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obstacle à leur sortie. Comme de véritables abus de la méthode doivent aussi être envisagées les tentatives de combiner ce procédé avec une iridectomie, dans le but. de pouvoir saisir le noyau d’une cataracte sénile, en introduisant derrière lui des cuillers plus ou moins volumineuses ; et Waldau, Critchett et Boivman, se sont vainement efforcés de faire adopter une semblable opération, essentiellement blessante. Nous devons encore noter parmi les modifications du même procédé, qu’on a inutilement essayé d’introduire, l’usage d’instruments aspirateurs, dont nous reparlerons encore tout à l’heure, ainsi que Boivman , Teale, etc., les ont employés.

La méthode d’extraclion linéaire de Gibson et Travers ne doit trouver son emploi que dans le cas de cristallins absolument mous; si elle est susceptible d’une modification, celle-ci doit consister dans une application plus large, en rendant, par une discision préalable et comme d’ailleurs ces opérateurs l’avaient déjà fait, des cristallins peu consistants encore plus aptes à sortir par une étroite section. Mais il faut s’abstenir dès qu’on a affaire à une cataracte munie d’un noyau, que la dilacération préalable de la capsule ne réussirait pas à ramollir, et qui, pour être extraite à travers une aussi étroite section, nécessiterait l’introduction d’instruments à traction. Nous pouvons ici faire observer que tout instrument de ce genre, dont on propose un emploi généralisé, est à rejeter; et il est possible de prédire que toute méthode qui implique pour l’enlèvement du cristallin l’usage de pareils instruments peut, ainsi que l’histoire de notre spécialité nous l’enseigne, être regardée déjà comme mort-née.

Il est vrai que dans le procédé qui suivit ceux de Waldau, Critchett, Boivman , c’est-à-dire l’extraction linéaire combinée de de Graefe , on se servait aussi au début d’un crochet pour l’extraction ; mais il est certain que, si de Graefe n’avait pas donné à la section une étendue et un emplace-

ment tels que la simple pression eût suffi à chasser le cristallin, sa méthode serait aussi rapidement tombée que celle de ses prédécesseurs, qui réclamait pour son exécution des instruments à traction.

Pour procéder à l’extraction linéaire simple, on se sert d’un petit écarteur à ressort qui s’applique contre le dos du nez. Nous l’employons d’ailleurs pour toutes les extractions attendu qu’il nous paraît beaucoup plus commode que le grands écarteurs qui se replient sur la

tempe et encombrent davantage. Ce petit écarteur (voy. tîg. 1) offre encore l’avantage de pouvoir, pendant toute la durée de l’opération, être soulevé par l’aide, sans gêner en rien l’opérateur, de façon à s’opposer ainsi à toute pression des paupières sur le globe oculaire. Les aulres instruments nécessaires sont : une pince à fixation, qui peut être utilement munie d’un revêtement de petites plaques en caoutchouc, l’emploi de la fixation étant ici de très-courte durée ; un large couteau lancéolaire droit ; un kystitome portant à l’extrémité de son manche une curette de David, ou une spatule de caoutchouc.

On écarte les paupières, et, sans trop forcer cet écartement, on saisit près du bord interne de la cornée, au voisinage du diamètre horizontal, un pli de la conjonctive, de manière à bien fixer l’œil. Avec le couteau lancéolaire, on pénètre dans la chambre antérieure perpendiculairement au milieu du rayon externe, c’est-à-dire à égale distance du centre de la cornée et de l’extrémité externe du diamètre horizontal. Dès qu’on a traversé, avec la pointe de l’instrument, la cornée, on fait glisser parallèlement à l’iris le couteau dans la chambre antérieure, jusqu’à ce que sa pointe atteigne la limite interne du diamètre horizontal de la cornée transparente (voy. tîg. 2). Arrivé là, on relève la

Extraction

linéaire

simple.

pointe de la lance vers la surface postérieure de la cornée, et l’on retire Lien doucement le couteau, sans avoir besoin d’aucune autre inclinaison pour agrandir la section, qui se trouve suffisamment étendue, si la largeur de la lance a été bien choisie (8 à 10 millimètres). On peut, en retirant avec précaution le couteau, éviter tout prolapsus de l’iris dans la plaie, cette membrane ne se trouvant entraînée à travers la section que par une sortie trop précipitée de rhumeur aqueuse, ou par une pression exagérée faite par le malade.

Il est utile, pour ne pas entrer Irop en collision avec l’iris

pendant l'introduction du kystitome, et afin de ne pas voir des masses cristalliniennes s’empocher dans le prolapsus iridien, de placer, ainsi que l’a indiqué du reste également de Arll, la section de manière qu’elle partage le rayon externe, en évitant de la faire tomber, comme l’enseignaient de Graefe et, après lui, ses élèves, à 2 millimètres du bord cornéen. Comme il est formellement indiqué de n’employer cette méthode que pour les cataractes molles (ou presque fluides), il n’y a aucune nécessité à augmenter les chances d’un prolapsus, pendant et après l’opération, en reculant la section aussi près du bord cornéen. En outre, si l’on a soin de ne pas perdre d’humeur aqueuse pendant la manœuvre nécessaire pour mettre le couteau dans un plan parallèle à l’iris, on obtient, en poussant la pointe jusque vers le bord transparent de la cornée, une section, variant, il est vrai, suivant le diamètre de la cornée, mais qui atteint toujours une étendue miniina de 8 millimétrés pour fou-

verture externe, ce qui implique une plaie interne de 0 millimètres, amplement suffisante pour laisser échapper un cristallin liquide.

J’insiste pour que l’introduction soit faite jusqu’à ce que la pointe de la lance arrive à l’extrémité opposée de la cornée, de manière que la section ait lieu d’un seul trait, et qu’on ne se trouve pas dans l’obligation de l’agrandir au moment du retrait du couteau ; autrement il en résulterait une certaine inégalité de la plaie, outre que la pression qu’on doit forcément exercer avec l’instrument pour agrandir la section faciliterait, en même temps qu’un brusque écoulement de l’humeur aqueuse, le prolapsus de l’iris. On est, bien entendu, forcé de procéder nécessairement à un pareil agrandissement, lorsque la sortie prématurée de l’humeur aqueuse n’a pas permis à la pointe de la lance d’arriver jusqu’au bord opposé de la cornée; mais, en ayant eu soin de pénétrer tout d’abord perpendiculairement à la surface cornéenne, et de placer ensuite le plan de l’instrument parallèlement à l’iris, la section interne acquiert une suffisante étendue pour n’avoir besoin d’aucun mouvement d’inclinaison du couteau destiné à égaliser les sections externe et interne.

L’ouverture de la capsule est pratiquée en dirigeant le dos du kystitome, couché à plat, vers la lèvre inférieure de la section, s’il s’agit de l’œil gauche, l’opérateur se trouvant placé au devant du malade; vers la lèvre supérieure, si l’on a dû se placer, pour l’œil droit, derrière le malade. Le kystitome étant arrivé près du bord interne de la pupille, on lui imprime un quart de rotation, et on lui fait parcourir toute 1 étendue de la pupille. Le bord pupillaire externe ayant été ainsi atteint, on remet le kystitome à plat, et on le retire, le dos de l’instrument regardant l’une des encoignures de la plaie (la supérieure pour l’œil gauche, l’inférieure pour l’œil droit).

Une fois celle ouverture capsulaire pratiquée, et qui se

révèle, lorsque l’opération a été laite sur un sujeL approprié, par l’issue d’une assez grande quantité de masses cristallinicnncs, nous avons l’habitude de déposer lapince à fixation et de retirer l’écarteur. 11 suffit, pour faire échapper le restant du cristallin et des masses corticales, de relever la paupière supérieure de manière à pouvoir, avec le même doigt employé à cet effet, exercer simultanément une douce pression sur la partie interne du globe oculaire, pendant qu’on fait entrebâiller la plaie en déprimant légèrement, avec la curetie ou la spatule, la lèvre externe de la section. Avec un peu d’exercice, on arrive aisément à se passer de toute assistance, en écartant en même temps les paupières supérieure ou inférieure au moment où l’on presse doucement sur le globe oculaire. Si toutes les masses cristalliniennes ne se sont pas échappées, on les ramasse dans le champ pupillaire par un massage pratiqué délicatement sur le globe oculaire à travers la paupière supérieure, et l’on attend quelques instants, afin que l’accumulation de l'humeur aqueuse facilite leur dégagement de la capsule et leur sortie, lors d’un nouvel entrebâillement de la section.

L’évacuation, au moyen d’une curette introduite à diverses reprises, ne pourrait être réclamée que dans le cas où une erreur de diagnostic aurait été commise relativement à la consistance de la cataracte, qui, tout en ne présentant pas de noyau, aurait, par la déperdition d’eau, subi un épaississement de ces masses cristalliniennes. En pareille circonstance, il est préférable, lorsqu’il s’agit d’enfants et de sujets peu dociles, de ne pas insister sur l’évacuation par introductions réitérées de la curette, mais d’abandonner une plus ou moins grande portion de la cataracte dans l’œil, et d’avoir recours après trois à quatre semaines à une discision, si la résorption ne marche pas assez rapidement. Lorsque le diagnostic a bien exactement été établi, il faut même n’avoir besoin, outre le couteau lancéolairc et la pince, d’aucun autre instrument qu’un kyslilomc portant a

or, —

l 'extrémité de son manche ma spatule en caoutchouc (voy.

fig- 3).

ce

L’âge des sujets chez lesquels on est autorisé à. pratiquer mode d’opération (qui ne peut guère être appliqué apres