’abstenir d’un nouvel essai.

Cette impossibilité d’exécuter l’opération peut être reconnue d’avance par une inspection attentive de l’œil. Car l’iris se présente, dans ce cas, comme un plan tendu, immobile et constitué par une. membrane vascularisée. En môme temps, on note un effacement complet de la chambre antérieure, sauf vers son encoignure. Là, par suite du passage des masses exsudatives du bord cristallinien sur le corps ciliaire, auquel l’iris continue à rester attaché, il en résulte ([ne la surface antérieure de l’iris abandonne quelquefois en ce point la membrane de Desceniet. C’est à la suite d’iridochoroïdite sympathique, conséculive à un traumatisme ou à une iridectomie défectueusement exécutée, ou enfin comme conséquence de ce même état spontanément développé, qu’on rencontre celte agglutination en continuité de l’iris, qui engagera un opérateur expérimenté à renoncer absolument à toute tentative d’iridorrhexis.

Comme, en pareil cas, le cristallin a aussi généralement souffert dans sa transparence, et qu’il faut d’autant plus sûrement compter sur cette complication que l ophthalmie sympathique a persisté plus longtemps, on devra renoncer à l’espoir de pouvoir établir une pupille artificielle autrement qu’en s’adressant, après avoir extrait le cristallin, aux procédés d’ irilo-eclomie (voy. p. 126). L’exactitude de ce que j’avance vous semblera incontestable, si vous jetez le regard sur des coupes d yeux qui ont passé par l’ophthaîînie sympathique.

Vous pourrez vous convaincre combien il aurait été peu probable d’arracher un fragment cl iris, en admettant que vous ayez pu y réussir, dès que vous laissiez un diaphragme conlinu de productions inflammatoires accolé à un ciislullin plus ou moins opaque. Vous ne conseryerez non plus aucune illusion sur la possibilité de pratiquer, à Iravcrs une plaie relativement étroite, une ouverture, à l’aide de griffes, dans une membrane qui ne saurait se laisser plisser sous l’instrument, et qui ne fournit, par cela même, aucune prise à la traction que les pinces doivent exercer sur elle!

Il existe donc là un obstacle infranchissable contre lequel viennent échouer l’iridorrhexis et l’iridectomie. L’expérience fera facilement reconnaître les cas dans lesquels il faut s'abstenir de ces opérations, et se mettre en garde contre une obstination mal raisonnée en répétant les tentatives jusqu’à cinq et six lois, se laissant ainsi guider à fort par une parole autoritaire d'après laquelle des opérations multipliées seraient justifiées pour arriver à établir une pupille qui se serait fermée, ou qui, plus exactement, n’aurait, en réalité, pu être ouverte. Toutefois je pense qu’il est permis, dans certains cas de glaucome cl d’irido-choroïdite, de revenir une seconde fois a l’opération en pratiquant du côté opposé une nouvelle pupille; mais je ne crois pas que l’on puisse être autorisé à soumettre un œil à des iridectomies répétées jusqu’à 4 et 6 fois. J’avoue que, pour ma part, je ne rencontre jamais la nécessité d’une pareille pratique, et en fût-il ainsi, je craindrais encore de ne pouvoir obtenir de mes malades la doi ilitô nécessaire.

Qu’a-t-il subsisté des autres procédés opératoires de la pupille artificielle, tels que Viridodialysis, Y'iridodesis, Yiridencleisis , la cor ely sis, etc.? Seule, la première de ces opérations peut encore dans quelques cas particuliers trouver son emploi.

Nous avons dit, lorsqu’il s’agit d’un leucome très étendu de la cornée, ainsi que des brûlures, des suppurations, peu- • !

vent le produire, et qu'il ne reste plus vers la périphérie qu’une étroite bandelette de tissu transparent, derrière lequel l’iris est fortement tendu, que l’on était exposé, en procédant à l’iridectomie par le procédé habituel, et en taisant usage de quelque couteau que ce soit, à voir s’opacifier cette bandelette transparente, et s’éteindre ainsi la dernière lueur d’espoir qui pourrait encore subsister pour le malade.

Ici il est possible, surtout si l’on est en droit de présumer que le cristallin s’est échappé à travers la large perte de substance dont la cornée a été le siège, et lorsque, entre la bandelette d’iris et de cornée transparente, i! persiste encore une portion de la chambre antérieure, de tenter un procédé combiné d it idodialysis et d’iridorrhexis. On place, ainsi que l’indique la figure (voy. fig. 51), la section dans la région opaque de la cornée au voisinage de la partie transparente, et l’on glisse avec le couteau à arrêt à travers lacica'rice, en tenant le plan de l’instrument parallèlement à l’iris. Le couteau ne pouvant pas pénétrer perpendiculairement avant d’arriver à une position parallèle au restant de l’iris, il faut, dès que la pointe apparaît sons la portion transparente de la cornée, que la lèvre interne de la plaie, comme le montre aussi la figure, reste as-ez distante (à 2 millimètres) de la région cornêenne transparente.

Lorsqu’on s’est bien assuré qu’on est arrivé dans le vestige de la chambre antérieure, on pousse la pointe du couteau jusque vers l’encoignure de la chambre, afin d’obtenir le maximum d’étendue de la section. Celle-ci est encore accrue en inclinant le manche de l’instrument et en égalisant au moment du retrait du couteau les plaies interne et externe.

Avec des pinces à griffes inférieures, on saisit alors l’iris que l’on dégage de son attache ciliaire par dialyse, el que l’on arrache aussi en partie de son adhérence avec la cicatrice Cornêenne, en achevant de le détacher par excision. Ce pro-

Fig. 51.

Iridodialysis,

— J ou —

o relys is.

cédé offre sur les méthodes ordinaires d’iridectomie tics avantages multiples : d’abord il n’expose pas à la sclérose de la petite étendue de cotnéc restée transparente; ensuite on n a pas à craindre de voir se déformer cetLc portion cornéenne par suite de la cicatrisalion, en donnant lieu à un astigmatisme irrégulier très prononcé, incompatible avec une vision quelque peu nette; enfin on est sûr d’utiliser ainsi dans sa totalité la partie la plus périphérique de la cornée ayant conservé sa transparence.

Par contre, celle iridodialysis réclame une main exercée, ayant d’avance la notion de l’épaisseur de tissu que doit parcourir le couteau, et possédant le tai t nécessaire pour sentir à quel moment la pointe est arrivée dans la chambre antérieure ; si pareilles connaissances faisaient défaut, on s’exposerait, dans les cas où le cristallin est resté dans l’œil, à produire une cataracte traumatique, qui priverait au moins momentanément, le malade du bénéfice de l’opération.

Les anciens procédés d ’iridodialysa [A. Schmidt, Sccirpat sont tombés dans le domaine de l’histoire de la chirurgie oculaire. Nous pouvons en dire autant de Yiridodésis et de Y iridencleisis , qui ont dû forcément disparaître de la pratique le jour où l’on a reconnu les graves désavantages qui résultaient des adhérences de l’iris contractées avec le pourtour de la cornée, et surtout de l’accoleinent de cette membrane contre l’encoignure de la chambre antérieure.

Un fait à noter, c’est que le procédé imaginé pour obvier à la réunion du bord pupillaire avec la cristalloïde, la corelysis, est surtout tombé en désuétude, parce que l’on a reconnu qu’on s’était exagéré l’importance de quelques attaches isolées de l’iris, c’est-à-dire des synéchies postérieures, tandis que l’état plus grave résultant d’une synéchie postérieure complète réclamait un procédé autre que le simple détachement. Du reste, cette opération, déjà pratiquée par Wenzel et Av ne matin , puis reprise par MM. Streatfci/d,

A. Weber et Passavant n’a jamais joui d’une grande vogue clans la pratique.

La corelysis ne trouvant pas son application clans un cas d’inflammation floride, on conçoit qu'il devait répugner de faire, comme moyen préventif, une opération délicate, réclamant l’introduction d’instruments entre l’iris et la surface du cristallin, protégée seulement par une enveloppe d’une extrême susceptibilité. En outre, la moindre réaction inflammatoire était de nature à faire perdre le bénéfice de l’opération. Le procédé original de M. Passavent , consistant à ne pas s’attaquer directement à la synéchie, mais à la détacher en attirant l’iris au moyen de pinces introduites par une ouverture cornéenne périphérique et étroite, échappait du moins au premier reproche, en n’exposant pas à la blessure de la cristalloïde; mais il ne donnait aucune garantie contre la réaction consécutive pouvant rendre nul le résultat de l’opération. Comment pouvait-on admettre qu’une mince attache de l’iris offrit des inconvénients sérieux et durables, quand on croyait qu’il était possible de saisir impunément avec les pinces cette membrane pour la détacher de la capsule?

Aussi, siM. deArll a ditfortjudicieusement« qu’une certaine peur que provoquait la présence de plusieurs et même d’une seule synéchie, sans que pour cela elle ne fût très souvent justifiée en rien », a conduit à ce procédé opératoire, nous pouvons ajouter, sans rencontrer d’opposition (si ce n’est de la part de ceux qui ont enfanté la méthode), que ces procédés n’ont plus eu leur raison d’être du jour où l’on a reconnu que cette crainte n’était pas fondée.

Si une véritable iridalgie se rencontrait sur un œil présentant une seule ou quelques synéchies, dans un cas où l’on ne voudrait pas condamner le malade à l’agrandissement permanent de la pupille par l’établissement d’une pupille artificielle, il serait alors bien préférable de combattre un pareil état douloureux, reposant le plus souvent sur une

CniKUIlGIE OCULAIRE,

augmentation de tension de l’œil, par une sclérotomie, celleci pouvant au besoin occuper un emplacement tel qu’en laissant écouler brusquement, du côté de la synéchie, l’humeur aqueuse par l’entre-baillement d’une des sections, on obtienne spontanément le dégagement de la synéchie, qu’on accuse à tort, il est vrai, mais dont on désire débarrasser le malade en quelque sorte par acquit de conscience