Wiener wcil. Zeitung, u0’ 2 cl

ment démontré que le ptèrygion menace de se propagei au delà du iiers interne de la cornée, celle affection donnant alors lieu en môme temps à un obstacle pour la vision et à une difformité assez choquante. Tous les ptérygions qui ne dépassent pas de 2 à 5 millimètres le bord cornéen, et qui ne sont pas soulevés et vascularisés, ne doivent pas être soumis à l’opération, s’il est reconnu qu’ils restent absolument stationnaires.

Nous arrivons maintenant à un autre processus cicatriciel de la conjonctive susceptible de réclamer une opération, un résultat quelque peu satisfaisant ne pouvant souvent êlrc obtenu qu’après bien des efforts; nous voulons parler du symblépharon, qui, dans les cas où il est complet, échappe encore presque entièrement à nos ressources thérapeutiques. Ce n’est que si un seul cul-de-sac de la conjonctive, ou seulement une partie de celui-ci se Irouve détruite, que l’on peut attaquer le mal, même si le bord de la paupière a été, par la destruction de la conjonctive et d’un feuillet de la cornée, attiré sur celle-ci. Sans aucun doute nous avons encore réalisé ici un important progrès, en ne nous adressant plus qu’à des procédés qui peuvent réellement présenter des chances de succès, et en abandonnant absolument toutes les anciennes méthodes qui, par l’essence même du but qu’elles poursuivaient, étaient complètement irrationnelles.

Malgré les perfectionnements déjà acquis, il ne faudrait passe flatter de pouvoir remédier à des états de destruction de la conjonctive, tels que la muqueuse se trouve presque en totalité disparue, et qu’au symblépharon soit venu s’adjoindre un ankyloblépharon plus ou moins complet, avec xerosis des parties de l’œil restées à découvert. Un opérateur trop entreprenant s’exposerait facilement, en pareil cas, à mériter le reproche d’avoir imposé à son malade des souffrances inutiles.

D’un autre côté, je ne voudrais pas non plus que pour des symblépharons tout à fait partiels vous ne missiez pas à

Dégagement du symblépharon.

Réunion par attraction.

Méthode de de Arlt .

profil les ressources fournies par les découvertes modernes, en pensant que, lorsqu’une simple bride de peu de largeur s’implante au voisinage du bord palpébral, de façon à réunir celui-ci au pourtour correspondant de la cornée, il suffit de s’adresser à une ancienne méthode de ligature ou de simple détachement. Même ces cas en apparence si simples- méritent une attention toute particulière, attendu que ces cicatrices, qui résultent le plus souvent de brûlures (chaux, acide sulfurique, elc.), jouissent d’un pouvoir tout particulier de réfraction et d’attraction s’exerçant sur les tissus avoisinants. Aussi la plus simple prudence commande-t-elle ici d’attendre, avant de procéder à une opération, que cette fâcheuse tendance ait complètement disparu.

En conséquence, il est absolument indiqué de ne pas faire l’opération à moitié en dégageant simplement les adhérences jusqu’au fond du cul-de-sac, mais de mettre à contribution, par une combinaison bien appropriée, toutes les ressources dont dispose actuellement la chirurgie oculaire, c’est-à-dire: 1° la réunion de la muqueuse par attraction, 2° la transplantation de lambeaux par torsion, 5° les importants avantages de la greffe.

1° La réunion par atlr action, qui constitue la méthode de de Arlt, convient surtout aux cas où il existe une simple bride, d’une largeur assez restreinte, réunissant la paupière dans une étendue de 6 à 8 millimètres au globe de l’œil et l’attirant sur la cornée, tout en laissant encore une partie du cul-de-sac libre capable de permettre le passage de la sonde. On commence par faire pénétrer au-dessous de la bride, dans la partie non adhérente, une sonde simple ou cannelée que l’on laisse en place. Elle sert à la fois d’écarteur pour la paupière que l’on veut séparer du globe de l’œil, et de moyen propre à tendre très fortement la bride de tissu cicatriciel. Celle-ci est détachée de la cornée à l’aide d’un couteau à cataracte, que l’on remplace par des ciseaux courbes lorsqu’on arrive sur la sclérotique.

La sonde étant ainsi devenue libre, on lui substitue un écarteur plein. On ne procède à la réunion de la plaie que lorsqu’on a détaché (ainsi que j’ai l’habitude de le faire), au moyen des ciseaux courbes, la conjonctive et le tissu sousconjonctival de toute la moitié correspondante du globe oculaire jusque vers l’équateur. Avec.de la soie fine qui doit pénétrer suffisamment loin du bord de la plaie conjonctivale (2 millimètres), on réunit alors la muqueuse, en y comprenant le tissu sous-conjonctival, afin qu’elle ne se déchire pas, et en ayant la précaution de serrer fortement les sutures, de façon à n’avoir pas à se préoccuper de leur enlèvement.

On commence par réunir les parties les plus voisines de la paupière, ce qui a pour effet de la renverser légèrement, et on place en dernier lieu deux ou trois sutures pour fermer la plaie du globe de l’œil. M. de Arlt1 conseille d’utiliser la languette, qui recouvre fréquemment dans une assez large étendue la cornée, de la façon suivante : « S’il se trouve sur la cornée, comme cela n’est pas rare, une attache mesurant plus de 4 millimètres et occupant une direction radiée, on peut, après l’avoir séparée de la cornée, s’en servir pour recouvrir la plaie tarsienne. En faisant usage d’un fil muni à chaque extrémité d’une aiguille, on traverse en deux points la languette, dont on retourne la surface avivée contre le tarse. Les aiguilles, ayant ensuite traversé la paupière, laissent au-dessus de la languette un pont continu de la largeur de la plaie tarsienne, formé par l’anse du fil, dont les extrémités sont ensuite nouées sur un petit rouleau de peau de gant servant de support. »

Le côté défectueux de ce dernier procédé réside essentiellement dans l’impossibilité de réunir la plaie qu’on a faite sur la paupière, et la cicatrisation s’opérant, c’est de là que la rechute prend son point de départ. Le plus souvent cette transplantation est absolument illusoire, car la languette dé-

"1. Loc. cit., p. 438.

lâchée de la cornée csl constituée par un tissu tellement friable qu’elle se déchire au moindre essai de renversement, ou lorsqu’on la traverse avec les fils qui doivent la fixer à la paupière. Aussi engageons-nous vivement à remettre l’opération à un jour où l’on doit pratiquer, dans le but d’éclaircir une cornée rendue partiellement opaque par une kératite parenchymateuse (non par un pannus), une abrasion conjonctivale, afin d’avoir ainsi à sa disposition les matériaux nécessaires pour pouvoir, après que l’on a bien exactement réuni, suivant cleArli , la plaie du globe de l’œil et du cul-desac, recouvrir d’une greffe la plaie qui se trouve sur la région tarsienne. C’est parla combinaison de ces deux méthodes qu’on obtient le plus sûrement un résultat satisfaisant.

Transplanta. 2° La transplantation de lambeaux conjonctivaux par tor-

tion des L A

lambeaux sion a surtout été pratiquée par MM. Teale 1 et Knapp, dans

cnnjnncti- . 1 11 .... . 1 1

vaux. Procé- des cas aussi ou le symblepharon partiel laissait encore un

dé de Teale. 1 1

passage au tond du cul-de-sac. Notre conlrere anglais ne détache le symblépharon que vers le bord de la cornée, laissant sur celle-ci la partie qui y est fixée. La paupière ayant été dégagée jusqu’au cul-de-sac, et le globe oculaire bien mis à découvert par l’attraction et le renversement de la paupière, il forme deux lambeaux d’une étendue correspondante à la plaie à recouvrir.

L’un de ces lambeaux longe en remontant le bord cornéen interne, et comprend la conjonctive située entre ce bord et le pli semi-lunaire ; il est ensuite recourbé, et sa pointe doit être engagée dans la plaie de'la paupière, de façon à garnir celle-ci de muqueuse. L’autre lambeau d’égale dimension est pris sur le globe de l’œil, en détachant la muqueuse située entre l’angle externe et le bord correspondant, et est destiné à recouvrir la plaie qui occupe le globe oculaire. Ainsi le lambeau allongé en dehors est superposé à celui pris en dedans de la cornée, sa pointe étant tournée vers la caron-

1. Ophlhalm. Ilosp. Bep., III, 253, et Ann, d'ocuL, t, LVIII. p. 38.

cule, tandis que celle du lambeau interne regarde le côte externe de la paupière qu’il recouvre. A l’exemple de ce que fait aussi de Arlt, on incise la conjonctive avoisinante, si la torsion cl l’attraction des lambeaux semblent par trop forcées.

Un autre mode de transplantation préconisé par M. Teale consiste, non à former deux lambeaux isolés et latéraux, mais un seul superposé au bord cornéen. Ce lambeau unique, situé ainsi en face du symblépharon, est renversé vers la partie dénudée, après avoir détaché la bride cicatricielle de la sclérotique seulement. Si, par exemple, le symblépharon occupe le bord inférieur de la cornée, on taille au-dessus de celle-ci, avec un bistouri bien tranchant, un lambeau de deux à trois millimètres de largeur. La section inférieure qui délimite ce lambeau contourne la cornée, et vient se confondre avec la plaie que l’ablation du symblépharon a formée sur la sclérotique. Quant à la section qui dégage en haut la bandelette de conjonctive, elle se continue en faisant des arcs à faible courbure qui se prolongent vers les angles externe et interne.

Avant de détacher le pont conjonctival que circonscrit ces sections, on le traverse déjà au milieu par deux sutures placées en bas, et deux autres dirigées en haut, de façon à s’opposer à l’enroulement lorsque la bandelette est complètement détachée. De ces quatre sutures (deux suffisent, si le symblépharon est étroit), les deux inférieures servent à attacher le bord de la bandelette, qui auparavant longeait la cornée, sur la paupière : les deux autres doivent fixer la bande descendue au-dessous de la cornée à la portion du symblépharon qui était restée attachée à cette membrane.

Ce que je reproche à ces procédés, c’est de ne paraître d’une exécution facile que sur le dessin. Là, en effet, on suppose toujours l’étendue de la muqueuse recouvrant le globe de l’œil entièrement conservée, ce qui en réalité n’a ordinairement pas lieu : aussi, dans la pratique, l’absence d’une étendue suffisante de muqueuse rend-elle le déta-

Procédé de M. Knapp.

Greffe conjonctivale.

chôment de lambeaux suffisamment larges et susceptibles d’être aisément tordus assez diflicultucux.

M. Knapp 1 procède simplement à la formation de deux lambeaux conjonctivaux qui longent les bords interne et externe de la cornée, en occupant une certaine largeur. Une fois le symblépharon dégagé, on attire ces lambeaux vers la plaie que le détachement de la cicatrice a laissée sur le globe de l’œil, puis on réunit les côtés externes des lambeaux, à la muqueuse de la paupière. Il s’agit ici de recouvrir la plaie par simple glissement, et non par torsion des lambeaux comme il a été indiqué dans le premier procédé de Teale. Parfaitement exécutable dans les cas où l’on a affaire à d’étroits symblépharons, pareille transplantation deviendrait absolument impossible, si la muqueuse avait subi un rapetissement considérable. Dans cette circonstance, la greffe serait impérieusement indiquée.

5° La greffe conjonctivale , que M. Wolfe- a le premier obtenue avec de la conjonctive de lapin, et qui a été pratiquée à cette clinique avec la conjonctive humaine, s’exécute de la façon suivante : On décolle les paupières, et l’on avive les parties sur lesquelles doivent reposer les lambeaux de conjonctive humaine ou animale. Tout écoulement de sang étant arrêté, on renverse la paupière inférieure, s’il s’agit d’un symblépharon inférieur, et l’on attire le globe de l’œil fortement en haut; on étale alors soigneusement la conjonctive sur la plaie, en portant toute son attention pour ne pas faire d’erreur relativement aux surfaces du lambeau détaché. Puis, à l’aide de soie anglaise très fine ou de catgut (si l’on peut s’en procurer de très fin et de parfaitement souple), on commence à réunir le lambeau tout autour avec les lèvres de la plaie. Les premières sutures sont surtout difficiles à placer, à cause de l’enroulement du lambeau conjonctival au moment du passage du fil, inconvénient qui se présente,