ONZIÈME LEÇON

EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS. PARACENTÈSE DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE. KÉRATOMIE. TRÉPANATION. TRANSPLANTATION DE LA CORNÉE.

L’opération la plus fréquente que l’on a à exécuter sur la cornée est incontestablement l’enlèvement de corps étrangers. On se renseigne sur leur siège, lorsqu’ils sont de dimensions très restreintes, en s’aidant de l’éclairage oblique. Combien de fois ne voyez-vous pas venir ici des malades qui avaient été traités pour des abcès du bord cornéen, alors qu’il ne s’agissait pas d’autre chose que d’une moitié de coque de millet ou d’un fragment d’aile d’insecte, que l’on soulève aisément de la surface cornéenne au moyen d’un stylet ou de la curette de Daviel ? Ces sortes de corps étrangers, caractérisés par leur coloration particulière, sont presque toujours accolés sur le limbe conjonctival, tandis que les fragments métalliques, lancés avec une certaine force de propulsion, s’implantent en général dans le tiers moyen de la cornée, c’est-à-dire dans la portion qui est surtout à découvert, et sont susceptibles de pénétrer à une grande profondeur et môme de traverser de part en part celle membrane.

On se sert pour enlever ces petits corps métalliques d’une simple aiguille à cataracte ou d’une petite gouge creuse à bords tranchants. La tète du malade étant constamment maintenu immobile, soit par un aide, soit en ayant recours à une pression contre un plan résistant, on écarte les paupières avec le pouce et l’index, de façon à immobiliser autant

Extraction des corps étrangers.

que possible le globe oculaire. On se facilite encore cetle petite opération par une direction convenable imprimée à l’œil, le malade devant fixer avec l’autre œil suivant un point qui lui est indiqué. S’agit-il de malades indociles, et surtout de ceux qui ont été rendus irritables par suite des grossières tentatives exécutées par leurs camarades, qui ont recours à un cornet de papier résistant avec lequel ils balaient la couche épithéliale de la cornée, alors il est bien préférable de se servir tout de suite de l’écarteur et de la pince à fixation, au lieu d’accroître encore l’irritation par quelques nouvelles éraillures de la cornée.

On ne rencontre de sérieuses difficultés que lorsque le corps étranger a pénétré à une grande profondeur, et qu’on s’expose, parles manipulations nécessaires pour son extraction, aie pousser dans la chambre antérieure. Ici toutes les manœuvres doivent avoir pour but de soulever le corps étranger d’arrière en avant, et, à cet effet, il est bien préférable de coucher son malade et de se placer derrière lui, cette position permettant beaucoup mieux de contrôler les mouvements de propulsion qu’on s’efforce d’imprimer au corps vulnérant.

Constate-t-on que non-seulement le corps étranger n’avance pas vers la surface externe de la cornée, malgré les tentatives auxquelles on a recours, mais qu’il a plutôt une tendance à transpercer la membrane de Descemet, il nous reste alors deux ressources. D’abord on peut faire pénétrer une aiguille à paracentèse tellement obliquement derrière la paillette de fer (car il s’agit ordinairement d’un fragment métallique), que le plan de la lame vienne se placer derrière le corps métallique. En renversant ensuite le manche de l’instrument, et en comprimant avec le plat de l’aiguille le tissu cornèen, il sera possible de faire saillir le corps étranger, qui pourra alors, s’il est assez volumineux, être saisi avec des pinces, ou qui sera chassé par un mouvement de bascule exécuté avec l’aiguille à cataracte.

Craint-on, par suite de remplacement central du corps étranger, siégeant profondément dans la cornée, d implanter l’aiguille à paracentèse (qui n’est autre chose qu’un couteau à arrêt de moindre dimension) de telle manière que sa pointe puisse traverser la membrane de Descemct, et soit susceptible, dans un mouvement désordonné du malade, de se mettre en contact avec la capsule du cristallin, alors il vaut mieux avoir recours à l’autre procédé, qui consiste à pénétrer avec un couteau de de Grciefe au voisinage du corps étranger, et à former un petit lambeau dirigé en bas, sans comprendre toutefois toute l’épaisseur de la cornée. Ce lambeau est fortement soulevé avec une curette de DavieL et, comme sa base s’adosse au corps étranger, celui-ci vient faire saillie directement au dehors, ou bien il se détache en partie de son point d’implantation, et peut être suffisamment poussé au dehors pour qu’on puisse le saisir facilement.

Si, en dépit de toutes ces précautions, le corps étranger venait à tomber dans la chambre antérieure, ou que celle-ci ait été primitivement occupée par un pareil corps, on préparera le malade à l’opération par des instillations réitérées d’ésérine; puis, après avoir obtenu un resserrement très accusé de la pupille, on' pratiquera avec le couteau de de Graefe une incision de 4 à 5 millimètres vers le bord inférieur de la cornée. En laissant échapper très brusquement l’humeur aqueuse, le corps étranger, tombé dans l'encoignure la plus déclive de la chambre antérieure, se trouvera le plus souvent entraîné au dehors avec le flot de liquide.

Dans le cas où cette manœuvre n’aurait pas eu l’effet qu’on en attendait, il faudrait par des frictions sur la cornée laisser l’iris reprendre sa position normale, puis introduire par l’angle externe de la plaie la spatule à plat. Faisant, glisser cet instrument au-dessus du corps étranger, pour le meltre ensuite sur l’un de ses bords, on balaiera le corps étranger au dehors au moment de retirer la spatule de l’œil.

Extraction des corps étrangers de la chambre antérieure.

Paracentèse de la chambre antérieure.

Cette manœuvre nous dispense ordinairement de recourir à une excision de l’iris, en enveloppant la paillette de fer dans un pli de ce diaphragme. Ce dernier mode opératoire sera uniquement réservé pour les cas où le corps étranger se sera implanté ou accroché de telle façon dans l’iris que la spatule reste impuissante pour le dégager. Notons, en outre, que l’iris ne réagit guère contre le frottement très doux qu’exerce sur lui la spatule de caoutchouc, et que la puissante action du myotique diminue singulièrement le danger d’un enclavement de l’iris dans la plaie. Du reste, dès que celle-ci est bien fermée sans interposition de l’iris, rien ne s’oppose à ce que nous ayons aussitôt recours à l’atropine, qui est certes l’agent le plus efficace pour nous garantir d’une iritis.

Rappelons encore que toutes les opérations un peu laborieuses, ayant eu pour but de débarrasser la cornée d’un corps étranger, si elles ont obligé à faire subir à l’épithélium de la cornée et à son tissu propre une perte de substance de quelque importance, réclament, afin de prévenir la formation de petits abcès qui font perdre souvent beaucoup de temps aux malades, l’emploi de quelques instillations immédiates d’ésérine et l’usage d’un pansement antiseptique employé avec le bandeau compressif.

1 La paracentèse de la chambre antérieure est,

après l’extraction des corps étrangers, l’opération que vous me voyez exécuter le plus souvent. Il est incontestable que l’instrument le plus convenable ici est l’aiguille à paracentèse de Desmarres (fig. 52). Elle ne peut nullement être regardée, ainsi que le pense M. deArlt1, comme « un luxe des boites d’instruments dont on peut aisément se passer, celte aiguille ne garantissant pas une main non exercée contre une trop

Fig. 52.