Archiv., t. XIV, 1, p

2. Glasgow mecl. Journ., 1875, et Ann. d’ocul., t, LXIX, p. lv2l.

si l’assistant n’a pas soin de retenir la conjonctive pour s’opposer à ce qu’elle suive le fil qui la traverse. L emploi d un porte-aiguille bien approprié (voy. Thérap. ocul. , p. 152, tig. 5), qui se lientà la manière de tout autre instrument de chirurgie oculaire, sera ici de la plus grande utilité.

Pour fixer un lambeau qui recouvre la totalité du cul-desac inférieur, ainsi que la portion correspondante du globe oculaire, il ne faut pas moins d’une vingtaine de sutures. Celles-ci doivent rester en place jusqu’à ce qu’elles tombent d’elles-mêmes. M. Wolfe, qui a fait ces sortes de greffe le premier, se contente d’un nombre de sutures bien moins considérable, maisjene conçois pas bien comment cet estimé confrère peut obtenir ainsi une juxtaposition suffisamment exacte pour que la [paupière, en se replaçant, ne vienne pas enrouler et dévier le lambeau.

C’est pour éviter cet inconvénient que j’ai même eu soin de placer au milieu du lambeau une suture en anse, qui pénètre à travers la peau au-dessous du rebord orbitaire, à la manière de la suture que Snellen pratique contre l’ectropion. Ce n’est que de cette manière qu’on obtient un contact intime entre le lambeau transplanté et la surface avivée, condition indispensable pour assurer le succès de la greffe.

On a fait à Vienne des essais en greffant d’autres muqueuses, prises à l’intérieur de la bouche et du vagin ( Illing ), mais je ne sache pas que ce genre de greffe ait présenté quelque avantage. Se propose-t-on d’employer de la conjonctive de lapin, on utilisera le temps que réclame, après le dégagement du symblépharon, l’arrêt complet de tout écoulement de sang, pour détacher la conjonctive sur le lapin, en ayant soin de bien dégager la muqueuse qui recouvre la membrane nictilante que l’on renverse en dehors au moyen d’une pince à fixation, et de dénuder tout le pourtour du globe de l’œil préalablement luxé hors de l’orbite. La conjonctive est alors transportée directement de l’animal sur le terrain opératoire, afin qu’aucune confusion ne puisse avoir lieu en

Abrasion

conjoncti-

vale.

cc qui regarde la surface qui doit reposer sur les parties avivées.

Fait-on usage de conjonctive humaine, il est alors nécessaire de prendre aussi loin que possible, à partir du bord de

J; ornée jusque vers le cul-de-sac, la conjonctive, dont l’ablation est pratiquée lorsqu’on a appliqué le procédé que nous décrirons tout à l’heure sous le nom d’abrasion conjonctivale. Il importe aussi de faire choix d’un cas où celte opération est exécutée sur une conjonctive absolument saine dans le but d’éclaircir la cornée.

Si l’on veut mettre toutes les chances de réussite de son côté, on fera garder le lit au malade, et on placera le bandeau compressif sur les deux yeux, en se servant du pansement antiseptique, car ce qui est particuliérement à redouter pour le succès de la greffe, c’est l’abondance de la sécrétion conjonctivale qui s'insinue au-dessous des parties à greffer. On soit que les pièces de pansement imbibées d’acide borique sont surtout aptes à absorber les sécrétions purulentes (Sôlçjer) ; leur emploi est donc absolument indiqué pour les transplantations, où l’action fâcheuse de la pénétration du pus dans les greffes est tant à craindre.

Une dernière opération qui se pratique sur la conjonctive, et que Furnari a de nouveau introduite (en 1862) dans la chirurgie oculaire, est la peridectomie, appelée aussi sijndecLomie et circoncision , mais pour laquelle nous préférons employer la désignation d'abrasion conjonctivale. Par cette opération on ne se propose pas seulement de couper la nutrition d’un pannus invétéré par l’oblitération des vaisseaux, mais le but essentiel est ici, grâce à l’établissement d’un anneau de tissu cicatriciel tout autour de la cornée, de modifier la circulation cornéenne, peut-être en changeant les conditions de la circulation lympalhique par distension du tissu trabéculaire péricornéen.

Cette opération, afin de fournir un résultat favorable, et aussi pour pouvoir être exécutée très rapidement,

réclame quelques soins particuliers. A moins qu’il ne s’agisse d’anciennes granulations ayant amené un effacement du cul-de-sac conjonctival qui a sensiblement perdu de son étendue, de telle façon qu’on se trouve dans l’obligation de ménager l’excision de la muqueuse, nous pratiquons une abrasion différente de celle que conseillait Furnari.

Après avoir placé l’écarteur, on saisit au-dessus du méridien vertical un pli de conjonctive, qu’on incise avec les ciseaux courbes en sens radié. Dans cette boutonnière on fait glisser une branche des ciseaux, et l’on exécute alors une circoncision tout autour de la cornée, à la distance de six à dix millimètres suivant l’effet que l’on cherche à obtenir. Une bandelette péricornéenne se trouvant ainsi circonscrite, et les pinces n’ayant pas abandonné le pli conjonctival saisi tout d’abord, on détache ensuite, par de petits coups secs des ciseaux, successivement toute cette bande du limbe conjonctival; ce qui sera facilité, si l’on a soin de porter de temps en temps les ciseaux sous la conjonctive pour séparer le tissu sous-conjonctival et épiscléral de la bandelette, à mesure que son dégagement du bord cornéen s’effectue. Eu procédant ainsi méthodiquement pour faire le tour de la cornée, vous me voyez le plus souvent enlever d’une façon continue tout la bande conjonctivale péricornéenne, et cela très rapidement.

Si 1 on veut accentuer l’effet de cette opération, après que les douleurs du traumatisme auront été calmées à l’aide de quelques compresses froides, on appliquera, les jours qui suivent l’opération, des compresses aromatisées (avec une infusion de camomille chaude), dans le but d’accroître un certain degré de purulence qu’on entretiendra pendant huit à dix jours. L’usage de ces compresses sera toujours indiqué, si un enduit fibrineux blanc jaunâtre vient à recouvrir toute l’étendue de la plaie le deuxième ou le troisième jour, en s’accompagnant constamment d’une grande sensibilité de l’œil.

Quoique ce traumatisme paraisse très-violent, je n’ai jamais vu se produire chez les nombreux malades que j’ai opérés aucun accident. Toutefois, si l’on enlève un peu trop profondément le tissu sous-conjonctival, et que le malade ait longtemps fait usage de fomentations chaudes, il arrive parfois qu’un certain nombre de bourgeons charnus s’étant développés, on soit obligé, après qu’ils se sont bien pédicules , c’est-à-dire six à huit semaines après l’opération, d’en faire l’ablation au moyen des pinces-ciseaux.

Tout en enlevant la conjonctive bulbaire sur une largeur double de celle indiquée par Furnari \ la réaction est bien moins considérable que si, suivant ce confrère, on empiète, dans le cas de pannus, sur la cornée même par l’excision des vaisseaux, ou si l’on badigeonne, après avoir raclé le tissu épiscléral, la sclérotique dénudée avec un pinceau mouillé de salive que l’on a promené ensuite sur un crayon de nitrate d’argent, procédé qui peut surtout être critiqué au point de vue du transport de parcelles métalliques dans le tissu cornéen.

Cette opération bien exécutée ne laisse d’autres traces qu’une teinte d’un bleu émail éclatante, et dépourvue de vaisseaux apparents à l’entour de la cornée. L’abrasion peut n’être exécutée que sur une moitié de la circonférence de la cornée (correspondante à la partie à éclaircir); on l'exécute surtout ainsi lorsque l’on veut activer, dans un cas d’épisclerilis ou d’infiltration diffuse et circonscrite du bord cornéen, la marche, particulièrement traînante, de l’affection [Brecht). Dans de telles conditions, la combinaison de la chaleur à la suite de l’opération est en général à éviter, pour ne pas avoir une réaction trop accusée lorsque l’opération est employée pendant un processus inflammatoire floride.

1. De la tonsure conjonctivale et île son efficacité contre les lésions panniformes de la cornée {Gaz. de Paris, n°‘ 4, 6, 8, 10, 12, 14, et Taris, in-8, 1802).