LU ER

Fi". 3.

vingt-cinq ans) n exposera pas 1 opeiatcui a lanc une errcui Iclle qu’il puisse rencontrer un véritable noyau, incapable de franchir la plaie linéaire sans un instrument de traction, et après agrandissement préalable de la plaie. Pareille méprise serait fort regrettable, vu que remplacement de la section, même après que celle-ci a acquis un degré d’entrebâillement suffisant pour n’êlre pas trop froissée parla curette, rend très-difficile la saisie du noyau : aussi ne devonsnous pas procéder à une pareille manœuvre sans avoir au préalable, en faisant une iridectomie très-incomplète, excisé le pourtour de l’iris, qui pourrait apporter une gêne aux mouvements de l’instrument à traction.

Si, ayant procédé à l’opération sur un jeune sujet, mais sans avoir suffisamment étudié la consistance de la cataracte, on se trouvait en présence d’une cataracte en quelque sorte membraneuse (aride-siliqueuse), dont aucune parcelle ne peut plus s’échapper de la plaie, on devrait essayer, soit au moyen de pinces à griffes inférieures, soit mieux encore à l’aide d’un petit crochet, de saisir la cataracte et de l’extraire. Mais, dans ce cas aussi, il ne faudrait pas violenter l’œil, et, si l’on s’apercevait que le détachement de celte cataracte de la zonule dût rencontrer une résistance par trop considérable, il serait préférable de remettre l’opération, et, après cicatrisation de la plaie (quatre à six semaines), de procéder à une dilacération avec deux aiguilles.

Qu’on n’oublie pas que, si l’on n’a pas fait subir à un œil

Accidents.

I’rolapsus ilu corps vitré.

d autre traumatisme que celte simple incision cornécnne, la cicatrisation s’opère avec la plus grande facilité, sans laisser de cicatrice visible à l’œil nu, en sorte qu’il vaut beaucoup mieux ne pas brusqueries choses, en exposant de jeunes sujets à des accidents dont ils porteraient les traces pendant de longues années.

Avant d’aborder les indications de l’extraction simple, les modifications qu’elle a subies, nous avons à nous occuper des accidents qui peuvent se montrer au cours de l’opération.

Nous venons d’indiquer comment on peut abandonner dans l’œil une certaine quantité de masses cristalliniennes ; elles présentent d’autant moins d’inconvénients que le sujet est plus jeune, et qu’on a pris plus de précautions, par l’introduction de la spatule, pour s’assurer qu’aucune de ces masses ne se trouve interposée dans les lèvres de la plaie. Celte môme introduction de la spatule serait aussi réclamée, si l’iris venait à se trouver engagé dans la plaie. La tendance au prolapsus de l’iris est de beaucoup amoindrie, lorsque, se gardant de suivre la routine en recourant à plusieurs instillations d’atropine, on a procédé à l’extraction sans faire subir aucune préparation à l’œil. Qu’on ait instillé ou non un mydriatique, la pupille se contracte violemment dès que l’humeur aqueuse s’est écoulée, et l’on n’a qu’à attendre quelques instants, afin qu’une nouvelle quantité d’humeur aqueuse s’accumule, pour se trouver en présence de conditions favorables à la manœuvre dukystitome. Aussitôt que, dans un cas véritablement approprié à ce genre d’opération, la capsule a été incisée, les masses déliquescentes du cristallin se projettent en dehors en dilatant fortement la pupille.

Un second accident consiste dans le prolapsus du corps vitré. On peut voir, s’il s’agit d’une cataracte déliquescente, cette complication se produire au moment de l’ouverture de ht capsule , lorsqu’on n’a pas , dès que la capsule s’est

brusquement rompue au contact du kystilomc, eu le soin de mettre celui-ci à plat, afin que la capsule postérieure ne vienne pas se jeter sur la pointe de l’instrument. Il est possible, en pareil cas, que le corps vitré, se répandant dans la chambre antérieure, refoule les masses cristalliniennes sous l’iris, et que le résultat immédiat, quoique brillant, se trouve, au moins pour quelques jours, annulé, les masses cristalliniennes, après fermeture de la plaie, ayant repris leur place dans le champ pupillaire.

Nous n’avons guère à parler de la possibilité d’une issue du corps vitré, survenant sur un sujet peu docile (un enfant mal endormi), chez lequel on aurait imprudemment introduit la curette dans la chambre antérieure, attendu que nous avons déjà insisté sur ce fait que, dans de bonnes conditions, l’emploi de toute curette pour une pareille opération est inutile. Outre que la sortie du corps vitré peut faciliter un prolapsus de l’iris, elle a toujours le très-grand désavantage d’accentuer la cicatrice qui persiste après l’opération (et l’on peut en dire de môme de l’interposition de masses cristalliniennes ou de fragments de capsule qui n’auraient pas été réduits). Ajoutons que l’iris repoussé par le corps vitré contre la plaie contracte souvent des adhérences en ce point avec la surface postérieure de la cornée, et qu’il en résulte une synéchie antérieure avec tous ses inconvénients, qui ne se révèlent souvent qu’après des années, et cela en dépit de tous les efforts que l’on a pu faire avec les myo tiques pour obtenir un dégagement de l’iris.

Les indications de l’extraction linéaire simple résultent de l’existence d’une cataracte absolument molle, ainsi qu’on la rencontre congénitalement, ou qu’on la voit se développer chez de très-jeunes sujets, ou enfin comme on l’observe, dans certaines familles prédisposées à la cataracte, à l’âge de la puberté (à l’occasion des premières grossesses chez les jeunes lemines). Ce mode d’extraction ne peut guère être exécuté lorsque les sujets ont dépassé vingt-cinq ans ,

Indication?.

poui tanlon peut cncoi e i cncontrcr tardivement des cataractes absolument molles, lorsque le début de l’opacité remonte à l’enfance. Ainsi, il y a peu de temps, j’ai pratiquéee genre d’ex- Iraction chez une demoiselle de vingt-neuf ans ; dans ce cas, le liquide du cristallin s’échappa instantanément et en totalilé, au moment où le kystitome toucha la capsule, de façon à laisser une pupille absolument noire. En résumé, on peut dire que la trentaine représente en quelque sorte la limite d’âge pour une pareille opération, et que celle-ci ne trouve un véritable terrain d’application que chez des sujets qui n’ont pas atteint ou qui ont à peine dépassé la vingtaine.

Il est regrettable que cette opération si brillante, et qui se fait en outre remarquer par la facilité de son exécution et le peu de dangers auxquels elle expose , ne puisse trouver un emploi plus étendu : aussi peut-on se demander s’il ne serait pas possible de revenir à ce qu’avaient déjà tenté Gibson et Travers , c’est-à-dire de préparer certains yeux de façon à les rendre aptes à pareille opération. Actuellement que les pansements antiseptiques ont éliminé en grande partie les dangers des piqûres de la cornée, et que l’on a reconnu que de très-larges dilacérations de la cristalloïde peuvent-être faites impunément, si l’on a pris soin de ne pas ébranler les attaches du cristallin (en produisant des sub-luxations), on peut évidemment appliquer cette méthode aux cataractes traumatiques de très-jeunes sujets, et aux cataractes zonulaires des enfants, en ayant soin de faire précéder l’extraction d’une large discision exécutée deux à trois semaines auparavant. Mais remarquons bien que, si l’extraction linéaire simple peut rationnellement gagner du terrain, ce ne peut être que par un plus ample emploi, chez de jeunes sujets, tandis que, plus on a de présomptions pour admettre qu’il s’est formé un noyau, c’est-à-dire lorsque le malade se rapproche de la trentaine, plus aussi il y a de raisons pour que celle extraction simple cède le pas à une extraction combinée.

Une restriction à l’emploi de l’extraction simple, en ce qui concerne l’âge, était encore apportée dans les cas où il s’agissait de très-petits enfants : là on craignait qu’au sortir de l’anesthésie les efforts violents qu’ils feraient en criant ne fussent une cause prédisposante pour les enclavements iridiens. Notons que l’usage de myotiques peut, dans ces circonstances, écarter sensiblement le danger, au point de nous permettre actuellement de recourir à ces extractions à un âge très-peu avancé.

Les modifications qu’a subies, dans ces derniers temps, l’opération, et sur lesquelles j’insisterai à chaque procédé opératoire dont je vous entretiendrai, afin que vous saisissiez bien, messieurs, dans quel sens tend à progresser la chirurgie oculaire, sont les suivantes :

1° Le changement d'emplacement de la section qui ne doit plus être située aussi périphériquement qu’on le conseillait autrefois. Si, pour l’extraction linéaire combinée, la tendance à vouloir transporter davantage les sections dans le terrain de la cornée peut à juste titre être critiquée, à cause des désavantages qui en résultent pour le mécanisme de la sortie du cristallin, ces considérations tombent absolument lorsqu’il s’agit d’évacuer des masses complètement molles, et rien ne s’oppose ici à ce que l’on bénéficie du reculement de la section en dedans, qui rend bien moins faciles le prolapsus et les enclavements de l’iris.

‘2° L’achèvement de la section d’un seul trait doit aussi être regardé comme un perfectionnement, favorisant surtout une cicatrisation très-régulière (sans produire d’astigmalisme).

o° Une autre modification, que nous avons fait subir à cette opération, c’est que, non-seulement nous ne nous servons pas d’instillation préparatoire d’atropine (à moins qu’une diseision préalable n’ait été pratiquée), mais encore (jue nous faisons suivre l’évacuation du cristallin liquéfié dune instillation d’ésérine, qu’on remplacerait le lende-

Modifications

Perfectionnements .

main par une instillation d’atropine, si l’on supposait une tendance de l’iris à l’irritation. La forte contraction que nous donne le myotique garantit bien plus sûrement des attaches de l’iris avec la cornée que l’emploi de l’atropine, celle-ci , lorsqu’un œil vient d’être opéré et se trouve sous l’influence d’une certaine irritation, ne possédant, immédiatement après l’achèvement de l’opération, qu’une action incomplète, de telle façon que le bord pupillaire se trouve précisément amené derrière l’ouverture interne de la plaie.

Qu’on n’oublie pas que , en règle générale, l’action du myotique est aisément dominée par celle du mydriatique, tandis qu’au contraire un œil atropinisé subit difficilement l’inlluence de l’ésérinc. 11 en résulte que, si l’usage du myotique, pendant ou même avant l’opération, peut, sans grand préjudice, être appliqué, car, en disposant d’un aussi puissant mydriatique que la duboisine nous pouvons en quelque sorte instantanément annuler l’effet myotique, par contre, même en n’ayant eu qu’une seule fois recours, avant une opération, à l’atropine, notre ligne de conduite se trouve dès lors en quelque sorte tracée d’avance, et nous n’avons guère plus de ressources pour revenir sur cette dilatation, sinon momentanément, en évacuant l’humeur aqueuse.

4° La quatrième modification concerne le pansement qui, constamment, n’est appliqué que sur un seul œil, en faisant usage du pansement antiseptique, afin d’éloigner, autant que possible, tout danger d’infection delà plaie (Voy., pour ce pansement, Thérap. ocul. , p. 470).

Les perfectionnements qu’on a tenté d’apporter à cette opération ont consisté à réduire l’étendue de la section et à aspirer, au moyen d’instruments particuliers, l’émulsion cristallinienne. Nous n hésitons pas à dire que toutes ces méthodes sont mortes en voyant le jour. S’agit-il d’une véritable liquéfaction du cristallin, alors, ainsi que nous le verrons à l’occasion de la discision, une petite piqûre d'une

largeur un peu supérieure (et parfois même égale) à celle que donne l’aiguille à discision suffit pour donner issue au liquide, dont la pression inlra-oculaire se charge de débarrasser l’œil lorsque simplement par un léger massage on entrebâille quelque peu cette étroite ouverture. Donc, dans ce cas, tout perfectionnement est inutile.

Doit-on rencontrer des masses corticales un peu plus consistantes, mais encore susceptibles de sortir par une section qui a peu de tendance à Tentre-bâillemcnt? Il est infiniment préférable de donner à cette section une étendue suffisante que de la réduire et d’ajouter à l’opération un élément d’irritation considérable, ainsi que le produit inévitablement toute action d’aspiration exercée sur un œil, alors que, par la détente de la pression, les vaisseaux se trouvent déjà fortement congestionnés. Telles sont les raisons pour lesquelles ces aspirations doivent être bannies des procédés opératoires, à moins qu’on ne trouve le moyen de contrebalancer l’effet de l’aspiration (ainsi qu’on l’a tenté en injectant un liquide en volume égal à celui souslraitde l’œil).

Parmi les aspirateurs , l’instrument le plus simple est incontestablement la curette creuse de M. Teale, aboutissant à un petit tuyau de caoutchouc dont l’extrémité est placée dans la bouche, de façon à permettre l’aspiration des masses cristalliniennes, qui entrent dans la canule de la curette, lorsqu’elles sont suffisamment liquides. Ce trèssimple et peu coûteux appareil dispense de tout autre aspirateur, tels que celui de Laugier se terminant par une aiguille creuse, le mien, ayant à me reprocher d’en avoir fait un basé sur le principe de l’aspiration des compte-gouttes, enfin la dispendieuse pompe de Bowman. De très-violentes irido-choroïdilcs peuvent suivre ces tentatives d’aspiration, tandis qu il faut noter que ni l’étendue un peu exagérée de la section, ni la rétention d’une certaine quantité de masses cristalliniennes, ne sont capables d’entraîner un danger pour l’œil.

Aspiratcui